運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘(exercise-inducedasthma，EIA)是氣道反應(yīng)性增高者在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。運(yùn)動(dòng)性哮喘在臨床上并不少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～90%已確診的哮喘病人可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性哮喘;40%尚未確診的過(guò)敏性鼻炎患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性哮喘。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

運(yùn)動(dòng)量是唯一的激發(fā)因素，另外變應(yīng)性鼻炎也可誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性哮喘。

(二)發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前多認(rèn)為以下3方面因素參與其發(fā)病：

1.熱丟失和水分丟失 劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)大量空氣在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)氣道;同時(shí)，張口呼吸使吸入的空氣未經(jīng)鼻腔濕潤(rùn)和溫化就直接進(jìn)入下呼吸道，從而導(dǎo)致支氣管黏膜溫度降低、氣道水分大量丟失而引起呼吸道上皮表面液體的滲透壓升高。滲透壓增高和氣道溫度降低等物理刺激可誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣。

2.炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì) 由于哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性炎癥，故認(rèn)為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘亦不例外。但研究結(jié)果并不完全同預(yù)期的一樣。雖然有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)3h后BALF中嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒輕度增加，但另一些研究并未發(fā)現(xiàn)EIA局部氣道組織炎癥細(xì)胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎癥介質(zhì)的含量發(fā)生了改變。近年來(lái)LTD4在EIA發(fā)病中的作用逐漸得到公認(rèn)。EIA患者BALF中LTD4濃度顯著增高，在運(yùn)動(dòng)前20min給予LTD4受體拮抗劑能明顯減輕支氣管痙攣的程度并縮短其恢復(fù)時(shí)間。

3.神經(jīng)機(jī)制 有研究發(fā)現(xiàn)EIA患者運(yùn)動(dòng)時(shí)其交感神經(jīng)的反應(yīng)性較正常人低;運(yùn)動(dòng)前給予去甲腎上腺素預(yù)防可明顯減輕支氣管痙攣的程度。另外，迷走神經(jīng)亦參與了EIA的發(fā)病。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

EIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年。患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)停止后5～10min癥狀達(dá)高峰，30～60min內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療。

EIA癥狀的出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)類型有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動(dòng)類型有自行車、跑步、花樣滑冰。而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，如游泳、羽毛球、網(wǎng)球則較少出現(xiàn)EIA。

EIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但在呼吸干燥冷空氣時(shí)發(fā)作機(jī)會(huì)增多，而在溫暖、潮濕氣候下則不易發(fā)生。

出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作的典型癥狀時(shí)應(yīng)考慮EIA。但由于病史的可靠性有很大差異，任何病人要肯定運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的診斷都需要做運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。

進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)前必須停用有關(guān)的抗哮喘藥物。口服藥物，尤其是β2受體激動(dòng)藥需停藥至少24h;氣霧劑應(yīng)停用至少6h。

標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)即運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。受試者在達(dá)到最大心率[(220-年齡)80%](亞極量心率)的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)6～8min。于運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每間隔5min測(cè)量1次FEV1或PEF，持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15～30min。若FEV1或PEF在運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前下降超過(guò)15%則為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，即可診斷運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘。試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)指導(dǎo)受試者張口呼吸，必要時(shí)使用鼻夾。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者會(huì)出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸困難等癥狀，肺部可出現(xiàn)哮鳴音，此時(shí)可給予短效β2受體激動(dòng)藥吸入以緩解癥狀、恢復(fù)肺功能。嚴(yán)重心肺疾病或其他影響運(yùn)動(dòng)的疾病者禁忌進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn);中老年人進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)須有心電監(jiān)護(hù)。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行，并備好適當(dāng)?shù)膿尵却胧?

