遺傳性球形細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis)是一種紅細(xì)胞膜異常的遺傳性溶血性貧血。這種病的遺傳方式是男女都可發(fā)病，每代都會(huì)有發(fā)病者，也就是所謂“常染色體顯性遺傳”。本病的起病年齡和病情輕重差異很大，多在幼兒和兒童期發(fā)病。如果在新生兒或1歲以內(nèi)的嬰兒期發(fā)病，一般病情較重。脾切除對(duì)本病有顯著療效。

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的病因

　　遺傳性球形細(xì)胞增多癥時(shí)，紅細(xì)胞失去了正常紅細(xì)胞兩面凹圓盤形的形狀而變成球形，即細(xì)胞的直徑比正常細(xì)胞小，面積與體積比率減小。種細(xì)胞的變形性能顯著減低，在脾竇中不易通過，結(jié)果在脾內(nèi)被破壞。

　　有些研究顯示，骨髓中幼稚紅細(xì)胞的形態(tài)和物理性能都是相當(dāng)正常的，但紅細(xì)胞從骨髓中釋放出來后，在電子顯微鏡觀察下，變成口形-球形細(xì)胞，只有約5%的細(xì)胞是真正的球形細(xì)胞。球形細(xì)胞膜的化學(xué)成分改變是細(xì)胞形態(tài)和代謝功能改變的基礎(chǔ)。HS細(xì)胞總的脂質(zhì)是減少的，但是膽固醇、總磷脂及各磷脂成分的相對(duì)比例并無異常;HS細(xì)胞膜的支架蛋白異常?？赡苡卸喾N不同的改變都可以導(dǎo)致球形細(xì)胞的形成。正常情況下血漿中Na+比紅細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度高約12倍，它可以通過彌散緩慢地透過紅細(xì)胞膜，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。隨著Na+的透入，水也隨之進(jìn)入。紅細(xì)胞必須依靠其鈉泵(Na-K-ATP酶)不斷地將透入的Na+和水排出細(xì)胞外，以維持細(xì)胞內(nèi)外陽離子和水的平衡。HS細(xì)胞由于膜功能上的缺陷，Na+透入細(xì)胞的速度加快，進(jìn)入量較多。

　　為了維持細(xì)胞內(nèi)Na+濃度的恒定，鈉泵將細(xì)胞內(nèi)Na+排出的活動(dòng)必須加強(qiáng)。這種細(xì)胞代謝活動(dòng)需要三磷酸腺苷(ATP)供給能量。紅細(xì)胞的ATP源自細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的無氧酵解。因此，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的酵解過程加速，細(xì)胞葡萄糖的消耗加 速，乳酸的產(chǎn)生也增加。已有研究表明，HS細(xì)胞總的糖酵解速度要超過正常20%～30%。這是對(duì)胞膜Na+通透性增加的代償作用。但由于基本缺陷不在鈉泵或糖代謝本身，而紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的來源是有限的，不能滿足細(xì)胞高代謝大量消耗的需求，終于因葡萄糖匱乏，導(dǎo)致ATP的產(chǎn)生減少，Na+和水的排出困難而滯留，胞體腫脹成球形。當(dāng)這種球形細(xì)胞流經(jīng)脾臟時(shí)，在脾竇被留阻、破壞。

　　在體外，這種紅細(xì)胞功能上的缺陷可從滲透脆性試驗(yàn)看出。紅細(xì)胞在低滲鹽水中溫育的最初12小時(shí)內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖逐漸被消耗完，ATP含量降低，結(jié)果紅細(xì)胞失去了控制容量的能力;在24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)入紅細(xì)胞的Na+超過了逸出紅細(xì)胞的K+，結(jié)果水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多，滲透壓增高，紅細(xì)胞體積增大，滲透脆性增高。體外培育到24～48小時(shí)后，膜控制陽離子的通透性完全喪失，紅細(xì)胞內(nèi)的陽離子濃度與細(xì)胞周圍的介質(zhì)趨于平衡，K+喪失顯著，磷酸和許多糖分解的中間產(chǎn)物隨之也喪失，結(jié)果細(xì)胞容量減少，最后血紅蛋白也能逸出紅細(xì)胞，這時(shí)“自溶血”現(xiàn)象就發(fā)生了。

