性早熟(precocious puberty)是指青春期提早出現(xiàn)，即女性在8歲以前出現(xiàn)性腺增大和第二性征，或者在10歲之前出現(xiàn)月經(jīng)，男性在9歲以前發(fā)育。按發(fā)病機(jī)制的不同，性早熟一般可分為兩大類：促性腺激素釋放激素(GnRH)依賴性性早熟(真性性早熟)和非GnRH依賴性性早熟(假性性早熟);前者稱中樞性性早熟或完全性性早熟，后者稱外周性性早熟。此外，不完全性性早熟，如單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)，有學(xué)者歸入青春發(fā)育的變異類型。

性早熟是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

一、顱內(nèi)來(lái)源的性早熟(sexual precocity of intracranial origin) 下丘腦或垂體病變導(dǎo)致的生殖道發(fā)育或功能的過(guò)早出現(xiàn)，除了卵巢卵泡成熟與排卵發(fā)生過(guò)早外，與見(jiàn)于正常兒童的發(fā)育相同。大多數(shù)顱內(nèi)來(lái)源的性早熟為第三腦室(third ventricle)底部的病變或腫瘤，這些病變常累及下丘腦后部，尤其是灰質(zhì)結(jié)節(jié)(tuber cinereum)：乳頭體(mammillary bodies)及視交叉(optic chiasm)部，先天性腦缺損或腦炎可伴發(fā)性發(fā)育成熟過(guò)早的征象。神經(jīng)學(xué)檢查?？纱_診。Mc Cune—Albright綜合征的性發(fā)育過(guò)早，伴有多骨性纖維性發(fā)育不良(polyostotic fibrous dysplasia)、皮膚色素沉著及其他內(nèi)分泌失調(diào)，為下丘腦的先天性缺陷。

有些患兒與顱內(nèi)疾病有關(guān)的性活動(dòng)，最初可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。從許多顱內(nèi)病變起始的性早熟類型看，發(fā)現(xiàn)障礙的部位與特征非常重要。

由于顱內(nèi)疾病引起的性早熟可解釋為下丘腦后部具有抑制由垂體前葉產(chǎn)生促性腺激素及其釋放的能力，因此，下丘腦后部的病變可破壞或抑制某些通常調(diào)節(jié)通向垂體后葉腺體刺激強(qiáng)度的機(jī)制，使下丘腦對(duì)垂體的控制作用被解除，從而增加促性腺物質(zhì)的產(chǎn)生，導(dǎo)致性腺的活動(dòng)和性的成熟發(fā)育。在其他的病例，則可因垂體的直接刺激而致。

二、原因不明的性早熟(cryptogenic sexual precocity) 約80～90%體質(zhì)性性早熟(constitutional sexual precocity)無(wú)明顯原因。按病因分類常被歸于中樞神經(jīng)來(lái)源的性早熟，因病人可能有小而未經(jīng)證實(shí)的下丘腦病變。有些患者有性早熟的家庭史。稱此種情況為原因不明是恰當(dāng)?shù)?，因關(guān)于此型性早熟的來(lái)源的確知之甚少。

三、卵巢腫瘤所致性早熟(ovarian tumors causing sexual precocity) 卵巢瘤作為性早熟的原因值得強(qiáng)調(diào)，但在兒童期實(shí)際上以女性化腫瘤為常見(jiàn)。

在兒童期多數(shù)女性化間葉瘤，在身體發(fā)育與骨齡中的快速增長(zhǎng)隨同青春期女性化體型、生殖器的成熟及乳房的增大而發(fā)展。陰毛出現(xiàn)，但不如真同性性發(fā)育過(guò)早為多。盆腔腫瘤常不能觸及。陰道分泌物增加，陰道涂片顯示雌激素效應(yīng)增強(qiáng)，有不規(guī)則陰道流血。產(chǎn)生雌激素腫瘤所致性早熟之發(fā)生率，較原因不明者為高。尿雌激素及17酮類固醇水平可高于同齡正常兒。但此類病例一般無(wú)排卵，不能妊娠。偶有卵泡性非腫瘤性卵巢囊腫可導(dǎo)致性早熟。剜除囊腫(內(nèi)含大量雌激素)可緩解性早熟的發(fā)展，但如有性腺殘留，則小囊腫仍能增大，性早熟現(xiàn)象又可繼續(xù)。

