癡呆(dementia)是指在意識清醒狀態(tài)下，出現(xiàn)的已獲得的職業(yè)和社會活動技能減退和障礙，認(rèn)知功能下降，記憶力減退和喪失，視空間技能損害，定向力、計(jì)算力、判斷力等喪失，并相繼出現(xiàn)人格、情感和行為改變等障礙，且呈進(jìn)行性加重過程。

皮克病(Pick disease)的病因也不清楚，可能是一種多基因異常的顯性遺傳病。皮克病的病理與阿爾茨海默病完全不同，以局限性皮質(zhì)萎縮為主，并可發(fā)現(xiàn)皮克細(xì)胞和皮克小體。本病始于中年的進(jìn)行性癡呆，為早期緩慢出現(xiàn)的性格改變及社會性衰退，導(dǎo)致智力、記憶和語言功能的衰退，晚期可表現(xiàn)為淡漠、欣快，偶有錐體外系癥狀。

癡呆是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

癡呆為臨床綜合征，可由60多種疾病所致，其中最常見的是老年性癡呆(dementia of Alzheimer’s type，DAT或AD)占60%左右，其次為血管性癡呆(vascular dementia，VaD)占10%～20%，腦部占位性病變，特別是額顳腫瘤占4%~5%，還有亨廷頓舞蹈病、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、Pick病、多發(fā)性硬化、腦積水、腦部各種感染性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。

導(dǎo)致癡呆的危險(xiǎn)因素主要有：年齡(高齡)、性別(女性)、低教育水平和低經(jīng)濟(jì)水平等。此外，近年的研究還發(fā)現(xiàn)，老年人孤獨(dú)感，缺乏工作和社交活動、文娛體育活動等亦為引起癡呆的危險(xiǎn)因素，在上海地區(qū)所作的調(diào)查結(jié)果顯示，在進(jìn)行病例-正常對照研究后發(fā)現(xiàn)，興趣狹窄、缺乏鍛煉和活力，以及某些環(huán)境因素如經(jīng)濟(jì)狀況低下等是癡呆的危險(xiǎn)因素。當(dāng)然，一些軀體疾病和家族史也是癡呆的危險(xiǎn)因素。

根據(jù)病因及預(yù)后，可將癡呆綜合征大致分成三類：

1.不可逆的進(jìn)行性癡呆，如AD。

2.可部分阻緩其發(fā)展的癡呆，如VaD。

3.可去除病因從而使癡呆進(jìn)展減退乃至停止，如腦積水、腦部占位性病變、藥物中毒、甲狀腺功能減退、肝腎功能障礙、腦炎等。

(二)發(fā)病機(jī)制

人類的智能與腦的正常結(jié)構(gòu)及生理功能有關(guān)，腦內(nèi)有80億～200億個神經(jīng)元和數(shù)以億計(jì)的膠質(zhì)細(xì)胞，隨著生活經(jīng)歷的積累和信息的獲得，每個神經(jīng)元形成約10萬個內(nèi)在聯(lián)系的樹突和軸突，起信息傳遞和交換作用，是構(gòu)成人類智能的物質(zhì)基礎(chǔ)。正常智能是思維、想像、創(chuàng)造、分析及綜合能力的總和，以及與良好的視覺、聽覺、特殊感覺和瞬間感覺相互作用的結(jié)果。智能是學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)，人年輕時學(xué)習(xí)能力最旺盛，但成年后每天要丟失數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)元，65歲時約丟失30%的神經(jīng)元，智能隨年齡而減退。

癡呆可由60多種疾病所致，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但共同特征都是腦的正常結(jié)構(gòu)及生理功能受損。相當(dāng)部分癡呆病因尚未完全明了，部分屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。而癡呆病因較清楚的腦部疾病，則多數(shù)不屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，如全身性內(nèi)科疾病引起的代謝、中毒和腦部外傷等。

癡呆有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床分類 根據(jù)腦受損部位的不同，癡呆綜合征可分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下性癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆和其他癡呆綜合征等類型。

(1)皮質(zhì)性癡呆：

①阿爾茨海默病。

②前額葉退行性病變(皮克病)。

(2)皮質(zhì)下性癡呆：

①錐體外系綜合征(帕金森病、亨廷頓病等)。

②腦積水(如正常顱內(nèi)壓性腦積水)。

③抑郁癥(假性癡呆)。

④白質(zhì)病變(多發(fā)性梗死、人類免疫缺陷病毒病)。

⑤腦血管性癡呆(腔隙狀態(tài)、多灶梗死型等)。

(3)皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆：

①多灶梗死性癡呆。

②感染性癡呆(病毒性癡呆等)。

③中毒和代謝性腦病。

(4)其他癡呆綜合征(腦外傷后和腦缺氧后等)：

2.癡呆的主要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)因?qū)е掳V呆的病因不同而各異，且在不同時期其癥狀亦有不同，以下是癡呆的一般臨床表現(xiàn)。