若受條件限制不能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，可用簡(jiǎn)單的室外快跑方式代替。受試者在室外快跑4～8min或1英里(1km=0.62英里)，于跑步前、跑步后5、15、30min時(shí)間點(diǎn)測(cè)定PEF，其陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)同上。該方法適于人群篩查。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘應(yīng)該做哪些檢查？

有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)3h后BALF中嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒輕度增加，但另一些研究并未發(fā)現(xiàn)EIA局部氣道組織炎癥細(xì)胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎癥介質(zhì)的含量發(fā)生了改變。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)即運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。受試者在達(dá)到最大心率[(220-年齡)×80%](亞極量心率)的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)6～8h。于運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每間隔5min測(cè)量1次FEV1或PEF，持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15～30min。若FEV1或PEF在運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前下降超過(guò)15%則為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，即可診斷運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘容易與哪些疾病混淆？

通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和肺功能檢查，患者多能獲得準(zhǔn)確的診斷。但臨床中往往僅根據(jù)癥狀、病史、體檢而作出錯(cuò)誤診斷。EIA需與以下疾病鑒別(表1)

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)癥參見(jiàn)變異性哮喘。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘應(yīng)該如何預(yù)防？

白三烯受體拮抗藥如安可來(lái)和順爾寧、抗組胺H1受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥對(duì)EIA均有一定的預(yù)防作用。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非藥物治療

(1)讓患者避開(kāi)寒冷、干燥的環(huán)境而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

(2)建議患者運(yùn)動(dòng)時(shí)不用口呼吸而用鼻呼吸，但在實(shí)踐中此措施較難完成，此時(shí)可讓患者戴口罩以起到加溫保濕作用。

(3)在劇烈運(yùn)動(dòng)前先進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)熱身運(yùn)動(dòng)可使患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)狀態(tài)(exercise refractory state)，即EIA患者在運(yùn)動(dòng)后40min內(nèi)進(jìn)行同樣運(yùn)動(dòng)時(shí)其支氣管痙攣程度減輕，甚至不發(fā)生痙攣。

2.藥物治療

(1)β2受體激動(dòng)藥：是治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘最有效的藥物，約90%的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用β2受體激動(dòng)藥均能有效預(yù)防哮喘發(fā)作。建議使用吸入劑，如沙丁胺醇(喘樂(lè)寧氣霧劑)或特布他林氣霧劑。在運(yùn)動(dòng)前10～20min應(yīng)用。若運(yùn)動(dòng)持續(xù)超過(guò)2h，出現(xiàn)氣喘、胸悶癥狀后可重復(fù)給藥1次。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥如沙美特羅作用時(shí)間可達(dá)10h，適于長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)前不方便應(yīng)用藥物者。

(2)色甘酸：為肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，亦是治療EIA的首選藥物。其適應(yīng)證是單獨(dú)應(yīng)用β2受體激動(dòng)藥不能有效控制發(fā)作和運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用β2受體激動(dòng)藥出現(xiàn)較大副作用者。色甘酸與β2受體激動(dòng)藥聯(lián)合應(yīng)用可增加療效。色甘酸有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是它不增加心率，故適于老年患者和有心臟損害的患者;二是它能預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的遲發(fā)相支氣管收縮反應(yīng)。

(3)茶堿：由于其舒張支氣管平滑肌作用相對(duì)稍弱、副作用較大以及起效時(shí)間慢，故不推薦作為預(yù)防EIA的一線藥物。運(yùn)動(dòng)前2h口服速效茶堿100～200mg有預(yù)防作用。

(4)抗膽堿藥物：能預(yù)防部分EIA發(fā)作，但療效不及β2受體激動(dòng)藥和色甘酸。對(duì)冷空氣和污染空氣敏感的哮喘病人用抗膽堿藥物更有效。起效慢的特點(diǎn)限制了它在EIA中的應(yīng)用。

(5)糖皮質(zhì)激素：對(duì)于休息狀態(tài)下肺功能正常的病人在運(yùn)動(dòng)前預(yù)防性給予β2受體激動(dòng)藥和(或) 色甘酸多可有效控制發(fā)作。而對(duì)于休息狀態(tài)下肺功能異常的哮喘病人，在治療EIA時(shí)需要首先控制哮喘和改善肺功能，這樣才能使上述的運(yùn)動(dòng)前治療發(fā)揮作用。長(zhǎng)期規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素可抑制氣道炎癥反應(yīng)、降低氣道反應(yīng)性，一旦患者的靜息肺功能達(dá)到正常即可如肺功能正常的患者一樣在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用上述藥物而預(yù)防EIA發(fā)作。糖皮質(zhì)激素的即刻預(yù)防作用差。

(二)預(yù)后

影響哮喘預(yù)后的主觀因素、病人的年齡是非常重要的判斷指標(biāo)之一，通常情況下，兒童哮喘和青少年哮喘的預(yù)后較好，而老年性哮喘預(yù)后較差。