食管癌是(esophageal carcinoma)人類常見的惡性腫瘤占所有惡性腫瘤的2%，占食管腫瘤的90%以上，在全部惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查中僅次于胃癌而居第2位。據(jù)估計全世界每年大約有20萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。但近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢。食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。但確切原因不甚明了，有待研究探討。

食管癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

食管癌有高發(fā)區(qū)這一特點說明該地區(qū)具備其發(fā)生的條件，如存在強致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遺傳易感性等。但是各國各地研究結(jié)果很不一致，反映了食管癌的病因是多種多樣的。西方學者多認為吸煙和飲酒是主要原因，在我國林縣這個高發(fā)區(qū)，因為貧窮，居民飲酒才是近一、二十年的事。

目前，食管癌的病因雖尚未完全明了，但近年來國內(nèi)外對食管癌病因進行了多途徑探索。從亞硝胺、營養(yǎng)、微量元素、真菌及病毒、遺傳等多方面，多層次進行研究和探索，獲得了很有意義的進展。一般認為食管癌的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，與食管癌發(fā)病的有關(guān)因素如下：

1.生活飲食習慣與食管慢性刺激

(1)吸煙與食管癌：西方學者多認為吸煙可能是食管癌發(fā)生的主要因素。通過流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些食管癌高發(fā)區(qū)居民吸煙相當普遍，一些地區(qū)居民不吸煙，食管癌則很少見。如Paymaster報道嗜好吸黑檀葉煙和咀嚼萎葉的印度穆斯林、基督教徒和印度教徒中，食管癌發(fā)病率高，而無此嗜好的拜火教徒中食管癌則很少見。故認為嗜煙可能是食管上段癌和中段癌發(fā)病率高的原因。但國內(nèi)既往的流行病學調(diào)查卻沒有發(fā)現(xiàn)吸煙與食管癌發(fā)生存在密切聯(lián)系?，F(xiàn)在看來既往這些研究絕大部分來自食管癌局部高發(fā)區(qū)，且僅局限于農(nóng)村人口。近年來我國學者同時對高發(fā)區(qū)、低發(fā)區(qū)以及城市、鄉(xiāng)村食管癌進行了大量流行病學調(diào)查，多數(shù)仍認為吸煙可能也是我國食管癌發(fā)生不可忽視的促癌因素。許多研究表明煙草是一種致癌物質(zhì)，其對人體的危害是多效應(yīng)的，煙草中的致癌物質(zhì)有可能隨唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌變?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)香煙的煙和焦油含有多種致癌物，如苯并α芘等多環(huán)芳烴、環(huán)氧化物、內(nèi)酯、過氧化物及鹵醚等，并且還含有多種亞硝基化合物如亞硝基吡咯烷、二甲基亞硝胺、亞硝基去甲煙堿或亞硝基新煙堿。此外煙霧中還有大量NO、NO2和烴類反應(yīng)生成的烷類和烷氧自由基，這些成分可直接攻擊細胞的脂肪、蛋白質(zhì)和核酸等成分，造成細胞損傷，引起癌變。將煙草中幾種化學物質(zhì)分別加入飲水中喂飼Fisher大鼠30周，結(jié)果給予亞硝基去甲煙堿大鼠有12/20例發(fā)生食管腫瘤，其中3例為食管癌，進一步證實了煙草與食管癌發(fā)生的關(guān)系。

(2)飲酒與食管癌：有關(guān)食管癌與飲酒的關(guān)系國外學者做了大量流行病學調(diào)查，他們發(fā)現(xiàn)許多食管癌患者有大量飲酒史，或者多是釀酒工人及與酒商有關(guān)的職員。最近英國和香港科學家調(diào)查了香港食管癌患者的吸煙及飲酒情況，經(jīng)過詳盡對比分析，發(fā)現(xiàn)飲酒可能比吸煙更容易致食管癌發(fā)生。國內(nèi)學者張毓德等對1400名食管癌患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例組有陽性飲酒史(每周平均白酒2兩以上，連續(xù)5年以上)者占26.9%，而對照組為17%。但劉伯齊等對江蘇揚中縣、新疆新源縣及江蘇淮安縣的食管癌患者進行病例對照講究，發(fā)現(xiàn)只有飲酒量大的淮安縣為陽性結(jié)果?？磥砭凭淖饔门c其持續(xù)時間，飲量大小有一定關(guān)系。但目前尚無用酒精或酒類制品作誘發(fā)動物食管癌報道。比較公認的看法是酒本身可能并不直接致癌，但有促癌作用。酒精可以作為致癌物的溶劑，促進致癌物進入食管，造成食管黏膜損傷，為食管癌的發(fā)生創(chuàng)造條件。國內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)有些酒中可能污染有亞硝胺、多環(huán)芳烴、酚類化合物、DDT等。這些污染物質(zhì)可能會增強酒精對食管黏膜的損害。

(3)飲食習慣與食管癌：經(jīng)在高發(fā)區(qū)進行發(fā)病因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)食管癌病人有食物粗、糊、進食過快、喜吃燙飲料的習慣，這些因素損傷了食管上皮，增加了致癌物的敏感性。多數(shù)研究表明，熱食是食管癌的發(fā)病因素之一。在我國食管癌高發(fā)區(qū)中，許多居民和食管癌患者都有好吃熱食習慣。研究者測量了高發(fā)區(qū)居民進食時碗內(nèi)食物的溫度，發(fā)現(xiàn)可高達70～80℃，最高為80～88℃。有報道用75℃熱水灌飼小鼠，即可發(fā)現(xiàn)上皮細胞變性，黏膜炎癥和細胞核酸代謝受影響，所以長期反復(fù)的熱刺激，有可能促使食管發(fā)生癌變。也有報告認為進食過快、食物粗糙、蹲位進食及好飲濃茶、三餐不定時等與食管癌有關(guān)。

哈薩克族人愛嚼刺激性很強含有煙草的“那斯”。在日本，喜吃燙粥燙茶人群均有較高的發(fā)病率。過量長期飲烈性酒及多量吸煙者在歐、美國家中可能是食管癌的重要原因。

(4)食管慢性刺激：前已述及的一些致病因素都會造成對食管的刺激，長期反復(fù)刺激作用會進一步導(dǎo)致食管黏膜病變。研究發(fā)現(xiàn)某些食管病變，如食管賁門失弛緩癥、慢性食管炎、食管良性狹窄和食管黏膜白斑病等的食管癌發(fā)病率較高，表明慢性刺激所引起的慢性損傷和炎癥在食管癌的發(fā)病中起一定作用。

2.營養(yǎng)因素和微量元素 近年來我國學者在一些食管癌防治現(xiàn)場做了大量營養(yǎng)學調(diào)查及營養(yǎng)干預(yù)實驗。

其中在河南林縣開展的已歷時近14年的中美合作(中國醫(yī)學科學院腫瘤所與美國國立癌癥研究所NCI)研究項目—營養(yǎng)干預(yù)試驗已取得了一系列階段性成果，在國內(nèi)外產(chǎn)生了重大影響。研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏是食管癌高發(fā)區(qū)較為普遍現(xiàn)象，維生素A、C、E、核黃素、煙酸、動物蛋白、脂肪、新鮮蔬菜、水果攝入量均較低。不少報道指出肉類、蛋類、蔬菜與水果的缺乏可增加患食管癌的危險性。中美學者發(fā)現(xiàn)補充富含高蛋白、維生素和礦物質(zhì)的飲食，可以保護機體，預(yù)防食管癌。試驗表明新鮮蔬菜、水果、茶葉、維生素有抗突變作用，相對缺乏應(yīng)視為食管癌的危險因素。晚近有學者發(fā)現(xiàn)用單純玉米飼料喂飼大鼠，可顯著提高甲基苯基亞硝胺的致癌率，提示營養(yǎng)缺乏可提高食管上皮細胞對亞硝胺類致癌物的敏感性。一些動物實驗還證實缺乏維生素A、C、E、核黃素均能促使食管發(fā)生病變，增強致癌物對食管的作用。深入分析發(fā)現(xiàn)維生素C可阻斷致癌性N-亞硝基化合物的合成，核黃素缺乏可明顯增加甲基芐基亞硝胺對大鼠食管癌的誘發(fā)率，并縮短其潛伏期。這進一步揭示了維生素類抗癌的機制。林縣的研究成果表明給高發(fā)區(qū)人群補充核黃素和煙酸復(fù)方營養(yǎng)素可能降低食管癌的發(fā)病率。因此給高發(fā)區(qū)人群補充維生素可能是有效的預(yù)防措施。

微量元素與腫瘤的關(guān)系已愈來愈引起人們關(guān)注，調(diào)查證實食管癌高發(fā)區(qū)水及土壤中的鉬、硒、鈷、錳、鐵、鎳、鋅等微量元素含量偏低。鉬的缺乏目前受到更多重視，已被認為是造成食管癌發(fā)病的因素，鉬在自然界含量較低，且分布不均勻。對一些高發(fā)區(qū)人群血清鉬檢測發(fā)現(xiàn)其平均值為2.2～2.9ng/ml，明顯低于非高發(fā)區(qū)人群血清鉬的平均值(4.8～5.9ng/ml)。鉬是植物亞硝酸還原酶的成分，缺鉬可使環(huán)境及農(nóng)作物中亞硝酸鹽積聚，而施用鉬肥則可增加食物鉬含量，降低亞硝酸鹽含量，人對鉬的攝入量不足，還可影響一些酶的活性及生理功能，這可能也是導(dǎo)致食管癌發(fā)病率增高的原因之一。有的調(diào)查顯示食管癌高發(fā)區(qū)缺硒。硒經(jīng)谷胱甘肽過氧化物酶的作用，對細胞膜的過氧化具有保護作用，增強機體免疫反應(yīng)及對癌的發(fā)生和生長的抵抗力。有機硒缺乏雖不一定能直接引起食管癌，但可增加對致癌物質(zhì)的易感性。高發(fā)區(qū)人體及環(huán)境缺鋅的研究已有報導(dǎo)，鋅缺乏可導(dǎo)致免疫力下降。動物實驗表明，鎘對小鼠食管和前胃有誘發(fā)癌瘤的作用，提示鎘可能是食管癌的一個危險因素。在林縣對食管上皮增生患者補充多種維生素礦物質(zhì)復(fù)方營養(yǎng)液，發(fā)現(xiàn)可使上皮增生逆轉(zhuǎn)，癌變率均比對照組明顯下降，說明食管癌的藥物阻斷二級預(yù)防已取得初步良好效果。

3.亞硝胺類化合物 亞硝胺類化合物是已被公認的一種強致癌物質(zhì)?，F(xiàn)已證實約十多種亞硝胺能誘發(fā)動物的食管癌，包括甲基芐基亞硝胺(NMBAR)、肌氨酸乙酯亞硝胺(NSAR)、亞硝基吡咯烷(NPyr)和亞硝基哌啶(NPip)、N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亞硝胺(NAMBNA)等。亞硝胺及其前體物廣泛分布于環(huán)境中，通過飲水和食物進入人體。其前體物在胃內(nèi)經(jīng)亞硝化而產(chǎn)生亞硝胺。近年研究發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣、河北磁縣、涉縣、廣東汕頭、山西垣曲和陽城的飲水中，硝酸鹽的含量明顯高于低發(fā)區(qū)。據(jù)調(diào)查食管癌高發(fā)區(qū)林縣環(huán)境中檢測出7種揮發(fā)性亞硝胺，陽性率高的有二甲基亞硝胺(64%)，二丙基亞硝胺(30%)和二乙基亞硝胺(24%)。還測出玉米面中含有非揮發(fā)性肌氨酸亞硝胺，蘿卜條中有脯氨酸亞硝胺。在林縣被污染食品中亞硝酸鹽和硝酸鹽含量均較高。二級胺和三級胺也廣泛分布在食物和環(huán)境中，在胃內(nèi)酸性條件下，胺類和亞硝酸鹽很易結(jié)合產(chǎn)生亞硝胺。據(jù)報告食管癌高發(fā)區(qū)居民食霉變食物，其中含較多亞硝胺及前體物質(zhì)。霉菌不僅能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，且能分解食物蛋白質(zhì)增加二級胺含量，從而促進亞硝胺的合成。陸士新在國際上首次報道不同食管癌死亡率地區(qū)居民從膳食中攝入不同量的亞硝胺，膳食中亞硝胺攝入量依次為：林縣(高發(fā))>濟源(中高發(fā))>禹縣(低發(fā))。結(jié)果表明：從膳食中攝入亞硝胺的量與食管癌的發(fā)病率成正相關(guān)。對林縣人群胃液中總的亞硝胺含量進行測定發(fā)現(xiàn)，男性胃液中其含量平均為24.93ppb，而女性為20.51ppb，男性高于女性18%，這和林縣食管癌發(fā)病率的男女比例吻合。林縣人胃液中亞硝胺的含量和受檢者食管上皮的病變、正常輕度增生、重度增生和癌變呈明顯正相關(guān)。動物實驗證明，亞硝胺能誘發(fā)動物食管癌，而阻斷胺類的亞硝基化能預(yù)防食管癌的發(fā)生。林縣人群尿中發(fā)現(xiàn)的一種新亞硝基化合物—亞硝基異脯氨酸，可引起NIH3T3細胞的惡性轉(zhuǎn)化，接種裸鼠形成纖維肉瘤。近年來陸士新等應(yīng)用林縣環(huán)境中發(fā)現(xiàn)的NMBzA與人胎兒食管上皮共同培養(yǎng)三周后，將上皮移植到BALB/C裸鼠腸系膜上，同時以NMBzA繼續(xù)喂飼裸鼠，結(jié)果在腸系膜上發(fā)生鱗癌，對照組裸鼠中無腫瘤。從NMBzA誘發(fā)的腫瘤組織提取DNA中發(fā)現(xiàn)存在AIu序列，結(jié)果證明誘發(fā)的腫瘤來源于人類組織。這些結(jié)果首次證實亞硝胺能誘發(fā)人食管上皮鱗癌，為林縣食管癌亞硝胺病因提供了直接證據(jù)。

