亞臨床型克汀病(亞克汀)是一種由缺碘引起的極輕型的克汀病人，這些人不能診斷為典型的地克病，但他們又不正常，常以輕度智力落后為主要特征而影響病區(qū)人口素質(zhì)。由于發(fā)病比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于地克病，因此構(gòu)成了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。一般疾病，特別是營(yíng)養(yǎng)缺乏病，總會(huì)有相當(dāng)一部分人介于病人與正常人之間，臨床上常把這部分人稱為“邊緣病人”或亞臨床病人。

亞臨床型克汀病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

亞克汀病由于是以輕度智力落后為主要臨床表現(xiàn)，因此它屬于有結(jié)構(gòu)異常的精神發(fā)育遲滯。所謂結(jié)構(gòu)異常是指這種智力落后是有一定的病理改變、結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。該病的發(fā)病機(jī)制與地克病是相同的，輕度缺碘或缺碘導(dǎo)致的輕度損傷是其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。值得重視的是，近年來(lái)由于碘鹽濃度不穩(wěn)定或不合格以及非碘鹽進(jìn)入病區(qū)，人群碘缺乏的糾正并不徹底，地甲腫和地克病雖然得到了基本控制，但重點(diǎn)人群，特別是孕婦供碘不足是導(dǎo)致亞克汀發(fā)病的重要原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

該病的發(fā)病機(jī)制與地克病是相同的。地克病的發(fā)病機(jī)制可能與兩個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺激素合成不足和碘離子缺乏的直接獨(dú)立作用。

1.甲狀腺激素合成不足 甲狀腺激素對(duì)體格發(fā)育(包括骨發(fā)育、性發(fā)育)的作用已被公認(rèn)，然而甲狀腺激素與腦發(fā)育的關(guān)系一直是地克病發(fā)病機(jī)制討論的熱點(diǎn)。

Dobbing指出人腦的生長(zhǎng)突發(fā)期有兩個(gè)主要時(shí)期：第1期為神經(jīng)細(xì)胞的增殖期，約開(kāi)始于妊娠12～18周，于妊娠中期完成。該期對(duì)外環(huán)境因素如：放射性照射、母親感染等極為敏感。第2期是腦發(fā)育最主要時(shí)期，表現(xiàn)為腦細(xì)胞分化、遷移、髓化、樹(shù)突發(fā)育、突觸發(fā)育、神經(jīng)聯(lián)系的建立及膠質(zhì)細(xì)胞的增殖。這一時(shí)期開(kāi)始于妊娠中期，出生前后其發(fā)育達(dá)到高峰，并持續(xù)到出生后的一段時(shí)間。這一時(shí)期可能持續(xù)到生后2歲，其中生后的前6個(gè)月為生后腦發(fā)育的最關(guān)鍵時(shí)刻，大約5/6的腦發(fā)育是在生后完成的。第2期對(duì)營(yíng)養(yǎng)因素及激素的缺乏(包括甲減)極為敏感。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甲狀腺激素對(duì)腦發(fā)育的影響有一定的時(shí)間性，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，甲減會(huì)造成腦發(fā)育落后，一旦過(guò)了這個(gè)時(shí)間段再補(bǔ)充甲狀腺激素，腦發(fā)育障礙也不能糾正(不可逆)，故這個(gè)限定的時(shí)間段又叫腦發(fā)育的臨界期(critical period)。腦發(fā)育是嚴(yán)格按一定的順序協(xié)調(diào)不紊地進(jìn)行，甲狀腺激素被認(rèn)為是終止神經(jīng)細(xì)胞增殖和刺激分化的“計(jì)時(shí)鐘”。在臨界期內(nèi)，甲狀腺激素對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的分化和遷移、神經(jīng)元微管的發(fā)育、軸突的延伸、樹(shù)突的分支和樹(shù)突棘的發(fā)育、突觸的發(fā)育及神經(jīng)聯(lián)系的建立、軸突的髓鞘化、神經(jīng)介質(zhì)的合成(可能影響神經(jīng)介質(zhì)合成酶的合成，酶活性，介質(zhì)受體的代謝)，一些特定神經(jīng)元的發(fā)育(膽堿能、腎上腺素能和GABA能神經(jīng)系統(tǒng))等都是必需的激素。

