醫(yī)源性膽管損傷是指外科手術(shù)時意外的造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時也可發(fā)生。肝移植術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生亦時有報(bào)告。

醫(yī)源性膽管損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

Moorhead從958例膽管狹窄的原因分析中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)損傷病人34%是由于術(shù)中出血多，盲目鉗夾結(jié)扎造成;22%的是由于膽囊三角變異或局部炎癥明顯時發(fā)生;21%是由于膽總管被結(jié)扎;5%發(fā)生于較困難的胃大部切除術(shù)中。梁力建報(bào)道20例膽管損傷，除1例發(fā)生于急診手術(shù)，另1例LC時局部粘連解剖不清外，其他膽管損傷都發(fā)生于正常解剖、難度不大的情況下。如1例因T形管引流出血性液體，再次剖腹行膽總管出血結(jié)扎術(shù)，手術(shù)后T形管造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端明顯狹窄。另1例膽囊切除術(shù)時細(xì)針穿刺過膽總管，未做T形管引流而導(dǎo)致術(shù)后膽漏。2例因術(shù)中小血管出血，縫合止血時縫針分別穿破肝總管、右肝管造成膽汁性腹膜炎。Johnston對膽管損傷的原因歸結(jié)為3點(diǎn)：危險的病理、危險的解剖、危險的手術(shù)，亦即解剖因素、病理因素和技術(shù)因素。

1.解剖因素 膽囊三角變異非常多見，主要有右側(cè)副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結(jié)合部位的異常等。若結(jié)石嵌頓更增加了解剖的復(fù)雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術(shù)中辨認(rèn)不清容易導(dǎo)致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。因此熟知膽管變異是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.病理因素 如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，增加了手術(shù)的難度。同時也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術(shù)時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。

3.技術(shù)因素 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及認(rèn)真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的一重要因素。此外術(shù)中麻醉情況、術(shù)中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術(shù)成功的因素。

行LC時導(dǎo)致膽管損傷除了以上的原因，腹腔鏡儀器本身的技術(shù)條件也是潛在的危險因素。首先手術(shù)醫(yī)師受二維攝像系統(tǒng)圖像、視野欠清晰的影響。其次手術(shù)操作僅靠器械完成，不能用手觸摸，缺乏體會。此外光源及鏡頭自下而上，當(dāng)向頭側(cè)偏右牽引膽囊時，膽囊頸部將Calot三角區(qū)遮擋，使膽囊管與膽總管夾角變小，易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎。膽囊管粗短或與膽總管并行時更易于發(fā)生。另外LC術(shù)后發(fā)生的延遲性高位膽管狹窄也很常見，與電刀、電凝的使用造成肝外膽管的電熱力損傷有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.按損傷的時間 分為早期膽管損傷、晚期膽管狹窄。

(1)早期膽管損傷：是指術(shù)中或術(shù)后出院前發(fā)生的一系列與膽管損傷有關(guān)的臨床表現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷如術(shù)野有膽汁外滲、膽管開放、膽管被結(jié)扎的情況比較少見。絕大多數(shù)的膽管損傷是在術(shù)后返回病房后觀察過程中發(fā)現(xiàn)的。由于發(fā)現(xiàn)早，一般來說處理相對容易，預(yù)后較好。

(2)晚期膽管狹窄：一般癥狀出現(xiàn)晚，多為膽管狹窄。大多數(shù)病變與局部膽管缺血有關(guān)，或?yàn)榘l(fā)生膽漏后局部組織炎性改變、結(jié)締組織增生，逐漸發(fā)生膽管狹窄。從膽管壁損傷到出現(xiàn)局部狹窄癥狀一般需要3個月～1年，有時甚至達(dá)3～5年。表現(xiàn)為漸進(jìn)性黃疸，復(fù)發(fā)性膽管炎。診斷比較困難，修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥多，病死率高，治療效果不滿意。

2.按損傷特點(diǎn) 分為膽漏性膽管損傷、梗阻性膽管損傷、膽總管下端假道傷。

(1)膽漏性膽管損傷：是多種原因引起的膽管撕裂、橫斷、壞死穿孔及膽囊管殘端漏。若膽汁滲漏明顯，可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。若滲漏量小或術(shù)者疏于檢查，術(shù)后數(shù)天內(nèi)病人出現(xiàn)膽汁性腹膜炎才被懷疑、診治。