酸菜是我國食管癌高發(fā)區(qū)林縣、山西陽城、四川鹽亭、江蘇楊中等地的傳統(tǒng)食品，除含有被污染的一些真菌外，還發(fā)現(xiàn)含有微量的苯并α芘和亞硝胺，并含有一種名叫Roussin紅甲酯的亞硝基化合物。在林縣約55%的酸菜含有這種化合物，含量在1～5ppm間。實驗表明，Roussin紅甲酯可使經(jīng)3-甲基膽蒽啟動作用的C3H/10T1/2細胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，涂抹小鼠皮膚后可使表皮增厚并降低皮脂腺數(shù)目，這種化合物可能是存在酸菜中的一種促癌物。多項流行病學調(diào)查表明，酸菜是既含真菌又含亞硝胺類化合物的高發(fā)區(qū)發(fā)病因素之一。

4.真菌及病毒的作用

(1)真菌的作用：研究表明，我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對食物的污染有關(guān)。通過多次對高發(fā)區(qū)林縣、陽城、磁縣、鹽亭、南溴和新疆等地流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糧食、酸菜及霉變食物中某些真菌及其代謝物是食管癌的重要危險因素。例如黃曲霉毒素B1的致癌作用已得到公認。林縣食物常被串珠鐮刀菌、互隔交鏈孢霉、圓弧青霉、白地霉、黃曲霉等污染。這些真菌不僅能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，還能分解蛋白質(zhì)，增加食物中胺含量，促進亞硝胺的合成。霉變食物致癌作用已經(jīng)動物實驗證實。用霉變的玉米面(含串珠鐮刀菌)誘發(fā)出了大鼠食管乳頭狀瘤、胃乳頭狀瘤以及食管磷癌，并可致小鼠食管和前胃上皮增生和乳頭狀瘤樣改變。林縣糧食中檢出的串珠鐮刀菌的含量和種類數(shù)，較國內(nèi)外食管賁門癌低發(fā)區(qū)明顯為高，與食管賁門癌發(fā)病率呈正相關(guān)。目前已從鐮刀菌中分離鑒定出的真菌毒素包括雪腐鐮刀菌烯醇、脫氧雪腐鐮刀菌烯醇、3-乙酰雪腐鐮刀菌烯醇、15-乙酰雪腐鐮刀菌烯醇、T-2毒素及玉米赤霉烯酮。其中雪腐鐮刀菌烯醇和脫氧雪腐鐮刀菌烯醇在霉變玉米中含量最高。以此兩種毒素含量高的霉玉米按20%比例配成飲料喂飼小鼠，可以誘發(fā)出食管、前胃及腺胃增生性改變，提示此兩種毒素具有潛在致癌作用。進一步證明鐮刀菌可能是高發(fā)區(qū)主要致癌真菌之一?；ジ艚绘滄呙挂彩墙陙硌芯枯^多的真菌。互隔交鏈孢霉在河南食管癌5個高發(fā)縣糧食中的污染率(6.53%)高于3個低發(fā)縣(3.9%)。其含有的主要真菌毒素為互隔交鏈孢酚單甲醚(AME)和交鏈孢酚(AOH)?；ジ艚绘滄呙沟恼T變性和致瘤性主要與這兩種毒素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)AME和AOH對TA102和E.Coli檢試菌有誘變作用，能誘發(fā)人羊膜FL細胞的USD和ZBS細胞、大鼠肝細胞的DNA單鏈斷裂。AME能干擾rRNA的轉(zhuǎn)錄活性，損傷人淋巴細胞DNA，誘發(fā)V79細胞突變，使NIH/3T3細胞轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化的細胞能在軟瓊脂上生長，接種BALB/C裸小鼠體內(nèi)具有成瘤性。AME和AOH能促進脂質(zhì)過氧化，抑制超氧化物歧化酶(SOD)的活性，脂質(zhì)過氧化與細胞癌變有關(guān)。用AME或AOH分別在體外短期處理培養(yǎng)的人胚食管上皮，從中提取DNA，以此DNA轉(zhuǎn)染NIH-3T3細胞，細胞發(fā)生了惡性轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化細胞可在軟瓊脂上生長并具有成瘤性。近年還證明AME或AOH處理后的人胚食管上皮有C-Ha-ras突變及擴增，C-myc基因的激活和擴增。AME和AOH誘發(fā)人胚食管上皮增生，后者還成功地誘發(fā)了食管鱗狀細胞癌。上述結(jié)果表明互隔交鏈孢霉在人食管癌病因?qū)W中起重要作用。有些研究表明圓弧青霉的提取物誘發(fā)小鼠骨髓多染紅細胞微核率與溶劑對照組相比有非常顯著差別(P<0.01)，呈明顯的量效相關(guān)性。誘變試驗提示圓弧青霉的代謝提取物能直接損傷遺傳基因DNA?？莶輻U菌DNA重組試驗、UDs試驗、DSL試驗表明賀弧青霉確能產(chǎn)生誘變性物質(zhì)。以上結(jié)果提示霉菌是食管癌發(fā)病因素之一。

(2)病毒的作用：病毒在食管癌發(fā)病中的作用也引起了國內(nèi)外學者的重視。目前研究的病毒主要為人乳頭瘤狀病毒(HPV)和EB病毒(Epstein Barr Virous，EBV)。

①HPV：人類乳頭瘤狀病毒感染與宮頸癌發(fā)生的關(guān)系已被公認。近年研究發(fā)現(xiàn)食管也是HPV感染的好發(fā)部位。據(jù)報道感染食管的HPV主要為6型、16型及18型，目前一些研究認為HPV16型與食管鱗癌發(fā)生有關(guān)，HPV18型與腺癌發(fā)生有關(guān)。國內(nèi)對HPV16型研究較多，對食管癌及癌旁組織中HPV16 DNA檢測表明，癌及癌旁組織HPV16 DNA檢出率分別為60%及51.95%。提示HPV16感染是食管癌常見現(xiàn)象，可能與食管癌發(fā)生有一定關(guān)系。HPV體外實驗顯示其具有引起細胞轉(zhuǎn)化的作用，但HPV作用機理尚不清楚。有學者認為HPV DNA可以整合進食管癌組織DNA中，進而引起基因異常參與腫瘤發(fā)生發(fā)展。也有學者認為HPV可能通過減少局部的淋巴細胞，破壞機體局部的免疫監(jiān)視系統(tǒng)，并與其他致癌因素協(xié)同作用進而導(dǎo)致食管癌的發(fā)生。但陸士新等運用分子雜交和多聚酶鏈式反應(yīng)等方法未能在林縣食管癌及癌旁組織中檢出HPV DNA?？磥鞨PV與食管癌關(guān)系尚需進一步研究。

②EB病毒：EBV與癌的關(guān)系過去文獻主要集中在鼻咽癌上。與食管癌關(guān)系的報告尚不多見。國外Mori等發(fā)現(xiàn)食管癌中EB病毒陽性率為3.3%，國內(nèi)吳名耀等發(fā)現(xiàn)食管癌：EBVLMP-1(潛在膜蛋白1)陽性率為6.3%。EBV陽性細胞可見胞漿疏松及空泡變性等形態(tài)學改變，這可能與EBV感染癌細胞所引起的反應(yīng)有關(guān)。關(guān)于EBV陽性率與EBV的病原性聯(lián)系，一般有2種假設(shè)：A.EBV感染發(fā)生在癌變之后，這種病人的黏膜上皮細胞EBV檢測往往呈陰性;B.EBV感染發(fā)生在癌變之前，并且在癌的形成中起一定作用。由于目前所發(fā)現(xiàn)的病例陽性率均較低，所以EBV與食管癌之間聯(lián)系，尚待進一步研究。

5.遺傳因素 大量的研究表明癌癥都是各種環(huán)境因素對具有不同遺傳素質(zhì)的個體長期反復(fù)作用的結(jié)果。前已述及食管癌患者中有癌家族史的比例顯著高于對照組，提示食管癌發(fā)病存在遺傳傾向，遺傳因素可能是發(fā)病的一個重要危險因子。隨著分子生物學和分子遺傳學的發(fā)展，眾多證據(jù)表明正常細胞的惡性轉(zhuǎn)化要涉及遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)控制方面的改變，從上一代遺傳下去的并非是腫瘤本身，而是對腫瘤的易感性。這種腫瘤易感性的本質(zhì)可能是患者體內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)異?；驈?fù)制、轉(zhuǎn)錄、表達錯誤引起，或是與致癌物質(zhì)活化，無害化所需酶活力減弱或喪失有關(guān)，也可能是先天性或后天獲得性染色體畸變或某些免疫遺傳缺陷的結(jié)果。有人觀察到高發(fā)家族成員的染色體畸變率顯著高于對照組。實驗表明高發(fā)家族成員淋巴細胞更易發(fā)生姊妹染色體互換(SCE)，并且在其染色體上已發(fā)現(xiàn)了可能的特有脆性部位，如1p13-p36和4q21-q31等，這些位點在食管癌發(fā)生中可能起某些重要的協(xié)同作用。已有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌的家族易感性與家族性免疫缺陷有關(guān)，有癌家族史的食管癌患者及其親屬，某些免疫功能明顯低于無癌家族的對照組，而且患者與其親屬多有類似的免疫功能缺陷。至于這種免疫功能紊亂是遺傳抑或是環(huán)境因素所致，尚有待進一步研究。

6.食管癌基因的研究

(1)癌基因：對食管癌組織和癌旁上皮組織的DNA進行研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)C-mye，EGFR基因的擴增或表達增強。從中國、意大利和法國的食管癌高發(fā)區(qū)獲得的食管標本中發(fā)現(xiàn)，32%的病例有cyclin D基因擴增，63%的病例有cyclin D mRNA過度表達。其他表達增強的還有Int-1、HER-1基因等，這些癌基因的高表達及過度擴增可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。

(2)抑癌基因：約1/3食管癌及癌旁組織中存在Rb基因結(jié)構(gòu)異常如片段完全或部分丟失。約10%～70%食管癌存在p53基因突變，突變多集中在第5～9外顯子，而p53基因丟失的檢出率為43%～52%。食管癌APC、MCC基因的丟失率分別為50%和58%，其中腺癌的丟失率似乎高于鱗狀細胞癌，DCC基因的丟失率為33%。而p16基因純合丟失率為16.7%，以上提示抑癌基因失活可能也是食管癌發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

(3)候選抑癌基因：最近陸士新等應(yīng)用mRNA差異PCR顯示技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了4個人食管癌相關(guān)基因cDNA片段，分別命名為ECRG1～ECRG4，經(jīng)過克隆和鑒定，確認ECRG1和ECRG2可能是新的食管癌相關(guān)的候選抑癌基因，它們與食管癌的發(fā)生發(fā)展可能有關(guān)。

NMBzA與基因異常：研究環(huán)境致癌物與癌基因激活和抑癌基因失活的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，NMBzA可導(dǎo)致癌基因C-myc、Int-2和EGFR的擴增或高表達，并能導(dǎo)致抑癌基因Rb、APC和MCC突變或缺失。這些提示化學致癌物NMBzA在癌變的啟動階段就能激活原癌基因或使抑癌基因失活，它可能是癌變的原因而不是結(jié)果。

近年的研究應(yīng)用林縣環(huán)境中發(fā)現(xiàn)的甲基芐基亞硝胺(MBNA)與人胎兒食管上皮共同培養(yǎng)3周后，將上皮移植到BALB/C裸鼠腸系膜上，同時繼續(xù)喂裸鼠MBNA，結(jié)果在腸系膜上發(fā)生鱗癌，食管無腫瘤，對照組裸鼠中無腫瘤。誘發(fā)腫瘤之DNA與人特殊重復(fù)序列一Alu序列進行核酸雜交，在誘發(fā)腫瘤中發(fā)現(xiàn)存在Alu序列，證明該腫瘤源于人類組織。實驗首次證實亞硝胺能誘發(fā)人食管上皮鱗癌，為林縣食管癌亞硝胺病因提供直接證據(jù)。

以上資料提示人食管癌的發(fā)生是多因素、多階段與多種癌基因作用的結(jié)果。

(二)發(fā)病機制

1.腫瘤部位分布 臨床上通常將食管分為上、中、下三段。自食管入口至要主動脈弓上緣平面為上段，自下肺靜脈下緣至賁門口為下段。1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出新的食管癌部位分段標準：食管入口至胸骨柄上緣平面為頸段，其下為胸段。胸段食管又分為上、中、下三段。自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面為胸上段，氣管分叉平面至賁門口(食管賁門交接處)平面以上為中段，以下為下段 (包括解剖學的腹段食管)

據(jù)過去資料統(tǒng)計，食管癌的發(fā)生部位雖然有一定的地區(qū)差別，但絕大多數(shù)國家的報道仍然比較一致，食管癌的好發(fā)部位是中1/3段占50%;其次是下1/3段，占30%;上1/3段較少，約20%。據(jù)河南林縣人民醫(yī)院以食管細胞學和X線相結(jié)合方法確定了633例食管癌的部位分布，上、中和下段各分別為11.7%、63.4%和24.9%。