　　脾臟破壞球形細(xì)胞的作用有關(guān)研究表明，HS細(xì)胞的缺陷在紅細(xì)胞本身，被破壞的場所主要是脾臟，而脾臟的功能是正常的。在脾臟的微循環(huán)中，HS細(xì)胞不正常的變形性能使它特別易被破壞。正常紅細(xì)胞的直徑約為8μm，而脾竇微循環(huán)中最狹窄處平均只有3μm。正常紅細(xì)胞由于其變形性能高，能順利通過，而HS細(xì)胞是球形的，變形性能很差，當(dāng)進(jìn)入只有3μm的微循環(huán)時(shí)，很不容易通過，被阻留、淤滯于脾髓中。在脾髓中，葡萄糖的供應(yīng)減少，氧張力和pH均較低，使細(xì)胞變得加僵硬，終于遭到脾內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬和破壞。

　　部分球形細(xì)胞即使困難地通過了脾竇，但卻因此喪失了部分胞膜，使細(xì)胞膜的面積進(jìn)一步減少，細(xì)胞更趨球形，在以后再度流經(jīng)脾臟時(shí)，更容易遭到破壞

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的癥狀

　　本癥大部分為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性型。男女均可發(fā)病。常染色體顯性型。臨床特征性表現(xiàn)包括貧血、黃疸及脾腫大。根據(jù)疾病嚴(yán)重度分為以下三種：

　?、佥p型多見于兒童，約占全部病例的1/4，由于骨髓代償功能好，可無或僅有輕度貧血及脾腫大;

　?、谥虚g型約占全部病例2/3，多成年發(fā)病，有輕及中度貧血及脾腫大;

　　③重型僅少數(shù)患者，貧血嚴(yán)重，常依賴輸血，生長遲緩，面部骨結(jié)構(gòu)改變類似海洋性貧血，偶爾或一年內(nèi)數(shù)次出現(xiàn)溶血性或再生障礙性危象。

　　常染色體隱性遺傳者也多有顯著貧血及巨脾，頻發(fā)黃疸。溶血或再障危象常因感染、妊娠或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，患者寒戰(zhàn)、高熱，惡心嘔吐，急劇貧血，持續(xù)幾天或甚至1～2周。

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的檢查

　　血常規(guī)和血涂片

　　貧血程度大多為中等度，但發(fā)生危象時(shí)，血紅蛋白可以降得很低，而非急性發(fā)作時(shí)可以接近正常。球形細(xì)胞增多為最突出的表現(xiàn)，在血片中這種細(xì)胞直徑較小，圓形，染色比正常細(xì)胞深，缺乏中心淺染區(qū)。紅細(xì)胞平均體積(MCV)正常或稍低，平均血紅蛋白(MCH)正常，平均血紅蛋白濃度(MCHC)增高至34%～40%。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，大多在5%～20%間，即使貧血不明顯時(shí)大多也是增高的。網(wǎng)織紅細(xì)胞很高時(shí)，血片中?？梢姷缴贁?shù)晚幼紅細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。血小板計(jì)數(shù)正常。

　　滲透脆性試驗(yàn)

