原發(fā)性食管黑色素瘤(primary malignant melanoma of esophagus)是存在于食管內(nèi)的黑色素母細(xì)胞的惡性腫瘤，臨床極為罕見，占食管惡性腫瘤的0.1%～0.3%。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

近年來，一般認(rèn)為食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細(xì)胞(melanocyte)，其組織學(xué)表現(xiàn)與皮膚惡性黑色素瘤相似，病人的預(yù)后都很差，只有個(gè)別病人經(jīng)手術(shù)或放射治療后可以長期生存。如Hamdy等(1991)報(bào)告的1例40歲女性病人術(shù)前癥狀為胸骨后疼痛2年，伴有進(jìn)行性吞咽困難與體重下降。術(shù)前食管鋇餐造影檢查顯示食管中下段有一大而不規(guī)則的軟組織腫塊影;內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中下段腔內(nèi)有一表面呈黑色的息肉樣腫物，大小約9cm×6cm，突出管腔。內(nèi)鏡活檢診斷為食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷相同。這位病人術(shù)后生存12年以上。

Allen和Spitz早在1953年就提出診斷起源于食管的惡性黑色素瘤的主要標(biāo)準(zhǔn)是靠近腫瘤的食管黏膜處有交界性改變(junctional changes)、典型的黑色素瘤的組織學(xué)表現(xiàn)并在瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)黑色素。

Pava等(1963)報(bào)道對100例正常食管進(jìn)行尸檢的過程中發(fā)現(xiàn)其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素細(xì)胞、黑色素顆粒以及神經(jīng)元樹突(2例成黑色素細(xì)胞位于食管上段，另外2例成黑色素細(xì)胞位于食管中段)，他們推測食管黏膜中的成黑色素細(xì)胞來源于神經(jīng)嵴(胚胎期神經(jīng)管背側(cè)的細(xì)胞帶)，即神經(jīng)嵴形成的表皮黑色素細(xì)胞游走到食管上皮的結(jié)果。此后，Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先后報(bào)道日本人正常食管黏膜中存在嗜銀細(xì)胞和黑色素細(xì)胞，發(fā)生率為8%，而且可以導(dǎo)致食管的黑色素沉著病(melanosis)。

1970年，Piccon等報(bào)道了第1例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤合并全食管黑色素沉著病。但是絕大多數(shù)食管黑色素瘤病人并無食管黑色素沉著病，考慮這種腫瘤可能起源于其他更為常見的途徑：①起源于食管黏膜的正常成黑色素細(xì)胞;②起源于食管正常上皮細(xì)胞的化生;③或起源于胚胎發(fā)育期間出現(xiàn)在食管上皮內(nèi)的異位成黑色素細(xì)胞。現(xiàn)在一般認(rèn)為食管黏膜的成黑色素細(xì)胞直接來自人胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴，而食管原發(fā)性惡性黑色素瘤起源于食管基底膜(層)的成黑色素細(xì)胞。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理形態(tài) 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的大體病理形態(tài)多呈表面粗糙的息肉狀腫物，位于食管腔內(nèi)，瘤體大小懸殊，最大直徑自2cm～17cm不等，腫瘤的基底部或蒂部多較寬;有的腫瘤外觀呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。腫瘤表面常有潰瘍形成，但有的腫瘤表面則覆蓋完整的鱗狀細(xì)胞黏膜;有的瘤體表面呈黑色、棕色、灰色或黑褐色。腫瘤多為單發(fā)，有的病例則呈多發(fā)的息肉狀病變，這種多發(fā)病變需要與其“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)鑒別。約12%的病例有“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)，有的緊靠原發(fā)瘤，有的遠(yuǎn)離原發(fā)瘤。

個(gè)別病例的腫瘤大體標(biāo)本上無黑色素，然而在進(jìn)行組織學(xué)檢查時(shí)瘤細(xì)胞內(nèi)可見黑色素。典型的有色素沉著的食管黑色素瘤病人，毗鄰腫瘤的食管黏膜表現(xiàn)為黑變病或黑色素沉著病，這種改變可為局灶性，亦可為彌漫性。據(jù)Di Constanzo和Umacher(1987)報(bào)道，將近25%的食管黑色素瘤病人中可以看到這種表現(xiàn)。

按黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和更為嚴(yán)格的定義，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞內(nèi)無黑色素的腫瘤在分類時(shí)應(yīng)將其列為無黑色素性黑色素瘤(amelanotic melanoma)。但大多數(shù)病例報(bào)道中并不堅(jiān)持上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義。采用這一標(biāo)準(zhǔn)者，真性無黑色素性黑色素瘤的發(fā)病率不到2%。

2.鏡下表現(xiàn) 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的鏡下組織學(xué)特點(diǎn)與人體其他部位的惡性黑色素瘤的鏡下所見相同。腫瘤表面的食管鱗狀上皮多屬正常;瘤組織的結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可排列成巢狀、條索狀或呈腺樣排列;瘤細(xì)胞的大小與形狀多比較一致，細(xì)胞較大，呈多邊形或梭形;細(xì)胞核也較大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多見;胞漿內(nèi)可見黑色素顆粒;有的瘤細(xì)胞內(nèi)可以看到假核仁包涵物和豐富的嗜曙紅胞漿。有的作者將瘤細(xì)胞分為5型，即大上皮細(xì)胞，小上皮細(xì)胞，梭形細(xì)胞，巨細(xì)胞和氣球細(xì)胞。其中大上皮細(xì)胞最為常見。

據(jù)有些作者報(bào)道，毗鄰腫瘤的食管黏膜區(qū)可見交界性改變，即該黏膜區(qū)有黑色素細(xì)胞增生并與腫瘤連結(jié)，而看到這一特征是提示交界性改變的主要標(biāo)志。但生長速度很快的腫瘤可破壞或者遮蓋毗鄰黏膜上皮的交界性改變。

在鏡下，可見腫瘤往往向食管黏膜層及黏膜下層生長，表現(xiàn)為放射狀的著色斑;有的腫瘤向深部浸潤，可累及食管肌層，不過浸潤范圍超過食管壁的病例少見，有利于手術(shù)切除腫瘤。

食管惡性黑色素瘤往往沿著食管黏膜上下垂直生長，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結(jié)和血管而發(fā)生局部淋巴轉(zhuǎn)移與全身血行轉(zhuǎn)移。

Di Constanzo和Umacher(1987)以及其他作者曾對本病做過電鏡檢查，看到瘤細(xì)胞內(nèi)有黑色素前體(premelanosome)和黑色素粒。

3.組織學(xué)特征 近年來，一般認(rèn)為食管原發(fā)性黑色素瘤的組織學(xué)特征包括以下3個(gè)方面：

(1)腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有經(jīng)特殊染色而證實(shí)的黑色素顆粒(melanin granule)。

(2)腫瘤來源于食管鱗狀上皮交界痣(junetional nevus)的惡變，交界痣細(xì)胞形成巢團(tuán)狀，易發(fā)生惡性變而形成惡性黑色素瘤。

(3)鏡下見食管黏膜和黏膜下層間細(xì)胞呈放射狀生長，瘤細(xì)胞主要由3種細(xì)胞形成：①大上皮細(xì)胞：細(xì)胞呈多邊形，邊界清楚，黑色素細(xì)小而均勻;②小上皮細(xì)胞：細(xì)胞小，黑色素顆粒較少;③梭形細(xì)胞：所含黑色素顆粒不等。

4.好發(fā)部位 食管黑色素瘤多位于食管中段和下段。據(jù)Chalkiadakis等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，7%位于食管上段，7%位于食管中上段，24%位于食管中段，22%位于食管中下段，而40%的腫瘤發(fā)生于食管下段。由此可見80%以上的食管黑色素瘤好發(fā)于食管中下段，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的本病好發(fā)部位一致。

5.轉(zhuǎn)移途徑 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病，原因是瘤細(xì)胞很容易通過淋巴道和血行兩種途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移。

(1)淋巴道轉(zhuǎn)移：以局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，尤其是胸內(nèi)淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為常見;

(2)血行轉(zhuǎn)移：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(播散)的主要部位依次為肝臟，肺，胸膜，腹膜，腦和骨。有的可轉(zhuǎn)移到左心房。