2.病理類型

(1)大體類型：食管癌可分為早期和中晚期兩大類。早期食管癌是指原位癌(上皮內(nèi)癌)和早期浸潤癌。后者癌組織侵入黏膜下層，但尚未侵及肌層。

①早期食管癌：早期病人癥狀不明顯或癥狀輕微，只有在食管癌高發(fā)區(qū)經(jīng)細胞學普查才可發(fā)現(xiàn)早期病例。病變多數(shù)限于黏膜表面，見不到明顯腫塊，故在肉眼分型時，早期與中晚期食管癌不同。病理特點，主要病變局限于食管壁的淺層，除少數(shù)乳頭狀腫瘤外，均無明顯的腫塊而表現(xiàn)為黏膜病變，近20年來對早期食管癌切除標本的形態(tài)學研究，一般將早期食管癌劃分為以下四型：

A.隱伏型：病變處食管黏膜與周圍正常食管黏膜平齊，在新鮮標本可見病變處黏膜色澤較正常深，呈粉紅色，黏膜內(nèi)毛細血管擴張充血，表現(xiàn)為輕度充血斑或黏膜皺襞增粗，鏡下均為原位癌。該型為食管癌最早的表現(xiàn)，極易在內(nèi)鏡檢查中漏診。

B.糜爛型：病變處食管黏膜略凹陷或輕度糜爛，糜爛處色澤較深，邊緣不規(guī)則呈地圖狀，與周圍正常黏膜分界清。糜爛區(qū)呈細顆粒狀，偶有殘存的正常黏膜島。除個別病例有纖維素性假膜覆蓋外，多數(shù)糜爛面較清潔，鏡下原位癌和早期浸潤癌各占一半。

C.斑塊型：病變處食管黏膜略腫脹隆起，表面粗糙不平，色較灰暗，呈蒼白色，有時可見小的糜爛區(qū)。病變邊界清，有時可累及食管全周。食管黏膜皺襞增粗、紊亂與中斷，黏膜表面粗糙，呈現(xiàn)粗細不等的顆粒與牛皮癬樣表現(xiàn)。此型原位癌占1/3，早期浸潤癌占2/3。

D.乳頭型：腫瘤呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，病變處食管黏膜呈乳頭狀，或蕈傘狀向食管腔內(nèi)突出，直徑為1～3cm，與周圍正常黏膜分界清，表面一般比較光滑，可有小的糜爛，有時有灰黃色炎性分泌物覆蓋，偶有糜爛。鏡下大都是早期浸潤癌。

早期病變一般很小，但可累及整個周徑的黏膜，以斑塊和糜爛型常見，乳頭型與隱伏型較少見。其分布與中晚期食管癌相同，中段多見，下段次之。

②中晚期食管癌大體分為：中晚期食管癌病人臨床上均有癥狀，大量病理材料分析表明，髓質(zhì)型最多，占56.7%～58.5%;蕈傘型次之17%～18.4%;潰瘍型又次之，占11%～13.2%;縮窄型(8.5%～9.5%)及腔內(nèi)型(2.9%～5%)較少。各型的瘤體長度不同，髓質(zhì)型多數(shù)在5cm以上，而蕈傘型、潰瘍型及縮窄型多數(shù)在5cm以下，腔內(nèi)型有時瘤體很大，吞咽困難的程度與各型食管癌累及食管周徑的范圍有關(guān)?？s窄型與髓質(zhì)型多數(shù)累及食管周徑的大部分或全部。蕈傘型與潰瘍型則多數(shù)未累及該段食管的全部周徑，仍保留正常食管壁，故食物下咽時仍可舒張,因而吞咽困難不重。腔內(nèi)型因占據(jù)管腔通道，故癥狀較明顯。

A.髓質(zhì)型：腫瘤多已侵犯食管壁的全層，致管壁明顯增厚，累及食管周徑之大部或全周，癌上下緣呈坡狀隆起，表面常有深淺不一的潰瘍，腫瘤切面灰白，如腦髓樣。此型多見，惡性程度高;

B.蕈傘型：瘤體為卵圓形，呈蘑菇樣向食管腔內(nèi)突起，隆起邊緣部分與周圍食管黏膜境界清楚。瘤體表面多有淺潰瘍，底凹凸不平，常覆蓋一層褐色炎性滲出物。

C.潰瘍型：瘤體表面有較深潰瘍，形態(tài)大小不一，潰瘍一般深入肌層，有的甚至侵入食管周圍纖維組織。

D.縮窄型：瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全周，瘤體與正常組織分界不清，長度不超過5cm，表面糜爛，近側(cè)食管腔顯著擴張。另有少數(shù)食管癌標本，呈息肉樣突向食管腔內(nèi)，故有作者認為，這是食管癌的另一種類型—腔內(nèi)型。

(2)組織學類型與分級：根據(jù)食管癌的組織學特點可分為鱗狀細胞癌、腺癌、未分化癌、癌肉瘤四種類型。

①鱗狀細胞癌：起源于食管黏膜，占全部食管癌的90%以上。Broder根據(jù)瘤細胞的分化程度，將其分為四級。

BroderⅠ級：瘤細胞分化良好，細胞呈多角形，有很多的角化及細胞間橋，這種分化型癌細胞占75%以上。

BroderⅡ級：癌細胞呈多角形或圓形，可見角化珠或散在性少量角化，細胞分化中等，細胞間橋偶然可見，核分裂象不多，可見分化型癌細胞約占50%～70%。

BroderⅢ級：癌細胞分化較差，但仍可見多角型鱗狀細胞癌的特點，甚至可見少許角化前物質(zhì)，可見分化型癌細胞在25～50%。

BroderⅣ級：癌組織呈低分化狀態(tài)，切片中不見細胞角化及細胞間橋，但仍可見到多角形癌細胞的出現(xiàn)，可見分化型的癌細胞占25%以下。

Broder四級分類有判斷預(yù)后的意義，迄今國內(nèi)外文獻仍在惡性度分級上應(yīng)用。但判斷分化好及分化差的癌細胞所占比例可有主觀性差異，癌組織的分化程度在不同部位可以不一致，因此百分比不易計算。近年來，不少學者根據(jù)癌細胞的分化程度將鱗狀細胞癌分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級。Ⅰ級癌細胞常有明顯角化現(xiàn)象，異型性不明顯，核分裂少見;Ⅱ級癌細胞角化形成較少，異型性較明顯，核分裂較常見;Ⅲ級癌細胞體積較小，胞漿較少，無角化形成，核分裂常見;這種三級分級法比較適用，也較容易掌握，但各家統(tǒng)計也有較大的差異，因此確定組織學分級的標準尚待進一步研究。

②腺癌：食管原發(fā)性腺癌比較少見，可分為以下幾種類型：

A.單純腺癌：癌細胞呈立方形或柱狀，核呈圓形、卵圓形或桿狀，細胞核極相與細胞長徑相平行，核染色質(zhì)較粗，細胞可構(gòu)成近似圓形的腺腔。

B.腺鱗癌：包括腺棘癌和腺鱗癌。腺棘癌組織中有兩種成分混雜存在，但腺癌組織呈明顯的惡性，表現(xiàn)為細胞質(zhì)較小，細胞核較大，核異形性明顯，核染色質(zhì)較粗，構(gòu)成完整或不規(guī)則的腺腔樣。在腺癌組織中，有分化良好的鱗狀上皮細胞，細胞質(zhì)豐富，核小，無異形性，甚至可見細胞間橋或角化物質(zhì)出現(xiàn)。這種良好的鱗狀上皮，呈明顯的良性形態(tài)，臨床預(yù)后一般較好，故當前多數(shù)作者稱之為腺棘癌，或腺癌有鱗狀上皮化生。腺鱗癌組織學圖像，主要表現(xiàn)為鱗狀上皮與柱狀上皮均呈明顯的惡性，兩者細胞均有異形性。但腺癌部分有明顯的腺腔結(jié)構(gòu)，鱗狀上皮部分亦呈惡性形態(tài)，有明確的多角形，有時可見到角化或細胞間橋。

C.黏液表皮樣癌：組織來自腺導(dǎo)管或腺泡，瘤組織有兩種不同類型的細胞所組成，一種為表皮樣細胞，瘤細胞呈多角形，胞漿或呈鱗狀上皮樣，或很小、呈基底細胞樣，細胞大小形態(tài)比較一致，細胞核深染，分裂象很少，這種表皮樣細胞，多呈叢狀;另一種為分化的高柱狀上皮細胞，胞漿豐富透明，細胞體積較大，胞核圓形，較小，大小形態(tài)比較一致，核位于高柱狀細胞的基底部，瘤組織構(gòu)成大小不一，形態(tài)不規(guī)則的腺腔樣。上述兩種細胞，混合存在，而表皮樣細胞一般見于柱狀細胞的基底部。

D.腺樣囊性癌：在組織形態(tài)上應(yīng)與涎腺黏液表皮樣癌一致，即在不同分化的鱗狀細胞癌團塊中有大小不等的腺腔，被覆黏液分泌細胞，分泌數(shù)量不等的黏液。有時形成黏液糊狀。其組織發(fā)生尚無定論，有的主張來自食管黏液腺，有的認為系胚胎殘余的柱狀上皮癌變時可同時有向鱗狀細胞分化，黏液表皮樣癌的鱗狀細胞成分常見基底樣細胞(所謂中間型細胞)，也是一個證據(jù)。

對于食管下段腺癌的診斷，應(yīng)持慎重態(tài)度，有不少所謂食管下段腺癌的病例，實際是胃賁門腺癌侵犯食管下段。診斷食管下段腺癌應(yīng)符合下列標準：①腺癌是來自食管的黏膜組織或腺體;②應(yīng)盡量確定癌組織與胃賁門柱狀上皮鱗狀上皮交界的相對位置。如能判斷在交界處以上尚有一定距離則更佳;③若癌組織在食管確系原位癌，分化差時必須有特殊染色證實。

③未分化癌：在食管未分化癌中,主要為小細胞未分化癌(small cellesophagus caeinoma ，SCEC)，大細胞未分化癌極其少見。食管小細胞未分化癌中，絕大多數(shù)為燕麥細胞癌型，這型癌細胞較小、圓形、卵圓形乃至梭形不等，可見典型燕麥狀癌細胞，胞漿甚少，多呈裸核，染色質(zhì)密集而深染，分裂象多見。排成大小不等片塊或彌漫生長，其間可有少許纖維性間質(zhì)，癌組織中也見假腺樣排列區(qū)域。嗜銀染色，癌細胞多陽性，電鏡可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

文獻報道SCEC發(fā)病率為0.05%～5.5%，并非少見。SCEC與食管鱗癌的發(fā)病年齡、性別、部位和臨床癥狀等無明顯差別;而病理組織形態(tài)與生物學特性兩者顯著不同，與肺小細胞癌相似，其主要表現(xiàn)：A.組織學特點，SCEC亦分為燕麥細胞、淋巴樣細胞、中間細胞和混合細胞型。B.組化和免疫組化，嗜銀染色陽性。C.SCEC侵襲性強，淋巴和(或)血行播散早，轉(zhuǎn)移率高。

SCEC的組織起源尚有爭論，多數(shù)人認為源于食管黏膜內(nèi)的Kulchisky細胞或多潛能原始干細胞，這是由于食管和呼吸系器官同屬于原始前腸衍生物。氣管與肺的類癌、小細胞癌多認為是來源庫氏細胞，即APUD細胞。此外SCEC組化和免疫組化以及超微結(jié)構(gòu)研究亦證明：其中相當一部分具有APUD細胞特征。近年來國內(nèi)外許多學者認為胃腸道APUD細胞并非來自神經(jīng)嵴，而是源于內(nèi)胚層，可能是與胃腸腺上皮同源，即全能干細胞來源;他們推測食管黏膜多潛能原始干細胞充當了食管鱗癌和肺癌以及黏液細胞癌(具有神經(jīng)內(nèi)分泌燕麥顆?；蚍茄帑溨畠浼毎?的先驅(qū)，后者還可向前者分化。

④癌肉瘤：較少見，瘤內(nèi)主要為肉瘤成分，常為纖維肉瘤、少見為平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤和未分化肉瘤等。癌組織成分較少，多局限在瘤蒂基底部黏膜和黏膜下層，少數(shù)可浸潤肌層。

3.食管癌的組織發(fā)生學 食管黏膜癌變的基礎(chǔ)病變包括慢性食管炎、食管上皮增生和異性增生。從大量的研究工作來看，在食管癌高發(fā)區(qū)的居民中，慢性食管炎的發(fā)病率較高，同時由某些原因所造成的食管上皮異型增生也很高，這是食管癌高發(fā)區(qū)居民食管癌發(fā)病率高的基礎(chǔ)。食管上皮的一般性增生是癌變的基礎(chǔ)，一般不作為癌前病變。而食管上皮異型增生是一種癌前病變，根據(jù)對重度異型增生的細胞學追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，重度異型增生5～8年的癌變率為15%～20%。

從形態(tài)學及細胞生物學可以看到，食管上皮的增生與異型增生均是從基底細胞開始的。隨著病變的進展，基底層和副基底層的上皮細胞形態(tài)學表現(xiàn)為增生或異型增生，核增大，核染色質(zhì)增粗，核仁突出，分裂象增多。隨著上皮增生、異型增生、原位癌、浸潤癌的順序，上皮細胞的生物學特性也發(fā)生一系列變化。顯微分光光度計檢測DNA含量發(fā)現(xiàn)，正常食管黏膜上皮的DNA均為二倍體或近二倍體，而異型增生DNA分布均以增殖倍體為主，也有相當一部分非整倍體出現(xiàn)，DNA合成明顯增加。