Nunez注意到，甲減時(shí)由于突觸形成減少而使腦細(xì)胞死亡增加，腦細(xì)胞數(shù)目和體積均減少。Patel認(rèn)為甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育的關(guān)鍵作用在于促進(jìn)其遷移和分化，而以神經(jīng)元的增殖影響較小。在臨界期內(nèi)，對(duì)甲狀腺激素敏感的神經(jīng)細(xì)胞遷移時(shí)表面識(shí)別因子的表達(dá)，因甲狀腺素不足而受影響。各種細(xì)胞成熟不同步，以及神經(jīng)元之間的時(shí)空關(guān)系發(fā)生異常，導(dǎo)致異常神經(jīng)通路或神經(jīng)細(xì)胞的曠置。神經(jīng)細(xì)胞因失去相互營(yíng)養(yǎng)支配作用而死亡，因此腦細(xì)胞構(gòu)成異常和錯(cuò)誤通路是臨界期甲狀腺激素不足造成腦不可逆損傷的機(jī)制之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)最引人入勝的特征就是各種神經(jīng)元之間復(fù)雜而又精確的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，它是完成各種行為的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為智力活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是與腦組織中樹(shù)突、樹(shù)突棘、突觸及神經(jīng)聯(lián)系的發(fā)育水平有關(guān)。

Oppenheimer首先證實(shí)T3與核受體結(jié)合后才發(fā)揮激素的作用，T3是甲狀腺激素的主要活性形式。周圍組織細(xì)胞核受體上的T3，主要來(lái)自血漿中T3。Larson則發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞與周圍組織有區(qū)別，其核受體結(jié)合的T3主要來(lái)自血漿T4，T4進(jìn)入腦細(xì)胞，經(jīng)脫碘酶(Ⅱ型)轉(zhuǎn)變?yōu)門3后再與T3受體(T3R)結(jié)合而發(fā)揮作用。缺碘時(shí)甲狀腺軸系最先受累的就是T4下降，但T3正常。因此T3正常則周圍組織受影響不大，T4下降將直接影響腦發(fā)育和腦功能。盡管缺碘時(shí)，Ⅱ型脫碘酶的活性會(huì)代償性提高，但長(zhǎng)期甲減，Ⅱ型脫碘酶代償衰竭，酶活性下降，甚至腦細(xì)胞T3R也減少，因此低T4與腦發(fā)育落后有直接關(guān)系。目前認(rèn)為甲狀腺激素的作用是通過(guò)T3R介導(dǎo)的，T3與T3R結(jié)合形成復(fù)合體，T3R被活化，由非DNA結(jié)合型轉(zhuǎn)變?yōu)镈NA結(jié)合型。爾后再與某些特定的基因相互作用或相互影響，從而對(duì)特定基因的轉(zhuǎn)錄或相應(yīng)蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。T4下降，影響基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯兩個(gè)水平。T3R是細(xì)胞核內(nèi)的非組蛋白，不同神經(jīng)細(xì)胞的含量不一，大腦皮質(zhì)、海馬、杏仁核含量最豐富;下丘腦、丘腦、紋狀體、嗅球次之;小腦和腦干含量最少;而神經(jīng)細(xì)胞中T3R的含量比膠質(zhì)細(xì)胞高2～3倍。因此甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的作用是通過(guò)特異性的核內(nèi)受體T3R而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)的。

碘缺乏所導(dǎo)致的甲減是地克病的基本發(fā)病機(jī)制，胚胎發(fā)育及嬰幼兒發(fā)育的不同時(shí)期的甲減均可能與地克病的發(fā)病有關(guān)。

(1)胎兒甲減：胎兒甲減是地克病腦發(fā)育落后的主要機(jī)制。目前我們尚無(wú)法從人胚發(fā)育過(guò)程中獲得直接證據(jù)，驗(yàn)證因碘缺乏而造成的胎兒甲減。有兩個(gè)證據(jù)可以間接提示胎兒甲減的存在：一個(gè)是在重度缺碘地區(qū)的流產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)，胎兒甲減可最早發(fā)生于妊娠的第4個(gè)月，激素性甲減比甲狀腺腫出現(xiàn)要早;另一個(gè)證據(jù)是重病區(qū)胎兒出生時(shí)甲減的發(fā)生率相當(dāng)高，有的高達(dá)10%～30%，這在扎伊爾、印度、坦桑尼亞等病區(qū)獲得了證實(shí)。迄今為止我們還不知道新生兒甲減究竟在多大程度上真實(shí)地反映了胎兒甲減的存在。羊水穿刺可能是發(fā)現(xiàn)胎兒甲減的另一個(gè)途徑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了缺碘所致的胎兒甲減是腦發(fā)育落后的主要原因。Potter在羊的不同妊娠時(shí)間，切除胎羊甲狀腺，其新生羊則呈克汀病樣改變，其中切除甲狀腺的時(shí)間愈早，其腦發(fā)育落后愈嚴(yán)重。Potter又用低碘飼料喂養(yǎng)母羊，孕56天時(shí)，T4下降，70天時(shí)出現(xiàn)甲狀腺腫。出生的仔羊所表現(xiàn)的腦發(fā)育落后與手術(shù)切除甲狀腺的仔羊十分相近，即腦濕重下降;腦DNA和蛋白質(zhì)含量減少;大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、視區(qū)和海馬細(xì)胞密度增加，小腦外顆粒層增厚，提示細(xì)胞遷移障礙;浦肯野細(xì)胞樹(shù)突發(fā)育障礙。作者曾在低碘大鼠模型中也發(fā)現(xiàn)胎鼠甲減是腦發(fā)育落后的主要機(jī)制，在臨界期內(nèi)補(bǔ)碘或補(bǔ)充甲狀腺激素可預(yù)防其發(fā)生。這都證明了胎兒甲減是腦發(fā)育障礙的主要機(jī)制。

