子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在第3產(chǎn)程，如不及時處理，往往因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦在3～4h內(nèi)死亡。

子宮內(nèi)翻是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

子宮內(nèi)翻多數(shù)由于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)(約占50%)，但其先決條件必須有子宮壁松弛和子宮頸擴(kuò)張存在。其促成子宮內(nèi)翻的因素有：

1.助產(chǎn)者強(qiáng)拉附著子宮底部的胎盤臍帶的結(jié)果，此時如臍帶堅韌不從胎盤上斷裂，加上用力撳壓松弛的子宮底就會發(fā)生子宮內(nèi)翻。

2.臍帶過短或纏繞 胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也會造成子宮內(nèi)翻。

3.先天性子宮發(fā)育不良或產(chǎn)婦過度衰弱，在產(chǎn)程中因咳嗽或第二產(chǎn)程用力屏氣，腹壓升高，也會造成子宮內(nèi)翻。

4.產(chǎn)婦站立分娩 因胎兒體重對胎盤臍帶的牽拉作用而引起子宮內(nèi)翻。

5.妊高征時使用硫酸鎂使子宮松弛，也會促使子宮內(nèi)翻;有報道植入性胎盤也會促使子宮內(nèi)翻。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.子宮壁薄弱，軟弱無力，特別是子宮底部薄弱，抵抗各種向?qū)m腔的力的能力差，常見于先天性子宮發(fā)育不良，雙胎妊娠和病理性子宮內(nèi)翻。病理性子宮內(nèi)翻通常是宮底部各種腫瘤通過直接侵犯或慢性壓迫破壞周圍子宮平滑肌，不斷增大的腫瘤對肌壁產(chǎn)生慢性的向?qū)m腔、宮頸甚至陰道的力，導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。

2.作用在子宮底部的壓力或拉力導(dǎo)致子宮底部向?qū)m腔陷入。

(1)作用在子宮底部的壓力不當(dāng)通常見于胎兒娩出后，子宮處于松弛狀態(tài)，胎盤尚未剝離，特別是位于宮底部胎盤。助產(chǎn)者用力向陰道方向按壓子宮底部，導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。此種情況還見于子宮收縮乏力、宮腔積血，用力按壓宮底時，導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。

(2)作用于子宮底的拉力主要來源于臍帶，常見于下述情況：第三產(chǎn)程子宮未收縮，胎盤未剝離，用力牽拉臍帶;臍帶過短或相對過短(臍繞頸或繞軀干或肢體)，子宮未收縮而助娩胎兒;站立分娩或急產(chǎn)胎兒重力作用的牽拉。

3.子宮底部肌壁薄弱和(或)宮底部接受不恰當(dāng)?shù)膲毫蚶κ菃幼訉m內(nèi)翻的機(jī)制，但部分子宮內(nèi)翻后，子宮壁的收縮甚至痙攣性收縮是加重和維持導(dǎo)致子宮內(nèi)翻的機(jī)制。將子宮看成彈力很好的半個籃球，施加一定壓力，球壁下陷，去掉外力，自然彈回，恢復(fù)原來形狀;當(dāng)壓力過大則不能彈回，形成局部凹陷，甚至自行完全迅速翻轉(zhuǎn)，原來內(nèi)面翻轉(zhuǎn)成外面，外面翻轉(zhuǎn)成內(nèi)面。子宮內(nèi)翻后，宮底部呈杯口狀，肌肉痙攣，限制翻出肌壁的自然恢復(fù)。另外，翻出之肌壁達(dá)到宮腔，對子宮腔是一種占位或負(fù)荷或刺激，可以刺激子宮進(jìn)一步收縮產(chǎn)生向下的力，加重翻出之肌壁向子宮頸和陰道移動。

子宮內(nèi)翻按發(fā)病時間可分為：①急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸尚未縮緊，占75%左右;②亞急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸已縮緊，占15%左右;③慢性子宮內(nèi)翻：子宮翻出宮頸回縮已超過4周，子宮在內(nèi)翻位置已經(jīng)縮復(fù)但仍停留在陰道內(nèi)，占10%左右。

按子宮內(nèi)翻程度可分為：①不完全子宮內(nèi)翻：子宮底向下內(nèi)陷，可接近宮頸口或越過但還存在部分子宮腔;②完全子宮內(nèi)翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內(nèi);③子宮內(nèi)翻脫垂：整個內(nèi)翻子宮暴露于陰道口外。