　　這是紅細(xì)胞球形程度定量判斷的有效方法。球形細(xì)胞在低滲鹽水中的脆性增高，比正常紅細(xì)胞容易發(fā)生溶血。此試驗(yàn)的原理是將紅細(xì)胞混懸于不同濃度的氯化鈉溶液中。在低濃度的氯化鈉溶液中水進(jìn)入紅細(xì)胞，使細(xì)胞腫脹，最后發(fā)生溶血。溶血的程度可用分光光度計(jì)測定其光密度而作出估計(jì)。正常紅細(xì)胞的溶血開始發(fā)生于0.45%～0.50%濃度的氯化鈉。HS(及其他有球形細(xì)胞的溶血性貧血)在0.70%甚至更高濃度的氯化鈉溶液中即開始溶血。溫育滲透脆性試驗(yàn)：如果將血液在37℃無菌溫育24小時(shí)，紅細(xì)胞的滲透脆性將顯著增加。因?yàn)闇赜龝r(shí)紅細(xì)胞內(nèi)代謝加速，葡萄糖和ATP的消耗加速，所以正常紅細(xì)胞和HS紅細(xì)胞的滲透脆性均增高。但HS球形細(xì)胞與正常紅細(xì)胞間滲透脆性的差別更明顯，HS細(xì)胞可能在0.80%氯化鈉溶液中即開始溶血。HS輕者紅細(xì)胞的滲透脆性試驗(yàn)結(jié)果可以正常，但經(jīng)過溫育，就可檢出。自溶血試驗(yàn)(Ⅰ型)：將紅細(xì)胞置于本人的血漿或血清中，經(jīng)37℃溫育后，紅細(xì)胞逐漸會(huì)發(fā)生溶血。這可能與膜部分喪失和不能維持陽離子平衡有關(guān)。作自溶血試驗(yàn)(Ⅰ型)，對(duì)HS的診斷也有一定價(jià)值。其方法是：在血漿或血清中先加或不加葡萄糖，然后加入紅細(xì)胞作37℃溫育48小時(shí)，觀察溶血程度。在先加葡萄糖的條件下，正常紅細(xì)胞的溶血<0.6%，而HS的紅細(xì)胞溶血一般也可減少至3%～6%，不過可以有例外。在不加葡萄糖的條件下，正常紅細(xì)胞的溶血一般<4%，而HS患者的紅細(xì)胞溶血增至10%～30%。

　　其他檢查

　　在黃疸發(fā)作時(shí)，血清間接膽紅素增多，但直接膽紅素不增多?？谷饲虻鞍自囼?yàn)(Coombs試驗(yàn))陰性。紅細(xì)胞的生存時(shí)間明顯縮短，T1/2(51Cr)一般為4～8天，脾區(qū)表面的放射性增高，表示HS細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增多。骨髓中紅細(xì)胞系增生增多，其中以中、晚幼紅細(xì)胞居多，可占所有有核細(xì)胞的25%～60%，有絲分裂象多見，可能出現(xiàn)巨幼細(xì)胞。當(dāng)發(fā)生“再生障礙危象”時(shí)，紅系細(xì)胞顯著減少，同時(shí)骨髓和外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞均明顯減少。

　　分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用

　　應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)可在分子水平檢出膜蛋白的異常。例如，采用RFLP或串聯(lián)重復(fù)數(shù)分析(RNTR)可確定HS和某個(gè)基因的相關(guān)性，用單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析(SSCP)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)結(jié)合核苷酸測序等可檢出膜蛋白基因的突變點(diǎn)

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的鑒別

　　應(yīng)與化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫性溶血性貧血等引起的繼發(fā)性球形細(xì)胞增多相鑒別。

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥

　　本癥患者較多見(約有50%)的并發(fā)癥是由于膽紅素排泄過多，在膽道內(nèi)沉淀而產(chǎn)生膽石癥，其次是發(fā)生于踝以上的腿部慢性潰瘍，常遷延不愈，但可經(jīng)脾切除而獲得痊愈。發(fā)育異?；蛑橇t鈍很罕見。

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的預(yù)防

　　該病預(yù)后：相對(duì)較好，脾切除手術(shù)后多數(shù)病人療效顯著，但是對(duì)于年齡小于10歲患兒需要密切觀察溶血的程度，及時(shí)采取堿化利尿等治療措施。

　　疾病預(yù)防：該病為遺傳性疾病，建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

　　疾病護(hù)理：平時(shí)主要是貧血的護(hù)理，貧血輕微時(shí)，可以進(jìn)行日?；顒?dòng)，如果貧血較重，需要避免劇烈活動(dòng)。

遺傳性球形細(xì)胞增多癥的治療

　　脾切除對(duì)本病有顯著療效。

　　術(shù)后球形細(xì)胞依然存在，但數(shù)天后黃疸及貧血即可改善。

　　所以診斷一旦肯定，年齡在10歲以上，無手術(shù)禁忌證，即可考慮脾切除。溶血或貧血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)加用葉酸，以防葉酸缺乏而加重貧血或誘發(fā)再障危象。貧血嚴(yán)重時(shí)需輸濃縮紅細(xì)胞。