小三陽是指在乙肝兩對半檢查中，把乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗體(抗HBe)和乙肝核心抗體(抗HBc)三項(xiàng)指標(biāo)同時陽性的現(xiàn)象稱為“小三陽”。

小三陽是由什么原因引起的？

　　感染乙型肝炎的病毒后必然會引起機(jī)體免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同的血清免疫學(xué)標(biāo)志物，目前認(rèn)為乙肝的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的免疫應(yīng)答密切相關(guān)，尤其是體內(nèi)的細(xì)胞免疫應(yīng)答，由患者或無癥狀HBV攜帶者經(jīng)血液、血制品傳播及母-嬰傳播。如輸血、注射、外科或牙科手術(shù)、針刺、共用剃刀或牙刷、皮膚粘膜的微小損傷、性行為等。醫(yī)院內(nèi)污染的器械亦可致醫(yī)院內(nèi)傳播。

小三陽應(yīng)該如何診斷？

　　小三陽是指在乙肝兩對半檢查中，把乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗體(抗HBe)和乙肝核心抗體(抗HBc)三項(xiàng)指標(biāo)同時陽性的現(xiàn)象稱為“小三陽”，小三陽的臨床意義各不相同。

　　凡出現(xiàn)“小三陽”，均提示急性或慢性乙型肝炎，體內(nèi)病毒復(fù)制，為乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)。在急性期和慢性期出現(xiàn)“小三陽”的臨床意義是不同的。

　　臨床上在急性乙型肝炎出現(xiàn)“小三陽”通常提示急性期病毒復(fù)制較慢，病情趨于好轉(zhuǎn)，近期可能痊愈。而在慢性期出現(xiàn)“小三陽”，通常有兩種意義：(1)非變異株病毒感染由“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”，表明病毒復(fù)制減少或消失，病情減輕或穩(wěn)定。(2)病毒發(fā)生變異或感染變異病毒時，乙型肝炎e抗原(HBeAg)表達(dá)缺失，常伴病情反復(fù)，進(jìn)展較快，甚至發(fā)展成為肝硬化和肝癌，或出現(xiàn)重癥肝炎。

小三陽容易與哪些癥狀混淆？

　　俗稱的大三陽，即是乙肝兩對半檢查中，表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗體(HBcAb)為陽性，在乙肝兩對半檢查報告中的體現(xiàn)是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。

　　幼兒感染乙肝病毒的前數(shù)年至十余年間，病毒和機(jī)體“和平共處”，血清中表現(xiàn)為大三陽，因此大三陽也反映了機(jī)體中病毒在不斷復(fù)制繁殖，而屆時肝臟的損害通常較輕，有相當(dāng)一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可長期或終身和機(jī)體“和平共處”，如此我們稱為“病毒攜帶者”，即機(jī)體長期攜帶了乙肝病毒，而肝臟損害較輕，可以生活到60-70歲以上，沒有明顯癥狀，并不一定因肝臟疾病病故，他們主要起著傳染源的作用。

　　而更多的被感染者在13-23歲，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟，能識別受感染的肝細(xì)胞而出現(xiàn)清除這些受感染肝細(xì)胞的反應(yīng)，自然這是機(jī)體自身的一種保護(hù)反應(yīng)，其結(jié)果是大量病毒被清除，而同時被感染的肝細(xì)胞也遭到破壞，如此反復(fù)的清除、破壞過程，也就是機(jī)體自身的自限性愈復(fù)(自愈)過程。若干年后病毒基本清除，血清中的e抗體出現(xiàn)，e抗原相繼消失，也就是從大三陽轉(zhuǎn)成了小三陽。由此可見，從大三陽轉(zhuǎn)成小三陽的過程，對大部分的乙型肝炎病人(變異株感染除外)來說象征著病毒被基本清除，或者說基本自愈，將來不會再有肝炎活動，若被感染者在25-30歲前完成此過程，則將來基本不會發(fā)生肝硬化、肝癌了。