(2)母親甲減：母親甲減在缺碘地區(qū)(特別是黏腫型克汀病占優(yōu)勢(shì)的地區(qū))是常見(jiàn)的。在扎伊爾，母親甲減與黏腫型克汀病存在著獨(dú)特的特異性，故Delange認(rèn)為母親甲減與胎兒神經(jīng)智力發(fā)育障礙有關(guān)。也有人證實(shí)低T4的母親所生兒童的智商要比正常兒童低。母親甲減在多大程度上影響胎兒的腦發(fā)育，目前尚不清楚。Potter對(duì)母羊切除甲狀腺后令其交配，懷孕后對(duì)胎羊的檢查發(fā)現(xiàn)，妊娠早、中期一時(shí)性腦發(fā)育落后，但妊娠后期和出生時(shí)，仔羊的腦發(fā)育與對(duì)照組無(wú)差異。這一結(jié)果提示，母親的甲狀腺功能對(duì)維持胎兒腦發(fā)育是必要的，在妊娠早期明顯，在妊娠晚期則影響不大。他還發(fā)現(xiàn)，母羊和胎羊同時(shí)切除甲狀腺，仔羊的腦發(fā)育落后程度比單純低碘出生的仔羊還要嚴(yán)重，這也說(shuō)明母親甲減對(duì)胎兒的影響。Mano進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)低碘母羊模型在妊娠中期注射一種不含碘但具有甲狀腺激素作用的DIMIT(3，5-二甲基-異丙基-L-甲腺原氨酸)，結(jié)果母羊的甲減得到了糾正，但分娩的仔羊仍呈現(xiàn)同低碘組相同的嚴(yán)重腦發(fā)育落后(DIMIT不能通過(guò)胎盤)，這說(shuō)明母親甲減對(duì)胎兒影響不大。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，母親甲減只在妊娠早期對(duì)胎兒腦發(fā)育有一定影響，其機(jī)制可能是妊娠早期母親的T3、T4可以通過(guò)胎盤，而中、晚期則不能，此時(shí)的腦發(fā)育主要依賴于胎兒本身的甲狀腺功能。實(shí)際上正如Escobar所提出的，在胎兒甲狀腺具備功能之前，胎兒腦中就已存在T3R，因此母親的甲狀腺激素可能會(huì)影響胎兒腦發(fā)育。就發(fā)病機(jī)制而言，與胎兒甲減的重要性相比，母親甲減不大可能是地克病發(fā)病的最重要機(jī)制。母親甲減可能在以下方面發(fā)揮作用：

①在胎兒甲狀腺功能形成前，由于母親甲減，母親T3、T4進(jìn)入胎兒體內(nèi)的量不足。

②當(dāng)嚴(yán)重缺碘時(shí)，母親甲狀腺仍具有良好的攝碘能力，處于發(fā)育狀態(tài)的胎兒甲狀腺，在與母親競(jìng)爭(zhēng)攝取母親血漿的無(wú)機(jī)碘時(shí)處于劣勢(shì)，因此會(huì)加劇胎兒甲減和缺碘。

③妊娠婦女由于雌激素水平增高，肝臟甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增多，使血漿中總T3、總T4增多，而FT3、FT4下降。缺碘時(shí)，這種改變會(huì)更突出。

④Coutras證實(shí)，正常婦女妊娠期間，腎臟碘清除率增高而使血碘下降。這種生理?xiàng)l件下的內(nèi)源性碘丟失，如同時(shí)伴有碘攝入不足，則會(huì)加劇胎兒的碘缺乏。

⑤哺乳期時(shí)，乳腺具有濃集碘的能力以保證嬰幼兒的碘供應(yīng)。哺乳期母親甲減，必然會(huì)影響通過(guò)乳汁向嬰兒的供碘，在扎伊爾病區(qū)發(fā)現(xiàn)嬰兒斷奶后出現(xiàn)甲減。