四、其他原因性早熟 產(chǎn)生激素的腎上腺腫瘤，可引起異性或混合型性早熟(heterosexual precocity or a mixed type of sexual maturation)。外源性雌激素多由于用藥不當(dāng)或其他來(lái)源。幼女誤服其母的避孕藥丸偶可致性早熟;甲狀腺功能低下的患兒偶亦可發(fā)生性早熟。后者由于甲狀腺激素與促性腺激素之間存在著交叉性反饋?zhàn)饔?，而垂體分泌促性腺激素過(guò)多所致。

五、暫時(shí)性性早熟(transitory sexual precocity) 少，但不罕見(jiàn)。患兒常有一種或多種第二性征加速發(fā)育。此類兒童多數(shù)出現(xiàn)身體發(fā)育及乳房發(fā)育(約50%)。有陰道流血者達(dá)45%。陰道穹窿部涂片，上皮細(xì)胞呈明顯的雌激素效應(yīng)。此種性發(fā)育過(guò)早現(xiàn)象持續(xù)數(shù)月可恢復(fù)正常發(fā)育，以后于正常年齡進(jìn)入正常青春期。

偶有子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素特別敏感者，可致子宮出血而無(wú)其他性早熟現(xiàn)象。婦科檢查不能明確子宮出血的真正原因，激素測(cè)定亦正常。子宮出血于恢復(fù)周期性數(shù)月后，自然停止。

對(duì)暫時(shí)性性早熟或過(guò)早子宮內(nèi)膜效應(yīng)(premature endometrial response)的患兒，應(yīng)密切隨診數(shù)年，直至排除其他(包括子宮出血)特殊原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理生理特點(diǎn)

(1)下丘腦-垂體-性腺軸: 人體從胎兒經(jīng)青春期到完全的性成熟和生育這一成長(zhǎng)過(guò)程中，下丘腦(促性腺激素釋放激素，GnRH)-垂體(促性腺激素，Gn)-性腺(性激素)軸(HPG軸)的調(diào)控和激活也相應(yīng)發(fā)生一系列變化。下丘腦-垂體-性腺軸主要受兩種機(jī)制調(diào)控：一種為性激素依賴性負(fù)反饋調(diào)控機(jī)制，即一定濃度的性激素能抑制GnRH和Gn的分泌，主要在2～3歲以內(nèi)發(fā)揮作用;一種為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)在的抑制機(jī)制，如腎上腺能藥物可刺激GnRH釋放，內(nèi)源性腦啡肽可抑制GnRH釋放的頻率，阿片受體拮抗藥鈉曲酮(Naltrexone)可完全抑制Gn的分泌，主要在3～10歲左右發(fā)揮作用。

胎兒12周開(kāi)始，已有GnRH分泌，促進(jìn)垂體分泌黃體生成素(LH)和促卵泡刺激素(FSH)，胎兒20周時(shí)，GnRH分泌達(dá)高峰，隨即促性腺激素和性激素分泌亦升高。此時(shí)，因胎盤大量分泌性激素和胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)已具備抑制功能，兩種調(diào)控機(jī)制作用使活躍的下丘腦-垂體-性腺軸受到負(fù)反饋?zhàn)饔枚灰种?。出生后，?lái)自胎盤的性激素中斷，負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，故Gn和性激素分泌再度增加，并可能持續(xù)半年。

從嬰兒期至青春前期階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)在的抑制機(jī)制和性激素的負(fù)反饋?zhàn)饔檬瓜虑鹉X-垂體-性腺軸保持抑制狀態(tài)。青春期前，女孩的促卵泡刺激素(FSH)水平高于黃體生成素(LH)，女孩的FSH/LH常大于男孩。無(wú)論男女，GnRH注入后LH均呈青春期前反應(yīng)。青春發(fā)育開(kāi)始前一年內(nèi)僅可以見(jiàn)到FSH、LH的24h分泌量的增加而非分泌頻率的增加。

