由于關(guān)節(jié)腔空，無肱骨頭，肩峰突起，形成典型的方肩畸形。肩關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)方肩畸形。肩關(guān)節(jié)結(jié)核比較少見，只占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的1.06%，成人比兒童較多見(Turek，1977)，以21～30歲最多。大多數(shù)在青壯年，病人多同時患有活動性肺結(jié)核。性別，男略高于女。左側(cè)稍多于右側(cè)。

方肩畸形是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　肩關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢三大關(guān)節(jié)中發(fā)病率最低，多發(fā)生于20～30 歲的青壯年，本病合并肺結(jié)核感染，是由結(jié)核菌侵入血循環(huán)滯留于關(guān)節(jié)滑膜或干骺端感染所致。

　　(二)發(fā)病機制

　　肩關(guān)節(jié)以干性病灶比較常見，特點為滲出及腫脹均不明顯，而以萎縮為主。

　　開始時結(jié)核菌可經(jīng)血行滯留于關(guān)節(jié)滑膜或骨骺的干骺端，繼之感染進入關(guān)節(jié)腔(Campos，1955;Bosworth，1959)。

　　結(jié)核原發(fā)病灶原發(fā)于骨骺干骺端，細菌和菌素浸潤、彌漫，發(fā)生骨質(zhì)溶解壞死，形成干酪樣物質(zhì)，伴有結(jié)核性肉芽組織，干酪樣物質(zhì)溶解液化成結(jié)核膿汁，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞性空洞(含有膿汁及死骨)，于是膿汁進入關(guān)節(jié)腔，出現(xiàn)滑膜改變，發(fā)生全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　結(jié)核原發(fā)病灶原發(fā)于關(guān)節(jié)滑膜，發(fā)展緩慢，可數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)骨破壞。發(fā)病之初，滑膜結(jié)核性炎癥，充血、增生、肥厚、結(jié)核肉芽結(jié)節(jié)，產(chǎn)生漿液性滲出，關(guān)節(jié)積液，纖維素沉著成為纖維素塊，結(jié)核性膿汁形成，侵犯關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)(軟骨下潛行性破壞，軟骨壞死脫落)，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　關(guān)節(jié)積膿可穿破關(guān)節(jié)，形成結(jié)核竇道或瘺管，進而繼發(fā)性感染(Boyd，1953)。

　　原發(fā)性滑膜炎少見，肱骨解剖頸、肩胛關(guān)節(jié)盂常為受侵部位。關(guān)節(jié)內(nèi)充滿結(jié)核性肉芽組織。兒童病變可累及整個肱骨的干骺端。肱骨頭上由許多小的散在病灶融合成巨大的纖維性干酪腔，使肱骨頭變形。關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)纖維性強直，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)運動受限(Turek，1977)。

　　肩關(guān)節(jié)發(fā)病后，關(guān)節(jié)囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發(fā)生失用性萎縮。少數(shù)病例，因長期患肢下垂，引起肱骨頭半脫位。如病變破壞了兒童肱骨上端骨骺，將來可發(fā)生短肢畸形。

　　有時鄰近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)結(jié)核蔓延也能侵犯肩關(guān)節(jié)。鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結(jié)結(jié)核，偶爾并發(fā)肩關(guān)節(jié)結(jié)核。

方肩畸形應(yīng)該如何診斷？

　　早期感局部隱痛，休息時減輕，勞累時加重，一般無放射性疼痛。從單純骨結(jié)核轉(zhuǎn)變成全關(guān)節(jié)結(jié)核時，疼痛加重。全關(guān)節(jié)結(jié)核早期，由于炎性滲出液增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高,疼痛比較嚴重。以后，膿液穿破關(guān)節(jié)囊，并向周圍軟組織間隙內(nèi)流竄，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力下降，疼痛又減輕。當(dāng)發(fā)生混合感染，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重。至晚期，關(guān)節(jié)呈纖維性強直，疼痛反而消失。

　　單純骨結(jié)核很少會造成骨關(guān)節(jié)運動障礙或只有輕度受限，而全關(guān)節(jié)結(jié)核則運動障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉(zhuǎn)受限尤甚，外展、前屈及后伸均受限。穿衣脫衣均感困難。

