兩性畸形又稱兩性人，它包括各種因染色體異常、性腺發(fā)育異常和內(nèi)分泌紊亂所引起的內(nèi)、外生殖器官及第二性征的發(fā)育畸形。兩性畸形(hermaphroditism 或ambiguous genitalia)是性分化異常的結(jié)果，是指表型性別呈不能確定的間性狀態(tài)或是表型性別與性腺性別或遺傳性別呈矛盾表現(xiàn)。從病理角度分為性腺和外生殖分化異常。

小兒兩性畸形是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.分類

(1)真兩性畸形：性腺、生殖器及性征具有男、女兩性的特點(diǎn)。即性腺為卵巢與睪丸，或?yàn)槁巡G。染色體為46，XX者占50%左右，46，XY及嵌合型者各占25%。

(2)假兩性畸形：性腺與外生殖器呈相反的性別。

①男假兩性畸形：性腺及染色體為男性，生殖器為女性。

②女假兩性畸形：性腺及染色體為女性，生殖器為男性。

2.病因 在胚胎發(fā)育過程中，若某些因素導(dǎo)致染色體發(fā)生畸變和影響性激素分泌時(shí)，都可發(fā)生兩性畸形。

(二)發(fā)病機(jī)制

性腺發(fā)育取決于性染色體，性染色體為XY者，性腺發(fā)育為睪丸，XX者發(fā)育為卵巢。胎兒卵巢無激素合成，而胎兒睪丸則在胚胎60天左右分泌苗勒管抑制因子(MIF)，抑制同側(cè)的苗勒管發(fā)育;70天以后又分泌睪酮，使同側(cè)的午非管發(fā)育為附睪、輸精管及精囊。睪酮經(jīng)5α還原酶作用后，變?yōu)殡p氫睪酮，促使原始外生殖器向男性發(fā)育。如果體內(nèi)無上述因子及激素產(chǎn)生，則內(nèi)、外生殖器均發(fā)育為女性型。

1.真兩性畸形 性腺可呈單獨(dú)的卵巢或睪丸，或二者在同一性腺內(nèi)(卵睪)，或一側(cè)為卵巢或睪丸，而另一側(cè)為卵睪。按上述原理，染色體中應(yīng)含Y，而實(shí)際上不能全部查出，用漏查也不能解釋，故原因不明。

2.假兩性畸形

(1)男假兩性畸形：屬于睪丸退化綜合征，因退化的時(shí)期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)。

①XY單純性腺發(fā)育不全：胚胎早期睪丸不發(fā)育，未分泌MIF及睪酮，故內(nèi)、外生殖器完全為女性。

②睪丸女性化(亦稱雄激素不敏感綜合征)：因原始外生殖器缺乏雙氫睪酮受體，對(duì)體內(nèi)的雄激素不反應(yīng)，致體外生殖器發(fā)育為女性;因睪酮分泌了MIF，苗勒管退化，而無女性內(nèi)生殖器。生殖器缺乏5α還原酶時(shí)，亦可引起此癥，屬家族性常染色體隱性遺傳病。

③雄激素合成不足：17α羥化酶缺乏，睪酮、去氫表雄酮和雄烯二酮合成受阻，內(nèi)、外生殖器發(fā)育為女性型。其睪丸發(fā)育不良也分泌MIF。

17、20碳鏈酶缺乏及17β羥類固醇脫氫酶缺乏，均影響雄激素合成而發(fā)生男假兩性畸形。

(2)女假兩性畸形：

①先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(腎上腺性綜合征)：雄激素過多引起女孩男性化，見于21及11β羥化酶缺乏癥。

②母孕期患雄激素增多的疾病或使用具雄激素作用的藥物，如炔諾酮保胎。

小兒兩性畸形有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.真兩性畸形

(1)出生時(shí)：外生殖器不易辨認(rèn)為男或女，多數(shù)有陰莖。

(2)青春期發(fā)育中：兩性的特征逐漸顯露，如乳房發(fā)育、陰莖長(zhǎng)大，甚至行經(jīng)。

(3)生殖器：外生殖器為兩性。如有陰莖，陰囊分為二側(cè)似大陰唇，陰囊中可有睪丸或卵睪。有陰道。有睪丸的一側(cè)內(nèi)生殖器為附睪、精索，有卵巢的一側(cè)有宮頸、子宮及輸卵管。子宮發(fā)育可能不良。

