先天性甲狀腺功能減低癥(先天性甲低)是由于先天因素使甲狀腺激素合成障礙、分泌減少，導(dǎo)致患兒生長障礙，智能落后。先天性甲低是兒科最常見內(nèi)分泌疾病之一。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

先天性甲低可分為2大類：散發(fā)性先天性甲低和地方性先天性甲低。散發(fā)性先天性甲低的病因及發(fā)病率見表2，多見于甲狀腺發(fā)育不全或者異位。地方性先天性甲低主要發(fā)生在甲狀腺腫流行地區(qū)，與缺碘有關(guān)。隨著含碘鹽供應(yīng)的普及，缺碘在我國已經(jīng)基本控制，但在個別地區(qū)還可見到。

根據(jù)血清TSH濃度，先天性甲低可分為：

1.TSH濃度增高

(1)原發(fā)性甲低;包括甲狀腺缺如，發(fā)育不良，異常;甲狀腺素合成障礙。

(2)暫時性甲低：包括孕母在服用抗甲狀腺藥物;未成熟兒等。

2.TSH濃度正常

(1)下丘腦、垂體性甲低。

(2)低甲狀腺結(jié)合球蛋白。

(3)暫時性甲低，可見于未成熟兒、非甲狀腺疾病等情況。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.甲狀腺的病理生理 妊娠第3周，胎兒甲狀腺起始于前腸上皮細(xì)胞突起的甲狀腺原始組織，妊娠第5周甲狀舌導(dǎo)管萎縮，甲狀腺從咽部向下移行，第7周甲狀腺移至頸前正常位置。妊娠第10周起，胎兒腦垂體可測出TSH，妊娠18～20周臍血中可測到TSH。

胎兒甲狀腺能攝取碘及碘化酪氨酸，耦聯(lián)成三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)，并釋放甲狀腺激素(thyroid hormone)至血循環(huán)。妊娠8～10周，甲狀腺濾泡內(nèi)出現(xiàn)膠狀物，開始合成T4。妊娠20周時T4水平升高，但在20周前胎兒血清中TSH、T3、T4、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)水平均十分低，甚至測不出。胎盤不能通過TSH，很少通過甲狀腺激素，說明胎兒的垂體-甲狀腺軸與母體是彼此獨(dú)立的。至妊娠中期，胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用，TSH分泌水平漸增高，一直持續(xù)至分娩。TSH在母體中整個孕期均無變化，羊水中TSH正常情況下測不出。由于胎兒血T4在TSH影響下漸漸升高，甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)的濃度也同時升高。抗甲狀腺藥，包括放射性碘，可自由通過胎盤，所以患甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)的母親孕期接受抗甲狀腺藥治療后娩出的新生兒可患甲狀腺功能減低癥合并甲狀腺腫。

新生兒TSH正常值逐日變化，生后不久，約30～90min，由于冷環(huán)境刺激，血中的。TSH突然升高，于3～4天后降至正常，在TSH影響下，T3與T4在生后24～48h內(nèi)亦升高。了解以上這些激素濃度的生理性變化，才能正確地估價新生兒期的甲狀腺功能。

2.甲狀腺激素的合成和分泌 甲狀腺激素的合成分以下幾個步驟：

(1)碘在甲狀腺的濃集：食物中的碘經(jīng)腸道吸收后以無機(jī)碘化物形式進(jìn)入血液，通過甲狀腺上皮細(xì)胞膜上碘泵濃集，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。此時的碘化物是無機(jī)碘。

(2)碘化物的氧化及酪氨酸的碘化：在過氧化酶的作用下，碘化物氧化成活性碘，并與酪氨酸結(jié)合成單碘酪氨酸(MIT)及二碘酪氨酸(DIT)。

(3)碘酪氨酸的耦聯(lián)：兩分子DIT縮合成一分子T4，MIT、DIT各一分子縮合成一分子T3。T4與T3均是甲狀腺激素。

(4)甲狀腺激素的分泌：酪氨酸的碘化及T3、T4的合成，均是在球蛋白分子上進(jìn)行的，此種球蛋白稱為甲狀腺球蛋白(TG)，經(jīng)溶酶體的蛋白水解酶作用，釋放出T3、T4和TG，透過濾泡細(xì)胞膜和血管壁進(jìn)入血液，發(fā)揮生理效應(yīng)。