　　遺憾的是，仍有相當(dāng)比例(約2/3)的被感染者，其自身的清除反應(yīng)，不能完全清除肝內(nèi)潛伏的病毒，在若干周、月、年后，病毒的復(fù)制、清除、肝臟的修復(fù)周而復(fù)始地進(jìn)行，因此小三陽又轉(zhuǎn)為大三陽，大三陽又轉(zhuǎn)為小三陽，甚至始終是強(qiáng)強(qiáng)、弱弱的大三陽而病毒未得清除，這部分被感染者的未來，則是肝臟不同程度的纖維化，部分病人40歲左右已發(fā)展為肝硬化，甚至出現(xiàn)了腹水或癌變，此時盡管轉(zhuǎn)成了小三陽，也僅僅表示病毒被大多清除但肝臟損害已相當(dāng)嚴(yán)重了。部分病人肝硬化后肝炎還在活動，說明清除反應(yīng)仍在進(jìn)行，肝臟的損害還在發(fā)展，機(jī)體自身清除病毒的保護(hù)反應(yīng)，給自身肝臟組織帶來了越來越嚴(yán)重的不可逆的損害，最終可使人生終于肝臟的病損，真是不可思議而傷心的結(jié)果。

　　由此可見，大三陽轉(zhuǎn)為小三陽若在25-30歲以前完成，對機(jī)體來說是完成了清除病毒的過程，肝臟的損害也較輕;如果大三陽轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，或持續(xù)大三陽，而清除反應(yīng)(肝炎持續(xù)活動，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高)持續(xù)進(jìn)行，則40歲前后，對大多數(shù)慢性乙肝病人來說，即使轉(zhuǎn)成了小三陽，也都有了不同程度的肝纖維化或肝硬化。如果終身持續(xù)為大三陽，沒有明顯的肝炎活動(肝功能始終正常)，也許還能生活到60-70歲呢，可見大三陽不一定都要轉(zhuǎn)為小三陽。大三陽轉(zhuǎn)為小三陽是機(jī)體清除病毒的表現(xiàn)，但帶來的肝臟損害不能輕視。因此，是轉(zhuǎn)為佳還是不轉(zhuǎn)為佳，該轉(zhuǎn)不該轉(zhuǎn)以上的道理就明白了。

　　大、小三陽和病情輕重沒有關(guān)系，只能代表是乙肝感染者，診療重點(diǎn)首先要分清攜帶者和急、慢性肝炎以及是否初次感染。

　　1、慢性攜帶者：暫時不用治療只需每半年或一年復(fù)查一次肝功、肝脾B超即可，因此時體內(nèi)的免疫處于耐受階段，也就是說病毒和人體的免疫系統(tǒng)處于一種相安無事、井水不犯河水、平衡的狀態(tài)，肝功、b超正常的患者大部分肝臟損傷非常輕微，治療利益極為有限，對這類攜帶者是醫(yī)學(xué)觀察的對象，不適合抗病毒治療，無論從經(jīng)濟(jì)上還是療效上都是不理想的，要根據(jù)不同階段和時機(jī)來采取不同的應(yīng)對。攜帶者只需定期復(fù)查肝功、肝脾b超就可以了，如有輕度不適癥狀，可用中藥階段性調(diào)理。病毒量的高低和病情輕重以及是否需要治療沒有關(guān)系，但治療前后病毒量的變化可以作為治療效果的參考。

　　乙肝病毒無癥狀攜帶者(ASC)主要是通過血液暴露途徑傳播導(dǎo)致的,自身感覺沒有肝炎癥狀和體征,各項(xiàng)肝功能化驗(yàn)和肝脾B超正常,經(jīng)半年以上觀察均無異常變化,由于乙肝病毒不會通過呼吸道或正常消化道傳染給另人,因此ASC在日常生活和社會交往中不會對旁人造成傳播的危害,他們應(yīng)有照常工作,學(xué)習(xí),生活和社交的義務(wù)與權(quán)利.

