膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變。根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。但臨床實(shí)際上，單一部位的結(jié)石是可能的但并非常見，往往幾種部位的結(jié)石在同一患者中同時存在。歐美各國的膽石癥患者其膽石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，僅少數(shù)病例(10%～25%)是原發(fā)于膽管中。但在東亞、東南亞國家包括我國，特別是我國廣大的沿海地區(qū)，則大多數(shù)的膽石(50%～90%)是膽管的原發(fā)性膽色素性結(jié)石。不同部位的膽石，其形態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別，因此可以推想其形成的機(jī)制也是不同的，而其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也將因人而異。

膽囊結(jié)石是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膽囊結(jié)石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關(guān)，也受用藥史、手術(shù)史和其他疾病的影響。

1.發(fā)病年齡 大多的流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。一項(xiàng)調(diào)查表明，年齡在40～69歲的5年發(fā)病率是低年齡組的4倍，高發(fā)與低發(fā)的分界線為40歲，各國的報道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在40～50歲這一年齡段。

2.發(fā)病性別差異 近年來超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為1∶2，性別比例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結(jié)石發(fā)病率無明顯性別差異。女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關(guān)。

3.發(fā)病與肥胖的關(guān)系 臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。肥胖人更易患膽囊結(jié)石的原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對增加，使膽固醇過飽和。

4.發(fā)病與生育的關(guān)系 妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點(diǎn)已經(jīng)臨床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié)石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產(chǎn)后的體重變化也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)了膽固醇結(jié)晶的形成。

5.發(fā)病的地區(qū)差異 不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見;我國以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。國家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國等國家以膽固醇結(jié)石為主，而英國則碳酸鈣結(jié)石比其他國家發(fā)病率高。

6.發(fā)病與飲食因素 飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素，進(jìn)食精制食物、高膽固醇食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因?yàn)榫铺妓衔镌黾幽懼懝檀硷柡投?。我國隨著生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結(jié)石為主。

7.發(fā)病與遺傳因素 膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險性亦高，而膽石病家族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。

8.其他因素 膽囊結(jié)石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無肝硬化的3倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無糖尿病患者的2倍。

膽囊結(jié)石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結(jié)石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運(yùn)動功能、細(xì)菌基因片段等多種因素密切相關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)制

膽囊結(jié)石的形成機(jī)制由于結(jié)石的類型不同，形成機(jī)制亦不盡相同。

在膽囊結(jié)石中，約70%～80%為膽固醇性結(jié)石，對其確切的形成機(jī)制至今尚未清楚，但目前大多數(shù)研究者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。

(1)膽汁中膽固醇過飽和形成“成石性膽汁”：“成石性膽汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出，他們應(yīng)用物理、化學(xué)的互相平衡理論，將膽鹽、卵磷脂和膽固醇三者的關(guān)系用一等邊三角形表示，并通過模擬膽汁實(shí)驗(yàn)，在這個等邊三角形內(nèi)找到了膽汁膽固醇以“微膠?！毙问饺芙獾膮^(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)，膽汁中的“微膠粒”不足以使膽固醇全部溶解，膽汁呈過飽和狀態(tài)，從而析出膽固醇結(jié)晶，即所謂“成石性膽汁”的區(qū)域。但近年來研究表明：多數(shù)正常人膽囊膽汁為過飽和，而且肝膽汁的過飽和程度遠(yuǎn)比膽囊膽汁高，但并不形成膽固醇結(jié)石，并提出膽固醇過飽和指數(shù)并不能區(qū)分正常人和膽固醇結(jié)石患者的膽汁了，近年研究也提出“成石性膽汁必須同時具備兩個條件”：①膽汁中膽固醇過飽和;②膽汁中成核因子異常。而造成膽汁膽固醇過飽和常由于膽汁酸鹽分泌正常而膽固醇分泌過多，或由于膽固醇分泌正常而膽汁酸鹽分泌過少所致。