(2)梗阻性膽管損傷：包括肝外膽管及副右肝管的誤扎、誤夾(橫斷或部分橫斷)、機(jī)械性損傷，LC術(shù)中的電灼傷可引起局部的缺血從而導(dǎo)致繼發(fā)性膽管狹窄。大多數(shù)術(shù)后數(shù)天、數(shù)月才出現(xiàn)癥狀，病人多表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等癥狀。

(3)膽總管下端假道傷：多因膽總管探查術(shù)中Bakes擴(kuò)張器強(qiáng)行通過膽總管下端引起的膽總管十二指腸假道傷，除非術(shù)中發(fā)生大出血一般不易術(shù)中確認(rèn)。術(shù)后局部感染破潰形成膽十二指腸內(nèi)瘺。

3.按損傷部位分類 為了更好的設(shè)計(jì)治療方案、便于評價治療效果，Bismuch對晚期膽管狹窄的病人按損傷部位做了以下分型：Ⅰ距膽總管起始部向遠(yuǎn)端2cm以外;Ⅱ距膽總管起始部向遠(yuǎn)端2cm以內(nèi);Ⅲ左右肝管匯合部;Ⅳ左側(cè)肝管或右側(cè)肝管;V左右肝管分支處。

膽道系統(tǒng)是肝臟的分泌、排泄通道，它與腸管的正常聯(lián)通有重要的生理功能，對消化吸收和全身代謝都有十分重要的意義。醫(yī)源性膽管損傷，大致可歸納為膽瘺、阻塞性黃疸、手術(shù)后膽管狹窄3類：①膽囊切除術(shù)中誤將膽管部分或完全切斷，術(shù)后因漏膽而形成局限性或彌漫性膽汁性腹膜炎，經(jīng)處理后最后導(dǎo)致膽外瘺形成。這種損傷發(fā)生之初，手術(shù)者若未注意認(rèn)真檢查，大多不被發(fā)現(xiàn)。這是由于手術(shù)時因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，使肝對膽汁的排泌受到暫時的抑制，膽汁分泌壓力降低，手術(shù)當(dāng)時只有少量或者并沒有明顯的膽汁流出，而未引起手術(shù)者注意，從而失去了即期處理的機(jī)會。當(dāng)手術(shù)后肝的泌膽功能逐漸恢復(fù)，臨床上即表現(xiàn)腹膜炎征象或由引流口溢出膽汁。②阻塞性黃疸是由于膽囊切除中夾閉或縫扎了肝總管或膽總管造成的急性膽管梗阻，術(shù)后早期即表現(xiàn)進(jìn)行性加重的全身黃染，并相繼出現(xiàn)尿色深黃、大便灰白、全身瘙癢等有關(guān)征象。③手術(shù)后膽管狹窄，是膽囊切除術(shù)膽道損傷的惡果。癥狀出現(xiàn)緩慢，往往手術(shù)后數(shù)周或數(shù)月漸起腹痛，間歇性發(fā)熱、黃疸。隨著病程的演進(jìn)，在膽管炎發(fā)作間期，黃疸亦不能退盡。這往往由于損傷、漏膽，致使肝內(nèi)膽汁潴留或術(shù)后引流后，肝下區(qū)及膽管周圍組織因膽酸的強(qiáng)烈化學(xué)刺激，發(fā)生進(jìn)展性的纖維化、增生，導(dǎo)致膽管壁增厚，管腔變窄，并每因膽管炎的發(fā)作而逐漸加重。

這些改變造成的危害是：①破壞了膽腸間的聯(lián)通，導(dǎo)致消化、吸收障礙，帶來了全身的消耗。②膽汁性腹膜炎造成的全身性內(nèi)環(huán)境紊亂。③膽瘺形成造成的水鹽、酸堿平衡紊亂，又由于它是一個不直接引流膽管的病理通道，甚易因引流不暢反復(fù)發(fā)生難以控制的化膿性膽管炎。這些都是傷后引起病人早期死亡的主要原因。④急性完全性膽道梗阻、手術(shù)后膽管狹窄和反復(fù)發(fā)作的膽道感染，都導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)的損害，若未能及時地處理或處理失敗，經(jīng)久發(fā)展成膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，治療更加困難，預(yù)后亦很嚴(yán)重。

醫(yī)源性膽管損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.早期膽管損傷

(1)膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。由于術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，喪失了術(shù)中修復(fù)的機(jī)會。術(shù)后病人出現(xiàn)膽汁性腹水，腹腔引流管有膽汁樣液體流出。若合并感染表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎。腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁，需與來自膽囊床上的小的副肝管損傷鑒別。小的副肝管損傷一般膽漏3～5天即可自行停止，而膽管損傷的膽汁引流量大，持續(xù)時間長。若引流管位置放置不當(dāng)，引流失敗，病人多出現(xiàn)腹膜炎、腸麻痹，重者出現(xiàn)腹腔膿腫。

