乙型肝炎是血液傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射史等）、母嬰傳播及性傳播，皮膚粘膜破損傳播也有一定比例，如紋身、扎耳洞、內(nèi)窺鏡檢查等，血液制品現(xiàn)已嚴(yán)格控制，傳播可能性大大減少，不規(guī)范輸血及血制品時才有發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露也不容忽視。隨著乙肝疫苗在新生兒中的大力推廣，及其它母嬰阻斷措施的實施，母嬰傳播得到極大控制。目前HBV-DNA陽性母親分娩約有百分之九十通過干預(yù)成功阻斷母嬰垂直傳播。HBV感染不經(jīng)呼吸道、消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室（共用電腦等辦公用品）、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會感染HBV。流行病學(xué)和實驗研究未發(fā)現(xiàn)乙肝能經(jīng)吸血昆蟲，如蚊蟲、臭蟲叮咬傳播。

感染乙型肝炎病毒時的年齡是致乙肝慢性化的最主要因素，在圍產(chǎn)期（即母親懷孕后至嬰兒娩出42天內(nèi)）和嬰幼兒期感染HBV中，分別有90%和25%～30%發(fā)展為慢性感染，而5歲以后感染僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染，嬰幼兒期感染乙肝后變?yōu)槁腋?，其自然史一般分?個期：即免疫耐受期、免疫清除期、非活動復(fù)制期和再活動期，各期特點為：①免疫耐受期：血清HBsAg、HBeAg、抗HBC三者陽性（即大三陽）,HBV-DNA病毒載量高，但肝功能正常，肝臟組織學(xué)檢查未見明顯肝損害，此期可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年。②免疫清除期：此期血清可以是HBsAg、HBeAg、抗HBC（大三陽），也可以是HBsAg、抗HBe、抗HBC（小三陽），病毒定量檢測（HBV-DNA）一般大于2000IU/ml（相當(dāng)于104copies/ml），伴有肝功反復(fù)異常（如ALT持續(xù)或間歇升高），肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重壞死、肝纖維化等，反復(fù)或嚴(yán)重的肝損害可導(dǎo)致肝硬化或肝衰竭。③非活動復(fù)制期：表現(xiàn)為HBsAg、抗HBe、抗HBC（小三陽），HBV-DNA低于檢測下限，肝功正常，肝組織學(xué)無損害或有輕微損害，這標(biāo)志著乙肝在機(jī)體內(nèi)獲得機(jī)體免疫系統(tǒng)的控制，此期患者發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險大大減少。④再活動期：某些處于非活動期的患者在一些誘因下可再次出現(xiàn)肝炎活動復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為DNA陽轉(zhuǎn)，肝功異常，病情加重等，這些誘因包括勞累、免疫力下降，使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等等，尤其是那些“小三陽”但HBV-DNA仍然陽性的慢性乙型肝炎患者，容易反復(fù)出現(xiàn)肝炎發(fā)作，疾病進(jìn)展可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至HCC（原發(fā)性肝癌）。

感染乙型肝炎的病毒后必然會引起機(jī)體免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同的血清免疫學(xué)標(biāo)志物，目前認(rèn)為乙肝的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的免疫應(yīng)答密切相關(guān)，尤其是體內(nèi)的細(xì)胞免疫應(yīng)答，而機(jī)體的年齡特點決定機(jī)體的免疫系統(tǒng)成熟程度，嬰幼兒免疫系統(tǒng)處于一個發(fā)展過程，此時清除病毒能力差，因此容易發(fā)生免疫時受而慢性化，而成人免疫系統(tǒng)發(fā)育完整，很容易在短期內(nèi)進(jìn)行免疫清除，因而表現(xiàn)為急性乙型肝炎，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下，不完全免疫耐受，HBV基因突變逃避免疫清除等情況時，亦可導(dǎo)致慢性肝炎，而當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)，大量抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)休系統(tǒng)時，以及在大量炎癥因子參與下，可導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死，即發(fā)生重型肝炎。

乙型肝炎病毒主要侵犯肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞內(nèi)定居復(fù)制，因此對于乙肝患者發(fā)病時常常表現(xiàn)為肝功能異常，乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起，如急性乙肝可以致血清樣病變是因為免疫復(fù)合物沉積于血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜并激活補(bǔ)體所致，而慢性乙型肝炎時循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁，導(dǎo)致膜性腎小球腎炎伴發(fā)腎病綜合征，臨床叫肝腎綜合征