接近青春期時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)下丘腦GnRH分泌的抑制作用去除，下丘腦對(duì)性激素負(fù)反饋的敏感閾逐步上調(diào)，即低水平的性激素不足以發(fā)揮抑制作用，從而使下丘腦GnRH沖動(dòng)源激活。GnRH沖動(dòng)源發(fā)生器位于下丘腦中央基底部，下丘腦中央基底部中含有具有轉(zhuǎn)換器作用的GnRH神經(jīng)元，GnRH神經(jīng)元可將來(lái)自下丘腦的青春發(fā)動(dòng)的神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)換為化學(xué)信號(hào)——GnRH，信號(hào)以脈沖式釋放，GnRH脈沖式釋放的頻率和幅度調(diào)控垂體Gn的釋放。隨著GnRH分泌頻率和幅度的增多，刺激垂體Gn分泌的頻率和幅度也增加，隨即性激素的分泌量亦增多。

GnRH由于分泌量極少，難于檢測(cè)，但檢測(cè)Gn的脈沖分泌能間接反映GnRH的脈沖釋放情況。青春發(fā)育開(kāi)始時(shí)首先可以見(jiàn)到LH夜間脈沖式釋放的頻度及幅度的增加和LH對(duì)GnRH注入后的反應(yīng)增強(qiáng)，這種特性可持續(xù)至成人。青春發(fā)育期FSH升高早于LH約1年，且女孩的FSH升高(10～11歲)先于男孩(11～12歲)，但GnRH注入后FSH的反應(yīng)強(qiáng)度與青春期前比較無(wú)顯著改變。故青春期GnRH脈沖式釋放頻率的增加使LH/FSH的比值增加，LH/FSH的比值增加是青春期的特點(diǎn)。

(2)青春發(fā)育分期: 95%的正常女孩第二性征出現(xiàn)(如乳房增大)于8～13歲，95%的正常男孩第二性征出現(xiàn)(如睪丸增大)于9～13.5歲，伴隨正常青春進(jìn)展相繼出現(xiàn)陰毛、月經(jīng)和陰莖的增大等第二性征改變，按Tanner分期被分為Ⅰ～Ⅴ期。女孩從乳房增大到月經(jīng)初潮平均歷時(shí)2～2.5年。男孩從睪丸增大到遺精出現(xiàn)平均歷時(shí)3年。女孩青春期生長(zhǎng)加速在青春發(fā)育早期時(shí)發(fā)動(dòng)，男孩青春期生長(zhǎng)加速在青春中期時(shí)最明顯。女孩平均長(zhǎng)高25～27cm，男孩長(zhǎng)高28～30cm,，各種性征從開(kāi)始出現(xiàn)至發(fā)育成熟一般需2～4年。性早熟兒童體格發(fā)育雖然發(fā)生巨大變化，但心理、認(rèn)知能力和社會(huì)心理(社會(huì)適應(yīng))仍處在兒童期。

男、女兩性性發(fā)育分期見(jiàn)表1，2。伴隨青春發(fā)育女性子宮卵巢的變化見(jiàn)表3。不同年齡性別的血清FSH/LH的正常值及LHRH激發(fā)后值見(jiàn)表4，5。不同年齡性別的血清E2/T的正常值見(jiàn)表6。中樞性性早熟兒童體內(nèi)激素的改變類似于正常青春期開(kāi)始時(shí)的改變。LH脈沖式釋放增加、LH對(duì)GnRH注入后的反應(yīng)增強(qiáng)、血中性激素水平上升。

2.發(fā)病機(jī)制

(1)真性性早熟: 真性性早熟是青春期的真正提前，下丘腦-垂體-性腺軸功能提早激活。過(guò)早地LH對(duì)GnRH的反應(yīng)及其脈沖分泌的形式已達(dá)到青春期水平。

①特發(fā)性性早熟：病因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，過(guò)早地啟動(dòng)GnRH脈沖分泌。指對(duì)本征患兒全面檢查未能發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)致青春發(fā)育提前的器質(zhì)性病變。本病包括散發(fā)性(占大多數(shù))和家族性。家族性早熟多累及男孩，由累及本病的父親遺傳給兒子，可能是只限于男性染色體隱性遺傳病。研究發(fā)現(xiàn)，是LH-R基因激活突變引起家族性男性性早熟。發(fā)育在胚胎期的LH-R突變開(kāi)始表達(dá)后，患兒在出生時(shí)可見(jiàn)大陰莖，3～4歲時(shí)就出現(xiàn)明顯的性早熟，其發(fā)病機(jī)制是突變的LH-R過(guò)早地激活G蛋白，被刺激的Leydig細(xì)胞合成分泌大量的雄激素。有LH-R基因突變的女性不表達(dá)，可將致病基因傳遞給男性子代。