(2)阻塞性黃疸：早期出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的黃疸多見于膽總管或肝總管的部分或完全的結(jié)扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。

(3)膽總管十二指腸內(nèi)瘺：一般在術(shù)后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物，有時甚至出現(xiàn)食物殘?jiān)?。T形管引流量多達(dá)1000～1500ml。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。

(4)感染：膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。膽漏病人繼發(fā)感染后也引起彌漫性腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫等，并可出現(xiàn)腸麻痹等中毒癥狀。

2.晚期膽管狹窄 癥狀往往出現(xiàn)于首次手術(shù)后的3個月～1年。常常被誤認(rèn)為肝內(nèi)殘余結(jié)石、肝炎、毛細(xì)膽管炎等。臨床上有以下幾種征象。

(1)反復(fù)發(fā)作的膽道感染：晚期膽管狹窄的病理基礎(chǔ)是漸進(jìn)性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴(yán)重時出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但由于基本病變基礎(chǔ)仍存在，經(jīng)常復(fù)發(fā)。許多病人被認(rèn)誤診為肝內(nèi)殘余結(jié)石。

(2)阻塞性黃疸：膽管狹窄是一漸進(jìn)持續(xù)性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進(jìn)一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進(jìn)性加重。伴發(fā)結(jié)石、感染時癥狀更加明顯。

(3)膽汁性肝硬化：由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細(xì)胞造成纖維結(jié)締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導(dǎo)致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。臨床上出現(xiàn)肝脾腫大、腹水、黃疸、肝功能損害、凝血機(jī)制障礙及營養(yǎng)不良等。有時病人尚可出現(xiàn)因食管胃底靜脈曲張而引起的上消化道大出血。

(4)膽管結(jié)石：膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復(fù)發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結(jié)石形成的高危因素。而已經(jīng)形成的結(jié)石又常引起梗阻和感染，三者互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致膽管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作。

膽管損傷最好在術(shù)中立即診斷，及時處理。從而避免了一系列涉及膽系、肝臟、腹腔內(nèi)以及全身的各種并發(fā)癥。Czerniak報(bào)道有49%～90%的病例在損傷時未能得到術(shù)中診斷。石景森等報(bào)告僅有37.5%的病例在術(shù)中診斷。大多數(shù)病人仍是在術(shù)后回到病房觀察中發(fā)現(xiàn)的，因此要提高對膽囊切除術(shù)危險性的認(rèn)識，手術(shù)中膽囊標(biāo)本切除后應(yīng)常規(guī)做到：①復(fù)查肝總管、膽囊管、膽總管三管的關(guān)系;②檢查是否有膽汁外滲;③解剖膽囊標(biāo)本。以此來確定是否有膽管損傷。對術(shù)中可疑的病人，應(yīng)及時行術(shù)中膽道造影或術(shù)中BUS以協(xié)助診斷。雖然術(shù)中膽道造影有一定的危險性，但可明顯降低膽管損傷的發(fā)生率。LC病人應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切不可存有任何僥幸心理。

對以下情況均應(yīng)考慮是否有膽管損傷的可能：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶處黃染，或在膽囊切除術(shù)后用干凈紗布擦拭膽道見有黃染者。②上腹部手術(shù)后出現(xiàn)阻塞性黃疸者。③膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等膽管炎癥狀，排除結(jié)石和其他原因者。④膽囊切除術(shù)后24～48h出現(xiàn)黃疸，或有大量膽汁外滲持續(xù)1周以上者。⑤膽道手術(shù)后病人，反復(fù)出現(xiàn)膽道感染或阻塞性黃疸，隨著病程的延長又出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓者。⑥LC術(shù)中檢查切除的膽囊標(biāo)本有雙管結(jié)構(gòu)。