乙肝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
潛伏期6周～6月，一般為3個月左右。

1.急性乙型肝炎

(1)急性黃疸型肝炎：按病程可分為3期，總病程2～4個月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有呼吸道癥狀，偶可高熱、劇烈腹痛，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù)數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉(zhuǎn)，部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍存在。肝大，質(zhì)軟，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大。周圍血白細(xì)胞一般正?；蛏缘?，ALT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高，此期持續(xù)2～6周?；謴?fù)期：黃疸漸退，各種癥狀逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復(fù)正常，本期持續(xù)4周左右。

(2)急性無黃疸型肝炎：起病徐緩，癥狀類似上述黃疸前期表現(xiàn)，不少病人癥狀不明顯，在普查或查血時，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，病人多于3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)，約有5%～10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超過半年，亦可隱匿發(fā)病，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多見，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數(shù)病人有乏力、肝區(qū)不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時癥狀加重。部分病人有低熱及神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或淤斑。少數(shù)病人無任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無華。可見肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大，質(zhì)地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進(jìn)行性腫大。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。實驗室檢查顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高，AST(天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)?？缮?，部分病人r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時常提示肝損害嚴(yán)重。靛青綠留滯試驗及餐后2h血清膽汁酸測定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低，球蛋白(G)增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短，能及時反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，抗線粒體抗體，類風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽性。

   肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎為多見。消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環(huán)系統(tǒng)可有結(jié)節(jié)性多動脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等;皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經(jīng)系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等;還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥。病毒性肝炎時肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①病毒的侵犯及機(jī)體對病毒感染的反應(yīng)。②免疫復(fù)合物的形成和沉積。③機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變。④繼發(fā)于肝實質(zhì)損害的影響。

3.重型乙型肝炎

(1)急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛。起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發(fā)生腦水腫概率高，部分病人發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。病人周圍血白細(xì)胞總數(shù)升高，血清膽紅素>171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預(yù)后甚差，病程常不超過3周。

(2)亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。發(fā)病時常類似急性黃疸型肝炎。癥狀較嚴(yán)重，病人極度乏力，明顯食欲缺乏，頻繁惡心嘔吐，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水。肝界進(jìn)行性縮小，黃疸迅速上升，血清膽紅素大于171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時間延長、活動度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨后出現(xiàn)酶疸分離，AST/ALT比值>1。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期，后期還可出現(xiàn)嚴(yán)重出血、電解質(zhì)紊亂，肝-腎綜合征，嚴(yán)重感染，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長，可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態(tài)的基礎(chǔ)上，發(fā)生了嚴(yán)重肝功能損害?？捎陕愿窝追磸?fù)發(fā)作，漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死后尸解證實診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原活動度進(jìn)行性下降，出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復(fù)嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂。此型病人常有低氧血癥，存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強(qiáng)，半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性腦病，或僅在臨終前出現(xiàn)，常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。

4.淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕，黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù)3周以上，病人皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內(nèi)可呈灰白色。肝大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離。部分病人入院時凝血酶原活動度下降，但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1，3～7天后即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現(xiàn)。

1.急性乙型肝炎 根據(jù)典型臨床癥狀，參考流行病學(xué)資料，并排除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。我國HBV感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎病人要確定其為急性或慢性需作全面分析。急性乙肝無既往HBsAg陽性病史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝組織學(xué)改變以小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性為主，且均勻分布。慢性病例則以匯管區(qū)炎癥和間質(zhì)反應(yīng)較明顯，如有纖維增生、小葉結(jié)構(gòu)改變可確定為慢性感染。急性乙肝絕大多數(shù)在6個月內(nèi)恢復(fù)、HBsAg轉(zhuǎn)陰。急性乙肝時IgM抗-HBc常呈現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對于了解其預(yù)后、分析療效具有重要意義。

2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。對于發(fā)病日期不明者，需根據(jù)全面情況綜合分析。

參照Scheuer建議，按病原學(xué)分類，以炎癥壞死的輕重分級(G)、纖維化的發(fā)展分期(S)，將慢性肝炎分為輕、中、重度。輕度慢性肝炎(相當(dāng)于原CPH或輕型CAH)是指病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1～2項輕度異常者。中度慢性肝炎(相當(dāng)于原中型CAH)為癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、便溏等，可有肝掌蜘蛛痣，肝脾腫大而排除其他原因。部分病人出現(xiàn)肝外癥狀，如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或幾種血細(xì)胞減少。實驗室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，常有血清膽紅素升高，清蛋白減低或A/G比值異常，自身免疫抗體陽性。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%～40%，三項檢測中有一項達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。組織學(xué)特征為重度碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，可有結(jié)節(jié)形成。表2為慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，起病10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深。