一般認為，食管癌的發(fā)生是由增生→異型增生→癌變的系列演變過程，也是由量變到質(zhì)變的過程。在食管的基本背景(如炎癥、增生、異型增生等)的基礎(chǔ)上，上皮發(fā)生一系列增殖性改變。在這個基礎(chǔ)上，由某些因素導(dǎo)致上皮細胞的突變，由良性增殖變?yōu)閻盒栽鲋?，最終發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的食管癌。一般認為食管癌的發(fā)生可能循以下模式：

很多食管疾病被認為是食管癌的癌前病變，如慢性食管炎、Barrett食管、潰瘍性食管炎、食管狹窄癥、白斑癥、Hummer-Vinson綜合征、巨食管癥、食管失弛緩癥等，但上述這些病變在我國食管癌患者中發(fā)生的比率并不高，在我國它們可能不是食管癌發(fā)生的主要原因。

4.擴散與轉(zhuǎn)移 食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移有途徑

(1)食管壁內(nèi)擴散：食管黏膜和黏膜下層有豐富的縱形淋巴管互相交通，癌細胞可沿淋巴管向上下擴散。腫瘤的顯微擴散大于肉眼所見，因為切下的食管標本短縮較多，尤其在甲醛固定后更多，其確實的擴散程度不易肯定，但認為向上擴散的距離遠比向下為大，文獻報道腫瘤上端切緣陽性與吻合口復(fù)發(fā)有關(guān)。向上擴散超過腫瘤緣5～6cm者并不少見，甚至有達10cm者，但向下擴散一般不超過5cm。有時癌細胞沿食管黏膜下擴散并非連續(xù)性而呈跳躍性的，因此手術(shù)切除足夠的長度是十分重要的。

(2)直接浸潤：這是食管管壁浸潤的進一步發(fā)展。癌細胞由黏膜向外擴展，達食管外，并侵入鄰近器官。根據(jù)病變部位的不同，累及的器官也不同。食管上段癌可侵犯喉、氣管、甲狀腺及頸部軟組織。中段食管癌以侵犯氣管、支氣管、肺、縱隔和主動脈為主。下段食管癌以侵犯縱隔、賁門、心包及胃等腹腔臟器。食管癌侵及縱隔的達到20%，而且中下段食管癌侵及縱隔者基本相同，前者19.5%，后者20.6%。因此，常有廣泛的縱隔炎癥，引起肺炎及肺膿腫形成。當侵及主動脈時可造成主動脈破裂，大出血死亡。

(3)淋巴道轉(zhuǎn)移：食管癌淋巴道轉(zhuǎn)移途徑與正常的淋巴引流基本上是一致的。因為食管的淋巴引流主要是縱行方向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍，所以淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要也是區(qū)域性和上下雙向性的轉(zhuǎn)移。首先主要是腫瘤所在部位的食管旁淋巴結(jié)，然后是頸段的頸深淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。胸上段的大部分沿食管旁向上至頸部淋巴結(jié);胸中段的則既有向上到胸上段食管旁、氣管旁淋巴結(jié)，甚至到頸部各組淋巴結(jié)的，也有向下到賁門旁、胃左動脈干等處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，以上行為多;胸下段的也是上、下雙向的轉(zhuǎn)移;但以下行的轉(zhuǎn)移為多。淋巴道轉(zhuǎn)移的區(qū)域，受許多因素影響，Posllethwait綜合9篇尸檢材料，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。

一般腫瘤越大(長)、浸潤越深、分化程度越低，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變浸潤越淺，發(fā)生連續(xù)性轉(zhuǎn)移的機會越少，但發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的機會越多。因為食管黏膜深層和黏膜下層具有沿食管縱軸排列的豐富的淋巴管網(wǎng)，互相溝通。黏膜下層淋巴管網(wǎng)通過側(cè)支斜穿食管肌層與肌層外纖維膜之縱行淋巴管交通，該淋巴管在沿食管壁走行中注入各段食管旁淋巴結(jié)。早期當癌細胞侵入到食管黏膜深層至黏膜下的淋巴管內(nèi)，上下流動，離開局部主病灶，直接隨淋巴管流動轉(zhuǎn)移至遠隔淋巴結(jié)，構(gòu)成跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當癌浸潤至食管外膜時，腫瘤不僅浸潤淺部黏膜深層及黏膜下淋巴管，而且直接浸潤至肌層外膜的深部淋巴管，所以隨著遠處跳躍性轉(zhuǎn)移的同時，連續(xù)性轉(zhuǎn)移也增加了。如果侵入淋巴管內(nèi)的癌細胞或瘤栓隨淋巴流離開主病灶，停留或栓塞在某一段淋巴管內(nèi)，構(gòu)成新的癌灶，即形成了食管壁內(nèi)的跳躍性轉(zhuǎn)移。

(4)血行轉(zhuǎn)移：比較少見，主要見于晚期病例，最常見轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼系統(tǒng)，還有少數(shù)轉(zhuǎn)移到腎、腎上腺、腹膜、心和腦等。Domans報告824例食管癌，根據(jù)腫瘤發(fā)生 部位其轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

5.病理分期 1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出食管癌的TNM分期法。

表中Tis為原位癌，T1癌瘤侵及黏膜下，T2癌瘤侵及肌層，T3癌瘤侵透肌層到達纖維膜，T4癌瘤侵及相鄰器官

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要求檢驗標本至少包含6個淋巴結(jié)，N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(頸段食管癌包括頸部和鎖骨上淋巴結(jié);胸內(nèi)食管癌包括縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)，但不包括腹腔動脈旁淋巴結(jié)) 。

M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移[包括遠處淋巴結(jié)(或)其他器官]。1997年新版將M1分為M 1a及M1b，胸下段癌中，腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M 1a，其他遠處轉(zhuǎn)移為M1b;胸上段癌有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M 1a，其他遠處轉(zhuǎn)移為M1b;胸中段癌沒有M 1a，非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠處轉(zhuǎn)移為M1b。

食管癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

早期食管癌局限于食管的黏膜層或黏膜下層，在發(fā)病初期并無特異性的臨床癥狀或無任何癥狀。有的病人可能有一些隱伏性的或者非特異性的癥狀，如胸骨后不適、消化不良或一過性的吞咽不暢，或者由于腫瘤引起食管的局部痙攣，病人可以表現(xiàn)為定期的或周期性的食管梗阻癥狀。

1.早期食管癌 早期食管癌癥狀多不明顯，且多間斷發(fā)生，易被忽視。據(jù)黃國俊和吳英愷(1984)對我國河南省食管癌高發(fā)區(qū)經(jīng)食管拉網(wǎng)細胞學普查中發(fā)現(xiàn)的早期食管癌病人的回顧性分析，這些病人的主要臨床癥狀為胸骨后不適或疼痛，或自覺有摩擦感，有的病人上腹部有“胃灼熱”感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，尤其是進食粗糙、過熱或有刺激性的食物時為顯著。或者進食時覺得吞咽過程變得比較緩慢等。多是因局部病灶刺激食管蠕動異常或痙攣，或因局部炎癥、糜爛、表淺潰瘍、腫瘤浸潤所致，常反復(fù)出現(xiàn)，間歇期可無癥狀，可持續(xù)幾年時間。其他少見癥狀有胸骨后悶脹，咽部干燥發(fā)緊等。約3%～8%的病例可無任何感覺。約90%的早期食管癌病人有上述癥狀。據(jù)Bains和Shields(2001)報道，經(jīng)其確診的早期食管癌病人的惟一癥狀是吞咽食物時感到疼痛，但絕大多數(shù)病人對此未加注意，直到出現(xiàn)進行性吞咽困難時才就診。為了早期發(fā)現(xiàn)食管癌，必須熟悉食管癌的早期癥狀，并不失時機地進行相應(yīng)的輔助檢查，以進一步明確診斷。

(1)食管內(nèi)異物感：異物感的部位多與食管病變相一致，隨著病情的發(fā)展，相繼出現(xiàn)咽下食物哽噎感，甚至疼痛等癥狀。產(chǎn)生這一癥狀的原因，可能是由于食管病變處黏膜充血腫脹，致食管黏膜下神經(jīng)叢的刺激閾降低所致。

(2)食物通過緩慢和停滯感：咽下食物后，食物下行緩慢，并有停滯感覺。發(fā)生部位以食管上、中段者較多，開始往往輕微，逐漸加重，并伴發(fā)其他癥狀。其機理可能主要為功能性改變，也可能是由于食管癌“癌變野”較廣，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎癥所致。

(3)胸骨后疼痛、悶脹不適或咽下痛：疼痛的性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。初始階段癥狀較輕微，且只是間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時間可能很短，用藥物治療可能緩解。以后癥狀加重，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間延長。

(4)咽部干燥與緊縮感：可能由于食管病變反向地引起咽食管括約肌收縮，而產(chǎn)生的一種異常感覺。

(5)劍突下或上腹部疼痛：表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或燒灼樣刺痛，多在咽下食物時出現(xiàn)，食后減弱或消失，與病變部位不一致。可能是由于病變致食管運動功能不協(xié)調(diào)，賁門部括約肌發(fā)生強烈的痙攣性收縮所引起。

2.中晚期食管癌 中晚期食管癌癥狀較典型，診斷多不甚困難。當腫瘤累及食管壁的全層并侵犯食管周圍的組織結(jié)構(gòu)或者器官時，病人在臨床上出現(xiàn)一系列與此有關(guān)的相應(yīng)晚期癥狀和體征，提示食管癌已經(jīng)發(fā)展到難以根治的階段。其臨床癥狀和體征主要有：

(1)咽下困難：吞咽困難是進展期食管癌的主要癥狀，也是最常見的主訴，約90%的病人有這一癥狀，是食管癌最突出的癥狀。食管是一個具有擴張功能的肌性管狀器官，只有在腫瘤侵犯局部食管內(nèi)徑或周徑的大部后，病人才出現(xiàn)食管梗阻癥狀，即吞咽困難。由于食管壁具有良好的彈性及擴張能力，在癌未累及食管全周一半以上時，吞咽困難癥狀尚不顯著。咽下困難的程度與病理類型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型較其他型為嚴重。約10%的病例癥狀或初發(fā)癥狀不是咽下困難者約占20%～40%，而造成食管癌的診斷延誤。許多病人自覺吞咽困難時，便下意識地改變原有的飲食習慣，在吃肉塊或硬食時將其仔細咀嚼后再吞咽，有時在飲水或喝湯后再將所吃的食物比較順利地吞入到胃內(nèi)，有的病人則改吃流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病人因吞咽困難而就診時，癥狀往往持續(xù)了6～8個月左右，有的更長。咽下困難系食管腫瘤的機械性梗阻，或者是支配吞咽功能的神經(jīng)肌肉發(fā)生病變和功能失常所致。

80%以上食管癌病人的主要臨床表現(xiàn)是吞咽困難。吞咽困難有時表現(xiàn)為進食時感到胸骨后有輕微的不適，往往呈一過性，此后數(shù)周或數(shù)月不再出現(xiàn)這種癥狀;有的病人表現(xiàn)為吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻。典型的臨床癥狀則是進行性吞咽困難，表明腫瘤堵塞食管腔;腫瘤侵犯局部食管壁周徑的2/3以上造成食管腔狹窄時也出現(xiàn)這一典型癥狀，但也有例外情況。起初，吞咽困難呈間歇性，但很快轉(zhuǎn)為持續(xù)性。開始時病人進食固體食物時感到下咽困難，繼而吃軟食也有吞咽困難，最后吃流質(zhì)食物感到下咽困難。食管腔嚴重梗阻的病人有時喝水都有困難。

據(jù)吳英愷和黃國俊(1974)觀察，進展期食管癌病人吞咽困難的嚴重程度及其發(fā)展與腫瘤的大體病理類型和其他局部變化有關(guān)：縮窄型咽下困難最明顯而持續(xù);潰瘍型可能不出現(xiàn)明顯的咽下困難;髓質(zhì)型、蕈傘型或腔內(nèi)型多有較重的咽下困難。有時因癌組織壞死脫落，咽下困難癥狀有可能暫時緩解。

①縮窄型食管癌病人的吞咽困難癥狀最為明顯和典型。

②潰瘍型食管癌病人多無顯著的吞咽困難，即使病程從進展期發(fā)展到晚期，病人也不一定有顯著的下咽困難。

③蕈傘型食管癌在腫瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前，進食困難癥狀亦不明顯。

④髓質(zhì)型食管癌病人多數(shù)有較為嚴重的進食下咽困難癥狀，有時，因癌組織缺血壞死脫落，瘤體有所減小，下吞困難癥狀可暫時緩解，但不久后癥狀又復(fù)發(fā)。

⑤食管癌近端食管黏膜的充血水腫和炎癥加重時下咽困難癥狀隨之加重，減輕或消退時吞咽困難癥狀有所減輕。

(2)疼痛：部分病人在吞咽食物時有咽下疼痛、胸骨后或肩胛間疼痛。根據(jù)腫瘤部位提示已有外侵引起食管周圍炎、縱隔炎或食管深層潰瘍所致。下胸段腫瘤引起的疼痛可以發(fā)生在劍突下或上腹部。若有持續(xù)性胸背痛多為癌腫侵犯及(或)壓迫胸膜及脊神經(jīng)所致。食管癌本身和炎癥可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，經(jīng)食管逆蠕動，可引起嗆咳和肺炎。與早期癌出現(xiàn)的疼痛不同，有的程度較重且持久。性質(zhì)為隱痛、灼痛或刺痛，每于飲食時加重。疼痛的部位常與病變部位相一致，多發(fā)生于潰瘍型患者。

