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      進行性頸部腫塊癥狀

      介紹

        頸部腫塊是頸部最常出現(xiàn)的疾病之一,國外學者Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結出一條“80%規(guī)律”:

      ①對于非甲狀腺的頸部腫塊,有大約20%屬于炎癥、先天性疾病;而其余80%屬于真性腫瘤。

      ②對于屬于真性腫瘤的病人中,又有大約20%屬于良性腫瘤,80%為惡性來源;同時與性別有關,女性約占20%,男性占80%。

      ③在頸部惡性腫瘤中,有20%為頸部原發(fā),而絕大多數(shù)為來源于全身其它部位惡性腫瘤的轉移灶(占80%)。

      ④頸部的轉移灶有80%來源于頭面部,20%來源于人體軀干部位。必須引起重視的是頸部所有的轉移癌中仍有約20%的患者盡管進行了臨床、影像學、細胞學及實驗室檢查,最終甚至至死仍未找到原發(fā)病灶,稱為隱匿性原發(fā)癌。

        對于頸部原發(fā)的腫瘤,局部根治療效可靠。而對于頸部的轉移癌,必須首先找出原發(fā)部位,在原發(fā)部位病灶控制的條件下,可同時行頸部淋巴清掃術,同樣可獲得較好療效。而對于原發(fā)部位不明的頸部轉移癌,可針對轉移癌作頸部淋巴清掃術或放射治療及綜合治療,并繼續(xù)尋找原發(fā)病灶,此類患者療效不佳,預后不良。


      病因病理

      進行性頸部腫塊是由什么原因引起的?

        頸部腫塊為一臨床體征,其原因較復雜,涉及內(nèi)、外、口腔、耳鼻咽喉等科,應注意鑒別,以免誤診。應用解剖 頸部連接頭部及胸間,上起顱底,下連胸腔入口,后有第1―7頸椎。頸部范圍不大,但含咽、喉、氣管、食堂、甲狀腺、頸動脈、迷走神經(jīng)等重要器官,有關主要內(nèi)容分述如下:1、頸部肌肉 頸部主要有以下諸?。盒劓i乳突肌位于頸部外側,左右各一。起點有二端,分別始于胸骨柄及鎖骨內(nèi)側之表面,斜行向上,止于乳突表面及枕骨上項線之外側,主要受副神經(jīng)支配。胸鎖乳突肌肌肉發(fā)達,是頸部手術時的重要肌性標志。頸動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)位于其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲狀舌骨機、甲狀胸骨機、肩胛舌骨機,兩側共4對,其中胸骨舌骨肌上端位于舌骨下緣,下端附于胸骨柄,為舌骨下肌中位置最淺者,肌肉呈扁平帶狀。舌骨下諸肌位于喉、氣管、甲狀腺前面,與喉、甲狀腺、氣管切開等手術關系密切。頸部尚有二腹肌、斜方肌等肌肉。以胸鎖乳突肌為界,頸部分為頸前及頸后2個三角區(qū);前者又分為頦下三角、下頜下三角、頸動脈三角及肌三角,后者則含枕三角及鎖骨上三角。

        2、頸部血管及神經(jīng)

      (1)動脈:頸總動脈位于胞鎖乳突肌深部,在相當于舌骨大角水平分為頸外、頸內(nèi)動脈2支。頸外動脈有甲狀腺上動脈舌動脈、面動脈、上頜動脈及顳淺動脈等分支,是頭頸部結構的重要血供來源。頸內(nèi)動脈經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi),在頸部無分支,頸部手術時必須辨清頸外動脈和頸內(nèi)動脈。