2.假性性早熟

(1)XY單純性腺發(fā)育不全：

①青春期前：為完全正常的女孩表型。

②青春期：身材長(zhǎng)高，女性性征不發(fā)育，無月經(jīng)來潮。

③其他：內(nèi)、外生殖器呈幼女型。如性腺發(fā)生惡變，則盆腔有包塊，甚至腹水。

(2)睪丸女性化：

①青春期前：為正常女性，或基本為女性伴陰蒂較大。

②青春發(fā)育后：出現(xiàn)女性性征，但無腋毛(或少)及陰毛(或少量)，無月經(jīng)來潮。

③有睪丸：腹股溝或大陰唇內(nèi)或可觸及結(jié)節(jié)狀物，小如黃豆，大如正常的睪丸。

④無子宮及輸卵管：陰道短，無子宮及輸卵管。

(3)雄激素合成不足：

①17α羥化酶缺乏：出生時(shí)為正常女性表型，青春期后不出現(xiàn)女性性征，無子宮，無月經(jīng)，可能合并高血壓，低血鉀癥。如為17α羥化酶部分缺乏，則臨床癥狀不典型。

②17、20碳鏈酶缺乏：僅影響雄激素合成，外陰情況隨缺乏程度為完全女性直至發(fā)育不良的男性，無子宮，無月經(jīng)。乳房發(fā)育不良。

③17β羥類固醇脫氫酶缺乏：睪酮及雌二醇合成受阻。故外陰為女性或發(fā)育不良的男性，青春期后乳房發(fā)育，陰蒂增大，男性毛發(fā)分布，無子宮，無月經(jīng)。

(4)女假兩性畸形：出生時(shí)外生殖器為女性，或不同程度的男性化外陰。兒童期身高大于同齡孩，骨齡大于實(shí)齡，并可出現(xiàn)異性性早熟的癥狀，青春期后月經(jīng)稀發(fā)?；虬橛惺рc及高血壓癥。內(nèi)生殖器為女性。

根據(jù)上述癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。出生后，如對(duì)小兒的性別發(fā)生懷疑時(shí)，可進(jìn)行性染色質(zhì)、性染色體和尿17-酮、尿17-羥類固醇檢查，若檢查結(jié)果和性征表現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)引起注意，并作進(jìn)一步檢查，必要時(shí)剖腹探查以決定性別。

小兒兩性畸形應(yīng)該做哪些檢查？

1.染色體核型檢查 末梢血及(或)性腺、皮膚的染色體核型檢查：

(1)真兩性畸形：核型為46，XX;46，XY或46，XX/46，XY等嵌合型。

(2)男假兩性畸形：染色體為46，XY。

(3)女假兩性畸形：染色體為46，XX。

2.內(nèi)分泌檢查

(1)血雌二醇、睪酮：青春發(fā)育期測(cè)定有意義，XY單純性腺發(fā)育不全時(shí)，E2及睪酮均低。睪丸女性化者，二者均升高，但E2低于正常女性。雄激素合成不足者，二者均低。而真性假兩性畸形者，二者均高，可達(dá)正常范圍。21及11β羥化酶缺乏者，睪酮增高，雌激素低于正常女性。

(2)24h尿17-酮類固醇：雄激素增高者，排量增高。

(3)血皮質(zhì)醇：21-羥化酶缺乏時(shí)可能減少。

做B超檢查了解子宮、附件、陰道、前列腺、睪丸等情況。

小兒兩性畸形容易與哪些疾病混淆？

兩性畸形應(yīng)注意鑒別真兩性畸形和假兩性畸形人，假兩性畸形尚應(yīng)鑒別時(shí)男假兩性畸形抑或女假兩性畸形，依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可確診。