甲狀腺激素分泌入血后，絕大部分和血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，約75%的T4和TBG結(jié)合，約15%和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)結(jié)合，約10%和白蛋白結(jié)合。T3有65%～70%與TBG結(jié)合，約8%與TBPA結(jié)合，其余與白蛋白結(jié)合。僅0.03% T4和0.3%T3呈游離狀態(tài)。T3的活性比T4強(qiáng)3～4倍，機(jī)體所需的R約80%是T4經(jīng)周圍組織5′-脫碘酶的作用轉(zhuǎn)化而來。

3.甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 甲狀腺的功能受下丘腦、垂體前葉和血中T3、T4濃度的調(diào)節(jié)，三者組成一個反饋系統(tǒng)。下丘腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，釋放到垂體門脈系中，興奮垂體前葉產(chǎn)生TSH，TSH再興奮甲狀腺分泌T3、T4。血中游離T3、T4過高時，抑制TSH的分泌，過低時TSH分泌增多，從而興奮甲狀腺的分泌。上述反饋系統(tǒng)使血中T4、T3保持動態(tài)平衡，以保證機(jī)體的正常物質(zhì)代謝和生理活動。

4.甲狀腺激素的生理作用

(1)產(chǎn)熱作用：甲狀腺激素能刺激物質(zhì)氧化，使氧化磷酸化作用加強(qiáng)，促進(jìn)新陳代謝。

(2)蛋白質(zhì)代謝：生理劑量的甲狀腺激素使蛋白質(zhì)和核酸合成增加，氮的排泄減少，若給大劑量甲狀腺激素則抑制蛋白質(zhì)的合成，血漿、肝、肌肉中游離的氨基酸濃度增高。

(3)糖代謝：甲狀腺激素能促進(jìn)小腸吸收葡萄糖和半乳糖，并使脂肪組織和肌肉組織攝取葡萄糖的速度增加。還可加強(qiáng)兒茶酚胺和胰島素對糖代謝的作用，使細(xì)胞兒茶酚胺受體對腎上腺素的敏感性增強(qiáng)。

(4)脂肪代謝：甲狀腺激素可以增強(qiáng)脂肪組織對兒茶酚胺、胰高糖素的敏感性，這些激素的作用都是通過腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，活化細(xì)胞內(nèi)的脂肪酶，促使脂肪水解。

(5)水鹽代謝：甲狀腺激素具有利尿作用，甲低時細(xì)胞間液增多，并聚積大量白蛋白與黏蛋白，稱為黏液性水腫。

(6)對生長發(fā)育：甲狀腺激素通過對蛋白質(zhì)的合成作用能促進(jìn)生長，與生長激素一起在促進(jìn)生長方面具有協(xié)同作用。甲低患者生長緩慢，骨齡發(fā)育落后。

(7)促進(jìn)大腦發(fā)育：胎兒腦細(xì)胞數(shù)目在妊娠末3個月增長最快，出生后第1年仍快速增長。在腦細(xì)胞增殖、分化期，甲狀腺激素必不可少，尤其是妊娠后半期與生后第1年期間更為重要。甲低發(fā)生越早，腦損害越重，且常不可逆。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要特點是生長發(fā)育落后，智能低下和基礎(chǔ)代謝率降低。

1.新生兒及嬰兒 大多數(shù)新生兒無甲低癥狀和體征，但仔細(xì)詢問病史及體檢?？砂l(fā)現(xiàn)可疑線索，如母懷孕時常感到胎動少、過期產(chǎn)、面部呈臃腫狀、皮膚粗糙、生理性黃疸延遲、嗜睡、少哭、哭聲低下、納呆、吸吮力差、體溫低、便秘、前囟較大、后囟未閉、腹脹、臍疝、心率緩慢、心音低鈍等。