醫(yī)源性膽管損傷應(yīng)該做哪些檢查？

膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時，血培養(yǎng)常呈陽性結(jié)果。

對可疑病例，均應(yīng)行必要的輔助檢查，影像學(xué)檢查起著十分重要的作用。術(shù)后可疑的病人應(yīng)行BUS、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)(PTC)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽胰管造影(MRCP)、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。BUS、CT為無創(chuàng)檢查手段，可了解肝臟形態(tài)，肝膽管擴(kuò)張的程度、范圍和有無結(jié)石的征象。但當(dāng)肝門部以上膽管周圍有瘢痕形成時應(yīng)用受限。ERCP是一種損傷較小的造影方法，將造影劑通過Vater壺腹逆行注入膽道系統(tǒng)內(nèi)，可以清楚的了解膽道內(nèi)部結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn)是僅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)的病人應(yīng)用受限。PTC是適用于膽管損傷的最佳放射學(xué)檢查，可將狹窄膽管及狹窄以上的膽管完全顯示，充分的了解梗阻以上的膽管情況，并能對黃疸病人行經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)減黃，改善病人的術(shù)前情況，但急性膽管炎者禁忌應(yīng)用，而且可引起膽汁漏、出血，膽管細(xì)小者穿刺不易成功。有些作者強(qiáng)調(diào)，膽管損傷的病人再手術(shù)前，必須要行PTC檢查。MRCP，即磁共振膽胰管造影是一種新型的檢查，為三維立體影像，可顯示膽管狹窄的部位、膽管擴(kuò)張的程度及是否合并結(jié)石，由于操作簡便、無創(chuàng)性有替代PTC、ERCP的傾向。Dwerry-House等認(rèn)為MRCP可減少3/4的病人行不必要的ERCP檢查。T形管造影利用前次手術(shù)留下的T形管或腹壁竇道行膽道造影，能顯示膽管病變但對肝內(nèi)膽管顯示不充分。對于膽管狹窄再手術(shù)前，行選擇性肝動脈造影可了解膽管血供，能提高再手術(shù)的成功率。

醫(yī)源性膽管損傷容易與哪些疾病混淆？

膽總管結(jié)石首先必須與膽道狹窄相鑒別。因?yàn)?，臨床和實(shí)驗(yàn)室的發(fā)現(xiàn)可以是相同的，膽管損傷的病史提示最有可能的診斷是膽道狹窄。最終的鑒別必須由X線檢查或手術(shù)來確定。THC和ERCP檢查應(yīng)該是確診的手段。對有些病人還應(yīng)排除膽汁淤積性黃疸的其他原因。

醫(yī)源性膽管損傷可以并發(fā)哪些疾病？

假如膽漏未能控制，并發(fā)癥很快就會出現(xiàn)，可形成膽汁性腹膜炎和膿腫。由狹窄所致的持續(xù)的膽管炎，可發(fā)展成為多發(fā)性肝內(nèi)膿腫和敗血癥。

醫(yī)源性膽管損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，常常是“偶然”的，由多種因素引起，而重要的在于預(yù)防。它的發(fā)生不僅是手術(shù)中“一會兒”的偏差，實(shí)際上是整個診治過程綜合因素的結(jié)果。在膽道損傷的預(yù)防問題上，強(qiáng)調(diào)技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)管理和力克粗疏作風(fēng)，始終是十分重要的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)提供了一個新的技術(shù)手段，由于特殊能源(電凝、激光、微波)的應(yīng)用，在損傷后的病理改變方面又增加了隱匿性、遷延性的特點(diǎn)，對臨床工作提出了新的要求，預(yù)防膽道損傷同樣是首要的事項(xiàng)。安全的膽囊切除術(shù)，應(yīng)按照以下的原則：

1.基本要求

(1)術(shù)前全面的診斷和對膽囊病理的充分認(rèn)識，擬訂比較周密的手術(shù)方案

(2)安排能勝任手術(shù)的術(shù)者和助手。

(3)選擇合適的手術(shù)切口，有良好的顯露。

(4)始終警惕損傷膽管的可能性，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動脈，膽囊管和膽總管的關(guān)系，靈活運(yùn)用順行、逆行膽囊切除術(shù)的技術(shù)操作，恪守不任意鉗夾，結(jié)扎或切斷任何結(jié)構(gòu)的戒律。

(5)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，要在有一定條件和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2.遇有意外出血或其他事件要冷靜妥善的應(yīng)急處理 在膽管顯露不良或辨認(rèn)不清情況下，發(fā)生意外出血時雜亂無章的止血是造成術(shù)中膽道損傷的兩大原因。

(1)充分顯露膽囊管，仔細(xì)解剖膽囊三角，應(yīng)先游離出膽囊管，用絲線提起而不結(jié)扎切斷，最后確實(shí)判明其解剖關(guān)系后予以結(jié)扎切斷。如遇膽囊三角粘連嚴(yán)重，無法分辨膽囊管和膽囊動脈或膽總管時，采用自膽囊底部進(jìn)行切除的方法。