(3)新生兒甲減：在碘供應(yīng)正常地區(qū)，新生兒甲減發(fā)病率低于0.02%，多為散發(fā)性克汀病。在低碘地區(qū)新生兒甲減的發(fā)病率大大升高，在印度達(dá)4%～15%，扎伊爾10%～30%。近年來(lái)，我國(guó)在碘鹽中碘濃度不合格的病區(qū)發(fā)現(xiàn)新生兒TSH高值的數(shù)目大大高于非病區(qū)。新生兒甲減無(wú)疑會(huì)影響腦發(fā)育，生后2歲以內(nèi)，仍然是腦發(fā)育的臨界期，此時(shí)主要是小腦的發(fā)育，髓鞘化、膠質(zhì)細(xì)胞增殖及神經(jīng)元聯(lián)系的建立。

(4)一過(guò)性甲減或亞臨床甲減：這兩種甲減在低碘病區(qū)均有發(fā)現(xiàn)。特別是TSH輕度升高，也會(huì)影響腦組織而出現(xiàn)器官甲減，也可能會(huì)在一定程度上影響腦發(fā)育或腦功能。

2.碘元素的獨(dú)立作用 這是一個(gè)有爭(zhēng)論的觀點(diǎn)。持這種觀點(diǎn)的人認(rèn)為，胎兒的腦發(fā)育主要依賴于胎兒本身的甲狀腺功能，胎兒的甲狀腺功能形成是在妊娠12周以后，因此胎兒前3個(gè)月的腦發(fā)育可能與碘元素有關(guān)。其根據(jù)為：①非缺碘因素造成胎兒先天性甲減，如散發(fā)性克汀病，其臨床表現(xiàn)與地克病明顯不同，地克病的聾啞和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷癥狀在散發(fā)性克汀病并不顯著;②母親整個(gè)妊娠期甲減(非缺碘原因)，其出生的嬰兒不出現(xiàn)典型克汀病，甚至完全正常;③Corti器的發(fā)育是在妊娠10～18周，恰好在胎兒甲狀腺形成之前;④Firro和Pharoach都發(fā)現(xiàn)孕前注射碘油比妊娠中期注射更能有效地防止地克病的發(fā)生。

近年來(lái)的研究，特別是Escobar證實(shí)，胎兒甲狀腺形成之前，母親T3、T4可以通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒，這一發(fā)現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的看法，即母親T3、T4不能通過(guò)胎盤;但在胎兒形成甲狀腺后，這種通透性下降了。據(jù)最新研究表明，受精卵在植入后第3天就開(kāi)始接受母親的甲狀腺激素的供應(yīng)。因此胎兒在甲狀腺功能形成之前，主要依賴于母親的T3和T4，即使胎兒甲狀腺功能形成后，仍接受母親的T3和T4，有人發(fā)現(xiàn)出生時(shí)胎兒體內(nèi)的甲狀腺激素有10%來(lái)自母親。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)內(nèi)耳的發(fā)育也依賴于甲狀腺激素而不是碘元素。因此，Hetzel指出：“沒(méi)有證據(jù)表明碘元素對(duì)腦發(fā)育有直接作用”。

因此，普遍認(rèn)為：腦發(fā)育臨界期內(nèi)的甲狀腺激素合成不足是地克病的主要發(fā)病機(jī)制。

亞臨床型克汀病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.輕度智力落后 就智力落后而言，智商(IQ)小于54可診斷為地克病;IQ在55～69屬輕度智力落后(mild metal retardation，MMR)，即所謂弱智，這是亞克汀的主要特征。1966年，F(xiàn)irro用Stanford-Binet量表檢查厄瓜多爾缺碘病區(qū)中的“正?！眱和l(fā)現(xiàn)有35.4%為MMR，而對(duì)照組僅為3.2%。Mehta在印度調(diào)查證實(shí)MMR約為20%。王棟、陳祖培等人用中國(guó)比內(nèi)測(cè)驗(yàn)和Raven測(cè)驗(yàn)方法證實(shí)，MMR的比例約為5%～20%，個(gè)別重度缺碘地區(qū)可達(dá)30%。這些結(jié)果都反映了MMR的存在，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地克病的發(fā)病率(一般<5%，多數(shù)在2%以下=。MMR的患兒常表現(xiàn)為計(jì)算能力差;記憶力尤其是長(zhǎng)期記憶能力不良;抽象運(yùn)算能力差;注意力、認(rèn)識(shí)力和理解能力均低于正常兒童，有的還伴有一定的情感障礙。近年來(lái)有關(guān)智力調(diào)查報(bào)道進(jìn)行Meta Analysis(元分析)，結(jié)果表明：碘缺乏可導(dǎo)致人群平均智商丟失12.45個(gè)百分點(diǎn)，這一事實(shí)足以說(shuō)明缺碘對(duì)腦發(fā)育和人類素質(zhì)的嚴(yán)重影響，實(shí)施食鹽加碘后出生的兒童的智商經(jīng)Meta Analysis后發(fā)現(xiàn)可提高11.1個(gè)百分點(diǎn)。