2.幼兒和兒童期 多數(shù)先天性甲低常在出生后數(shù)月或1歲后因發(fā)育落后就診，此時甲狀腺素缺乏嚴(yán)重，癥狀典型。甲狀腺素缺乏嚴(yán)重度和持續(xù)時間長短與癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

(1)特殊面容：頭大，頸短，面部臃腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁寬平，唇厚舌大，舌外伸，毛發(fā)稀疏，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：智能低下，記憶力、注意力均下降。運(yùn)動發(fā)育障礙，行走延遲，常有聽力下降，感覺遲鈍，嗜睡，嚴(yán)重可產(chǎn)生黏液性水腫、昏迷。

(3)生長發(fā)育遲緩：身材矮小，表現(xiàn)軀體長，四肢短，骨齡發(fā)育落后。

(4)心血管功能低下：脈搏微弱，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，可伴心包積液，胸腔積液，心電圖呈低電壓，P-R延長，傳導(dǎo)阻滯等。

(5)消化道功能紊亂：納呆，腹脹，便秘，大便干燥，胃酸減少。

典型的先天性甲低根據(jù)臨床特殊表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查和血甲狀腺激素測定可以確診。

目前廣泛開展的新生兒疾病篩查可以在先天性甲低出現(xiàn)癥狀、體征之前，但是血生化已經(jīng)有改變時就做出早期診斷。新生兒甲低篩查采用干血濾紙片方法，在新生兒生后3天采集足跟毛細(xì)血管血測定TSH。必須指出，測定TSH進(jìn)行新生兒疾病篩查，但下丘腦-垂體性甲低無法檢出。此外，無論采用何種篩查方法，由于實驗技術(shù)的局限性、生理指標(biāo)的變化和個體的差異，新生兒疾病篩查會出現(xiàn)一定百分比的假陰性，對甲低篩查陰性病例，如臨床表現(xiàn)有甲低可疑，仍應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步詳細(xì)檢查。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.甲狀腺功能檢查 血漿TSH和總T3、總T4濃度見下表3。TBG正常濃度為160～750nmol/L。血漿T3、T4受TBG影響較大，測定FT3，F(xiàn)T4能較好反映甲狀腺功能。

2.甲狀腺釋放激素(TRH)興奮試驗 對TSH不增高的甲低，可做TRH興奮試驗了解垂體的儲備功能。給病人靜脈注射TRH 7μg/kg，最大量不超過200μg，注射前和后15、30、60min分別取血測定TSH含量。正常注射TRH后幾分鐘內(nèi)TSH升高，20～30min達(dá)到峰值，90min回到基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時，應(yīng)考慮垂體病變。TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時間延長，提示下丘腦病變。

1.甲狀腺核素顯像(99mTc，123I) 可判斷甲狀腺位置，大小，發(fā)育情況及攝碘功能。甲狀腺B超亦可了解甲狀腺位置及大小。

2.骨齡測定 骨齡是發(fā)育成熟程度的良好指標(biāo)，它可以通過X線攝片觀察手腕、膝關(guān)節(jié)骨化中心和骨骺閉合情況來加以判斷。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥容易與哪些疾病混淆？

1.21三體綜合征 特殊面容，外眼角上吊，眼內(nèi)眥皮，舌尖外伸，皮膚細(xì)，毛發(fā)軟，關(guān)節(jié)松弛，拇趾與余四趾分開較明顯，小指中節(jié)短，通貫手，常合并先天性心臟病，染色體為21三倍體，而甲狀腺功能正常。

2.軟骨發(fā)育不全 侏儒中最多見類型之一，是因軟骨骨化障礙，主要表現(xiàn)四肢短，尤其上臂和股部，直立位時手指尖摸不到股骨大粗隆，頭大，囟門大，額前突，鼻凹，常呈雞胸和肋骨外翻，指短分開，腹膨隆，臀后翹，X線檢查有全部長骨變短，增粗，密度增高，干骺端向兩側(cè)膨出。