根據(jù)Eng等在1989年的臨床統(tǒng)計(jì)資料，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時(shí)，30%～40%的病例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處播散，而且不論采用何種治療手段，85%的病例因腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，病人的平均生存時(shí)間為13.4個(gè)月。

6.病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 在人體黑色素瘤的病理診斷方面，一度將腫瘤表面或毗鄰腫瘤的上皮組織的交界性改變視為診斷皮膚原發(fā)性惡性黑色素瘤的證據(jù)。1953年，Allen和Spitz擴(kuò)大了交界性改變的概念，將其作為診斷黑色素瘤(包括內(nèi)臟黑色素瘤)的首要標(biāo)準(zhǔn)。診斷原發(fā)性食管黑色素瘤的最為理想的標(biāo)準(zhǔn)如下。

(1)腫瘤應(yīng)具備黑色素瘤的特征性組織學(xué)表現(xiàn)，瘤細(xì)胞內(nèi)應(yīng)含有黑色素。

(2)腫瘤應(yīng)該是起源于食管鱗狀上皮的交界性改變區(qū)。

(3)鄰近腫瘤的食管上皮組織內(nèi)能找到含有黑色素的細(xì)胞，證實(shí)這種改變?yōu)榻唤缧愿淖儭?

(4)經(jīng)仔細(xì)的檢查，可以排除皮膚、眼球以及其他部位黏膜的原發(fā)性惡性黑色素瘤。

有的作者發(fā)現(xiàn)生長速度很快的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤可以在短時(shí)間內(nèi)形成潰瘍并侵及鄰近的上皮組織，因此有時(shí)確定交界性上皮組織的直接起源并非易事。此外，Eng等(1989)注意到食管轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的病例報(bào)道極為罕見，也使人難以理解。因?yàn)槲负托∧c的黑色素瘤幾乎都是繼發(fā)于色素沉著。食管轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病人均在發(fā)病后1年內(nèi)死亡。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要臨床癥狀為吞咽疼痛和吞咽困難，這類癥狀多在腫瘤較大、堵塞食管腔以及腫瘤表面形成潰瘍后出現(xiàn)，酷似食管鱗癌以及導(dǎo)致食管腔梗阻的其他食管惡性病變。有的病人有胸骨后疼痛、不適或體重下降，還有一些病人有嘔血與黑便。這些癥狀均無特異性。據(jù)國內(nèi)一些作者的個(gè)案報(bào)道，70%以上病例的病程在半年左右。據(jù)Sabanathan等(1989)統(tǒng)計(jì)，7%的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的病人有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))，查體時(shí)應(yīng)予以注意，不能忽略。

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的最后診斷依靠手術(shù)切除的食管標(biāo)本的病理檢查。據(jù)Sabanathan等(1989)報(bào)道，54%的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤通過標(biāo)準(zhǔn)的病理學(xué)檢查可以診斷，1/3～1/2的病例在進(jìn)行組織學(xué)檢查時(shí)鄰近腫瘤的食管黏膜有交界性改變。目前采用標(biāo)準(zhǔn)的病理檢查并結(jié)合免疫組化檢查，食管黑色素瘤的診斷一般不存在困難。但要注意排除轉(zhuǎn)移性病變。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.組織病理學(xué)檢查 鏡檢黑色素瘤體大部分被食管鱗狀上皮覆蓋，其生長方式首先是黏膜下生長，而非侵入肌層，瘤細(xì)胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列，細(xì)胞呈多邊形或梭形，核大，常有粗大嗜酸性核仁，胞漿內(nèi)可有黑色素顆粒。電鏡觀察胞質(zhì)有數(shù)量不等結(jié)構(gòu)，如前黑色素體，線粒體，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，游離核糖體，可見間橋。

2.免疫組化檢查 分化程度差或無色素性惡性黑色素瘤普通染色難以與其他小細(xì)胞類腫瘤相鑒別，故需要做免疫組化檢查。S-100蛋白廣泛分布于惡性黑色素瘤組織內(nèi)，用S-100蛋白抗體標(biāo)記惡性黑色素瘤細(xì)胞的陽性率可高達(dá)90%，但其抗原專一性差，因此必須有HMB-45抗體的陽性表達(dá)才能確診。HMB-45的陽性率雖然只有50%～60%，然而它的交叉反應(yīng)少，陽性細(xì)胞定位好，具有比較大的診斷價(jià)值與鑒別診斷價(jià)值。