持續(xù)性的胸背部疼痛多系腫瘤侵犯椎旁筋膜、主動脈而引起。腫瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痙攣，或食管癌形成的癌性潰瘍刺激以及食物通過癌腫部位時局部食管腔的擴張、食管壁肌層組織的收縮，病人多有胸痛或一過性的胸背部疼痛，有的病人訴有一過性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或頸部放散。這種疼痛癥狀比持續(xù)性的胸骨后不適或者上腹部疼痛更有臨床意義，多反映癌腫在食管壁的侵襲已經(jīng)達到相當嚴重的程度。一旦腫瘤侵及肋間神經(jīng)、腹膜后神經(jīng)，病人的胸背部疼痛往往呈持續(xù)性與較為劇烈的疼痛，有時難以忍受，影響病人的休息和睡眠。

以疼痛為初發(fā)癥狀的病例占食管癌病人總數(shù)的10%左右。仔細分析疼痛的部位和性質(zhì)，并結(jié)合有關(guān)食管癌的影像學檢查資料，具有診斷和判斷預(yù)后的意義。

(3)聲音嘶?。寒敯┙M織侵及或壓迫喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲音嘶啞、甚至失音，多見于食管上段癌累及左側(cè)喉返神經(jīng)，有時腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)，病人有聲嘶啞癥狀，進食時常因誤吸而有嗆咳，有時引起吸入性肺炎。喉鏡檢查可見患側(cè)聲帶不能外展而居中線位，表明聲帶麻痹，一般受累的聲帶為左側(cè)聲帶，偶爾為右側(cè)。

(4)呃逆：常常是食管癌本身、轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)侵犯(壓迫)膈神經(jīng)并導(dǎo)致膈肌麻痹及其運動功能障礙的表現(xiàn)。

(5)嘔吐：常在吞咽困難加重時出現(xiàn)，初起每當哽噎時吐，以后每逢進食即吐，嚴重時不進食亦吐。嘔吐物多是下咽不能通過之物，主要為潴留在食管狹窄部位上方的黏液和食物。

(6)呼吸系統(tǒng)癥狀：誤吸及腫瘤直接侵?犯氣管和支氣管，病人便出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難及胸膜炎樣胸痛。高位食管癌在吞咽液體時，由于食管病變使液體逆流入氣管，可引起咳嗽和呼吸困難。此外，由于癌組織的侵犯，若腫瘤穿透氣管和支氣管、縱隔或縱隔內(nèi)大血管，病人便表現(xiàn)有氣管-食管瘺、急性縱隔炎甚至致命性的大出血。在氣管隆突水平，左主支氣管的前緣即與食管中段毗鄰，要是食管中段癌穿透左主支氣管，導(dǎo)致食管-氣管，食管-支氣管瘺及吸入性肺炎，可出現(xiàn)特征性的吞咽后嗆咳。嚴重者可并發(fā)肺炎和肺膿腫，有的病人有咯血。

(7)體重減輕：體重減輕是食管癌病人的第二個常見癥狀，據(jù)對大宗食管癌病例(1000例以上)的分析，約40%的病人有體重減輕，主要因吞咽困難、嘔吐及疼痛有關(guān)，也與腫瘤本身引起的消耗有關(guān)。如病人有明顯的消瘦與全身營養(yǎng)不良，多提示腫瘤已至晚期，也是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)之一。

據(jù)Galandiuk等(1986)、Launois等(1983)以及Isolauri等(1987)對經(jīng)治的食管癌和賁門癌病人臨床資料的分析，病人的主要臨床癥狀及其發(fā)生率如下：①下咽困難：85.4%;②體重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤聲音嘶?。?.4%;⑥咳嗽：2.5%。其中以下咽困難、體重減輕和疼痛最為常見。在臨床上，遇到主訴有下咽困難的病人，必須要警惕患有食管癌的可能，同時要選擇簡單、易行及可靠的診斷手段作出診斷。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學的發(fā)展，食管癌的診斷手段較多，但在臨床上常用的診斷方法為胸部X線拍片檢查、食管X線鋇餐造影檢查、內(nèi)鏡檢查以及食管CT掃描等。

食管癌的早期診斷十分重要，但此時往往缺乏明確的診斷依據(jù)，故應(yīng)綜合多方面的因素，對可疑病例爭取早診斷早治療。臨床表現(xiàn)結(jié)合X線鋇餐造影、脫落細胞學、內(nèi)鏡檢查、胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查較易診斷。臨床實踐時應(yīng)該由簡入繁順序進行，前三項檢查是必不可少的，特別是內(nèi)鏡檢查，比X線檢查在定位、定長度、發(fā)現(xiàn)第二個癌以及除外良性狹窄等方面具有優(yōu)越性。對可疑病例均應(yīng)作食管鋇餐造影或雙重對比造影。對臨床已有癥狀或懷疑而未能明確診斷者，則應(yīng)早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學檢查可幫助診斷。

CT掃描、EUS等能判斷食管癌的浸潤層次，向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對有效地估計外科手術(shù)可能性有很大幫助。

腫瘤的臨床分期：

我國常用的食管癌分期，根據(jù)臨床癥狀、X線表現(xiàn)、手術(shù)所見和術(shù)后病理檢查，于1976年全國食管癌工作會議上制訂的標準。若無手術(shù)標本時，可根據(jù)X線所見分期。X線所見病變長度一般較手術(shù)所見偏長。

食管癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.食管脫落細胞學檢查 細胞學檢查，有確診價值，方法簡便，受檢者痛苦小，假陽性率低。主要為拉網(wǎng)細胞學檢查，檢查者吞下雙腔管帶網(wǎng)氣囊，當氣囊通過病變后將空氣注入氣囊，逐步拉出氣囊并使其表面細網(wǎng)與病變摩擦，直到距門齒15cm刻度時抽盡空氣取出網(wǎng)囊，去除網(wǎng)囊前端的黏液后將網(wǎng)囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色細胞學檢查。采用氣囊拉網(wǎng)法采取脫落細胞標本直接涂片，用巴氏染色是普查時發(fā)現(xiàn)及診斷早期食管癌、賁門癌的重要方法，其診斷陽性率可達95%以上。為了避免發(fā)生誤差，每例至少要獲兩次陽性才能確診。若要確定腫瘤部位可行分段拉網(wǎng)。食管脫落細胞學檢查結(jié)合X線鋇餐檢查可作為食管癌診斷依據(jù)，使大多數(shù)人免去食管鏡檢查。但全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠及出血傾向者不宜做此檢查。若有食管狹窄不能通過脫落細胞采集器時，應(yīng)行食管鏡檢查。

2.腫瘤標志物 食管鱗癌尚未發(fā)現(xiàn)此種具有一定準確性的標記物。最敏感的免疫標記物鱗狀細胞癌相關(guān)抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常為陰性，而在食管癌病人血清陽性率為40%～52%，并隨病變之進一步侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病期變晚，以及腫瘤體積加大而增高，可惜在早期癌中很少出現(xiàn)陽性，且不論何期之低分化癌中也是陰性。另一免疫指標為表皮樣生長因子(EGF)受體。用碘125EGF結(jié)合測試發(fā)現(xiàn)高結(jié)合率者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，預(yù)后差。其他腫瘤標記物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA19-9等經(jīng)過研究，無一能提供可靠的預(yù)后指標。

3.DNA倍體 與腫瘤之組織學關(guān)系密切，但與臨床病期無關(guān)。在非整倍體病人中發(fā)現(xiàn)較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及較多的食管外擴散，非整倍體與雙倍體相比，在12個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率高達83%(雙倍體僅為17%)，中數(shù)生存較短，5年生存率較低。但此種相關(guān)性僅適用于進展期病例。

1.X線檢查 X線檢查對于食管癌的早期診斷是一項重要的診斷手段。X線檢查方法簡便，病人容易接受。由于早期食管癌的病變多局限于黏膜層，此種細微病變X線雖難查明，但仔細觀察食管黏膜皺襞的改變和管腔的舒張度，對于確認早期食管癌具有重要意義;再輔以纖維食管鏡或胃鏡結(jié)合細胞學檢查，對于提高早期食管癌的診斷率有幫助。早期食管癌中不易顯示病變，檢查時必須調(diào)好鋇餐，令病人分次小口吞咽，多軸細致觀察才不易漏診。中晚期食管癌均可在食管X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)明顯充盈缺損等典型的X線征象。

利用食管X線造影檢查或X線電視透視或錄像可檢查食管上端口咽部及食管下端賁門部的吞咽功能，食管腔內(nèi)外病變，食管造影軸向變化，良惡性腫瘤鑒別及食管癌切除可能的估計。

為使造影對比清晰，可將鋇劑與發(fā)泡劑混合在一起檢查，利于觀察食管黏膜及舒張度的改變、食管癌形態(tài)及合并的潰瘍。在賁門癌中顯示食管、賁門端的舒張度，胃底是否有軟組織腫塊。在X線透視下用呃氣檢查，令病人在鋇造影時自己呃氣，使鋇與氣體在管腔內(nèi)混合達到雙重造影的目的。

(1)常規(guī)鋇餐檢查：食管鋇餐檢查常規(guī)在空腹時進行，多采取立位多軸透視，必要時取臥位。服鋇劑后，通過X線詳細觀察食管的充盈、通過及排空的情況，重點注意黏膜的改變。在顯示病變最佳的位置攝片，可攝充盈像及黏膜像。檢查前應(yīng)詳細詢問病史，若梗阻嚴重，可用稀薄鋇劑，以免造成堵塞影響檢查;若梗阻較輕，可用較稠鋇劑以利觀察，如疑有食管氣管瘺，可用碘油或少量稀鋇檢查;如病變在頸部，為防止鋇劑快速流過食管，可取頭低腳高位，使鋇劑在頸段食管停留時間延長。

①早期食管癌影像：X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率約70%左右。早期食管癌的病變?yōu)榫窒抻陴つす逃袑踊蛞亚秩腽つは聦?，但食管肌層完好。故X線所見為淺表癌的表現(xiàn)。

A.乳頭狀充盈缺損：X線顯示食管乳頭狀或息肉狀充盈缺損，腫塊邊界清楚，但不完整，腫塊表面黏膜不整或消失，可有小龕影，但食管舒張度尚正常。

B.局限淺在充盈缺損：食管壁可見小的充盈缺損或鋸齒樣改變。

C.黏膜不整：食管黏膜皺襞不整，增粗，扭曲或中斷，消失。在雙對比造影片中見病變處有不規(guī)則的小斑片影或局部黏膜迂曲，增粗，或在不整的黏膜中見到小顆粒樣、斑塊樣充盈缺損。

D.小龕影及黏膜破壞：局部黏膜破壞、不整、有小龕影。

②中晚期食管癌影像：因癌組織已侵入肌層，甚至穿透食管纖維膜，累及食管周圍組織和器官，而有不同的表現(xiàn)。

A.髓質(zhì)型：病變顯示為不規(guī)則的充盈缺損，有不同程度的管腔狹窄，病變的上、下緣與正常食管交界處呈斜坡狀，病變區(qū)黏膜消失或破壞，常有大小不等的龕影，常見軟組織腫物陰影，鋇劑通過有梗阻，病變上部食管多有較明顯的擴張。

B.蕈傘型：有明顯的充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食管分界清楚，可有淺表潰瘍，病變區(qū)黏膜破壞、紊亂，伴明顯軟組織陰影者少見。鋇流部分受阻，上部食管有輕度至中度擴張。

C.潰瘍型：顯示大小和形狀明顯不同的龕影，在切線位可見龕影深入食管壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外。潰瘍邊緣隆凸者，X線顯示“半月征”。鋇劑通過無明顯阻塞，或管腔僅呈輕度狹窄，上部食管亦多無擴張。

D.腔內(nèi)型：病變部位管腔明顯增寬，呈梭形擴張。病變大多數(shù)呈大的息肉樣充盈缺損。病變部位的食管邊緣有缺損，不連貫。病變部位的黏膜不整齊，鋇劑分布呈不規(guī)則斑片狀，不均勻。少數(shù)病例有龕影。雖然多數(shù)病例腫塊巨大，但管腔梗阻并不嚴重，故上部食管擴張不明顯。

E.縮窄型：病變?yōu)槎痰沫h(huán)狀狹窄，通常累及全周，長度不超過5cm，表面糜爛，多無潰瘍，縮窄上方高度擴張。

以上分型以髓質(zhì)型最常見，蕈傘型次之，其他各型較少見。此外還有少數(shù)病例從X線上不能分型。

③腫瘤長度的臨床意義：食管癌的長度與腫瘤侵犯食管壁的深度并無直接關(guān)系。食管X線鋇餐造影檢查能夠比較客觀地反映長度與腫瘤侵犯食管壁的長度及判斷腫瘤切除的可能性。Yamada(1979)認為根據(jù)食管鋇餐造影片觀察,食管癌的長度小于6cm者,腫瘤切除的可能性很大;如其長度大于5cm，腫瘤累及周圍重要器官或結(jié)構(gòu)的幾率達到50%或50%以上，腫瘤的手術(shù)切除率隨之降低。Nonethelss，Mannell(1982)等認為，食管癌的長度大于10cm者，很難達到根治的目的。但大量臨床實踐證明，影響食管癌切除率的主要因素是腫瘤侵犯的深度及有無遠處轉(zhuǎn)移。

④食管軸的改變：為進一步判斷食管癌能否手術(shù)切除及達到根治的目的，Akiyama于1972年根據(jù)食管鋇餐造影檢查的X線圖像提出了食管軸的概念并探討了食管癌病人食管軸的改變及其與食管癌切除可能性之間的關(guān)系。