3.先天性巨結(jié)腸 臨床表現(xiàn)頑固性便秘，營養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩，本癥常有誤診，將先天性甲低當(dāng)作巨結(jié)腸手術(shù)。腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻，鋇劑灌腸側(cè)位片中可見典型痙攣腸段和擴(kuò)張腸段，血T3，T4，TSH檢查均正常。

4.黏多糖病Ⅰ型 本病屬遺傳性疾病，患兒出生時正常，不久出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)頭大，鼻梁低平，舌、唇厚呈丑陋容貌，角膜混濁，毛發(fā)增多，肝脾增大，有臍疝，腹股溝斜疝，X線檢查蝶鞍變淺，椎體前部呈楔狀，肋骨呈飄帶狀，長骨骨骺增寬，掌骨、指骨短，智力落后，身材矮小。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥可以并發(fā)哪些疾??？

常發(fā)生智能低下，運(yùn)動發(fā)育障礙，身材矮小，心臟擴(kuò)大，可伴心包積液，胸腔積液，消化道功能紊亂。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)由政府大力推行碘化食鹽消滅地方性甲狀腺腫，地方性克汀病亦隨之消滅。孕婦妊娠末3～4個月可加服碘化鉀(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次2ml。多吃含碘食物。對地方性克汀病應(yīng)早期診治，有甲低表現(xiàn)者應(yīng)自生后3個月內(nèi)開始補(bǔ)充甲狀腺激素，原則同散發(fā)性克汀病。聾啞者應(yīng)受專門訓(xùn)練。

小兒先天性甲狀腺功能減低癥治療前的注意事項

(一)治療

治療原則如下：

1.一旦確診，立即治療 不論病因是甲狀腺本身病變或下丘腦-垂體。

2.終身治療 先天性甲低系甲狀腺發(fā)育異?；虼x異常引起，需終身治療。

3.方案 先天性甲低的治療不需從小劑量開始，應(yīng)該一次足量，使血T4維持在正常高值水平。而對于大年齡的下丘腦-垂體性甲低，甲狀腺素治療需從小劑量開始，同時給予生理需要量皮質(zhì)素治療，防止突發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。

4.暫時性甲低 懷疑屬于暫時性甲低，一般需正規(guī)治療2年后，再停藥1個月復(fù)查甲狀腺功能，如功能正常，則可停藥定期觀察。

5.甲狀腺素 左甲狀腺素鈉(L-T4)是治療甲低最有效藥物。甲狀腺粉(片)是由公豬的甲狀腺去除結(jié)締組織及脂肪后制成，制劑標(biāo)準(zhǔn)含碘量為0.2%±0.03%，不同批號之間FT4含量有一定差別。

治療劑量，一般采用甲狀腺粉治療，劑量見表4，5，治療劑量必須個體化，因每位病兒反應(yīng)不一。在治療開始后應(yīng)每4周隨訪1次，血清FT4和TSH正常后可減為每3個月1次，2歲以后可減為每6個月1次。隨訪過程中應(yīng)觀察血FT4，TSH變化，觀察生長發(fā)育曲線、智商、骨齡等，根據(jù)情況調(diào)整服藥劑量。甲狀腺素用量不足時，患兒身高及骨齡發(fā)育落后，劑量過大則引起煩躁、多汗、消瘦、腹痛和腹瀉等癥狀，必須引起注意。

甲低病人對鎮(zhèn)靜藥異常敏感，尤其嗎啡，可引起昏迷，甲低病兒如長期饑餓、感染、疲勞、手術(shù)創(chuàng)傷，容易誘發(fā)甲減危象，經(jīng)甲狀腺粉治療后好轉(zhuǎn)。

(二)預(yù)后

先天性甲低病人治療越早，預(yù)后越佳，新生兒疾病篩查的逐步開展使病人有可能在出生后1～3周得到確診和治療。大多數(shù)早期治療病例均可獲得較高智商。若出生時即發(fā)現(xiàn)明顯宮內(nèi)甲低存在，如骨齡明顯延遲、T4水平極低、甲狀腺缺如等，對今后智商影響具有高度危險性，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性較大。