②繼發(fā)性性早熟：繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。位于下丘腦部位的腫瘤，如間腦錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤等。這些腫瘤破壞了抑制GnRH分泌的神經(jīng)通道，使GnRH分泌增加，也有些腫瘤本身可以有釋放GnRH分泌的細(xì)胞。患這些腫瘤的患兒以性早熟為首發(fā)癥狀，以后會(huì)伴有因腫瘤壓迫所致的癥狀，如頭痛、癲癇或視野改變。另外，腦炎、結(jié)核、頭部損傷或先天畸形(如腦發(fā)育不全、小頭畸形、腦積水)均可破壞下丘腦與腦垂體通道或下丘腦失去更高中樞控制而活性增加，誘發(fā)性早熟。

(2)假性性早熟: 假性性早熟是非神經(jīng)內(nèi)分泌引起的性早熟。本征為非促性腺激素依賴性性早熟，而是血中非中樞依賴性激素增多的結(jié)果。性激素的來(lái)源可能性：①醫(yī)源性或人為地誤用過(guò)多的性激素;②促使性征提前發(fā)育的雌(雄)激素并非由于下丘腦-垂體-性腺軸的刺激，而是睪丸(卵巢)受到非垂體來(lái)源的促性腺激素刺激而產(chǎn)生。

性早熟有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.中樞性性早熟 50%中樞性性早熟兒童開(kāi)始發(fā)育年齡早于6歲，女性表現(xiàn)有乳房發(fā)育、小陰唇變大、陰道黏膜細(xì)胞的雌激素依賴性改變、子宮、卵巢增大，陰毛出現(xiàn)，月經(jīng)初潮。男性表現(xiàn)為睪丸和陰莖增大，陰毛出現(xiàn)，肌肉發(fā)達(dá)，聲音變粗。男女性均有生長(zhǎng)加速，骨成熟加速，最終可導(dǎo)致終身高低于靶身高。在伴有顱內(nèi)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，可有頭痛、嘔吐、視力改變或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。

2.外周性性早熟 外周性性早熟又稱假性性早熟，臨床表現(xiàn)有第二性征出現(xiàn)，但非青春期發(fā)動(dòng)，與下丘腦-垂體-性腺軸的活動(dòng)無(wú)關(guān)，而與內(nèi)源性或者外源性性激素水平升高有關(guān)。

(1)家族性高睪酮血癥：僅見(jiàn)于男性的常染色體顯性遺傳性性早熟。病因是由于編碼LH受體的基因發(fā)生突變，使細(xì)胞膜上LH受體處于持續(xù)激活狀態(tài)。血睪酮水平達(dá)青春期或成人水平，但LH的分泌方式和LHRH激發(fā)試驗(yàn)的LH反應(yīng)呈青春期前反應(yīng)，表現(xiàn)為雙側(cè)睪丸增大，生長(zhǎng)加速和骨成熟加速。睪丸活檢可見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞成熟和曲細(xì)精管發(fā)育。

(2)McCune-Albright綜合征：典型的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)咖啡牛奶斑、多發(fā)性囊性纖維性骨發(fā)育不良和外周性性早熟。皮膚咖啡牛奶斑分布常不超過(guò)中線，位于有骨病變的同側(cè)軀體。多發(fā)性囊性纖維性骨發(fā)育不良呈慢性漸進(jìn)性，骨病變常累及四肢長(zhǎng)骨、骨盆、顱骨，可有假性囊腫、變形和骨折。本病女孩發(fā)病率較男孩高，還可伴甲狀腺、腎上腺、垂體和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、腎上腺結(jié)節(jié)性增生、生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多產(chǎn)生巨人癥或肢端肥大征等。