      (2)靜脈:頸外靜脈位于胸鎖乳突肌表面。頸內(nèi)靜脈是顱內(nèi)乙狀竇之延續(xù),位于肩胛舌骨之深面,是頭面部靜脈回流之主要徑路。

      (3)神經(jīng):迷走神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)沿頸總動脈、頸內(nèi)靜脈間行走。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支之一,在頸總動脈后內(nèi)側沿氣管食管溝上行,主管環(huán)甲肌以外喉內(nèi)肌的運動,頸部手術尤其是甲狀腺手術時,應避免損傷。副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3―4cm處進入胸鎖乳突肌,經(jīng)該肌中段后緣,穿越頸后三角至斜方肌。副神經(jīng)周圍淋巴組織豐富,根治性頸淋巴廓清術時,切斷副神經(jīng)后致斜方肌癱瘓,影響聳肩、上肢抬舉功能。舌下神經(jīng)橫跨于頸動脈分叉上方,并有降支與頸總動脈伴行。舌下神經(jīng)損傷后致舌肌萎縮。

        3、頸部淋巴 頸部淋巴組織豐富,可分為頦下、下頜下、頸前、頸外側淺及頸外側深等組淋巴結。下頜下淋巴結接受鼻、鼻竇、口腔、面頰等處之淋巴回流,上述部位之炎癥或惡性腫瘤,常侵及下頜下淋巴結。頸外側深淋巴結與頸內(nèi)靜脈關系密切,以頸動脈分叉為界,分頸外側上深淋巴結和頸外側下深淋巴結。鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤的淋巴結轉移,多發(fā)生于頸外側上深淋巴結;頸外側下深淋巴結除接受來自頸外側上深淋巴結外,有時食管癌等胸部癌腫也可轉移至頸外側深下淋巴結。頦下淋巴結位地頦下三角內(nèi),接受口底等處淋巴回流。頸前、頸外側淺淋巴結,分別位于頸前靜脈和頸外靜脈附近。

        4、咽周間隙 頸深筋膜除覆蓋于頸部肌肉、血管、神經(jīng)及咽、喉、甲狀腺等器官表面外,并形成咽周間隙,如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位于咽后筋膜與椎前筋膜間,上起顱底,下經(jīng)喉咽、食管之后面延及后縱隔。咽旁隙之內(nèi)側為咽側壁,外側有腮腺,上起顱底,下至舌骨,后方則為頸椎橫突。以莖突為界,咽旁隙分為前、后2部分,前部有翼肌等,后部則含頸動脈鞘等;咽旁隙有占位性病變時,可使頸部大血管移位。

      癥狀檢查

      進行性頸部腫塊應該如何診斷?

        為明確頸部腫塊的原因及其性質(zhì),診斷時應注意以下各點:

        1、詳細詢問病史 包括年齡、性別、病程長短、癥狀輕重、治療效果,以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現(xiàn),或發(fā)熱,消瘦等全身癥狀。

        2、臨床檢查 首先注意觀察兩側頸部是否對稱,有無局部腫脹,瘺管形成等現(xiàn)象。然后進行頸部捫診。檢查時受檢者頭略低,并傾向病側,使頸部肌肉松弛,便于腫塊之捫摸。檢查時注意腫塊之部位、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛或搏動,并應兩側對照比較。如前所述,成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能,因此,應常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處,以便了解鼻咽、喉等處有無原發(fā)病灶。必要時可作鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。

        3、影像學檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外,并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結構的關系,為手術治療提供重要參考依據(jù),但較小之腫塊,常不能顯影。為查找原發(fā)病灶,可酌情作鼻竇、鼻咽和喉側位等X線拍片檢查。對于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管,可行碘油造影X線拍片檢查,以了解瘺管走向和范圍。

        4、病理學檢查

      (1)穿刺活檢法:以細針刺入腫塊,將用力抽吸后取得的組織,進行細胞病理學檢查。適用于多數(shù)頸部腫塊者,惟其取得之組織較少,檢查陰性時,應結合臨床作進一步檢查。

      (2)切開活檢法:應慎用。一般僅限于經(jīng)多次檢查仍未能明確診斷時。手術時應將單個淋巴結完整取出,以防病變擴散。疑為結核性頸淋巴結炎時,切開活檢后有導致傷口經(jīng)久不俞愈可能,應注意預防。對于臨床診斷為涎腺來源或神經(jīng)源性良性腫瘤者,由于腫瘤位置較深,術前切開活檢有時不易取得陽性結果,卻有使腫瘤與周圍組織粘連,增加手術困難之弊端,故一般于手術摘除腫瘤后再送病理檢查。

      鑒別

      進行性頸部腫塊容易與哪些癥狀混淆?