子宮內(nèi)翻有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀

(1)病史和產(chǎn)程處理：既往子宮內(nèi)翻歷史，合并子宮發(fā)育不良如子宮畸形，雙胎妊娠，羊水過多，急產(chǎn)，立位生產(chǎn)，臍帶過短或相對過短，用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協(xié)助娩出胎盤等，掌握上述臨床資料有助于診斷子宮內(nèi)翻。

(2)疼痛表現(xiàn)：疼痛的程度不一。輕者可以僅表現(xiàn)為產(chǎn)后下腹墜痛或陰道墜脹感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宮內(nèi)翻的疼痛是第3產(chǎn)程，牽拉臍帶或按壓宮底后突然出現(xiàn)劇烈的下腹痛，注意這種疼痛為持續(xù)性，以便與子宮收縮痛區(qū)別。

(3)出血表現(xiàn)：子宮內(nèi)翻后所表現(xiàn)的出血特點不一。慢性子宮內(nèi)翻患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)過多;急性子宮內(nèi)翻出血與胎盤剝離有關(guān)，胎盤未剝離者可以不出血，胎盤部分剝離和胎盤完全剝離者均可以表現(xiàn)為大出血。

(4)感染表現(xiàn)：感染常見于慢性子宮內(nèi)翻或急性子宮內(nèi)翻各種方法復(fù)位后，既可以表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)局部感染，又可以表現(xiàn)為盆腹腔腹膜炎甚至膿毒敗血癥。

(5)休克：子宮內(nèi)翻可以引起休克，休克的原因和機(jī)制因為子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)不同而不同。急性子宮內(nèi)翻疼痛嚴(yán)重者，可于子宮內(nèi)翻后迅速出現(xiàn)疼痛性休克，發(fā)生相對較早，陰道出血與休克程度不符;急性子宮內(nèi)翻合并產(chǎn)后大出血者如不及時控制出血、糾正貧血和改善微循環(huán)，可以并發(fā)失血性休克;同時疼痛和失血可以互相作用，導(dǎo)致休克加重。慢性子宮內(nèi)翻由于慢性失血和滲出，同時合并各種嚴(yán)重感染，可以出現(xiàn)感染性休克。

(6)局部壓迫表現(xiàn)：除下腹部憋墜感外，患者可以出現(xiàn)排便和排尿困難。

2.體征

(1)腹部檢查：急性子宮內(nèi)翻腹部通常觸及不到規(guī)則的子宮輪廓，子宮明顯變低、變寬，子宮底部呈杯口狀或階梯狀;慢性子宮內(nèi)翻可以僅表現(xiàn)為腹膜炎的體征。

(2)陰道檢查：急性子宮內(nèi)翻陰道出血多少不一;胎盤可能剝離也可能未剝離，胎盤未剝離者更容易診斷;胎盤剝離者可以觸到或見到柔軟球形物塞滿產(chǎn)道或脫出陰道口，仔細(xì)檢查球形物上有宮頸環(huán)繞或發(fā)現(xiàn)輸卵管開口可以明確診斷。慢性子宮內(nèi)翻者除急性子宮內(nèi)翻的表現(xiàn)外還有慢性炎癥的表現(xiàn)，炎性陰道分泌物，腫物表面潰瘍、出血、糜爛等。

根據(jù)病史及檢查可作出子宮內(nèi)翻的診斷。

子宮內(nèi)翻應(yīng)該做哪些檢查？

影像學(xué)技術(shù)如B超對明確子宮內(nèi)翻很有意義。

子宮內(nèi)翻容易與哪些疾病混淆？

子宮內(nèi)翻應(yīng)與子宮黏膜下肌瘤以及產(chǎn)后子宮脫垂相鑒別。

1.子宮黏膜下肌瘤 系子宮肌瘤向子宮黏膜面發(fā)展，突出于子宮腔，如黏膜下肌瘤蒂長，經(jīng)子宮收縮可將肌瘤排出宮頸而懸于陰道中。婦科檢查時，盆腔內(nèi)有均勻增大的子宮，如肌瘤達(dá)到宮頸口處則宮口較松。手指進(jìn)入宮頸管可觸到腫瘤;已排出宮頸外者則可見到肌瘤，表面為充血暗紅色的黏膜所包被，有時有潰瘍及繼發(fā)感染。如用子宮探針自腫瘤周圍可探入宮腔，其長短與檢查的子宮大小相符。但應(yīng)注意較大肌瘤時偶可合并部分子宮壁翻出。急性子宮內(nèi)翻往往是在分娩期，患者有陰道流血及休克表現(xiàn)，鑒別當(dāng)無困難。