　　患側(cè)三角肌和岡上、下肌明顯萎縮，甚至出現(xiàn)“方肩”畸形，有稱作“干性結(jié)核”。

　　大多數(shù)病例已發(fā)展成破壞嚴重的全關(guān)節(jié)結(jié)核，有的病人已出現(xiàn)膿腫或竇道，診斷并不困難。但單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核及早期全關(guān)節(jié)結(jié)核卻不易達到早期診斷。診斷時應(yīng)仔細詢問病史結(jié)合體征和X線所見，注意發(fā)現(xiàn)肺、胸膜、淋巴結(jié)等其他部位結(jié)核病變。關(guān)節(jié)穿刺液、膿汁培養(yǎng)或豚鼠接種能確診關(guān)節(jié)結(jié)核。結(jié)核菌素試驗對診斷有幫助，但并非特異性。因為試驗陽性只表明患者接觸過結(jié)核，對結(jié)核敏感性增高，不能肯定已感染結(jié)核。不過反復(fù)進行試驗陰性，則可排除結(jié)核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時，也可行組織活檢幫助診斷(尤其當(dāng)X線檢查顯示由于滲出關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)骨端脫鈣、關(guān)節(jié)面侵蝕的情況下)。

　　1.X線表現(xiàn) 早期病例只有骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹。出現(xiàn)X線征象時，多數(shù)已演變成全關(guān)節(jié)結(jié)核，以骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)。骨破壞可以出現(xiàn)在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結(jié)節(jié)處，有死骨形成;而更多地表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的變窄與關(guān)節(jié)邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重，肱骨頭部分消失，甚至有半脫位。由于肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發(fā)育，因而表現(xiàn)為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發(fā)感染者則有骨硬化表現(xiàn)。

　　2.CT檢查 有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，并可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨破壞;在后期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關(guān)節(jié)外軟組織間隙內(nèi)寒性膿腫大小與流動的方向。

　　3.MRI檢查 可以更早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液與骨內(nèi)炎性浸潤的異常信號。

方肩畸形容易與哪些癥狀混淆？

　　方肩畸形的鑒別診斷：

　　1、凍結(jié)肩：肩周炎又稱凍結(jié)肩、粘連性肩關(guān)節(jié)炎、五十肩等。是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男(約3∶1)，左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加劇，經(jīng)數(shù)月甚至更長時間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，最后自愈。

　　2、肩節(jié)后脫位：肩關(guān)節(jié)后脫位較少見，原因之一是肩關(guān)節(jié)后方有堅強的肌群保護，難以向后脫出;即便出現(xiàn)后脫位，亦易因后方肌群的張應(yīng)力而還納，因而臨床上極少見。

　　3、肩胛骨突出：身材偏瘦的人，肩胛骨突出，看起來很不美觀。所謂的肩胛骨翼狀突出，指的就是兩側(cè)背后的肩胛骨，由于肌肉穩(wěn)定度或神經(jīng)受損等關(guān)?，造成自然狀態(tài)下，或者手臂做某些動作可以見到明顯突出的狀況。

　　4、凝肩：電腦肩簡稱肩周炎(現(xiàn)少用)，俗稱凝肩(frozen shoulder)。是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，而以活動時疼痛、功能受限為其臨床特點。

方肩畸形應(yīng)該如何預(yù)防？

　　本病預(yù)防的重點是控制和預(yù)防結(jié)核感染。

　　1. 及早診斷和治療：如患有結(jié)核病，應(yīng)及早診治，以避免病情惡化和預(yù)防散播病菌;結(jié)核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。

　　2. 為曾與結(jié)核病人有緊密接觸者檢查：這主要是替病者之家人檢查，包括對幼童的結(jié)核菌素試針及/或照肺，及對較大兒童和成人照肺檢查。

　　3. 健康生活：結(jié)核菌是在人體抵抗力下降時侵襲而致病的，故此應(yīng)保持健康生活，以減低發(fā)病的機會，這包括：

　　- 適量運動

　　- 充足睡眠

　　- 均衡飲食

　　- 避免煙酒

　　- 呼吸新鮮空氣，保持室內(nèi)空氣流通

　　- 個人衛(wèi)生(例如：避免面向他人咳嗽或打噴嚏)

　　4. 卡介苗防疫注射：衛(wèi)生署胸肺科對香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務(wù);對于在香港居住的十五以下的小童，如從未注射卡介苗，亦建議他們接受此疫苗的注射。