        根據(jù)發(fā)病原因,一般將頸部腫塊分為先天性、炎癥性和腫瘤性三類?,F(xiàn)將常見頸部腫塊的臨床特點,敘述如下:

        1、甲狀舌管囊腫多見于少年兒童。屬先天性發(fā)育異常。在胚胎發(fā)育過程,如甲狀舌管退化不全,在盲孔與甲狀腺峽部間,可形成甲狀舌管囊腫。腫塊位于頸部中線、甲狀軟骨與舌骨間,常隨吞咽動作上下移動。感染后可形成瘺管,并有粘液性或粘膿性分泌物溢出。瘺管不易愈合,或經(jīng)常反復感染。

        2、鰓裂囊腫為先天性發(fā)育異常。胚胎期時,頸部發(fā)育與鰓弓、鰓裂的衍變關系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起,平行排列,左右共5對。各鰓弓間則為4對由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下,鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結構。若發(fā)育異常,則形成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側,胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形,大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口,為鰓裂囊腫、瘺管之外口,常有粘膿性分泌物流出。有時囊腫或瘺管有內(nèi)口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通。

        3、急、慢性頸淋巴結炎 鼻、咽、喉、口腔等處有炎癥時,可致頸部淋巴結腫大。急性淋巴結炎時,有紅、腫、痛、熱等急性炎癥特點,起病快,常伴發(fā)熱、局部壓痛,抗炎治療后腫塊消退。頸淋巴結慢性炎癥時,病程長,癥狀輕,常位于下頜下區(qū),淋巴結較小,可活動,壓痛不明顯。

        4、頸淋巴結核病變?yōu)樵l(fā)性,或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結核病灶。病程較長。病情輕者,局部癥狀少,單側或雙側頸淋巴結腫大,常呈串狀,質(zhì)中等,可活動,無壓痛。病情較重時,數(shù)個淋巴結可互相粘連成團。若淋巴結干酷樣壞死,潰破后形成瘺管,經(jīng)久不愈。

        5、艾滋病性頸淋巴結腫大 為艾滋病前期臨床表現(xiàn)之一。由人類免疫缺陷病毒侵犯頸淋巴結所致。病程較長,淋巴結逐漸增大,常伴有腹肌溝等多處淋巴結腫大、發(fā)熱、消瘦、乏力、白細胞減少等癥。細針穿刺活檢可協(xié)助診斷。

        6、甲狀腺腺瘤女性多見。位于頸前部,生長緩慢,癥狀不明顯,常在無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)中等,隨吞咽動作上下移動。巨大甲狀腺腺瘤,可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。如腫塊增大迅速,呈結節(jié)狀,質(zhì)硬,累及喉返神經(jīng)或向氣管內(nèi)浸潤,引起呼吸困難、聲帶運動障礙、聲音嘶啞等癥時,應考慮甲狀腺癌可能。

        7、涎腺混合瘤多見于腮腺。表現(xiàn)為耳垂下出現(xiàn)腫塊,生長緩慢,無明顯癥狀,常偶爾發(fā)現(xiàn)。腫塊位置多較深,表面光滑,質(zhì)中等,推之可動。腫塊向內(nèi)發(fā)展,侵及咽旁間隙時,可使鼻咽、口咽側壁內(nèi)移,或軟腭膨隆。如腫塊固定,質(zhì)硬,局部疼痛,或累及面神經(jīng),有混合瘤惡變可能。