女性性早熟常開(kāi)始于2歲以內(nèi)，以后可見(jiàn)到陰道出血，LH、FSH水平受到抑制，對(duì)GnRH反應(yīng)低下。雌激素水平常波動(dòng)于正常和顯著升高之間，常呈周期性，可能與卵巢囊腫大小變化有關(guān)，卵巢囊腫常表現(xiàn)增大和縮小交替發(fā)生。男孩性早熟少見(jiàn)，其睪丸對(duì)稱性增大。當(dāng)骨齡接近12歲時(shí)，GnRH沖動(dòng)源激活，此時(shí)真性與假性性早熟重疊發(fā)生。

McCune-Albright綜合征的病因是由于體細(xì)胞上編碼三磷酸鳥(niǎo)苷(GTP)結(jié)合蛋白的Gas亞單位發(fā)生突變，Gas可使腺苷酸環(huán)化酶激活。GTP結(jié)合蛋白為激素的信號(hào)傳導(dǎo)通路中一個(gè)環(huán)節(jié)。

(3)腫瘤：腎上腺皮質(zhì)腫瘤在男、女兩性均為引起假性性早熟的主要原因之一。分泌雄激素為主的腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤、癌)以及包括腎上腺皮質(zhì)增生引起男孩同性外周性早熟及女孩的異性性早熟。生長(zhǎng)減速是本癥與其他性早熟不同之處。確定病灶應(yīng)依賴腎上腺的影像學(xué)檢查。

性腺腫瘤在男、女兩性皆是假性性早熟的原因，發(fā)生率較低。睪丸的Leydigs細(xì)胞瘤往往表現(xiàn)為單側(cè)性睪丸增大。而在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或腎上腺腫瘤引起的男性性早熟常引起雙側(cè)睪丸增大。

卵巢的實(shí)體腫瘤(如顆粒細(xì)胞瘤)分泌雌激素，可導(dǎo)致乳暈及陰唇色素加深。盆腔B超仍是卵巢腫瘤診斷的重要手段。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞瘤或畸胎瘤及位于外周的肝母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、絨癌能分泌HCG，常引起性早熟。男性明顯多于女性，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血、腦脊液和尿中的HCG水平顯著升高，血睪酮水平顯著升高，伴有血LH水平的反饋性降低，血睪酮水平和甲胎蛋白升高產(chǎn)生男性性早熟。故其發(fā)病機(jī)制是由于腫瘤分泌的HCG使血睪酮水平升高，引發(fā)周圍性性早熟。HCG作用類似于LH，可刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生而無(wú)精子生成。

(4)外源性性激素：食物、藥物、美容用品等含有性激素成分也可引起的性早熟，應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意患兒有無(wú)意外接觸或攝入避孕藥。誤服避孕藥可引起乳房增大，陰道出血，乳暈可呈顯著的深棕色。

3.青春發(fā)育變異

(1)單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche)：本征指8歲前只有單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)育而無(wú)其他第二性征(陰毛、子宮大小和小陰唇的改變)出現(xiàn)。常見(jiàn)于2歲內(nèi)，4歲后較少發(fā)生，少數(shù)可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)患兒的健康、生長(zhǎng)和生育均無(wú)影響。血中雌激素水平可正?；蜉p度升高，血中性激素結(jié)合蛋白常升高，但無(wú)FSH升高，F(xiàn)SH對(duì)GnRH刺激的反應(yīng)大于正常對(duì)照者。卵巢B超可見(jiàn)到反復(fù)出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)直徑大于5mm的囊腫，囊腫的出現(xiàn)與乳房大小的變化有相關(guān)性，卵巢和子宮的大小為青春期前狀態(tài)。由于單純性乳房早發(fā)育開(kāi)始時(shí)不易與真性性早熟相區(qū)別，故持續(xù)觀察非常重要。

(2)單純性陰毛早發(fā)育(premature pubarche)：?jiǎn)渭冃躁幟绨l(fā)育可見(jiàn)于兩性，大多數(shù)在6歲左右出現(xiàn)陰毛或者伴有腋毛，但無(wú)下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動(dòng)，無(wú)其他任何副性征發(fā)育表現(xiàn)。部分患兒可有輕度的生長(zhǎng)加速和骨齡提前(在正常 ～-2SD范圍內(nèi))，血脫氫表雄酮、17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮、雄烯二酮水平可達(dá)正常兒童陰毛Ⅱ期時(shí)水平。ACTH激發(fā)后脫氫表雄酮可升高，但17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮升高程度不如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高。病程呈非進(jìn)行性，真正的青春發(fā)動(dòng)在正常年齡開(kāi)始。本征需與引起兒童期其他雄激素分泌增多的病變加以區(qū)別。