2.輕度的神經(jīng)損傷 亞克汀病的神經(jīng)損傷較輕，往往需采用精細(xì)的檢查方法才能檢出。

(1)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能異常(psychomotor defects)：技能有運(yùn)動(dòng)技能和智力技能，前者為外顯的骨骼肌活動(dòng)，后者為內(nèi)在的思維活動(dòng)。完成較復(fù)雜或較精細(xì)的動(dòng)作或活動(dòng)時(shí)，兩種技能都起作用，即所謂手腦并用。通過(guò)這一原理所設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)功能檢查項(xiàng)目往往能反映與智能發(fā)育有關(guān)的輕度損傷，如：握力、敲擊、反應(yīng)時(shí)、動(dòng)作準(zhǔn)確性、動(dòng)作疲勞等測(cè)驗(yàn)。亞克汀病人往往表現(xiàn)異常，如反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)，動(dòng)作易疲勞，準(zhǔn)確性差。如果用成套方法測(cè)驗(yàn)，更能反映亞克汀病得分低，顯示神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的異常。一些較為嚴(yán)重的亞克汀病患兒，看上去正常，但跑步時(shí)則可發(fā)現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、動(dòng)作準(zhǔn)確性差。對(duì)于學(xué)齡前兒童，特別是嬰幼兒可以檢查神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育狀況，來(lái)判斷異常、可疑或計(jì)算出發(fā)育商(DQ)來(lái)評(píng)估兒童的發(fā)育狀況。國(guó)內(nèi)比較常用的是DDST量表(Danvers development screening test)，1984年王棟在山西河曲縣的3個(gè)村莊，用DDST量表篩出了發(fā)育異常和可疑的嬰幼兒，這個(gè)異常比例與缺碘程度有關(guān)。

(2)輕度聽(tīng)力障礙：病人常不表現(xiàn)為耳聾，但有不同程度的聽(tīng)力受損，嚴(yán)重的兒童，在上課時(shí)只能坐在前排才能聽(tīng)清老師的講課。Pretell報(bào)道發(fā)病率為11%。王燕猷在貴州發(fā)現(xiàn)，“正常”兒童中有23.3%其平均聽(tīng)閾升高(>23dB)，明顯高于對(duì)照組(7.5dB)。此外，MMR者多伴有輕度聽(tīng)力障礙。

(3)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：有的患者伴有腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基癥陽(yáng)性等錐體束癥狀，有的腦電圖發(fā)現(xiàn)慢波增多(θ，δ波)，多數(shù)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常，有的還有視覺(jué)誘發(fā)電位異常。

3.激素性甲狀腺功能減退少數(shù)患者表現(xiàn)為T4下降，TSH升高，但多數(shù)人顯示T3正常，T4稍低(可在正常范圍內(nèi))，TSH升高等亞臨床甲減的改變。僅TSH的升高就說(shuō)明腦和垂體出現(xiàn)了某種程度的器官甲減，因此，會(huì)在一定程度上影響腦發(fā)育或體格發(fā)育。故亞克汀病人可表現(xiàn)為身高、體重、頭圍低于正常人。骨齡落后或骨骺愈合不良往往是一種檢出亞克汀病較敏感的指標(biāo)。

由衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定并經(jīng)衛(wèi)生部頒布執(zhí)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.診斷原則 凡具備下述必備條件，再具有輔助條件中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者，在排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病后，即可分別診斷為地克病或亞克汀。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)必備條件：

①流行病學(xué)：患者必須出生和居住在碘缺乏病病區(qū)。

②臨床表現(xiàn)：有不同程度的精神發(fā)育遲滯，主要表現(xiàn)為不同程度的智力障礙(低下)，亞克汀病的智商(IQ)為55～69，地克病的IQ為54以下(包括54)。

(2)輔助條件：

①神經(jīng)系統(tǒng)障礙：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙(錐體系和錐體外系)，包括不同程度的痙攣性癱瘓、步態(tài)和姿態(tài)的異常。地克病人表現(xiàn)明顯。亞克汀病人不存在這些典型的臨床體征，但可有輕度神經(jīng)系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)障礙和(或)運(yùn)動(dòng)技能障礙。地克病有聽(tīng)力障礙;亞克汀可有極輕度的聽(tīng)力障礙。如用電測(cè)聽(tīng)時(shí)，聽(tīng)力閾值升高、高頻或低頻有異常。