小兒兩性畸形可以并發(fā)哪些疾??？

可合并高血壓、低鉀血癥、失鈉癥等。可并發(fā)性征發(fā)育不良，如小陰莖、尿道下裂、隱睪、永存的尿生殖竇(盲端陰道)，可無子宮、無月經(jīng)，可影響生育。性腺可發(fā)生惡變。

小兒兩性畸形應(yīng)該如何預(yù)防？

參照先天性疾病的預(yù)防方法，造成先天性疾病的原因甚為復(fù)雜，包括妊娠期間的感染、高齡生育、近親婚配、輻射、化學(xué)物質(zhì)、自體免疫、遺傳物質(zhì)異常等。預(yù)防性優(yōu)生措施：

1.禁止近親結(jié)婚。

2.婚前檢查以期發(fā)現(xiàn)不應(yīng)結(jié)婚的遺傳病或其他疾病。

3.攜帶者的檢出 通過群體普查、家系調(diào)查及系譜分析、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段確定是否為遺傳病，并確定遺傳方式等。

4.遺傳咨詢。

5.產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)診斷，是預(yù)防性優(yōu)生學(xué)的一項(xiàng)重要措施。

所用產(chǎn)前診斷技術(shù)有：①羊水細(xì)胞培養(yǎng)及有關(guān)生化檢查(羊膜穿刺時(shí)間以妊娠16～20周為宜);②孕婦血及羊水甲胎蛋白測(cè)定;③超聲波顯像(妊娠4個(gè)月左右即可應(yīng)用);④X線檢查(妊娠5個(gè)月后)，對(duì)診斷胎兒骨骼畸形有利;⑤絨毛細(xì)胞的性染色質(zhì)測(cè)定(受孕40～70天時(shí))，預(yù)測(cè)胎兒性別，以幫助對(duì)X連鎖遺傳病的診斷;⑥應(yīng)用基因連鎖分析;⑦胎兒鏡檢查。

通過以上技術(shù)的應(yīng)用，防止患有嚴(yán)重遺傳病和先天性畸形胎兒的出生。

小兒兩性畸形治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)兩性畸形病兒要求在2歲前確定其性別，因2歲后的小兒對(duì)其性別已獲得了相應(yīng)的心理發(fā)展，如改變其性別，就有可能造成將來的心理變態(tài)。所以對(duì)2歲以上的兩性畸形患兒的性別，應(yīng)根據(jù)外生殖器的形態(tài)及社會(huì)性別來決定。并根據(jù)確定的性別，選擇相應(yīng)的成形手術(shù)，并在必要時(shí)給予相應(yīng)的性激素治療，以促使其符合性別的第二性征的發(fā)育。

1.真兩性畸形 手術(shù)切除與社會(huì)性別不一致的性腺，修復(fù)外陰使與社會(huì)性別一致。

2.XY單純性腺發(fā)育不良 一旦確診，立即切除性腺及發(fā)育不良的子宮，然后用女性激素替代治療。如性腺已發(fā)生惡性變，則按惡性腫瘤處理。

3.睪丸女性化 如睪丸在腹腔外，可于青春期發(fā)育完善后切除睪丸，然后行雌激素替代治療。如睪丸在腹腔內(nèi)，則早期切除。

4.雄激素合成不足 如社會(huì)性別為女性，需切除睪丸，然后用女性激素替代治療，同時(shí)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。

5.21及11β羥化酶缺乏癥引起女孩男性化時(shí)，補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，切除增大的陰蒂。

(二)預(yù)后

1.真兩性畸形 如不能做到社會(huì)性別與生殖器性別一致時(shí)，患者的心理創(chuàng)傷重大。如保留的性腺與生殖器官發(fā)育異常，則影響生育。

2.XY單純性腺發(fā)育不良 發(fā)育不良的性腺發(fā)生惡性腫瘤的比例較高，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。不能生育。

3.睪丸女性化 睪丸在腹腔外者，發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)較少，故可在發(fā)育成熟后切除性腺，不能生育。

其余的兩性畸形可能影響生育，適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟瑝勖皇苡绊懀?1-羥化酶缺乏癥治療后可能生育，少數(shù)遺傳。