在正常情況下，食管胸段在上縱隔內(nèi)最初位于氣管和脊椎之間并稍偏向左側(cè)，下行到第4胸椎及左主支氣管水平處時食管位于主動脈弓末端的右側(cè)并稍向右側(cè)偏移，沿胸主動脈的右側(cè)降入后縱隔。約在第7胸椎水平，食管再次向左偏斜，并斜跨胸主動脈的前面至其左前方，在第10胸椎高度穿過膈肌食管裂孔插進腹腔。由于食管胸段的這種解剖特點，食管胸段在主動脈弓和左主支氣管水平便形成一個較為明顯的彎曲，而其余部分的走行比較平直，即食管胸段在主動脈弓和左主支氣管水平以上及以下部分的食管軸在食管X線造影片上表現(xiàn)為較光滑與垂直的圖像。如果發(fā)生于胸中段或食管中段的食管癌累及食管壁的全層乃至食管外膜并累及局部的縱隔組織結(jié)構(gòu)時，在食管鋇餐造影片上可見垂直的食管軸發(fā)生中斷，食管腔內(nèi)的鋇柱陰影(食管軸)表現(xiàn)為扭曲、成角、偏斜或者移位。

食管軸的偏斜或移位表現(xiàn)為以下三種征象：A.腫瘤上、下方的食管軸發(fā)生移位;B.腫瘤本身的食管軸發(fā)生移位;C.病變處的食管軸遠離脊柱中線。

Akiyama等認為食管中段癌導(dǎo)致食管軸發(fā)生上述異常改變或畸形的主要原因是很清楚的，即食管軸扭曲是由于腫瘤造成食管狹窄及安樂窩處以上的食管腔發(fā)生擴張、延長，而惡性食管狹窄處的食管因癌性浸潤、固定所致。此外腫瘤對食管的牽拉亦能導(dǎo)致食管軸發(fā)生扭曲。

在觀察食管軸的異常改變時，必須從多個視野或方位的食管鋇餐造影片來明確正常食管軸是否受癌腫的影響而發(fā)生異?；蛘呋?。Bains等(2001)認為食管軸的異常改變是判斷食管癌切除與否的一個較為可靠的X線征象。

用測量食管軸的異常改變判斷食管癌手術(shù)切除的可能性時，要考慮下列因素所引起的食管軸的異常改變：A.人體隨著年齡的增大和主動脈擴張以及主動脈弓對食管的壓迫，在做食管X線鋇餐造影檢查時可見食管有偏離脊柱中線的征象;B.心臟擴大或肥大的病人，因其心臟壓迫食管，加之胸主動脈延長、迂曲，亦有可能壓迫食管，使其食管軸產(chǎn)生顯著的彎曲;C.有些良性疾病可以導(dǎo)致食管軸發(fā)生異常改變，如賁門失弛緩癥、食管裂孔疝、胸主動脈瘤和嚴重肺結(jié)核等，但這些疾病容易與食管癌相鑒別，不容易造成誤診。

(2)雙重造影：即用鋇劑與空氣混合，使造影更清晰，最適合于食管的表淺病變?？墒褂冒l(fā)泡劑在食管或胃內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，或用胃管注入空氣，或讓病人咽下空氣。因有氣體存在，健康食管仍出現(xiàn)擴張，病變部位則硬化，對癌瘤大小、形態(tài)、有無潰瘍皆能清楚顯示，對于食管黏膜皺襞的顯影尤佳。

(3)腹部加壓法：患者取仰臥位，用加壓帶緊壓在左上腹部，使患者感到不能耐受時為止。頸段食管采取仰臥頭低位，胸段食管取平臥位，腹段食管可用立位。因腹部加壓，服鋇劑后食管可顯示極度擴張，鋇劑下行緩慢，利于透視檢查。對于甚小的病變亦能清晰可見。

(4)縱隔充氣造影：方法為在胸骨柄上氣管旁注入氧氣或空氣800～1000ml，視縱隔內(nèi)壓力而定。注氣后以氣管隆突為中心，拍正位及矢狀面斷層，斷層間隔越密越好。根據(jù)腫瘤周圍氣體的分布，來推測腫瘤周圍有無粘連和粘連的輕重程度。本法對判斷胸段食管癌能否手術(shù)切除有一定的幫助。

2.內(nèi)鏡檢查 可直接觀察癌腫的形態(tài)，并可在直視下做活組織病理學檢查，以確定診斷。硬管食管鏡現(xiàn)已少用，目前多使用纖維食管鏡或胃鏡檢查，纖維內(nèi)鏡柔軟可曲，插管容易，但必須在看清管腔時推進，避免損傷管壁。纖維鏡或電子鏡均可放大病變，容易觀察細小變化，對早期食管癌的診斷很有幫助。

纖維食管鏡檢查的適應(yīng)證有：①早期病人無癥狀或癥狀輕微。X線無肯定發(fā)現(xiàn)，而脫落細胞學陽性時;②X線所見與良性病變不易鑒別，如管壁對稱光滑的狹窄，類似良性瘢痕性狹窄，或象平滑肌瘤的黏膜下壁在病變;③已確診的食管良性病變，如憩室或賁門失弛癥，癥狀有明顯加重時;④已接受各種治療的病人的隨訪，觀察療效。

(1)中晚期食管癌表現(xiàn)：鏡下所見有腫塊突入食管，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或菜花樣腫物，食管病變處黏膜充血水腫或蒼白發(fā)僵，觸之易出血，并有糜爛和潰瘍，潰瘍底部高低不平，覆污穢苔，癌腫近端擴張不明顯。有時癌腫呈環(huán)形生長，使食管狹窄，內(nèi)鏡不能通過。

內(nèi)鏡對食管癌的診斷應(yīng)該包括癌腫近端、遠端的位置，病變的范圍及與賁門的關(guān)系。內(nèi)鏡對食管癌的診斷率可達90%以上，若配合使用細胞刷可使診斷率接近100%。還可見潰瘍，管腔狹窄。一般對中晚期食管癌、賁門癌通過X線造影輔以細胞學檢查就可以確定診斷。

(2)早期食管癌表現(xiàn)：主要是黏膜改變，鏡下表現(xiàn)為：①腫物呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或小息肉狀突向食管腔內(nèi)，表面有糜爛或淺表潰瘍存在;②病變黏膜粗糙，呈橘皮狀，色蒼白或白斑樣改變;③病變處黏膜糜爛，有小凹陷，上覆白色或灰白色分泌物;④黏膜斑片狀充血與正常黏膜界限不清。若不見病變，為提高檢出率，對可疑病變可用1%甲苯胺藍(正常黏膜不著色，腫瘤染藍色)或Lugol液3%～5%(正常黏膜染棕色而腫瘤不著色)染色，對辨認病灶及指導(dǎo)內(nèi)鏡下活檢有一定的幫助。

3.色素內(nèi)鏡檢查 近年來，國外較廣泛應(yīng)用色素內(nèi)鏡診斷消化道早期癌和表淺癌。食管色素內(nèi)鏡檢查包括盧戈碘染色和甲苯胺藍染色。

(1)盧戈染色：為目前較普遍使用的一種食管染色法，特別對早期食管癌的診斷是不可缺少的方法。

①盧戈染色機理：成熟的非角化食管鱗狀上皮內(nèi)含有大量的糖原，遇碘后呈棕黃色。當食管炎癥或癌變時細胞內(nèi)糖原含量少甚至消失，因此碘染后淺染或不染，呈非染色區(qū)。

②染色方法：將食管用50～100ml清水沖洗干凈，經(jīng)活檢孔插入帶噴頭的塑料導(dǎo)管至賁門口，由下至上噴灑3%的盧戈液5～10ml，盧戈液將正常食管黏膜均勻染成棕黃色，而有病變黏膜呈現(xiàn)不染色區(qū)。在不染區(qū)內(nèi)活檢3～5塊送病理檢查。

③碘染色的副作用：有咽部不適、燒痛感、惡心、胸痛等?？捎跈z查完后將內(nèi)鏡置食管入口處，由活檢鉗孔緩慢注入10%硫代硫酸鈉20ml，可消除癥狀。

使用胃鏡下盧戈液染色可提高食管早期癌和表淺癌的診斷率。最早此方法用于分辨胃食管黏膜連接處及評價食管炎的治療，后被用于診斷早期食管癌。盧戈液染色法幫助肉眼難發(fā)現(xiàn)病變的診斷，并顯示病變的范圍和輪廓，同時有助于診斷多發(fā)性原發(fā)性食管癌和食管多發(fā)癌。

日本在20世紀60年代食管早期和表淺癌診斷率分別為0例/年和3例/年。經(jīng)用盧戈液染色法20世紀70、80年代提高至5例/年和20余例/年。20世紀80年代末廣泛應(yīng)用于健康查體中和高危人群普查，使得食管早期癌和表淺癌診斷率達15余例/年和80余例/年。

食管上皮的異型增生是食管癌前病變，尤其是重度異型增生。癌和異型增生的不染帶多數(shù)為5mm以上不整形的明顯不染帶。有報道對404例重度異型增生患者隨訪，8年內(nèi)21.8%的患者發(fā)生了癌變。因此，對染色診斷存在食管上皮異型增生患者應(yīng)定期隨訪。

(2)甲苯胺藍染色：甲苯胺藍對正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色，食物殘渣和潰瘍白苔等也青染，因此需預(yù)先將食管內(nèi)腔充分洗凈。甲苯胺藍不僅可提示癌的存在，在某種程度上還可預(yù)知癌浸潤的深度。甲苯胺藍染色程度可分為淡染和濃染，又按濃染的不同分為點狀濃染、網(wǎng)狀濃染、斑狀濃染和片狀濃染。上皮內(nèi)癌為淡染，即使有濃染也僅為少數(shù)點狀濃染。如癌浸潤達黏膜固有層，點狀濃染部數(shù)量增加。網(wǎng)狀濃染、斑狀濃染者癌浸潤達黏膜肌層。黏膜癌不見片狀濃染，如見片狀濃染癌已達黏膜下層。甲苯胺藍還可與碘染色并用，雙重染色時先用甲苯胺藍染色，充分洗凈并除去多余的甲苯胺藍后作碘染色。全層型的上皮內(nèi)癌.黏膜癌碘不染色，甲苯胺藍染青紫色，基底層型上皮內(nèi)癌碘不染色，甲苯胺藍也不染色。

4.食管脫落細胞學檢查 用雙腔或單腔帶網(wǎng)氣囊采集食管黏膜上皮細胞，直接涂片后用巴氏染色并進行細胞學鏡檢的方法稱為食管拉網(wǎng)細胞學檢查。此方法簡便，設(shè)備簡單，被檢查者痛苦小，診斷陽性率相當高(約90%)，適用于大規(guī)模的人群普查。

(1)操作方法：囑病人吞下有線網(wǎng)氣囊的塑料雙腔管或單腔管，當氣囊通過病變后將空氣注入氣囊，使其膨脹與食管壁緊貼，而后輕輕拉出，使氣囊表面的細網(wǎng)與病變摩擦，當氣囊達食管上口時，將氣囊中空氣全部吸出，將細胞收集器由口腔取出，立即做涂片、固定、染色行細胞學檢查。反復(fù)檢查可以提高陽性率，必要時多作重復(fù)檢查。拉網(wǎng)檢查還可行食管分段進行，可明確病變的相對位置，先下管20cm，如無癌細胞，再下15cm達中段，如無癌細胞，則考慮在食管下段，但有一定誤差，如同時參考X線片或纖維食管鏡或胃鏡檢查，則定位就較準確了。

(2)鏡檢分級：食管拉網(wǎng)涂片上皮在鏡檢時，根據(jù)細胞核改變的程度分為以下5級：

Ⅰ級：為正常和食管上皮細胞。

Ⅱ級：輕度增生(mild hyperplasia)。

Ⅲ級：重度增生(marked dysplasia)。

Ⅳ級：接近癌(near-carcinoma)。

Ⅴ級：早期癌(early carcinoma)。

一般將Ⅳ級和Ⅴ級視為早期食管癌，即原位癌或早期侵襲性癌(早期浸潤癌)。食管癌位為食管黏膜上皮全層癌變，但未侵犯上皮下結(jié)締組織(基底癌);早期浸潤癌則為食管原位癌穿透上皮基底膜而浸潤至上皮下結(jié)締組織，但未侵犯局部食管壁有肌層組織，亦無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

此項檢查也有一定的局限性，全長拉網(wǎng)不能定位;晚期癌阻塞食管使網(wǎng)囊不易通過病變處，有時其陽性檢出率反而下降;早期癌拉網(wǎng)檢查應(yīng)重復(fù)幾次，其中可能出現(xiàn)陰性結(jié)果。因病變輕或范圍小，或充氣不足則摩擦不到癌細胞;對上皮增生和早期癌的診斷標準初學者掌握不穩(wěn)，常出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致。對疑有食管胃底靜脈曲張者忌用此種檢查。

5.超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查 超聲內(nèi)鏡(EUS)可以清楚顯示食管壁的各層結(jié)構(gòu)、大部分縱隔淋巴結(jié)、胃周淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)以及肝左葉，因此可對食管癌的T、N分期作出精確判斷。臨床資料顯示食管癌病人術(shù)前行EUS檢查能迅速而容易鑒別病變位于食管內(nèi)還是在壁外，在探測腫瘤范圍、浸潤的深度上EUS正確率為(90%)明顯優(yōu)于CT(59%)。EUS對食管癌T分期、N分期的準確性均高于CT。在評價局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，EUS正確率(70%)也優(yōu)于CT(50%)。EUS可判斷<5mm直徑的淋巴結(jié)。EUS能分辨淋巴結(jié)與血管而確定腹腔動脈有無受到侵犯。外科醫(yī)生在術(shù)前能了解到腹腔動脈附近淋巴結(jié)有可疑轉(zhuǎn)移，則可先開腹探查，再行開胸手術(shù)。但EUS由于受檢查范圍及肺臟的影響，判斷食管癌M分期的準確性為60%～70%，還不能完全取代CT的作用。內(nèi)鏡超聲檢查可因腫瘤堵塞而不能插入受到限制。此外，影像面積小，操作換能器以得到靶病灶有足夠斷面較困難等，為較CT不足之處，目前國內(nèi)應(yīng)用尚有限。