地克病有言語(yǔ)障礙(啞或說(shuō)話障礙);亞克汀呈極輕度言語(yǔ)障礙或正常。

②甲狀腺功能障礙：地克病有體格發(fā)育障礙;亞克汀可無(wú)或有輕度體格發(fā)育障礙。

地克病具有下述不同程度的克汀病形象(精神發(fā)育遲滯外貌)，如：傻相、傻笑、眼距寬、鼻梁塌、耳軟、腹膨隆、臍疝等;亞克汀幾乎無(wú)上述表現(xiàn)，但可出現(xiàn)程度不同的骨齡發(fā)育落后以及骨骺愈合不良。

地克病常有臨床甲狀腺功能低下(甲低)表現(xiàn)，如黏液性水腫、皮膚干燥、毛發(fā)干粗;血清T3正常、代償性增高或下降，T4、FT4低于正常，TSH高于正常;亞克汀一般無(wú)臨床甲低表現(xiàn)，但可出現(xiàn)激素性甲低，即：血清T3正常，T4，F(xiàn)T4正常下限值或降低，TSH可增高或在正常上限值。

3.診斷注意事項(xiàng)

(1)診斷地克病時(shí)應(yīng)注意排除分娩損傷、新生兒窒息、腦炎、腦膜炎、癲癇、藥物中毒等引起的腦損傷所造成的精神發(fā)育遲滯;中耳炎、藥物(如鏈霉素、慶大霉素)引起的聽(tīng)力或言語(yǔ)障礙，因而當(dāng)患者雖具有上述必備條件，但又不能排除引起類似本病表現(xiàn)之其他疾病時(shí)，應(yīng)該考慮為地克病可疑患者，待進(jìn)一步確診。

(2)診斷亞克汀時(shí)，也應(yīng)該排除其他原因，如營(yíng)養(yǎng)不良、鋅缺乏等以及文化背景可能影響智力;中耳炎或其他損傷聽(tīng)神經(jīng)的藥物可能影響聽(tīng)力;以及影響骨齡和身體發(fā)育的因素等均應(yīng)一一排除，方可診斷亞克汀。

(3)智力障礙的診斷可采用智力測(cè)驗(yàn)方法。5歲以上(包括5歲)者推薦使用中國(guó)瑞文測(cè)驗(yàn);4歲(包括4歲)以下者推薦使用中國(guó)丹佛發(fā)育篩選量表或其他可給出發(fā)育商(DQ)的量表。

(4)精神運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)技能障礙的診斷，推薦采用多項(xiàng)測(cè)驗(yàn)綜合評(píng)估的辦法或使用成套精神運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)量表。

注：IQ的分級(jí)是以Raven和Wechsler測(cè)驗(yàn)為依據(jù)(χ=100，s=15)。

亞臨床型克汀病應(yīng)該做哪些檢查？

1.甲狀腺激素測(cè)定 TT4的升高或降低主要與甲狀腺分泌素的多少(甲亢或甲減)有關(guān)，其次也與血液中TBG濃度的高低及其與甲狀腺素的親和力的高低及是否存在異常的結(jié)合蛋白質(zhì)有關(guān)。 TT4降低見(jiàn)于各種原因引起的將甲狀腺合成和分泌的甲狀腺激素減少，包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲減。 2.促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定 TSH升高時(shí)測(cè)定TPOAb可確定自身免疫性亞臨床甲減，TPOAb滴度越高，發(fā)展到甲狀腺功能減退的速度就越快。 1.骨齡檢測(cè) 提示有骨齡發(fā)育落后，以及骨骺愈合不良。 2.腦電圖檢查 可出現(xiàn)視覺(jué)誘發(fā)電位異常，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常。

亞臨床型克汀病容易與哪些疾病混淆？

在地甲腫流行區(qū)，對(duì)聾、啞、癡呆、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙、體格發(fā)育落后的患者診斷為地克病并不困難。在鑒別上的難點(diǎn)主要是既無(wú)甲腫也無(wú)甲減的地克病病人，如何與其他智力落后及聾啞病人(非缺碘原因所致)區(qū)別開(kāi)來(lái)。

1.散發(fā)性克汀病 這類病人黏液性水腫及其他甲減癥狀十分突出，智力落后，骨化中心出現(xiàn)延遲。但是一般沒(méi)有明顯聾啞，甲狀腺吸碘率幾乎為零，幾乎沒(méi)有明顯的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，甲狀腺核素象顯示甲狀腺缺如或異位，一般也沒(méi)有錐體束受損的癥狀，這些可以鑒別出來(lái)。