2.子宮脫垂 患者一般情況良好，婦科檢查可見包塊下方有子宮頸口，向下屏氣時子宮脫垂更加明顯，盆腔檢查時可摸到子宮體。

子宮內(nèi)翻可以并發(fā)哪些疾??？

本病的主要合并癥包括嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克。

治療

及時發(fā)現(xiàn)并明確診斷子宮翻出是治療子宮內(nèi)翻的基礎(chǔ)。子宮內(nèi)翻患者在診斷和治療的過程中常合并嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現(xiàn)，所以積極地緩解疼痛，控制出血、感染和休克是進(jìn)行子宮內(nèi)翻治療的前提?；颊呷砬闆r控制后，針對子宮內(nèi)翻的治療措施包括保留子宮的治療措施和切除子宮的治療措施，前者包括經(jīng)陰道徒手復(fù)位、經(jīng)陰道水壓復(fù)位、經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位和經(jīng)陰道手術(shù)復(fù)位，后者經(jīng)腹或經(jīng)陰道部分或全子宮切除術(shù)。采用何種措主要根據(jù)患者的全身狀況、翻出時間、感染程度、有無生育要求是否合并其他生殖系統(tǒng)腫瘤等現(xiàn)僅簡要介紹常見的幾種保留子宮的復(fù)位方法。

1.經(jīng)陰道徒手復(fù)位(transvaginal manual replacement)

(1)適用于急性子宮翻出，子宮頸尚未回縮緊束翻出之宮體。

(2)膀胱截石位，導(dǎo)尿。

(3)宮頸口過緊可以采用硫酸鎂、靜脈注射地西泮(安定)、肌內(nèi)注射阿托品、靜脈推注或舌下含服硝酸甘油加以松弛。

(4)病人疼痛明顯，可以采用全身麻醉，麻醉時間不需要太長。

(5)無菌操作，徒手復(fù)位手術(shù)動作準(zhǔn)確輕柔。

(6)復(fù)位后采用縮宮素(催產(chǎn)素)、米索或麥角新堿促進(jìn)宮縮，以加強(qiáng)子宮肌壁張力，防止復(fù)發(fā);為防止復(fù)發(fā)也可以采用宮腔填塞，但此方法增加感染的幾率。

(7)術(shù)后注意出血、感染等情況。

(8)徒手復(fù)位過程中，術(shù)者前臂塞滿陰道口或助手將大小陰唇向術(shù)者前臂擠壓，有助于子宮復(fù)位特別是部分性子宮翻出。

2.經(jīng)陰道水壓復(fù)位(transvaginal hydrostatic replacement)

(1)最適用于部分性子宮翻出。

(2)開口直徑6cm的水杯，杯口放入陰道，與陰道壁盡可能貼緊以防水或氣體溢出;杯底小孔，通過細(xì)輸液管與病人水平上方1m處的盛有約2000ml生理鹽水的容器相通;系統(tǒng)開放，生理鹽水進(jìn)入陰道和子宮腔，腔內(nèi)的水壓可以使部分翻出之子宮復(fù)位。

(3)其余要點同徒手復(fù)位。

3.經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位(transabdominal surgical replacement) 包括經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復(fù)位術(shù)、經(jīng)腹子宮后壁子宮切開復(fù)位術(shù)和經(jīng)腹子宮前壁子宮切開復(fù)位術(shù)，三者又分別稱為HuntingtonHaultain和Dobin手術(shù)。

(1)病人需要全身麻醉。

(2)三種術(shù)式以Huntington術(shù)式為基礎(chǔ)，要點是松解、擴(kuò)大子宮翻出后形成的“杯口”狹窄環(huán)，松解方法包括全身麻醉、子宮松弛藥物和手法松解，松解后采用兩把組織鉗由“杯口”下2cm處逐漸上提翻出之子宮壁直到完全復(fù)位。

(3)Haultain和Dobin術(shù)式分別切開子宮前或后壁，以擴(kuò)大或松解“杯口”的狹窄環(huán)，切口要求位于“杯口”上，縱形切口，復(fù)位后縫合切口。

(4)其余注意事項同徒手復(fù)位法。

預(yù)后

急性完全性子宮內(nèi)翻，一般在發(fā)病后病人立即陷于嚴(yán)重休克狀態(tài)。若未及時發(fā)現(xiàn)并搶救，往往在發(fā)病3～4h內(nèi)死亡，病死率為15%～16%，最高死亡率可達(dá)43%。常見死亡原因是休克、出血和感染。但如能及時發(fā)現(xiàn)，糾正休克的同時可經(jīng)陰道行手法還納術(shù)，預(yù)后良好。