超聲內(nèi)鏡對于食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷有意義。食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的癥狀易被術(shù)后食管的良性狹窄或動力學異常所掩蓋;另外，復(fù)發(fā)的病灶多見于黏膜下或管壁外，所以超聲內(nèi)鏡對于食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷優(yōu)于CT和內(nèi)鏡。

食管EUS檢查法類似于常規(guī)內(nèi)鏡檢查。但因EUS是側(cè)視光學系統(tǒng)，通常應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查以確定所需超聲掃描的病變部位。超聲探頭應(yīng)盡可能靠近靶組織，為避免其間的干擾，通常采用水囊法，既在探頭上覆蓋一個被脫氣水充盈的囊，以達到清晰的影像。

正常食管EUS檢查時，正常食管壁顯示高、低回聲交替出現(xiàn)的分層結(jié)構(gòu)。食管壁厚度平均大約3mm，其中5層厚度大致相等。在實際檢查時，由于聚焦的關(guān)系食管壁通常僅顯示3層。其中第一層為高回聲，相當于水囊-黏膜-黏膜下和黏膜下-固有肌層界面的總合。第二層為低回聲，相當于固有肌層。第三層為高回聲，相當于外側(cè)緣回聲。由于食管沒有漿膜覆蓋，而是由外膜和周圍的脂肪組織構(gòu)成其外側(cè)緣回聲，其各層的厚度，特別是固有肌層變化很大，與受檢者的年齡和水囊的伸展程度有關(guān)。

食管癌EUS表現(xiàn)為局限性或彌漫性(環(huán)狀)壁增厚，伴有以低回聲或不均質(zhì)回聲為主的影像改變。腫瘤穿透食管壁或進入周圍脂肪組織可顯示壁層結(jié)構(gòu)破壞，早期癌的穿透深度判斷的準確率為80%以上。Marata等對139例食管癌EUS分期與手術(shù)標本組織學結(jié)果進行分析，腫瘤正確分期為84%，判斷浸潤深度的敏感性為：黏膜下層75%，固有肌層64%，外膜94%，鄰近器官100%。

1987年Takemoto等利用食管超聲技術(shù)對食管癌病人進行TNM分期時，對其T、N、M的定義如下：

T1：低回聲腫瘤局限于食管黏膜層或黏膜下層。

T2：低回聲腫瘤穿透食管黏膜肌層。

T 3：低回聲腫瘤穿透食管外膜。

T 4：低回聲腫瘤穿透到鄰近的縱隔組織結(jié)構(gòu)內(nèi)。

N0：淋巴結(jié)呈低回聲而難以辨別。

N 1：淋巴結(jié)呈低回聲，界限清晰，或直接穿透到鄰近淋巴結(jié)。

M0：腹腔淋巴結(jié)或肝臟無轉(zhuǎn)移。

M 1：腹腔淋巴結(jié)或肝臟有轉(zhuǎn)移。

EUS僅用于食管癌的TNM分期。遠處轉(zhuǎn)移(即M期)如肝、腹膜、肺和其他位置由于超聲穿透深度的限制而不易被發(fā)現(xiàn)。食管癌術(shù)前EUS分期準確率較高，且優(yōu)于CT檢查。

UES在診斷癌轉(zhuǎn)移侵犯的淋巴結(jié)較非轉(zhuǎn)移的炎性淋巴結(jié)準確，多數(shù)學者研究認為大于5mm，伴有略圓低回聲，邊界明確的淋巴結(jié)可能是惡性，尤其是鄰近原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)，同時存在同樣回聲類型的更傾向惡性。但僅靠淋巴結(jié)大小判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是不可靠的。因為腫大的淋巴結(jié)也可能是良性，而小淋巴結(jié)有可能早已被微小轉(zhuǎn)移累及。EUS判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率達70%～86%，敏感性70%～90%，特異性70%～77%。Dittler復(fù)習一組400多例EUS判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著T期的進展而增加(T140%，T250%，T382%，T491%)。

但EUS檢查并不等于組織檢查，更直接的方法包括EUS引導(dǎo)細針吸引可疑的淋巴結(jié)，進行組織細胞學檢查。

6.CT檢查 食管周圍有一層脂肪包繞，所以CT能清楚地顯示食管外形和食管下鄰近的縱隔器官的關(guān)系。在正常的食管和相鄰結(jié)構(gòu)間脂肪層界限清楚，如果界限模糊或不整，則表示有病變存在。

(1)CT掃描方法：常規(guī)空腹檢查。病人取仰臥位，連續(xù)掃描，在掃描時吞咽1～2口造影劑或空氣，以便顯示病變部位的食管腔。CT掃描前肌肉注射解痙劑，有助于正常段的食管擴張及明確病變范圍。再靜脈注射造影劑作增強掃描，以顯示縱隔血管及淋巴結(jié)。掃描范圍從胸骨切跡到臍水平，以顯示肝及腹部淋巴結(jié)。可照局部放大像以最好地顯示食管和其周圍組織。上段食管癌應(yīng)自食管人口開始掃描，掃描間隔1cm。

(2)食管癌CT影像：顯示管壁呈環(huán)狀或不規(guī)則增厚，可形成腫塊突向腔內(nèi)或腔外，管腔變小而不規(guī)則，或偏向一側(cè)。CT能發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管、心包及主動脈有無受侵，CT對判斷縱隔器官受侵的靈敏度均很高，侵及主動脈檢出率為88%，氣管支氣管為98%，心包為100%。若管壁外輪廓不清，相鄰組織脂肪層消失，表明腫瘤已蔓延到管壁之外;相鄰的胸主動脈、氣管或主支氣管，肺靜脈或心包與食管分界不清，變形，提示腫瘤廣泛浸潤。如CT見食管癌向腔外擴展，腫塊與降主動脈，椎前軟組織粘連在一起不能分開，或前壁與隆突及兩側(cè)主支氣管后壁分界不清，則提示食管癌可能已侵及這些組織器官而不能手術(shù)切除。X線鋇餐造影懷疑不能手術(shù)切除的病例，可作CT掃描以顯示癌瘤與周圍的關(guān)系，對估計能否手術(shù)有一定幫助。

(3)CT掃描分期：1991年Botet等利用食管內(nèi)鏡超聲和動態(tài)CT掃描對食管癌的術(shù)前分期進行了對照研究，并將食管癌術(shù)前CT掃描病期分為四期。

Ⅰ期：腫瘤局限于食管腔內(nèi)，食管壁無增厚征象。

Ⅱ期：腫瘤局部的食管壁增厚。

T1：腫瘤局部增厚的食管壁的厚度小于5mm。

T2～3：腫瘤局部增厚的食管壁的厚度5～15mm。

Ⅲ期：腫瘤有局部浸潤的CT表現(xiàn)功局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

Ⅳ期：食管癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

一般認為對食管癌病人進行胸部CT掃描及上腹部CT掃描的價值在于CT掃描可以顯示縱隔淋巴結(jié)和膈下淋巴結(jié)。在CT掃描斷面圖像上，淋巴結(jié)的大小為1～1.5cm或者更大，可以判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。但CT對食管病變旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不易顯示;對正常體積淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，不能鑒別;無法確定腫大的淋巴結(jié)是炎癥性抑或轉(zhuǎn)移引起，更無法發(fā)現(xiàn)直徑小于10mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。此外CT還可顯示其他臟器有無轉(zhuǎn)移，如判斷肝轉(zhuǎn)移的靈敏度為78%，特異性達100%。

7.MRI檢查 食管癌表現(xiàn)為軟組織腫塊，在T1權(quán)重像上病變呈中等信號，T2權(quán)重像上信號有增強，內(nèi)信號不均。因可做橫斷、冠狀及矢狀而三維成像，故顯示腫物的大小、外侵的程度、是否侵及鄰近器官等十分清楚。能顯示是否侵及氣管、支氣管、肺門、肺動脈、心包及降主動脈等。此外顯示縱隔淋巴結(jié)腫大較CT為優(yōu)，因此MRI在食管癌的分期及估計癌瘤能否手術(shù)切除，以及隨診觀察方面均很有用。但設(shè)備及檢查費用昂貴，限制了它的使用。

8.胸腔鏡 胸腔鏡對于胸部淋巴結(jié)的評價有重要的作用，還可以觀察癌腫有無穿透食管外膜或侵犯鄰近臟器。與腹腔鏡聯(lián)用可以得到比較準確的TNM分期。但對于胸膜粘連嚴重、凝血機制障礙及心肺功能不全者不宜行此項檢查。

9.腹腔鏡 腹腔鏡與胸腔鏡聯(lián)合使用可以得到比較準確的食管癌分期。腹腔鏡能夠直接觀察肝臟、腹膜有無轉(zhuǎn)移性病灶，以及檢查胃周淋巴結(jié)。Bryan在腹腔鏡下進行腹腔灌洗用以判斷病人的預(yù)后。方法是鏡下用200ml生理鹽水沖洗腹腔，然后回吸100ml行脫落細胞學檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脫落細胞學檢查陽性者平均存活時間為122天，而脫落細胞學檢查陰性者平均存活時間為378天。Bryan進一步指出脫落細胞學檢查陽性者只宜做姑息性治療而不宜手術(shù)切除。

10.其他 B超對食管癌的診斷無幫助，但腹部B超檢查能發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。如有頸部淋巴結(jié)腫大的病例可行摘除做病理檢查，以確定有無遠處轉(zhuǎn)移。氣管鏡雖對診斷食管癌幫助不大，但在食管上中段是否可行手術(shù)切除的估計方面有一定意義，氣管正常的病例食管切除率達93%，而氣管受壓或固定者的切除率僅為21%。

食管癌容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與下列疾病鑒別：下列疾病應(yīng)與食管癌鑒別，不能除外癌而各種檢查又不能確定時可作隨診，至少每月復(fù)查1次。

1.食管靜脈曲張 病人常有門脈高壓癥的其他體征，X線檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗，迂曲，或呈串珠樣充盈缺損。嚴重的靜脈曲張在透視下見食管蠕動減弱，鋇劑通過緩慢。但管壁仍柔軟，伸縮性也存在，無局部狹窄或阻塞，食管鏡檢查可進一步鑒別。

2.賁門痙攣 也稱賁門失弛緩癥，由于迷走神經(jīng)與食管壁內(nèi)神經(jīng)叢退行性病變，或?qū)ξ该谒剡^分敏感，引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門，一般病程較長，患者多見于年輕女性，癥狀時輕時重，咽下困難多呈間隙性發(fā)作，常伴有胸骨后疼痛及反流現(xiàn)象，用解痙藥常能使癥狀緩解，反流物內(nèi)常不含血性黏液。一般無進行性消瘦(但失弛緩癥的晚期、梗阻嚴重時，患者可有消瘦)。X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門漸擴張，可使鋇劑順利通過。內(nèi)鏡活組織檢查無癌腫證據(jù)可資鑒別。

3.食管結(jié)核 比較少見，一般為繼發(fā)性，如為增殖性病變或形成結(jié)核瘤，則可導(dǎo)致不同程度的阻塞感、吞咽困難或疼痛。病程進展慢，青壯年患者較多，平均發(fā)病年齡小于食管癌。常有結(jié)核病史，OT試驗陽性，有結(jié)核中毒癥狀，內(nèi)鏡活檢有助于鑒別。食管造影有三種表現(xiàn)：①食管腔內(nèi)充盈缺損及潰瘍，病變段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龕影較大而明顯，龕影邊緣不整，周圍充盈缺損不明顯。②食管一側(cè)壁充盈缺損，為食管周圍的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核形成的腫塊壓迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘺道形成。表現(xiàn)為食管壁小的突出的鋇影，像一小龕影，周圍無充盈缺損。為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，并發(fā)淋巴結(jié)食管瘺。最后有賴于食管細胞學或食管鏡檢查而確定診斷。

4.食管炎 食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎，有類似早期食管癌的刺痛或灼痛，X線檢查黏膜紋理粗亂，食管下段管腔輕度狹窄，有鋇劑潴留現(xiàn)象，部分病例可見黏膜龕影。對不易肯定的病例，應(yīng)進行食管細胞學或食管鏡檢查。

缺鐵性假性食管炎 本病多見于女性，除咽下困難外，尚有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。補鐵劑治療后，癥狀較快改善。

5.食管憩室 可以發(fā)生在食管的任何部位，較常見的為牽引性憩室，初期多無癥狀，以后可表現(xiàn)不同程度的吞咽困難及反流，于飲水時可聞“含嗽”聲響，有胸悶或胸骨后灼痛、燒心或進食后異物感等癥狀。因食物長期積存于憩室內(nèi)可有明顯口臭，有時因體位變動或夜間睡眠發(fā)生憩室液誤吸、嗆咳。X線多軸透視或氣鋇雙重對比檢查可顯示憩室。

6.食管良性狹窄 多有吞酸、堿化學灼傷史，X線可見食管狹窄，黏膜皺折消失，管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生癌變的可能。