2.后天因素所致的腦損害后遺癥 如產(chǎn)傷、腦炎、腦膜炎、腦外傷、中毒因素等，對(duì)它們的鑒別主要靠詳細(xì)詢問(wèn)病史，有明確病史者可除外地克病的診斷。

3.先天愚型(Down綜合征) 這種病人沒(méi)有聾啞，也無(wú)甲減，常有小耳畸形、小指畸形和通貫手，染色體檢查可明確診斷，即21三體性，因此容易鑒別。

4.Pendred綜合征 該綜合征有明顯的甲狀腺腫和先天性耳聾，但沒(méi)有甲減癥狀，無(wú)智力障礙，體格發(fā)育也正常。

5.垂體性侏儒 該病人表現(xiàn)為對(duì)稱性、成比例的身體矮小，智力正常，聽(tīng)力及語(yǔ)言無(wú)障礙，甲功正常，這些可與地克病鑒別。

6.Laruence-Moon-Biedl綜合征 為罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳，病人智力低下，性器官發(fā)育不良，但以下3個(gè)癥狀為該綜合征所特有，可與地克病相區(qū)別：肥胖、多指(趾)或并指(趾)畸形及色素性視網(wǎng)膜炎。

7.苯丙酮尿癥 是一種常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，出生后4～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，有黃(黃色頭發(fā))、白(皮膚白)、傻(智力低下)、臭(汗尿有臭味)等4大特點(diǎn)。尿三氧化鐵試驗(yàn)陽(yáng)性，血苯丙氨酸濃度升高。

8.黏多糖病(承溜病) 屬常染色體隱性遺傳。身材矮小，發(fā)育遲滯，智力、聽(tīng)力和語(yǔ)言均有障礙。鑒別點(diǎn)在于，本病肝脾腫大，手指彎曲呈“爪狀”，特殊面容如：貌丑、鼻翹起、鼻孔上翻，兩耳下緣低于雙目水平，舌大而厚，頸短，肋骨X線片呈飄帶狀、脊柱呈舌狀，尿黏多糖陽(yáng)性?；純憾嘣?0歲左右死亡。

9.半乳糖血尿 為常染色體隱性遺傳。生后數(shù)周至數(shù)月喂養(yǎng)困難或拒食，智力落后，肝大，白內(nèi)障，尿黏液酸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

亞臨床型克汀病可以并發(fā)哪些疾?。?

目前無(wú)相關(guān)資料。

亞臨床型克汀病應(yīng)該如何預(yù)防？

亞克汀病由于是以輕度智力落后為主要臨床表現(xiàn)，因此它屬于有結(jié)構(gòu)異常的精神發(fā)育遲滯。所謂結(jié)構(gòu)異常是指這種智力落后是有一定的病理改變、結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。該病的發(fā)病機(jī)制與地克病是相同的，輕度缺碘或缺碘導(dǎo)致的輕度損傷是其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。值得重視的是，近年來(lái)由于碘鹽濃度不穩(wěn)定或不合格以及非碘鹽進(jìn)入病區(qū)，人群碘缺乏的糾正并不徹底，地甲腫和地克病雖然得到了基本控制，但重點(diǎn)人群，特別是孕婦供碘不足是導(dǎo)致亞克汀發(fā)病的重要原因。亞克汀病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于典型的克汀病，并嚴(yán)重影響人口素質(zhì)和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因此病區(qū)人群的智力水平正在成為衡量碘缺乏病防治好壞的重要標(biāo)志。過(guò)多的爭(zhēng)論其診斷問(wèn)題，不如著眼于本病的防治。嚴(yán)格的食鹽加碘或育齡婦女強(qiáng)化補(bǔ)碘(碘油口服或肌注)是防治本病的主要手段。

1.第一級(jí)預(yù)防

(1)食鹽加碘是防治碘缺乏病的簡(jiǎn)單易行、行之有效的重要措施。食鹽加碘比例1∶5萬(wàn)可有效地預(yù)防地甲病;1∶2萬(wàn)可預(yù)防地克病。加入鹽中的碘化鉀易氧化、升華，1993年以來(lái)已改為穩(wěn)定性較好的碘酸鉀。在包裝、貯存、運(yùn)輸及食用碘鹽過(guò)程中，須注意保持碘鹽干燥，包裝嚴(yán)密不透氣、防曬、存放暗處。據(jù)測(cè)定,不同存放方式半年后的碘鹽中碘損失率為：缸內(nèi)10%;麻袋內(nèi)29.4%;抽屜內(nèi)57.8%;煮沸2h損失1.9%;烘烤2h損失66.1%。