凡懷疑患有食管惡性腫瘤(包括黑色素瘤)的病人，除做常規(guī)的體格檢查之外，應(yīng)進(jìn)行以下各項(xiàng)檢查。

1.胸部X線平片檢查 這兩項(xiàng)檢查對顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶和胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有臨床診斷意義。食管惡性黑色素瘤容易發(fā)生肺與胸膜的轉(zhuǎn)移，在臨床工作中要予以重視，以免造成漏診。

2.食管鋇餐造影檢查 食管原發(fā)性黑色素瘤在做X線食管鋇餐造影檢查時(shí)，常表現(xiàn)為食管腔內(nèi)型巨塊狀及息肉狀充盈缺損影，表面黏膜粗糙，往往有潰瘍龕影形成;腫瘤陰影的邊緣比較清晰和銳利。食管的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤多累及局部食管壁的肌層，呈邊緣光滑的外壓性陰影。這些X線征象亦無特異性，而且很難與食管鱗癌、癌肉瘤及平滑肌瘤相鑒別。此項(xiàng)檢查的主要意義在于能明確腫瘤的形態(tài)、大小、部位、食管受累的程度和范圍，有利于臨床醫(yī)生確定治療方案。

3.內(nèi)鏡檢查 食管黑色素瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉樣或分葉狀腫物，基底較寬，腫物多位于食管中段或下段，一般為單發(fā)，有時(shí)可見衛(wèi)星病灶;大多數(shù)腫瘤有潰瘍形成，質(zhì)脆而且容易出血。如前所述，腫瘤表面在內(nèi)鏡下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色，是不同程度的色素沉著所致。腫瘤因鉗取活檢而發(fā)大出血者極為罕見。Murray和Vasilakis認(rèn)為食管黑色素瘤通過內(nèi)鏡檢查鉗取活檢組織可以明確診斷。Joob等(1995)建議對所有導(dǎo)致食管腔梗阻的食管腔內(nèi)的息肉樣腫瘤用特異性的單克隆抗原：HMB-45做免疫組化檢查。對HMB-45抗體呈陽性反應(yīng)者，支持惡性黑色素瘤的診斷。內(nèi)鏡活檢的診斷準(zhǔn)確率為55%。

據(jù)國內(nèi)作者報(bào)道的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤內(nèi)鏡活檢的結(jié)果，誤診率很高，其原因有待探討。內(nèi)鏡下細(xì)胞學(xué)涂片對診斷多無幫助。

4.腹部超聲檢查和上腹部CT掃描 食管黑色素瘤通過淋巴道及血行可轉(zhuǎn)移或播散到腹腔淋巴結(jié)、肝臟和腹膜，而且肝臟的血行轉(zhuǎn)移瘤最為常見。通過腹部超聲與CT掃描，有可能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器的轉(zhuǎn)移瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤容易與哪些疾病混淆？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤可以并發(fā)哪些疾病？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

由于食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的惡性程度很高，容易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移和血行播散，因此外科手術(shù)治療的效果比食管癌差，半數(shù)以上的手術(shù)病例在1年內(nèi)因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。據(jù)Hamdy等(1991)和De Mik等(1992)報(bào)道，有的病例經(jīng)外科手術(shù)切除腫瘤食管后可以長期生存，生存時(shí)間大于5～12年。

目前認(rèn)為食管惡性黑色素瘤的治療手段的選擇取決于病人全身機(jī)能狀態(tài)和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.手術(shù)治療 如果診斷明確，吞咽困難或吞咽疼痛癥狀較重，病人的全身健康狀況較好，無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療。術(shù)式宜采用根治性全食管切除術(shù)或接近全食管切除術(shù)及食管-胃頸部吻合術(shù)，采用這種術(shù)式的主要原因是食管惡性黑色素瘤有沿著食管縱軸播散的傾向。有些作者主張術(shù)中應(yīng)同時(shí)施行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，而Joob等(1995)認(rèn)為尚無資料足以支持根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠改善病人的長期生存率，病人死亡的原因是腫瘤經(jīng)血行廣泛轉(zhuǎn)移。Sabanathan和Eng(1990)也認(rèn)為本病往往沿食管側(cè)壁廣泛蔓延，根治性食管切除術(shù)一方面可以緩解病人的癥狀，另一方面也是惟一有希望得以治愈的治療手段。他們還提出病人在手術(shù)后不必進(jìn)行輔助性的放射治療。