7.食管良性腫瘤 一般病程較長，進展慢，癥狀輕。多為食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困難癥狀輕，進展慢，X線和食管鏡檢查見表面黏膜光滑的隆起腫物，圓形或“生姜”樣壁在性充盈缺損，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但無潰瘍。局部管腔擴張正常，內(nèi)鏡可見隆起于正常黏膜下的圓形腫物，在食管蠕動時可見在黏膜下“滑動”現(xiàn)象。有時與生長在一側(cè)壁、主要向黏膜下擴展的表面黏膜改變輕微的食管癌不易區(qū)別，但后者在內(nèi)鏡下見不到“滑動”。

8.食管平滑肌肉瘤 大體所見有兩種形態(tài)，一種為息肉型，另一種為浸潤型。息肉型在食管腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或息肉樣腫物，腫物周界清楚，隆起、外翻。中央有潰瘍，潰瘍面高低不平，腫物也向腔外突出。X線表現(xiàn)，息肉型在食管腔明顯擴張，腔內(nèi)有巨大腫塊時，呈多數(shù)大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜破壞中有龕影，鋇流不暢，管腔受壓移位。管腔外常見軟組織腫塊影，很像縱隔腫瘤，但食管造影時可見該腫塊與食管壁相連而明確診斷。浸潤型的X線表現(xiàn)與食管癌相似。

9.食管外壓改變 是指食管鄰近器官的異常所致的壓迫和吞咽障礙。某些疾病如肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴重管腔狹窄，產(chǎn)生嚴重吞咽困難癥狀，有時可誤診為食管癌。食管鋇餐造影常可排除食管本身疾病。

10.癔球癥 本病屬功能性疾病，發(fā)病與精神因素有關(guān)，多見于青年女性。患者常有咽部球樣異物感，進食時可消失，常由精神因素誘發(fā)。本病實際上并無器質(zhì)性食管病變，內(nèi)鏡檢查可與食管癌鑒別。

11.缺鐵性假膜性食管炎 多為女性，除咽下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現(xiàn)。

12.食管周圍器官病變 如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。

食管癌可以并發(fā)哪些疾??？

食管癌的并發(fā)癥多見于晚期患者。

1.惡病質(zhì) 在晚期病例，由于咽下困難與日俱增，造成長期饑餓導(dǎo)致負氮平衡和體重減輕，對食管癌切除術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)死亡率有直接影響。實際上每1例有梗阻癥狀的晚期食管癌病人因其經(jīng)口進食發(fā)生困難，都有程度不同的脫水和體液總量減少?；颊叱霈F(xiàn)惡病質(zhì)和明顯失水，表現(xiàn)為高度消瘦、無力、皮膚松弛而干燥，呈衰竭狀態(tài)。

2.出血或嘔血 一部分食管癌病人有嘔吐，個別食管癌病人因腫瘤侵襲大血管有嘔血，偶有大出血。據(jù)吳英愷和黃國俊(1974)報道，一組841例食管癌和賁門癌病人中，24例(2.8%)有嘔血，血液來自食管癌的癌性潰瘍、腫瘤侵蝕肺或胸內(nèi)的大血管。嘔血一般為晚期食管癌病人的臨床癥狀。

3.器官轉(zhuǎn)移 若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。食管癌病人若發(fā)生食管-氣管瘺、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器的轉(zhuǎn)移、喉返神經(jīng)麻痹以及惡病質(zhì)者，都屬于晚期食管癌。

4.交感神經(jīng)節(jié)受壓 癌腫壓迫交感神經(jīng)節(jié)，則產(chǎn)生交感神經(jīng)麻痹癥(Homer綜合征)。

5.水、電解質(zhì)紊亂 因下咽困難這類病人有發(fā)生嚴重的低血鉀癥與肌無力的傾向。正常人每天分泌唾液約1～2升，其中的無機物包括鈉、鉀、鈣及氯等。唾液中鉀的濃度高于任何其他胃腸道分泌物中的鉀濃度，一般為20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困難而不能吞咽唾液時，可以出現(xiàn)顯著的低血鉀癥。

有些鱗狀細胞癌可以產(chǎn)生甲狀旁腺激素而引起高血鈣癥，即使病人在無骨轉(zhuǎn)移的情況下同樣可以有高血鈣癥。術(shù)前無骨轉(zhuǎn)移的食管癌病人有高血鈣癥，往往是指示預(yù)后不良的一種征象。

6.吸入性肺炎 由于食管梗阻引起的誤吸與吸入性肺炎，病人可有發(fā)熱與全身性中毒癥狀。

7.因癌轉(zhuǎn)移所引起，如癌細胞侵犯喉返神經(jīng)造成聲帶麻痹和聲音嘶啞;腫瘤壓迫和侵犯氣管、支氣管引起的氣急和刺激性干咳;侵犯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神經(jīng)，使心率加速;侵犯臂叢神經(jīng)，引起臂酸、疼痛、感覺異常;壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合癥;肝、肺、腦等重要臟器癌轉(zhuǎn)移，可引起黃疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困難、昏迷等并發(fā)癥。

8.食管穿孔：晚期食管癌，尤其是潰瘍型食管癌，因腫瘤局部侵蝕和嚴重潰爛而引起穿孔。因穿孔部位和鄰近器官不同而出現(xiàn)不同的癥狀。穿通氣管引起食管氣管瘺，出現(xiàn)進飲食時嗆咳解剖學，尤其在進流質(zhì)飲食時癥狀明顯;穿入縱膈可引起縱膈炎，發(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、心率加快和白細胞升高等;穿入肺引起肺膿瘍，出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等;穿通主動脈，引起食管主動脈瘺，可引起大出血而導(dǎo)致死亡。

9.其他 據(jù)文獻報道，有的食管鱗狀細胞癌病有肥大性骨關(guān)節(jié)病，有的隱性食管癌病人合并有皮肌炎，還有個別食管腔有梗阻的病人發(fā)生“吞咽暈厥”(swallow syncope)，可能是一種迷走神經(jīng)-介質(zhì)反應(yīng)。

食管癌應(yīng)該如何預(yù)防？

食道癌術(shù)后與鼻飼

食道癌患者在進行手術(shù)后最初的5天，是需要鼻飼的，很多患者及家屬對其不是很了解，這里就給大家介紹一下食道癌術(shù)后鼻飼的重要性及其方法。

一、食道癌患者術(shù)后為什么需要鼻飼?

患者術(shù)后的1-5天左右，正好處在手術(shù)的創(chuàng)傷期，吻合口尚未愈合，胃腸功能也未很好恢復(fù)，消化功能差。如果這時盲目的進食，對于食道的恢復(fù)是很不利的，因此需要鼻飼以增加營養(yǎng)。

二、如何給食道癌術(shù)后患者進行鼻飼?

所謂的鼻飼就是經(jīng)鼻放置一根很細并且是特制的營養(yǎng)管直達空腸以輸送營養(yǎng)。主要給患者混合奶、菜汁、果汁、米湯等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入時的溫度以與體溫近似為宜;鼻飼營養(yǎng)液要盡量達到含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、鹽和水比例適當?shù)囊蟆?

食管癌治療前的注意事項

預(yù)防食管癌的發(fā)生無疑是控制食管癌的最根本措施，根據(jù)食管癌發(fā)生發(fā)展的多階段性，即啟動、促進、演進階段，從病因?qū)W、發(fā)病學和臨床醫(yī)學演進的觀點出發(fā)，預(yù)防食管癌的發(fā)生發(fā)展分為三級預(yù)防。

1.一級預(yù)防 一級預(yù)防即病因?qū)W預(yù)防，是降低食管癌發(fā)病率的根本途徑，與流行病學研究和病因?qū)W研究的進展密切相關(guān)，這是最理想的方法，但困難很大，目前還很難全面開展。

(1)改變喜食霉變食物的習慣：目前已有充分證據(jù)說明食用霉變食物特別是酸菜、霉窩窩頭和魚露是食管癌發(fā)病的重要因素之一，因此應(yīng)大力宣傳這類食品對人體健康的危害，使群眾少吃或不吃，同時鼓勵種植蔬菜和水果，以增加鮮菜和水果的攝入，補充維生素C。霉變的食物，一方面產(chǎn)生霉菌毒素或代謝產(chǎn)物，一方面促進亞硝胺的內(nèi)合成，是導(dǎo)致食管癌的主要病因，多吃新鮮蔬菜或補充維生素C可阻斷體內(nèi)亞硝胺的合成，可使胃內(nèi)亞硝胺含量降低，從而降低了胃內(nèi)亞硝胺的暴露水平。另外林縣的營養(yǎng)預(yù)防試驗發(fā)現(xiàn)，補充核黃素和煙酸能降低食管癌的發(fā)病率15%。同時也應(yīng)積極研究科學的酸菜制作和保存方法，以滿足當?shù)鼐用袷来詠眇B(yǎng)成的傳統(tǒng)飲食習慣。

改變不良飲食習慣，不吃霉變食物，少吃或不吃酸菜。改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽含量。推廣微量元素肥料，糾正土壤缺鉬等微量元素狀況。應(yīng)用中西藥物和維生素B2治療食管上皮增生，以阻斷癌變過程。積極治療食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管憩室等與食管癌發(fā)生相關(guān)的疾病。易感人群監(jiān)視，普及防癌知識，提高防癌意識。

(2)糧食的防霉：霉變的糧食含有多種致癌的毒素，因此積極開展糧食的防霉去毒工作非常重要，特別是應(yīng)宣傳家庭儲糧的防霉的重要性。一般糧食的含水量在13%以下可達到防霉的要求，一旦發(fā)現(xiàn)糧食已經(jīng)霉變，應(yīng)采取勤曬，食用時挑揀，多次清洗并加堿處理，可有效減少霉菌毒素的攝入。

(3)加強飲用水的衛(wèi)生管理：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)食管癌高發(fā)區(qū)水中的亞硝胺含量明顯高于低發(fā)區(qū)。因此搞好環(huán)境衛(wèi)生，防止水源污染十分重要，逐漸減少飲用溝塘水的地區(qū)，推廣土自來水。對食用的溝塘水也應(yīng)進行漂白粉消毒，可明顯降低水中亞硝胺含量和殺滅其他傳染病菌。

(4)遺傳致病因素的預(yù)防：食管癌具有較普遍的家族聚集現(xiàn)象，表明有食管癌家族史的患癌易感性確實存在，應(yīng)加強同代人群的監(jiān)測工作?；颊邽槟行?，就加強男性監(jiān)測，特別是49歲前的人群，患者是女性，加強女性監(jiān)測，特別是50～69歲的人群，并且應(yīng)把3代人中發(fā)生過2例或2例以上食管癌死亡的家庭，當作危險家庭，對這些家庭中40～69歲的成員當作風險人群，定期體檢，提供預(yù)防性藥物或維生素，勸導(dǎo)改變生活習慣等，對降低食管癌發(fā)病具有一定的積極意義。

2.二級預(yù)防 對于食管癌，當前要完全做到一級預(yù)防是不可能的。由于食管癌的發(fā)生、發(fā)展時間較長，如能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并予以及時治療，特別是阻斷癌前病變的繼續(xù)發(fā)展，是當前現(xiàn)實可行的腫瘤預(yù)防方法。

(1)普查：將高發(fā)區(qū)年齡在35歲以上，有食管癌家族史，或存在食管上皮增生的患者定為高危人群，予以重點監(jiān)測，并且對食管癌高發(fā)區(qū)35歲以上居民盡量予以普查。普查以食管拉網(wǎng)細胞學檢查為主，發(fā)現(xiàn)可疑患者，應(yīng)盡快進行內(nèi)鏡檢查，以達到早期診斷的目的。對食管癌的早期表現(xiàn)，如“吞咽不適感”應(yīng)使高發(fā)區(qū)廣大人群所熟知，可提早患者的就診時間，以便早日診斷和治療。

(2)癌前病變的藥物預(yù)防：食管癌的癌前病變主要指食管上皮重度增生，用抗癌乙Ⅲ片(山豆根、敗醬草、白蘚皮、黃藥子、夏枯草、草河車六味藥組成的抗癌乙片內(nèi)加2mg 5-氟尿嘧啶)、抗癌乙片和太洛龍治療食管上皮重度增生，未治療組癌變率為7.4%;治療組癌變率：抗癌乙Ⅲ組為2.5%，抗癌乙片組為1.4%，太洛龍組為2.3%，均較未治療組有顯著差異且恢復(fù)正常者亦多于未治療組。

中國科學院1983年起，在食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣河順鄉(xiāng)和安陽縣磊口鄉(xiāng)，進行食管癌前病變的阻斷性治療研究。通過食管細胞學普查，檢出食管上皮重增患者2531人，隨機分為三組，分別服用抗癌乙片、維胺酯和安慰劑。檢出輕增3393人，隨機分為二組，分別服用核黃素和安慰劑。3年和5年內(nèi)患者的服藥率在90%以上，服藥3年和5年后，進行了食管細胞學復(fù)查，結(jié)果證明?？拱┮移故彻苤卦龅陌┳兟氏陆盗?2.2%，達到了預(yù)定的目標。維胺酯和核黃素也顯示有一定的阻斷作用，分別使食管重增和輕增的癌變率下降37.3%和22.2%，并發(fā)現(xiàn)適當提高維胺酯的服用劑量，可明顯提高其防癌作用。核黃素服用5年后，使食管輕增的癌變率下降34.8%，比服藥3年后輕增的抑制率22.2%，增加56.8%，說明核黃素服用愈久，抑制輕增癌變的作用愈明顯。實驗所用抗癌乙片是由六味中藥制成，是我國獨有、價格低易于推廣。維甲類化合物是目前根據(jù)最充分和最有希望的一類腫瘤預(yù)防藥。維胺酯作用強，毒性低，有很好的預(yù)防效果。核黃素是人體必需的維生素，如能進一步確證其防癌效果，則具有深遠意義。