        8、神經(jīng)源性腫瘤 多為神經(jīng)鞘膜瘤,起源于神經(jīng)鞘膜上的雪旺細胞,常發(fā)生于頸部皮神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等處。腫瘤位于頸部外側上段,胸鎖乳突肌深處。隨圓形或圓形,表面光滑。生長緩慢,病變范圍較小時,常無明顯癥狀。腫瘤較大時,可突向咽部,使咽側壁內(nèi)移、飽滿,嚴重時可影響呼吸。偶可惡變,表現(xiàn)為短期內(nèi)腫瘤迅速增大,或伴迷走、舌下神經(jīng)麻痹等征。

        9、頸動脈體瘤起源于頸動脈體。位于頸動脈分叉處。腫瘤較小時,癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經(jīng),可引起聲帶運動障礙、伸舌偏斜等征。檢查時腫瘤可隨動脈移動,捫診有搏動感,CT增強掃描、動脈造影等檢查有助診斷。

        10、惡性淋巴瘤 是一種發(fā)生于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤。主要表現(xiàn)為淋巴結腫大,或先在淋巴結外組織內(nèi)形成腫塊,然后再累及鄰近的淋巴結。根據(jù)細胞形態(tài)和分化程度,可分為何杰金和非何杰金淋巴瘤兩大類。頸部淋巴結腫大是非何杰金淋巴瘤的常見癥狀,腫塊為無痛性,進行性增大,質(zhì)硬,早期可活動,后期各淋巴結相互粘連成團,不易推動。若扁桃體、鼻咽、舌根等處有病灶時,則可相應產(chǎn)生鼻塞、鼻涕帶血、咽部不適、聽力減退等癥狀。因何杰金淋巴瘤所致的頸淋巴結腫大,多為雙側性,并有發(fā)熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。

        11、轉移性惡性腫瘤頸部轉移惡性腫瘤是頸部腫塊的原因之一,其原發(fā)病灶多位于頭頸部。鼻咽癌較早發(fā)生頸淋巴結轉移,有時或為鼻咽癌的首發(fā)癥狀。多侵犯頸外側上深淋巴結組,腫大的淋巴結位于下頜角后方,逐漸增大,有時融合成團。質(zhì)硬,活動差,無壓痛。常為單側性,也可雙側頸淋巴結同時受累。扁桃體癌之頸淋巴結轉移部位與鼻咽癌相仿。喉癌也常有頸淋巴結轉移,聲門上型者尤易發(fā)生,早期多為頸外側上深組,頸動脈分叉處淋巴結腫大,晚期時轉移性淋巴結癌可向下凳角或鎖骨上區(qū)擴展。鼻腔、鼻竇癌的淋巴結轉移,常發(fā)生于病變后期,腫大之淋巴結多位于下頜下區(qū)。肺癌、食管癌等病變,有時可發(fā)生鎖骨上區(qū)轉移性淋巴結癌。

      預防

      進行性頸部腫塊應該如何預防?

        根據(jù)不同病因,給予相應治療:

        1、頸部鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺管,應手術治療。甲狀舌管囊腫與舌骨關系密切時,可切除部分舌骨。

        2、甲狀腺腺瘤應手術切除,術時應避免操作喉返神經(jīng),防止聲帶麻痹,聲音嘶啞。甲狀腺癌手術時,應注意保持呼吸道通暢。

        3、涎腺來源及神經(jīng)源性良性腫瘤宜經(jīng)頸側途徑摘除腫瘤,以便明確頸動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)之位置,避免剝離腫瘤時誤傷。

        4、鼻咽癌、扁桃體癌引起的頸淋巴結轉移,采用放射治療,效果較好。喉癌引起的頸淋巴結轉移,放療效果欠佳,應及時行頸淋巴結廓清術。

        5、惡性淋巴瘤多采用放療化和化療相結合的治療方法。

        6、對于頸淋巴結核,應注意查找肺、腸等處有無結核病灶,并以抗癆藥物進行治療。

        7、急性頸淋巴結炎應積極使用消炎藥物。

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