(2)促成核因子的存在：近年研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮肝膽汁和膽囊膽汁中有50～100nm大小的顆粒結(jié)構(gòu)，在不同的膽汁標(biāo)本中這些顆粒大小基本相同，而這種顆粒要比混合的“微膠粒”的直徑大10～20倍，并且已證實(shí)這些顆粒是單層的脂質(zhì)“泡”結(jié)構(gòu)，而且測出“泡”的主要成分為膽固醇和卵磷脂，不含膽汁酸鹽，證實(shí)了膽汁中“泡”是另一種膽固醇溶解轉(zhuǎn)運(yùn)的形式。

正常人的膽囊膽汁超速離心后，2h后形成的“泡”數(shù)目較多，大小相等，散布均勻，這種狀態(tài)可以持續(xù)穩(wěn)定達(dá)168h之久，以后才發(fā)生“泡”的聚集融合和形成膽固醇單水結(jié)晶，而在膽固醇結(jié)石患者的膽囊膽汁經(jīng)超速離心后的第2小時就開始發(fā)生聚集和融合，第4～6小時就可見到聚集和融合的多層“泡”結(jié)構(gòu)，在第8小時即可找到典型的膽固醇單水結(jié)晶。

在膽固醇低程度的過飽和情況下由其他非脂類成分的固相物質(zhì)引發(fā)溶解狀態(tài)下的膽固醇自行析出形成結(jié)晶，在其形成過程中受成核因子的影響，按成核因子對成核的影響常分為兩種，一種是抗成核因子，可延緩成核過程的發(fā)生;另一種是促成核因子，可促進(jìn)成核過程的發(fā)生。

在正常情況下，膽囊膽汁中存在促/抗成核因子，并且兩種因子力量相對平衡，在膽固醇結(jié)石的情況下，促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破壞，則迅速發(fā)生成核過程，研究已證明：膽固醇結(jié)石患者中的膽囊膽汁中的糖蛋白組分有明顯縮短人工模擬膽汁的成核時間的作用，同時還發(fā)現(xiàn)膽囊黏蛋白和鈣也有明顯的促進(jìn)成核作用，是膽汁中重要的促成核因子。

(3)膽囊功能的異常：

①膽囊黏膜功能異常，正常情況下，膽囊黏膜可吸收水、電解質(zhì)和有機(jī)物，同時分泌黏液，而在膽固醇結(jié)石最初的膽囊黏膜主要表現(xiàn)為：A.黏膜對水、電解質(zhì)的吸收增加，從而提高了膽固醇的“微膠?！比芙舛?，同時減少了磷脂膽固醇“泡”的穩(wěn)定性，從而促使膽固醇成核;B.膽固醇結(jié)石的核心常含有鈣，正常膽囊黏膜能吸收50%的膽汁鈣，從而降低膽汁游離鈣的濃度，而且膽囊黏膜還分泌氫離子以酸化膽汁，增加游離鈣的溶解度，當(dāng)黏膜吸收和分泌功能改變，可使膽汁中鈣過飽和，產(chǎn)生鈣鹽沉淀;C.膽囊黏膜分泌過量的黏蛋白。

②膽囊收縮功能異常，膽囊收縮功能減弱增加了膽汁在膽囊內(nèi)滯留時間，就提供了形成膽固醇單水結(jié)晶的機(jī)會，在完全胃腸外營養(yǎng)的患者，膽囊、糖尿病患者，妊娠和使用生長抑素者其結(jié)石的形成均與膽囊排空減弱有關(guān)。

③膽汁淤積和膽泥形成，由于膽囊收縮和排空膽汁的運(yùn)動減弱，其結(jié)果使膽汁淤積在膽囊內(nèi)膽固醇“泡”轉(zhuǎn)化為膽固醇單水結(jié)晶，與膽紅素鈣離子黏蛋白組成膽泥。多數(shù)膽泥會消失，約15%膽泥繼續(xù)發(fā)展為膽石。

2.膽色素結(jié)石的形成機(jī)制

膽色素結(jié)石的特點(diǎn)是以“膽紅素鈣”為主要成分，其膽固醇含量低于膽紅素含量。在膽囊中的膽色素結(jié)石又按其臨床特點(diǎn)分為兩類，即黑色膽色素結(jié)石和棕色膽色素結(jié)石。