(1)認(rèn)知功能障礙：

①記憶障礙：為最突出的早期癥狀，尤其是AD，表現(xiàn)為逆行性和順行性兩種形式的遺忘，如遺失常用物品，忘記在爐上煮的食物，忘記約會等，晚期出現(xiàn)定向力障礙，甚至不記得自己的生日，家庭成員及自己的姓名。

②語言障礙或失語：表現(xiàn)為命名困難，言語空洞、累贅，對語言的理解、書寫和復(fù)述也有障礙，晚期則少語或出現(xiàn)模仿語言。

③意念性失用：表現(xiàn)為不能執(zhí)行運(yùn)動活動做一些簡單的動作，如梳頭、穿衣等。

④失認(rèn)：對認(rèn)識物件甚至家人的能力喪失，也有觸覺失認(rèn)，即不能靠觸覺辨認(rèn)手中的物體(如硬幣)。

⑤運(yùn)動能力紊亂：指執(zhí)行較復(fù)雜的任務(wù)或完成較復(fù)雜的行為活動時出現(xiàn)的障礙，這也是癡呆患者最常見的癥狀之一，亦為社會適應(yīng)能力衰退的表現(xiàn)之一。

(2)非認(rèn)知功能障礙：

①空間認(rèn)識障礙：即空間定向和執(zhí)行空間認(rèn)識活動的障礙。

②判斷和預(yù)見能力障礙：表現(xiàn)為過高估計(jì)自己的能力和地位，或過低估計(jì)某些活動的危險(xiǎn)。

③人格改變：如不講衛(wèi)生，不修邊幅，以及對生人不適當(dāng)?shù)倪^度親密等。

④步態(tài)改變：經(jīng)常跌倒，亦可伴有語言模糊不清和其他基底節(jié)病變的表現(xiàn)，常見于VaD、Lewy體癡呆(DLB)以及帕金森癥(PD)和肌萎縮側(cè)束硬化(ALS)合并的癡呆。

⑤精神和行為障礙：這是癡呆的突出癥狀之一，特別在DLB和額顳癡呆(FTD)中更突出。常見癥狀有焦慮、抑郁、情緒異常、精神和行為異常。后者包括幻覺、妄想、易激惹、攻擊行為(語言和行動)、病態(tài)搜集無價(jià)值物件等。

3.癡呆的臨床分期 上述諸多癥狀在某一特定患者身上可以部分出現(xiàn)，也可以隨病情演變次第出現(xiàn)，臨床一般將其分成三個階段分述之。

(1)遺忘期：該期主要表現(xiàn)為記憶障礙，其內(nèi)容已如上述。此期的記憶改變常因患者及其家屬誤認(rèn)為是老年人常見的退行性改變而被忽視。因此需與年齡相關(guān)記憶障礙，又稱為“良性記憶障礙”相鑒別，后者的記憶減退主要表現(xiàn)為機(jī)械記憶能力下降，而理解記憶能力尚可，回憶能力下降，再認(rèn)功能則相對保留。

(2)紊亂期：該期除記憶障礙繼續(xù)加重外，出現(xiàn)思維和判斷力障礙，性格改變和情感障礙，患者工作、學(xué)習(xí)(新知識)和社會接觸能力減退，甚至可出現(xiàn)人格改變，還可出現(xiàn)一些局灶性腦部和性格失語、失語或肢體活動不便等。

(3)癡呆期：此期的患者上述各項(xiàng)癥狀日漸加重，以致不能完成簡單的日常生活事件，如穿衣、進(jìn)食等，終日臥床不起，與親友及外界的接觸能力逐漸喪失，四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙，最終可因出現(xiàn)全身系統(tǒng)的并發(fā)癥，如肺部和尿路感染、壓瘡及全身衰竭而死亡。

癡呆作為一組綜合征，至今尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這主要的原因是由于引起癡呆的病因眾多，而大部分患者不能做出確診所必需的病理學(xué)檢查。臨床診斷的依據(jù)是臨床表現(xiàn)、輔助檢查(包括影像學(xué)檢查)和神經(jīng)心理測驗(yàn)。

國際上目前通用的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，是美國精神疾患診斷與統(tǒng)計(jì)指南第四版(DSM-IV)標(biāo)準(zhǔn)(表2)。診斷AD多用美國(1984)推薦的NINCDS/ADRDA標(biāo)準(zhǔn)，而診斷VaD多用美國的NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)。

以上這些標(biāo)準(zhǔn)，依診斷的準(zhǔn)確性大小分成為確診、可能和可疑三級。其中確診標(biāo)準(zhǔn)除臨床表現(xiàn)外，需有活檢或尸檢的組織病理學(xué)根據(jù)?！翱赡堋奔墭?biāo)準(zhǔn)又分為診斷標(biāo)準(zhǔn)、支持診斷的依據(jù)、符合診斷的依據(jù)和排除診斷的證據(jù)四項(xiàng)，臨床診斷的癡呆(AD或VD)多為“可能”級。