(2)術(shù)中發(fā)生出血時不要忙亂，要求有良好的顯露，看清出血點(diǎn)，予以妥善止血，如出血較多，看不清出血部位，不能盲目鉗夾，可用手指捏住小網(wǎng)膜孔處的肝固有動脈和門靜脈，控制出血，吸凈積血，由術(shù)者進(jìn)行止血，此時不要在血泊中無目標(biāo)的鉗夾。更應(yīng)避免此時無人幫助顯露和吸凈血液，而是術(shù)者和助手都去忙亂鉗夾。

(3)如為腹腔鏡膽囊切除，則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.對于困難的膽囊切除術(shù) 有時因慢性膽囊炎癥，膽囊萎縮成團(tuán)，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以分清。此時可在膽囊底部切開，手指在膽囊內(nèi)為引導(dǎo)，向下分離，為防止膽總管損傷，可直接打開膽總管，插入bake擴(kuò)張器，在其引導(dǎo)下，辨認(rèn)與膽囊管的關(guān)系，不要盲目分離和切割。如果仍不能處理膽囊管，則應(yīng)行部分膽囊切除或漿膜下膽囊切除術(shù)，以策安全。

術(shù)中配合術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超，可以幫助了解膽道的解剖關(guān)系，防止膽管的損傷。特別是膽道多次手術(shù)病例，肝外膽管粘連嚴(yán)重者，更應(yīng)在術(shù)前作好這些準(zhǔn)備。

醫(yī)源性膽管損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

處理膽管損傷的原則及術(shù)式要視損傷時的時間、部位、類型而定。

1.術(shù)中診斷的膽管損傷 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因?yàn)榻M織健康修復(fù)成功率高，同時避免了再次手術(shù)時的困難、被動及危險性。

(1)誤扎肝外膽管而未切斷者：一般只需拆除結(jié)扎線即可。但如果結(jié)扎過緊過久，或松解后不能確信膽管通暢，則應(yīng)考慮切開置入T管引流，以防止壞死或狹窄。膽管壁已有血運(yùn)障礙壞死時，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術(shù)。

(2)肝外膽管切斷傷：切斷傷應(yīng)行端端吻合術(shù)，肝(膽)總管側(cè)壁切開置入T管引流，同時游離十二指腸外側(cè)腹膜以減低吻合口的張力。吻合技術(shù)要求對端良好，針距均勻，一般用3-0號縫線。若膽管損傷位置高，端端吻合有困難，或膽總管切除段過長，經(jīng)游離十二指腸外側(cè)腹膜后張力仍大，則應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后置支撐架引流6個月以上。以Roux-en-Y吻合術(shù)效果較佳。

(3)肝外膽管撕裂傷：術(shù)中因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷，如果裂口不寬或損傷的膽管小于管徑的50%，應(yīng)橫行縫合損傷的膽管管壁，并放置T管外引流。放置時應(yīng)在損傷處的上部或下部重做切口，將T管長臂置于縫合處做支撐。一定注意不能將T管從原裂傷處置入，以免術(shù)后狹窄。若缺損較大但膽管尚有部分連接者，可采用帶血運(yùn)的膽囊壁、空腸壁、回腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶等組織修復(fù)，并加用內(nèi)支撐引流術(shù)。漿膜上皮組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，修復(fù)能力強(qiáng)，效果較好。

(4)膽總管下段損傷：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)視具體情況做相應(yīng)的處理：①假道細(xì)小，無明顯的出血，僅置T管引流和腹腔引流;②假道較大，將胰頭十二指腸向左內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，探查假道。若假道通向胰腺實(shí)質(zhì)、腸道，無出血或出血已經(jīng)停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸后置煙卷引流。術(shù)后要保持引流的通暢，一般多能痊愈。由于胰頭十二指腸部解剖復(fù)雜，盡量避免復(fù)雜的手術(shù)處理。