(1)黑色膽色素結(jié)石的特點(diǎn)和形成機(jī)制：

①患者無反復(fù)發(fā)作的膽道感染史，膽汁培養(yǎng)無菌，發(fā)生在無感染的膽囊中。

②結(jié)石體積小，質(zhì)地堅硬，結(jié)石外表和剖面呈黑色而有光澤，外形不規(guī)則。

③其膽汁中的“膽紅素鈣”過飽和與細(xì)菌性β-G活性增強(qiáng)無關(guān)。

④溶血性貧血患者中黑色膽色素結(jié)石的發(fā)病率高于正常人。

⑤糖蛋白和其他蛋白質(zhì)在黑色膽色素結(jié)石中的含量高于棕色膽色素結(jié)石中的含量。

⑥慢性酒精中毒可誘發(fā)黑色膽色素結(jié)石的形成。

(2)棕色膽色素結(jié)石的形成機(jī)制：反復(fù)的膽道感染是棕色膽色素結(jié)石形成的必不可少的原因，感染膽汁中的細(xì)菌包括厭氧菌和需氧菌，可產(chǎn)生β-G和磷脂酶A1，β-G使結(jié)合的膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，其與膽汁中鈣結(jié)合形成“膽紅素鈣”，從而導(dǎo)致“膽紅素鈣”過飽和而沉淀。磷脂酶A1使磷脂水解，釋放出溶血性磷脂和游離脂肪酸，后者可使脂肪酸鈣過飽和而沉淀。

另外，膽道感染還可使膽道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各種沉淀凝聚在一起形成結(jié)石的基質(zhì)。

“膽紅素鈣”是高分子聚合物，它幾乎不溶于各種溶劑，而且由于在膽石中與糖蛋白結(jié)合在一起，使直接灌注溶石成為治療的難題。

3.膽囊結(jié)石的分類

根據(jù)我國對膽石標(biāo)本分析結(jié)果表明，膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石占70%，23.8%為膽色素結(jié)石，其他為混合性結(jié)石。

目前常將膽結(jié)石的類似成分和膽石剖面和表面觀察進(jìn)行分類。

按結(jié)石主要成分臨床上常分為：①純膽固醇結(jié)石;②純膽紅素結(jié)石;③混合性結(jié)石(膽固醇-膽紅素混合或膽紅素鈣-膽固醇混合);④少見的結(jié)石，主要由脂肪酸、脂肪酸膽紅素、多糖類、蛋白質(zhì)等組成。

Trotman、Soloway等分別于1974、1997年提出一個比較簡單、實(shí)用的分類法。即是簡單地將其分為膽固醇結(jié)石和色素結(jié)石。膽固醇結(jié)石為淡棕色，單個或多個，結(jié)石剖面可見放射狀、分層狀及結(jié)晶狀的外表。色素結(jié)石為棕黑色，形狀依所在的解剖部位而定，剖面為無定形結(jié)構(gòu)。本分類法比較實(shí)用，但未免過于簡單，因?yàn)榻^大多數(shù)的膽結(jié)石都是混合性的。

傅培彬等根據(jù)結(jié)石的表面及剖面觀察，將結(jié)石分為8類：①放射狀石：灰白透明，剖面呈放射柱狀，由結(jié)晶組成，核心多為少量色素顆粒團(tuán)狀。②放射年輪狀石：多為棕黃色，切面有放射狀，同時又有多個同心圓的深棕色的年輪紋。③巖層狀石：淡黃或灰白，呈致密光滑的疊層狀，各層間夾有膽紅素顆?；蚝谏镔|(zhì)。④鑄型無定形石：深棕，結(jié)石形態(tài)根據(jù)所在解剖部位而定，切面無定形結(jié)構(gòu)。⑤沙層狀石：剖面呈松弛的同心圓層次，為大小相仿的膽紅素顆粒組成，各層間有白色顆粒分隔。⑥泥沙狀石：棕色，易碎，小塊或泥沙狀，皆為膽紅素顆粒疏松集聚。⑦黑色結(jié)石：見于膽囊內(nèi)，直徑約0.5cm，黑色，有光澤，硬，切面如柏油狀。⑧復(fù)合結(jié)構(gòu)石：上述兩種結(jié)構(gòu)合并而成，如核心部為放射狀石，周圍為巖層狀結(jié)構(gòu)(圖1)。

