膽汁性腹膜炎(biliary peritonitis)是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水。

膽汁性腹膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

(1)膽囊穿孔,最常可見于：

①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無結(jié)石性和傷寒。

②外傷：包括穿透性和鈍性。

③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。

④穿透性消化性潰瘍。

⑤Crohn病。

⑥特發(fā)性。

⑦血栓性血小板減少性紫癜等。

(2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見于：

①肝臟活檢。

②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。

③手術(shù)后并發(fā)癥。

④T型管移位。

⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見于：

①兒童為發(fā)育性。

②成人：75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

(4)特發(fā)性。

①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。

②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。

③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見到。

2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)

(1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。

(2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

(3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。

(4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

(5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

(6)由于肝硬化而致肝臟退縮。

(7)通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。

(8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應(yīng)不足等。

(二)發(fā)病機(jī)制

膽汁性腹膜炎通常是由于無菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量常>105/ml。

膽汁性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀;可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時(shí)緩解，尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯。由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí)，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部?？沙霈F(xiàn)腸鳴音減弱或消失。

以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。

1.臨床表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

膽汁性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.病人常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血膽紅素和堿性磷酸酶水平升高，有時(shí)可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。

2.腹腔穿刺術(shù) 該項(xiàng)檢查對(duì)膽汁性腹膜炎有診斷意義。腹腔穿刺抽吸液可發(fā)現(xiàn)深黃色液體。其膽紅素水平?！?02.6μmol/L(6mg/dl)。腹水膽紅素/血清膽紅素>1.0。

在腹腔鏡檢查、外科手術(shù)或尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹膜被膽汁染色的征象是診斷膽汁性腹膜炎的金試驗(yàn)。若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素后，從腹水中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)存在有助于診斷病人是否有活動(dòng)性膽漏。

ERCP或術(shù)中膽道造影術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑滲入腹腔內(nèi)，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏或膽道穿孔的部位。

腹部X線檢查是非特異性的，可借此排除其他原因所致腹痛。此外CT、超聲波、MRI等影像學(xué)檢查有助于腹部包塊的鑒別診斷。

膽汁性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？

參見“急性腹膜炎”。

膽汁性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

臨床上?？沙霈F(xiàn)腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

膽汁性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)后：由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過去改善。但病死率仍在5～10%左右。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40%。延誤診斷而治療較晚，小兒老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。

補(bǔ)充營養(yǎng)護(hù)理

術(shù)后使用胃腸減壓者，成人每日每公斤體重需要補(bǔ)充液體40ml，再加上引流液量。因此，每天一般輸液量為2500~3000ml，要有計(jì)劃地按時(shí)按量完成，避免引起水、電解質(zhì)失衡和代謝紊亂。失血較多者，應(yīng)補(bǔ)充血漿和鮮血。危重病人，靜脈注射困難者，可采取深靜脈如頸外靜脈插管，可維持較長時(shí)間，深靜脈插管注意：

①局部保持清潔每天以新潔爾滅酊消毒，及更換敷料。

②每天輸液前后以生理鹽水10ml沖洗硅膠管，防止阻塞。

③不宜在深靜脈插管內(nèi)車血及注入其它藥物，前者易堵塞硅膠管，后者則因注入藥液易流入右心房，引起心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

④輸液完畢，用塞子塞住針座，要牢而緊，然后用消毒紗布包扎，妥善固定于頸部。

⑤囑病人配合，不使管道滑出或塞子脫落而造成大量出血。一般48~72小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可拔除胃管解除胃腸減壓，按照不同病情供給飲食通常解除胃管，先進(jìn)流汁，然后逐漸進(jìn)食質(zhì)量。

⑸預(yù)防肺部并切癥：注意保暖，做治療或護(hù)理病人時(shí)只暴露必要部位，在病情許可情況下，囑病人作深呼吸每日2次，每次5~10分鐘。每日里晚間護(hù)理時(shí)，給病人拍背助咳，或作霧化吸入，使排痰通暢、肺部氣體交換良好。

⑹常規(guī)做好口腔、皮膚護(hù)理。

膽汁性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：對(duì)可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓穷A(yù)防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等皆應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發(fā)生。