【診斷】

性早熟的診斷首先要除外對(duì)機(jī)體危害較重的疾病如中樞病變和腫瘤、卵巢和腎上腺腫瘤，以及非內(nèi)分泌異常引起的陰道出血，如炎癥、異位、外傷和腫瘤等。其次要區(qū)另U完全性或不完全性性早熟。

一般是乳房發(fā)育與陰毛生長(zhǎng)先于月經(jīng)初潮數(shù)月。有些患兒性早熟的唯一特征是乳房發(fā)育(premature thelarche)或青春期陰毛早現(xiàn)(premature pubarche)，但大多數(shù)為身體發(fā)育的加速。

對(duì)于女性同性性早熟診斷步驟的主要目的，在于明確所致加速性成熟的病因。約90%的病例屬體質(zhì)型(尤其是原因不明或特發(fā)性者)。但對(duì)任何病例在作出這種解釋前，必須排除其他病因。

病史中應(yīng)了解有否誘發(fā)因素，如攝入性激素和營(yíng)養(yǎng)食品等情況。了解發(fā)病年齡、病程快慢和生長(zhǎng)情況。

體格檢查時(shí)應(yīng)記錄身長(zhǎng)、體重和性征發(fā)育的分期，外生殖器發(fā)育的情況，腹部和盆腔檢查情況。全身檢查注意McCune—Albright綜合征、甲狀腺功能減退的特有體征以及神經(jīng)系統(tǒng)異常。

實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)了解骨齡和生殖激素測(cè)定(如FSH、LH、E2，必要時(shí)測(cè)定DHAS、睪酮、孕酮、17一羥孕翻和HCG)。DHAS與實(shí)足年齡和骨齡的關(guān)系能反映腎上腺功能初現(xiàn)，有助于真性性早熟的診斷(表11—1，2)。手腕部正位X線攝片可判斷骨齡，了解發(fā)育過(guò)程的進(jìn)度。蝶鞍(sella turcica)正側(cè)位X線攝片可確定垂體有無(wú)病變。如可疑，可進(jìn)一步行氣腦造影(pneumoencephelography)，腦室造影(ventriculography)，CT或/及MRI以明確診斷。中樞性真性性早熟除有腎上腺功能初現(xiàn)外，尚有下丘腦和垂體的功能活動(dòng)。因此，作GnRH興奮試驗(yàn)可了解垂體的功能狀況，F(xiàn)T4和TSH有助于反映甲狀腺功能。cT或MRI頭部檢查可了解腦部的腫瘤，腹部和盆腔的超聲檢查可了解腎上腺和卵巢大小及形態(tài)，以及卵泡情況。征發(fā)育、陰道出血，而身材矮小，骨齡小手實(shí)際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有.PRu升高，可出現(xiàn)溢乳。

若性征發(fā)育且GnRH試驗(yàn)的反應(yīng)似青春期的模式，則為真性性早熟。若神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭部影像檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，則最可能為特發(fā)性。應(yīng)予注意的是顱腦部病灶較小不易發(fā)現(xiàn)應(yīng)長(zhǎng)期觀察隨訪，以免漏診。當(dāng)促性腺素未升高則考慮有異源HCG分泌。卵巢分泌的雌激素常促使生長(zhǎng)加速、骨成熟。乳房發(fā)育約相當(dāng)于骨齡11歲;月經(jīng)來(lái)潮約相當(dāng)于骨齡13 歲。血孕酮升高提示為黃體瘤。性征發(fā)育、陰道出血、而身材矮小，骨齡小于實(shí)際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有PRL升高，可出現(xiàn)溢乳。