據(jù)一些作者收集的臨床資料，食管惡性黑色素瘤的手術(shù)切除率在90%～96%以上，手術(shù)死亡率在5%以下。

2.放射治療 主要適用于全身機(jī)能狀況差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、有明確的轉(zhuǎn)移灶和拒絕手術(shù)治療的病人。有些食管惡性黑色素瘤病人經(jīng)過單純放療后，可得到姑息性治療的效果，但單純放療的總體效果都不理想。快中子治療對皮膚黑色素瘤療效較好，對食管黑色素瘤的療效尚不清楚。

據(jù)Mills和Cooper(1983)報(bào)道，食管黑色素瘤病人接受根治性放療者，其平均生存時(shí)間僅為1.5個(gè)月。Turnbull等(1973)報(bào)道的1例病人在單純放療后卻生存50個(gè)月(4.1年)，最后因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡。劉復(fù)生等(1979)報(bào)告的1例食管原發(fā)性黑色素瘤病人在經(jīng)過術(shù)前放療后施行了根治性食管切除術(shù)，術(shù)后隨訪3.3年時(shí)病人還存活。國內(nèi)外各大醫(yī)院和醫(yī)療單位治療食管鱗癌的經(jīng)驗(yàn)表明，食管鱗癌對放療呈中等敏感，術(shù)前放療有可能提高腫瘤的手術(shù)切除率而不能提高病人的長期生存率。Tumbull等報(bào)道的1例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人經(jīng)根治性放療后存活50個(gè)月，劉復(fù)生等報(bào)道的1例在術(shù)前放療后進(jìn)行手術(shù)治療，病人術(shù)后生存3年以上。這2例病人雖屬個(gè)案報(bào)道，不具有代表性，然而這種臨床現(xiàn)象值得臨床醫(yī)生深思。

3.其他治療 全身化療、生物治療以及激素治療等可以作為食管黑色素瘤的綜合輔助治療，然而這些療法的效果均不明顯。惡性黑色素瘤對化療藥不敏感，臨床上不作為常規(guī)治療。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，基因療法可能是治療食管惡性黑色素瘤的一種有前途的手段。

(二)預(yù)后

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人的預(yù)后都很差，大部分病人經(jīng)過治療后在2.5年內(nèi)死亡。據(jù)Chalkiadakis等(1985)報(bào)道，病人的5年生存率僅為4.2%。Sabanathan等(1989)注意到不論采用外科手術(shù)治療、放療或其他治療，只有1/3的病人能生存1年以上，其余2/3的病人在1年內(nèi)因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡。據(jù)Joob等(1995)等統(tǒng)計(jì)的資料來看，食管黑色素瘤經(jīng)根治性食管切除術(shù)后，病人的平均生存時(shí)間為14個(gè)月，其中有的病人生存2～3年;手術(shù)切除腫瘤后，5年生存率為4%;約有2.2%的病人經(jīng)外科手術(shù)治療可以獲得長期生存，生存時(shí)間大于5年或12年。Joob等從文獻(xiàn)中共收集5例長期生存者。

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人的預(yù)后與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散有極為密切的關(guān)系，但是至今尚無TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。1997年，UICC制定出皮膚惡性黑色素瘤的術(shù)后TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(表1)。讀者在遇到食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人時(shí)可以參閱這一分期標(biāo)準(zhǔn)，有助于估計(jì)病人手術(shù)后的預(yù)后。

Joob等(1995)從文獻(xiàn)中收集到5例食管原發(fā)性黑色素瘤經(jīng)治療后得以長期生存的病人。其中4例接受了食管大部切除術(shù)，1例接受了放療。這例病人的具體情況(表2)。