膽囊結(jié)石有時是慢性膽囊炎的后續(xù)病變，但更多的時候則是先形成了膽囊結(jié)石，然后才繼發(fā)急、慢性膽囊炎。由于結(jié)石對膽囊黏膜之刺激，不僅可引起膽囊的慢性炎癥，而當(dāng)結(jié)石一旦嵌頓在膽囊頸部或膽囊管中后，還可以因膽汁不能排出而引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥，進(jìn)而發(fā)生膽囊蓄膿、膽囊穿孔等并發(fā)癥。偶爾由于膽石對膽囊黏膜的長期刺激，還可能導(dǎo)致膽囊癌。

膽囊結(jié)石有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

約60%的膽囊結(jié)石病人無明顯臨床表現(xiàn)，于查體或行上腹部其他手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)石嵌頓引起膽囊管梗阻時，常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適，類似胃炎癥狀，但服用治療胃炎藥物無效，病人多厭油膩食物;有的病人于夜間臥床變換體位時，結(jié)石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結(jié)石病人常有夜間腹痛。

膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型。有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷;但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要點(diǎn)如下：

1.反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕。

2.反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮;口服膽囊造影證實(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石。超聲診斷正確率可達(dá)95%以上。

4.Mirizzi綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及剖腹探查可確定診斷。

膽囊結(jié)石應(yīng)該做哪些檢查？

單純膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關(guān)黃疸及肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查多無陽性檢查結(jié)果。

影像學(xué)檢查是當(dāng)前賴以確診膽囊結(jié)石病的主要手段，超聲常是第一線的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊缺乏收縮，結(jié)果常是準(zhǔn)確可靠的。其他的檢查方法則往往根據(jù)超聲檢查結(jié)果而確定是否進(jìn)一步采用。

在X線平片上，約20%的膽囊結(jié)石因含鈣量高，可呈陽性影像。由于結(jié)石陽性率低，肝膽區(qū)的X線平片已不作為臨床診斷要求。但X線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時可見膽囊內(nèi)及膽囊周圍的氣體影。此外，一些間接的X線征象，往往有助于急性膽囊炎的診斷：①膽囊下方小腸的擴(kuò)張、充氣等反射性腸淤積癥;②膽囊區(qū)軟組織陰影增大;③腹膜的刺激征象，如右側(cè)的腹膜脂肪線模糊或消失、右側(cè)膈肌抬高;④右側(cè)胸膜反應(yīng)性積液或右下肺葉盤狀肺不張等。

當(dāng)膽囊管通暢、膽囊的濃縮功能尚好時，口服法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石的負(fù)影，準(zhǔn)確率可達(dá)95%。

若膽囊管通暢，靜脈法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石負(fù)影。

CT圖像上可見膽囊壁厚，囊內(nèi)有結(jié)石和膽汁沉積物?？诜懩以煊皠〤T掃描檢查，可增加對結(jié)石的分辨力。

膽囊結(jié)石容易與哪些疾病混淆？

1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。

2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。

3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。

4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。

5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。

6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。

7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。

8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。

9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時?？捎|及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽性。

膽囊結(jié)石可以并發(fā)哪些疾??？

一旦結(jié)石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性的并發(fā)癥，促使病人就診。急性梗阻性并發(fā)癥很常見，慢性梗阻性并發(fā)癥罕見。

1.急性并發(fā)癥有

(1)膽絞痛：突然出現(xiàn)心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛，重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安。疼痛多在夜間或進(jìn)油膩食物后發(fā)生，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時后自然緩解或用解痙藥后緩解。不伴發(fā)燒，可有惡心、嘔吐。膽囊區(qū)可有壓痛但無肌緊張。絞痛由膽囊結(jié)石嵌塞于膽囊頸部引起時，B超可見到位于膽囊頸部的結(jié)石和脹大的膽囊;絞痛由直徑0.5cm左右的膽囊結(jié)石降入膽總管引起時，B超除見到膽囊結(jié)石外，可見到膽總管輕度擴(kuò)張。膽總管內(nèi)如能見到結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸后段的結(jié)石。單純的膽絞痛不伴發(fā)燒、黃疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h以上不緩解的膽絞痛可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)化為以下3種并發(fā)癥之一。