2.術(shù)后早期診斷的膽管損傷 術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請?jiān)中g(shù)者回憶手術(shù)過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結(jié)扎，應(yīng)盡早再次手術(shù)早期修復(fù)或松解。對膽漏為主要表現(xiàn)者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎癥狀，可保守觀察。若引流不佳或已經(jīng)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)積極手術(shù)探查。對于損傷72h以內(nèi)、全身情況好者，再次手術(shù)可行一期修復(fù)。對于損傷72h以上者，因往往繼發(fā)感染，局部組織炎癥水腫明顯，一般先行膽道引流做過渡治療，2～3個月后再做徹底性治療?；蛟谧钋‘?dāng)?shù)奈恢弥靡挥行У碾p腔引流管，附加一個灌洗管，進(jìn)行24h連續(xù)灌洗，負(fù)壓吸引促使炎癥早日消退。此時勉強(qiáng)行徹底性手術(shù)是危險的，違反這一原則往往會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.晚期膽管狹窄 膽管狹窄發(fā)生在術(shù)后的數(shù)月、數(shù)年，病人在癥狀出現(xiàn)后的相當(dāng)一段時間內(nèi)不能確診。由于病程長，病人往往都有肝功能的損害，全身情況比較差。因此晚期膽管狹窄的治療比較復(fù)雜，除了手術(shù)治療外，手術(shù)時機(jī)的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備的完善、術(shù)后處理都十分重要。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①應(yīng)詳盡了解以前的手術(shù)情況，行必要的輔助檢查，盡可能的獲得全面、清晰的X線膽道資料;②膽外瘺者除保持引流通暢、控制感染外，應(yīng)行瘺管造影;③對伴有黃疸者，應(yīng)行保肝治療，并糾正凝血機(jī)制障礙;④一般情況差者，應(yīng)行營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥;⑤合理有效的應(yīng)用抗生素;⑥伴有黃疸，特別是膽紅素大于171～342μmol/L持續(xù)時間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應(yīng)選用PTCD減黃，2～3周后再行手術(shù)治療;⑦已經(jīng)伴有肝硬化、門靜脈高壓的病人，應(yīng)先分期行膽道減壓和門體靜脈分流術(shù)，改善肝功能后再行決定性手術(shù);⑧提高機(jī)體的應(yīng)激能力，全身情況低下的病人應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用地塞米松5mg/d。

(2)手術(shù)基本原則：手術(shù)操作步驟應(yīng)規(guī)范化，力爭一次成功。有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)病人的生命系于外科醫(yī)生的一針一線是毫不過分的。不論采用何種術(shù)式，成功的修復(fù)必須符合以下原則：①膽管對膽管、或膽管對腸管的吻合應(yīng)做到黏膜對黏膜;②吻合口足夠大，無張力;③吻合口血供良好;④內(nèi)置支撐管的時間應(yīng)足夠長;⑤肝下應(yīng)常規(guī)置引流，并保持通暢，防止感染。