(2)碘油注射或口服。碘化油是一種長(zhǎng)效、經(jīng)濟(jì)、方便、副作用小的防治藥物，特別適用于偏僻、交通不便、有土鹽干擾地區(qū)，尤適用于育齡婦女。碘化油注射后，供碘效能可達(dá)3～5年?？诜饣头椒ê?jiǎn)便，群眾易于接受，防治效果同樣明顯，供碘效能一般為1年半左右。

(3)保證人體碘的需要量：

①組別<4歲正常范圍30～105μg/d;適宜量70μg/d。

②≥4歲及成人正常范圍75～225μg/d;適宜量150μg/d。

③孕婦、乳母正常范圍150～300μg/d;適宜量200μg/d。

(4)育齡婦女孕期婦女補(bǔ)碘可防止胚胎期碘缺乏病(克汀病、亞臨床克汀病、新生兒甲低、新生兒甲腫以及早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形)的發(fā)生。

2.第二級(jí)預(yù)防

(1)碘防治監(jiān)測(cè)：

①碘鹽含碘量的監(jiān)測(cè)：包括碘鹽加碘濃度、包裝、出廠抽查、保管存放、銷售點(diǎn)及居民家庭內(nèi)的抽查，及時(shí)糾正問(wèn)題，減少碘的損失。

②碘化油注射及口服的監(jiān)測(cè)：防止出現(xiàn)合并癥。

③病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)點(diǎn)定期調(diào)查和比較食用碘鹽前后人群甲狀腺腫發(fā)病率動(dòng)態(tài)變化。

④碘代謝和垂體甲狀腺系統(tǒng)功能狀態(tài)。尿碘測(cè)定：加碘后尿碘明顯增加，群體尿碘測(cè)定有意義，當(dāng)尿碘<25μg/g肌酐時(shí)，是地方性甲狀腺腫并發(fā)克汀病的臨界濃度;甲狀腺吸131I率測(cè)定(24h)表現(xiàn)為低于加碘前;血清T3、T4測(cè)定：隨補(bǔ)碘升高;血清TSH測(cè)定：低于補(bǔ)碘前。

⑤兒童智商的測(cè)定：不低于70。

(2)地方性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)(1978年我國(guó)防治地方性甲狀腺腫專業(yè)會(huì)議制訂)：

①居住在甲狀腺腫病區(qū)。

②甲狀腺腫大超過(guò)本人拇指末節(jié)或有小于拇指末節(jié)的結(jié)節(jié)。

③排除甲亢、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

④病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)(以鄉(xiāng)為單位)。

輕病區(qū)：居民甲狀腺腫患病率>3%;7～14歲中小學(xué)生甲狀腺腫大率>20%;尿碘25～50μg/g肌酐。

重病區(qū)：居民甲狀腺腫患病率>10%;7～14歲中小學(xué)生甲狀腺腫大率>50%;尿碘<25μg/g肌酐。

(3)地方性克汀病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980年制訂)：

必備條件：①出生、居住于低碘地方性甲狀腺腫地區(qū)。②有精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為不同程度智力障礙。

輔助條件：①有不同程度的聽(tīng)力、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙。②甲狀腺功能低下癥，有不同程度的身體發(fā)育障礙，克汀病形象(傻相、面寬、眼距寬、塌鼻梁、腹部膨隆等)。③不同程度的甲狀腺功能低下表現(xiàn)(黏液水腫、皮膚毛發(fā)干燥、X線骨齡落后和骨骺愈合延遲、血漿PBI降低、血清T4、TSH升高)。

具備必備條件和輔助條件中的任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上而又可排除分娩損傷、腦炎、腦膜炎及藥物中毒病史者可診斷為地克病。

3.第三級(jí)預(yù)防 甲狀腺粉制劑療法：對(duì)治療發(fā)生膠性甲狀腺腫以前的患者有極其明顯的效果。成人每天口服甲狀腺片60～120mg，合并使用碘化鉀10mg，3個(gè)月一療程，一般2～4個(gè)療程，療程間隔半個(gè)月。對(duì)膠性甲狀腺腫和囊性增生性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效較好。

亞臨床型克汀病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病的關(guān)鍵并不在于治療而在于預(yù)防。

1.采用補(bǔ)碘的干預(yù)措施。

2.育齡婦女強(qiáng)化補(bǔ)碘(碘油口服或肌注)。

(二)預(yù)后

由于亞克汀病系先天性腦損傷所致，不可能完全逆轉(zhuǎn)，所以加強(qiáng)教育和訓(xùn)練，改善營(yíng)養(yǎng)狀況可能有所裨益，對(duì)有激素性甲減者可用碘油或適量的甲狀腺激素治療，但本病的關(guān)鍵在于預(yù)防。