常見(jiàn)性早熟的生殖激素變化見(jiàn)表11-3。

性早熟應(yīng)該做哪些檢查？

內(nèi)分泌檢查主要包括測(cè)定FSH、LH、雌二醇、睪酮、17-羥孕酮基礎(chǔ)值。

LHRH興奮試驗(yàn)后的FSH、LH峰值，對(duì)判斷垂體功能和中樞性性早熟有重要幫助。興奮試驗(yàn)采用靜脈注射LHRH 100μg/m2，在注射前，后30、60min，分別取血測(cè)LH和FSH，考慮垂體功能有障礙者，可在90min再次采血。正常青春期或真性性早熟者，LH峰值出現(xiàn)時(shí)間在15～30min，LH峰值較基礎(chǔ)值升高3倍以上，若基礎(chǔ)值1.0;青春期前的兒童或假性性早熟者則無(wú)此反應(yīng)。

1.左手正位X片 性激素可引起骨成熟度加速，故根據(jù)左手正位X片判斷骨齡對(duì)評(píng)價(jià)青春發(fā)育有價(jià)值。骨齡超過(guò)實(shí)際年齡1歲以上可視為提前，發(fā)育越早，則骨齡超前越多。骨齡是預(yù)測(cè)月經(jīng)初潮的較準(zhǔn)確指標(biāo)。另外，還可根據(jù)骨齡、現(xiàn)身高和實(shí)際年齡預(yù)測(cè)終身高。

2.子宮、卵巢及睪丸B超 可觀察子宮卵巢大小、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目和大小、卵巢有無(wú)囊腫及腫瘤、睪丸有無(wú)腫瘤。

3.頭顱X線攝片或CT和MRI檢查 對(duì)確診中樞性性早熟的小年齡女孩和所有男孩應(yīng)做CT或者M(jìn)RI檢查，以排除顱內(nèi)占位性病變。

中樞性性早熟可由中樞器質(zhì)性病變所引起，未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變者稱特發(fā)性性早熟。由于顱內(nèi)腫瘤是男孩中樞性性早熟的重要原因，因此對(duì)中樞性性早熟的男孩應(yīng)該常規(guī)做下丘腦、垂體區(qū)CT或者M(jìn)RI檢查。腫瘤一般見(jiàn)于下丘腦后部、松果體、正中隆起、第三腦室底部。顱內(nèi)腫瘤所致中樞性性早熟比特發(fā)性性早熟開(kāi)始青春發(fā)育年齡早，常有較高的LH峰值、FSH峰值。

性早熟容易與哪些疾病混淆？

首先應(yīng)與乳房早發(fā)育和(或)陰毛早現(xiàn)鑒別，二者均為部分性性早熟，無(wú)骨齡增速或輕度增速，性激素分泌增高不明顯。另外應(yīng)該查出存在的顱內(nèi)病變以便及早適當(dāng)治療。其他非促性腺性早熟GnRH試驗(yàn)陰性。腹部B超可排除腎上腺或卵巢腫瘤。此外還需與多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良伴性早熟鑒別。詳細(xì)的病史，仔細(xì)全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查有助于鑒別。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和腎上腺皮質(zhì)腫瘤時(shí)，陰莖增大，睪丸相對(duì)較小或無(wú)睪丸增大。原發(fā)性甲狀腺功能低下男孩睪丸增大，但無(wú)雄性化表現(xiàn)。睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤(Leydigs cell tumor)常引起單側(cè)睪丸增大。

性早熟可以并發(fā)哪些疾?。?

骨成熟加速，最終可導(dǎo)致終身高低于靶身高。在伴有顱內(nèi)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，可有頭痛、嘔吐、視力改變或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征;McCune-Albright綜合征可有骨的假性囊腫、變形和骨折，可伴甲狀腺、腎上腺、垂體和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、腎上腺結(jié)節(jié)性增生、生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多產(chǎn)生巨人癥或肢端肥大征等;外源性性激素可引起乳房增大，陰道出血，卵巢囊腫。

性早熟應(yīng)該如何預(yù)防？

1.普及科學(xué)育兒知識(shí) 性早熟與盲目進(jìn)補(bǔ)。有些家長(zhǎng)盲目買增高、增智保健品，或不分析兒童厭食的真正原因，盲目地給不愛(ài)吃飯的孩子服用可以增強(qiáng)食欲的保健品。殊不知，一般能夠增加食欲的保健品常常含有激素成分，長(zhǎng)期服用，可引起兒童血液中激素水平上升，進(jìn)而導(dǎo)致性早熟。