(3)手術(shù)方式的選擇：①膽管端端吻合術(shù)，是將外傷及纖維化的膽管兩個斷端分離整修后做對端吻合。由于保留了膽管的括約肌功能，符合生理要求，從理論上講最理想。但實(shí)際上遠(yuǎn)端膽管往往萎縮機(jī)化，無法與擴(kuò)張的近端膽管做對端吻合。即使切除也很難完成無張力吻合，而且極易破壞膽管的軸性血供，術(shù)后再狹窄率高。因此對晚期膽管狹窄的病人應(yīng)用少，僅適用于環(huán)狀狹窄者。②膽管十二指腸吻合術(shù)，是將膽總管與十二指腸的第一部吻合。膽汁匯入十二指腸，符合正常生理途徑。有兩種術(shù)式：側(cè)側(cè)吻合及端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合術(shù)操作簡便，但術(shù)后因吻合口的張力因素而呈進(jìn)行性狹窄，反復(fù)發(fā)作膽管炎，吻合口越來越小，甚至呈針孔樣。此法還易發(fā)生食糜反流，膽管盲端可沉積結(jié)石，常并發(fā)逆行感染，盡量少采用。端側(cè)吻合術(shù)雖可減少這些并發(fā)癥，但因距離遠(yuǎn)，吻合多困難，操作復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生漏的可能性大，一旦發(fā)生往往合并十二指腸瘺，危害極大。此手術(shù)現(xiàn)較少采用，僅對年齡較大者采用側(cè)側(cè)吻合術(shù)。為減少膽腸反流及盲端后遺癥，近年來有人在吻合口設(shè)計(jì)活瓣成形術(shù)或采用十二指腸后的膽總管十二指腸吻合術(shù)，近期效果較好。③膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：是在膽腸吻合口與腸腸吻合口之間間隔一段空腸，以阻止食糜的反流。由于空腸的柔軟性和長度等解剖特點(diǎn)，不但可用于肝外膽管，也可用于肝內(nèi)膽管的病變。而且吻合口的大小不受限制，適合于任何困難的膽腸重建?？蛇_(dá)到無張力吻合，目前應(yīng)用最多，效果較好。吻合口再狹窄時，再手術(shù)也較方便。手術(shù)方法：自Treitz韌帶以下15cm即系膜第二血管弓處切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸橋襻有較大的活動性。將橋襻殘端閉合，自橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)上提50～60cm，與肝(膽)總管行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。吻合口應(yīng)足夠大，必要時將肝(膽)管斷端剪成斜面或魚口狀以擴(kuò)大其直徑。將空腸近端與空腸行半周徑雙層吻合，近端空腸與橋襻靠攏同步縫合漿肌層6～8cm以防止反流。常規(guī)置支撐管引流6個月以防止狹窄。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)雖然較好地解決了再狹窄的問題，但仍有部分病人發(fā)生膽腸反流。為預(yù)防反流，王訓(xùn)穎在橋襻上設(shè)計(jì)了人工空腸腸套疊，擬起活瓣作用。黃志強(qiáng)等設(shè)計(jì)了人工乳頭。都有較好的近期效果，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評價。此外膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽汁流入空腸影響了膽汁對胃液的中和，易發(fā)生十二指腸潰瘍，國外報(bào)道發(fā)生率為1.7%～22%，明顯高于膽總管十二指腸吻合術(shù)。④間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)：是將短的空腸腸襻置于膽管與十二指腸之間。將膽汁轉(zhuǎn)流入十二指腸內(nèi)，使消化道保持正常的酸堿度，符合正常生理。手術(shù)方法是游離好狹窄以上擴(kuò)張的膽管，縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端。切取一段帶系膜血管弓的空腸，一般為空腸第二或第三血管弓，腸襻近端閉鎖。遠(yuǎn)端切除空腸漿肌層3～4cm，保留黏膜層，將黏膜層向上翻轉(zhuǎn)縫合形成人工乳頭。腸襻近端經(jīng)橫結(jié)腸系膜上提至肝門部，行膽腸端側(cè)吻合。游離十二指腸第二、三段，在第二段下方前壁橫行切開腸壁，將乳頭插入，縫合腸管。關(guān)閉系膜間隙，注意防止腸系膜扭轉(zhuǎn)。由于膽汁流入十二指腸內(nèi)，消化道內(nèi)酸堿度正常，故消化道潰瘍發(fā)生率明顯下降。間置空腸可減少吻合口的張力，術(shù)后狹窄率下降。而且在空腸襻的遠(yuǎn)端加行人工乳頭可有效減少十二指腸液的反流。但該術(shù)式操作復(fù)雜、難度大，需做三個吻合口，尚難以廣泛推廣。⑤膽管修復(fù)術(shù)：利用病人的自體組織或其他生物材料完成對膽管狹窄的修復(fù)，目的是保存膽汁的自然通道和Oddi括約肌的功能，雖然例數(shù)不多，但都取得了較好療效。可供采用的材料有自體膽囊、帶血管蒂的胃壁、帶血管的空腸壁或回腸壁、臍靜脈、大隱靜脈、肝圓韌帶、腹膜等。王宇報(bào)告用小牛心包膜修補(bǔ)膽管狹窄也取得了較好的效果。但膽管修復(fù)術(shù)，一般僅適用于不全阻塞的膽管狹窄。