(2)急性膽囊炎：由膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口引起白細(xì)胞增高等全身炎癥表現(xiàn)，以及右上腹壓痛、肌緊張等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。

(3)急性化膿性膽管炎：由降入膽總管的膽囊結(jié)石(繼發(fā)性膽管結(jié)石)阻塞膽總管出口，再加感染引起，整個膽道樹，包括膽囊在內(nèi)都有急性化膿性炎癥。起病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重，并有黃疸。表現(xiàn)為夏科(Charcol)三聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸;容易發(fā)生休克。血清ALT、AST增高。如同時有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超聲檢查可見膽囊內(nèi)有小結(jié)石，膽總管增寬。如果見到膽總管內(nèi)結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除膽總管十二指腸后段藏有結(jié)石的可能。

(4)膽源性急性胰腺炎：有時，降入膽總管的膽囊結(jié)石在通過或停留于膽總管出口處時可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎，稱膽源性胰腺炎。起病與膽絞痛相似，但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣，同時血或尿淀粉酶升高。黃疸可有可無。B型超聲檢查除見膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象;但膽總管內(nèi)不一定能見到結(jié)石。

2.慢性梗阻性并發(fā)癥有

(1)梗阻性黃疸：膽總管被繼發(fā)性膽管結(jié)石阻塞但未繼發(fā)感染，也未引起膽絞痛。因出現(xiàn)黃疸而就診。

(2)膽囊積水：因觸到右上腹腫物或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)脹大的膽囊而就診。是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結(jié)果。膽囊管口長期阻塞后，膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收，剩下無色透明的液體，稱為“白膽汁”。

結(jié)石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴(kuò)張，結(jié)石可因此而松動、向上漂浮使梗阻解除?；蛘咴斐晒Ｗ璧慕Y(jié)石不大，也可能被驅(qū)過膽囊管或Oddi括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后，一般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無任何臨床癥狀，或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”。

膽囊結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？

1.膽石病預(yù)防的提出和概念 膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學(xué)和社會上的大問題。膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險;手術(shù)治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費(fèi)50億美元的醫(yī)療費(fèi)用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。

1987年，在美國召開了首次世界性預(yù)防膽石病會議，提出了膽石病三級預(yù)防概念，即初級預(yù)防，防止膽石形成;二級預(yù)防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石;三級預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。最近，Hofmann再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石的初級預(yù)防和二級預(yù)防。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成;預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀;預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是初級預(yù)防，并針對初級預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測膽石病高危人群的研究。

2、預(yù)后

手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)死亡率在50歲以下的病人中約0.1%，在50歲以上者為0.5%。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認(rèn)為是危險較大的病人。約95%的病例，手術(shù)后癥狀可得到緩解。

膽囊結(jié)石治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：

1.膽石病的初級預(yù)防

(1)普遍預(yù)防：膽石初級預(yù)防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲食調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險因素的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學(xué)和成石機(jī)制研究，推薦下列預(yù)防措施。

①預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。

②增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預(yù)防膽石形成。

③減少攝入飽和脂肪酸：動物實(shí)驗(yàn)證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。

④定期進(jìn)餐和增加運(yùn)動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時進(jìn)餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。

(2)高危人群的預(yù)防：除了對一般人群進(jìn)行初級預(yù)防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學(xué)指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預(yù)測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測意義最明顯。對高危人群的膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費(fèi)用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應(yīng)用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進(jìn)膽囊收縮的藥物。

2.膽石病的二級預(yù)防 膽石病二級預(yù)防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達(dá)到預(yù)防目的。在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次要進(jìn)一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實(shí)現(xiàn)二級預(yù)防的方案。

3.膽石病的三級預(yù)防 非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問題，因此三級預(yù)防的內(nèi)容是采用初級預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo)致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)。醫(yī)生和病人都要認(rèn)識到非手術(shù)治療后有可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強(qiáng)身體鍛煉。一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。

4.膽石病的四級預(yù)防 膽石病的四級預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結(jié)石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預(yù)防方法是膽囊切除術(shù)。

膽囊結(jié)石四級預(yù)防的對象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調(diào)整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對象。隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將會日益豐富和完善。