普及膳食平衡知識(shí)。由于營(yíng)養(yǎng)的改善、家庭生活條件優(yōu)越、疾病減少等因素的作用，兒童生長(zhǎng)和發(fā)育出現(xiàn)了加速趨勢(shì)。有些家長(zhǎng)太講究進(jìn)補(bǔ)，如在煲湯時(shí)將動(dòng)物內(nèi)臟一起煲，其中動(dòng)物的甲狀腺、性腺等內(nèi)分泌腺體含有激素物質(zhì)，通過(guò)進(jìn)餐可進(jìn)入人體，導(dǎo)致性發(fā)育提前及性早熟者增多。

2.治理環(huán)境污染 避免環(huán)境類激素危害患兒。洗滌劑、農(nóng)藥及塑料工業(yè)向環(huán)境排放的物質(zhì)及其分解產(chǎn)物，可在自然界產(chǎn)生一系列類激素污染物。如洗滌劑中的烷基化苯酚類，制造塑料制品過(guò)程中使用的添加劑、增塑劑鄰苯二甲酸酯類及雙酚A等，多達(dá)70余種，這些物質(zhì)每天都被大量排放到環(huán)境中。

如果污染水源、食物或經(jīng)皮膚吸收，被兒童攝入，即可引起生殖器官及骨骼的發(fā)育異常。因此，環(huán)境類激素污染物可作為假性性早熟的直接病因。如果在胚胎早期受到此類物質(zhì)的作用還可導(dǎo)致性別分化障礙。

3.避免誤服避孕藥 一位5歲的小女孩，誤服媽媽的避孕藥，導(dǎo)致雌激素增高至性早熟。這種現(xiàn)象已屢見(jiàn)不鮮，尤其在農(nóng)村發(fā)生較多。

4.受某些疾病(如顱內(nèi)腫瘤、遺傳等因素)的影響 兒童也會(huì)出現(xiàn)性早熟。因此，家長(zhǎng)們要注意觀察兒童的發(fā)育情況，特別是毛發(fā)、生殖器、胡須、喉結(jié)等是否過(guò)早發(fā)育。一旦發(fā)現(xiàn)孩子過(guò)早出現(xiàn)第二性征，應(yīng)該及時(shí)到內(nèi)分泌科檢查診治，以免病情發(fā)展。

性早熟治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.病因治療 對(duì)顱內(nèi)、性腺、腎上腺腫瘤，可采取手術(shù)切除或放射治療。對(duì)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和甲狀腺功能減退者，則采用相應(yīng)激素替代治療。

2.性激素拮抗藥和抑制劑的應(yīng)用

(1)促黃體生成素(luteinizing principle)釋放激素類似物(GnRHa)： GnRHa是治療中樞性性早熟的首選藥物，不用于治療假性性早熟。治療目的是改善成人身高，延緩第二性征成熟的進(jìn)度和速度，預(yù)防初潮早現(xiàn)，防止社會(huì)心理問(wèn)題的出現(xiàn)。GnRHa改變了天然的GnRH的結(jié)構(gòu)，使之與GnRH受體具有更強(qiáng)的親和力，同時(shí)半衰期長(zhǎng)且不易被降解。目前治療多采用LHRH的緩釋型制劑，主要制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林(抑那通)。20世紀(jì)80年代使用的非緩釋型制劑及經(jīng)鼻吸入的制劑幾乎已不推薦使用。

采用GnRHa治療前后應(yīng)定期進(jìn)行LHRH激發(fā)試驗(yàn)、子宮卵巢B超、生長(zhǎng)速度和骨齡的監(jiān)測(cè)，以幫助調(diào)整劑量，檢測(cè)HPG軸是否得到抑制。如FSH、LH升高，表明劑量不足，GnRHa推薦劑量為60～120Ug/kg，皮下注射，每月1次。治療有效者，F(xiàn)SH、LH恢復(fù)到青春期前水平，卵巢縮小，生長(zhǎng)速率減慢。生長(zhǎng)過(guò)度減速者(