癡呆應(yīng)該做哪些檢查？

1.測定腦脊液、血清中ApoE多態(tài)性 許多研究資料表明,ApoE多態(tài)性與Alzheimer病(AD)發(fā)生有關(guān)聯(lián)，ε2基因似乎不僅可保護(hù)人們免患AD，而且還與長壽有關(guān)。

2.測定Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，也有診斷與鑒別意義。

1.影像學(xué)檢查 CT可見腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦梗死，可為癡呆的性質(zhì)和類型提供依據(jù)。MRI檢查顯示雙側(cè)顳葉、海馬萎縮為AD提供了強(qiáng)烈依據(jù)，近年來已用于臨床的功能MRI，提示對AD的早期診斷有較好的特異性和敏感性。PET根據(jù)葡萄糖代謝和腦血流分布等原理，應(yīng)用18F-FDG所示的圖像可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉海馬區(qū)血流和代謝降低，與CT和MRI所示的萎縮區(qū)一致。

2.電生理檢查 如腦電圖、負(fù)相關(guān)誘發(fā)電位P300分析。

3.神經(jīng)心理測驗(yàn) 常用的工具有韋氏成人智力量表(WAIS-CR)、韋氏記憶量表(WMS-CR)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活功能量表(ADL)、阿爾茨海默癡呆量表(ADAS)、阿爾茨海默癡呆認(rèn)知量表(ADAS-cog)、Blessed行為量表和認(rèn)知能力甄別量表(CASI)等。上述量表可以組合使用，也可單獨(dú)應(yīng)用。主要是依據(jù)臨床的需要和患者的依從性而定，神經(jīng)心理測驗(yàn)主要用于在認(rèn)知功能方面鑒別癡呆與非癡呆，但不能單獨(dú)依據(jù)某一測驗(yàn)結(jié)果來做出癡呆的診斷。

癡呆容易與哪些疾病混淆？

在鑒別診斷方面，除上面已提及的“良性記憶障礙”外，還需除外譫妄、抑郁癥等同樣可表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退的精神疾患。幾種比較常見的癡呆如AD、VD、DLB和FTD之間也需加以鑒別。

癡呆可以并發(fā)哪些疾病？

隨病情發(fā)展，患者常合并有抑郁癥、精神行為異常等。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染等。

癡呆應(yīng)該如何預(yù)防？

尚無有效的預(yù)防方法，對癥處理是臨床醫(yī)療護(hù)理的重要內(nèi)容。針對某些癡呆的原發(fā)病因早期診斷、早期治療，則癡呆癥狀也會好轉(zhuǎn)或減緩不可逆進(jìn)程。

癡呆治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.對部分表現(xiàn)為癡呆的原發(fā)病 如能及時針對病因診斷和治療，則在原發(fā)病好轉(zhuǎn)和痊愈的同時，癡呆癥狀也會有部分好轉(zhuǎn)或顯示其進(jìn)程停滯，故稱之為可逆性癡呆的治療。VaD雖也屬可逆性癡呆，但治療效果尚難肯定，常用藥物有氫化麥角堿類、鈣離子拮抗藥、多肽類和促智藥及針對腦血管病的治療。

2.對不可逆癡呆的治療(主要是AD) 側(cè)重于以下幾點(diǎn)：

(1)生活護(hù)理和防治并發(fā)癥。

(2)非藥物治療：如職業(yè)療法、音樂療法、群體治療和家庭勸告等。

(3)如需藥物治療，則：①不應(yīng)使用引起并加重自身生活能力衰竭，或引起醫(yī)療問題和營養(yǎng)不良等的藥物;②在使用抗抑郁、抗組胺和抗精神病藥物時，應(yīng)避免或盡量減少使用抗膽堿能藥物以防止造成病情加重。

(4)目前臨床上使用的抗癡呆藥物多為對癥治療(以改善認(rèn)知功能為主)，如膽堿酯酶抑制劑、多肽類、促智藥、抗氧化劑等。所顯示的效果也只能部分和暫時改善認(rèn)知功能，但不能阻礙病程的進(jìn)行性過程。

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)的治療有了不少進(jìn)展，但AD 的臨床治療仍然是一個有待攻破的世界性難題。20世紀(jì)70年代研究集中在乙酰膽堿與AD 的關(guān)系;80年代主要研究膽堿酯酶抑制劑對AD 的影響; 90年代研究不僅有乙酰膽堿受體激動藥，還包括了雌激素、消炎藥、影響自由基代謝的藥物及抑制淀粉樣蛋白沉積的藥物。目前所有治療均根據(jù)病因假說。除少數(shù)能暫時改善癥狀外，尚無一種方法能從根本上阻止病理學(xué)上的退行性變，或恢復(fù)其智能，均為對癥治療。

(二)預(yù)后

癡呆的預(yù)后因病因不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。以AD為例，平均存活期限為7年(2～20年)。如能針對部分表現(xiàn)為癡呆的原發(fā)病病因及早做出診斷，并早期治療，則在原發(fā)病好轉(zhuǎn)和痊愈的同時，癡呆癥狀也會好轉(zhuǎn)或減緩不可逆進(jìn)程。