(4)內(nèi)支撐引流管：高位困難的膽腸重建，有時需要置入支撐管，一般保留6個月以上。以保證纖維化過程在支架上成熟定型，其對防止再狹窄、提高療效具有重要意義。也有作者認(rèn)為，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撐管。損傷后狹窄的部位大多累及高位近側(cè)膽管，狹窄的近端肝外膽管缺乏足夠長度供修復(fù)和重建，反復(fù)發(fā)作的膽管炎招致纖維化、萎縮，管腔狹小，肝門區(qū)瘢痕形成時對膽管的解剖更加困難。若有膽漏存在，或阻塞性黃疸引起肝功能受損凝血機(jī)制障礙，解剖時常滲血過多，很難得到健康的、血供良好的適當(dāng)口徑的膽管用于吻合。即使勉強(qiáng)吻合術(shù)后再狹窄率也高。隨著手術(shù)次數(shù)的增多，瘢痕化也越嚴(yán)重，再手術(shù)困難越大，成功率也越低。因此為保證手術(shù)治療的成功，防止狹窄的復(fù)發(fā)應(yīng)長期留置內(nèi)支撐引流管。支撐引流管有以下作用：①支撐膽管，防止狹窄;②引流、減壓利于吻合口的生長;③術(shù)后沖洗有利于殘余結(jié)石的清除，為腔鏡治療保留通路;④可為術(shù)后造影提供通道。內(nèi)支撐引流管的留置時間取決于供修復(fù)用的肝外膽管的解剖和病理?xiàng)l件、技術(shù)難度和對纖維化成熟所需時間的估計(jì)。由于膽 管狹窄后的修復(fù)手術(shù)再狹窄的機(jī)會多，支撐管保留應(yīng)為6個月～1年，手術(shù)次數(shù)越多留置時間應(yīng)越長。支撐管按形狀可分為Y、T、U形管。按材料可分為乳膠管、硅膠管等。經(jīng)腹支撐是在吻合口的上方或下方，引出一支撐吻合口的膠管。經(jīng)肝支撐是將引流管的體外端由肝內(nèi)膽管穿過肝實(shí)質(zhì)，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外膽管側(cè)拉出，亦經(jīng)腹壁引出固定。整個引流管形狀猶如U字，此即為U管技術(shù)，也可將近端留置于腸腔不引出。U管技術(shù)具有引流支撐的作用，且導(dǎo)管老化后易于更換。但亦有缺陷，如引起膈下膿腫、膽道感染，并給病人生活帶來許多不便。最近有一種exo-endoprothesis的方法，即將引流管埋于皮下，另一端通過膽腸吻合口留于腸腔，需要沖洗造影時可從埋于皮下的一端操作。此術(shù)式病人術(shù)后的生活質(zhì)量高，病人易于接受。

(5)影響預(yù)后的因素：在手術(shù)操作方面影響療效的因素有：①修復(fù)技術(shù)不當(dāng)，吻合口未做到黏膜對黏膜，吻合口有張力;②支撐管放置位置不當(dāng)，放置后無膽汁引流;③引流管拔除時間過早，支撐時間不夠;④膽腸吻合口過小;⑤再手術(shù)時未能找到梗阻以上的膽管;⑥手術(shù)時未注意膽管縱軸3、9點(diǎn)的軸性血供。

此外狹窄的類型亦能影響療效：①損傷部位高，修復(fù)的困難就大，失敗的機(jī)會越多;②修復(fù)重建次數(shù)越多，術(shù)后再狹窄的可能性越大;③梗阻時間長，伴有肝硬化和門靜脈高壓者，術(shù)后免疫力低下，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及再狹窄的機(jī)會多。

(6)非手術(shù)治療：①經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)：適應(yīng)于膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄?？傊灰M窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實(shí)施此術(shù)。先行T管造影判明病情后，透視下沿T管向狹窄部置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器。由F8開始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達(dá)F18。最后將通過狹窄段的F18擴(kuò)張器固定保留，接引流裝置。擴(kuò)張亦可分期進(jìn)行。有時在狹窄部的近側(cè)開側(cè)孔以利于引流。最終支撐時間應(yīng)在2個月以上，以減少復(fù)發(fā)。②經(jīng)皮肝穿刺氣囊擴(kuò)張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對大的肝內(nèi)膽管狹窄也可應(yīng)用，但技術(shù)難度大，成功率低。首先行PTC，在透視下經(jīng)PTC引流管將氣囊導(dǎo)管送至狹窄部，囊內(nèi)注入造影劑，進(jìn)一步核實(shí)并調(diào)整氣囊導(dǎo)管的位置。位置滿意后加壓擴(kuò)張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導(dǎo)管前，為防止復(fù)發(fā)可置入支撐管。近年來開展的記憶合金支撐管效果樂觀，具有十分重要的臨床意義。③內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)：僅適應(yīng)于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應(yīng)小于3cm。④膽道鏡治療膽管狹窄：對手術(shù)、外傷引起的絕對狹窄可用特制的導(dǎo)管擴(kuò)張留置，也可用尼龍氣囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張治療。

(二)預(yù)后

膽道損傷的病死率約為5%，而病殘者很常見。如果損傷不能修復(fù)，則發(fā)作性膽管炎和繼發(fā)性肝疾病不可避免。

手術(shù)矯正狹窄的成功率為90%。在一些治療狹窄的醫(yī)療中心，他們的經(jīng)驗(yàn)提示以前經(jīng)多次尚未解除梗阻的病人，也能取得較好的結(jié)果。因此，這類疾病無需考慮肝移植治療。