　　攜帶者可能是終身的，也可能在某一時期在內(nèi)外環(huán)境(如勞累、嗜酒、感冒、精神打擊等)的刺激下轉(zhuǎn)變?yōu)榧甭愿窝纂A段。

　　2、急、慢性性肝炎：在肝功、b超不正常有進(jìn)展的情況下，不進(jìn)行治療會有逐漸往肝纖維化、肝硬化甚至肝癌方向發(fā)展的可能，也有自愈的可能，人體對病毒的免疫反應(yīng)(也就是已經(jīng)打破了免疫耐受，從攜帶者階段進(jìn)入到急、慢性肝炎階段)導(dǎo)致了肝功的反復(fù)波動，免疫反應(yīng)激烈的可表現(xiàn)為急性肝炎，有可能自愈，而多數(shù)人免疫反應(yīng)時強(qiáng)時弱就表現(xiàn)為慢性肝炎肝功反復(fù)波動、b超逐漸進(jìn)展，免疫系統(tǒng)不能發(fā)揮完全的免疫清除功能，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞反復(fù)受損，有些人會逐漸往肝纖維化、肝硬化甚至肝癌方向發(fā)展，隨著不斷的清除病毒和肝細(xì)胞的不斷受損，表現(xiàn)為這樣一種現(xiàn)象：有些人在肝纖維化、肝硬化甚至肝癌階段出現(xiàn)了病毒轉(zhuǎn)陰，但在肝硬化甚至肝癌階段肝損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，病情還會繼續(xù)。所以呂鵬醫(yī)生認(rèn)為在肝功、b超出現(xiàn)不正常的早期強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療的意義即在于此。

　　(1)、免疫反應(yīng)和肝細(xì)胞保護(hù)之間的取舍是個難題，需要在治療中權(quán)衡。但免疫反應(yīng)有個限度，人體不會做消滅自己的事情。

　　(2)、疤痕和修復(fù)之間是動態(tài)的，有些肝硬化的發(fā)生不可避免，但通過用藥可以延緩進(jìn)程，這也是治療的意義。

　　(3)、在急、慢性肝炎階段不主張所謂的保肝降酶療法，因?yàn)楦渭?xì)胞不需要特殊保護(hù)，人體可以自我修復(fù)，有時為了清除病毒需要犧牲部分肝細(xì)胞，這好比個人利益要服從國家利益的意思一樣，保肝降酶藥使用不當(dāng)會干擾中西藥抗病毒效果。當(dāng)然，用其他藥無法達(dá)到預(yù)期效果時，保肝降酶藥是能派上用場的。

　　(4)、慢性乙肝患者應(yīng)該接受的事實(shí)應(yīng)是乙肝的終身性。目前沒有特效藥，賀普丁、賀維力、恩替等不是，中藥也不是，但可以控制進(jìn)展，尤其中藥更具有安全性，慢性乙肝患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力選擇中藥、西藥或中西醫(yī)結(jié)合的方式治療，并應(yīng)把生活調(diào)節(jié)作為重要的一環(huán)來配合治療，往往會有滿意效果。

　　3、初次感染者：初次感染的定義，三月前或半年一年前化驗(yàn)兩對半是陰性，而近期化驗(yàn)出現(xiàn)陽性的病例，應(yīng)屬于初次感染，如肝功、b超正?？梢园磾y帶者觀察，感染乙肝病毒的年齡和乙肝的發(fā)病及慢性化有著密切的關(guān)系。一個月大的嬰兒感染乙肝病毒后，80%以上都會轉(zhuǎn)為慢性攜帶，留下禍根。但是，成人的免疫系統(tǒng)較為完善，初次感染乙肝病毒后，只有2%左右的人會慢性化，有一少部分人會以急性輕度肝炎的形式主動清除病毒，大部分會形成抗體陽性，不留下禍根，這就是為什么百分之六七十的成人化驗(yàn)兩對半會出現(xiàn)感染恢復(fù)期的原因。

　　乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過乙肝，其中3.5億人為慢性乙肝感染者，每年約有100萬人死于乙肝感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。在治療乙肝的過程中，就需要了解在乙肝病毒血清標(biāo)志物檢查里面乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、乙肝核心抗體IgM等各項(xiàng)檢查的指標(biāo)，認(rèn)識到乙肝小三陽、乙肝大三陽等不同乙肝稱謂的意義。結(jié)合乙肝肝功能檢查、乙肝病毒(HBV DNA)檢查、乙肝肝穿活檢、乙肝癥狀等情況，詳細(xì)了解乙肝治療常識、乙肝預(yù)防、乙肝飲食、乙肝婚育、乙肝護(hù)理、最新的乙肝治療發(fā)展方向以及乙肝抗病毒藥物類的研究發(fā)展情況基礎(chǔ)上，選擇好乙肝抗病毒治療或是乙肝免疫調(diào)控以及中藥治療乙肝的具體方案。

小三陽應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1、慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期HBV，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。

　　2、抗病毒治療：一般適應(yīng)證包括：①HBeAg陽性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml(相當(dāng)于20000IU/ml);HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝/ml(相當(dāng)于2000IU/ml);②ALT≧2×ULN;如用IFN治療，ALT應(yīng)≦10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2。

　　3、我國已批準(zhǔn)普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干擾素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治療慢性乙型肝炎。