(2)亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以上，凝血酶原時間明顯延長，活動度低于40%，并具備以下表現(xiàn)之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病癥狀;②黃疸迅速加重(總膽紅素>171μmol/L)，ALT升高或酶疸分離，A/G倒置;③極度乏力、頻繁惡心嘔吐，重度腹脹或腹水。對急性黃疸型病人應(yīng)密切觀察病情發(fā)展，如發(fā)病前有過度勞累，酗酒等情況，起病后有嚴(yán)重消化道癥狀者，可先按重型肝炎處理。

(3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg攜帶基礎(chǔ)上發(fā)生者。有相應(yīng)的體征和嚴(yán)重肝功能損害，雖無上述病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現(xiàn)者。為便于判斷療效和預(yù)后，根據(jù)臨床表現(xiàn)，亞急性和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本條件，如極度乏力、明顯消化道癥狀，血清膽紅素≥171μmol/L，凝血酶原活動度(PTA)≤40%，或病理證實。但尚無明確的腦病、腹水等并發(fā)癥發(fā)生。中期：有Ⅱ度以上肝性腦病，明顯腹水或出血傾向，PTA≤30%。晚期：重型肝炎出現(xiàn)消化道出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等并發(fā)癥，PTA≤20%。

4.淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，自覺癥狀常較輕，但有皮膚瘙癢、糞便灰白，肝脾明顯腫大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，酶疸分離，ALT、r-GT及TC均可升高。黃疸持續(xù)至少3周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上，具有上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型肝炎。

5.肝炎肝硬化 在慢乙肝的基礎(chǔ)上具有肯定的門脈高壓癥，如腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學(xué)顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進(jìn)，A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述征象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(xué)(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價值，必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現(xiàn)外，慢性乙型肝炎的改變依然存在，如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA的動態(tài)改變等。②靜止性肝硬化：具備上述肝硬化的表現(xiàn)，HBV現(xiàn)癥感染指標(biāo)陽性。血清轉(zhuǎn)氨酶正常，無或僅有輕度黃疸，PTA正?；蚪档?，但無進(jìn)行性降低?？傊疅o明顯肝臟活動性炎癥的臨床表現(xiàn)。

乙肝應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，分類計數(shù)中性粒細(xì)胞可減少，淋巴細(xì)胞相對增多。

2.尿 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。

3.肝功能試驗

(1)血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2周內(nèi)達(dá)高峰。

(2)血清酶測定：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達(dá)峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復(fù)期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反復(fù)波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)：AST約4/5存在于細(xì)胞線粒體(ASTm)、1/5在細(xì)胞液(ASTs)中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重性。

在病毒性肝炎時，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT顯著。

ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應(yīng)注意鑒別。

血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(CHE)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。r-GT在膽汁淤積和肝細(xì)胞損害時可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關(guān)。酗酒也可引起r-GT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT增高表示病變?nèi)曰顒?，肝衰竭時肝細(xì)胞微粒體嚴(yán)重?fù)p壞，r-GT合成減少，血r-GT也下降。

(3)蛋白代謝功能試驗：低白蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個重要指標(biāo)，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低Alb血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學(xué)指標(biāo)。血清前Alb因其半衰期僅1.9天，故在肝實質(zhì)損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細(xì)胞損害程度相一致，其變化機(jī)制與Alb相似。

甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，AFP的增高標(biāo)志肝細(xì)胞的再生活躍，在有廣泛肝細(xì)胞壞死的病人中，AFP增高可能預(yù)后較好。病人出現(xiàn)極高的血清AFP水平，以肝細(xì)胞性肝癌可能性最大。

血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄;肝硬化門-體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應(yīng)，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發(fā)生和重度也可不一致。

血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預(yù)后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正?；驕p少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性腦病時甚至可倒置。

(4)凝血酶原時間(PT)及活動度(PTA)：肝病時相關(guān)凝血因子合成減少，可引起PT延長，PT延長程度標(biāo)志著肝細(xì)胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關(guān)凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預(yù)示預(yù)后不良。PT延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝血時及維生素K缺乏者等情況，應(yīng)注意鑒別。

(5)脂質(zhì)代謝有關(guān)試驗：血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認(rèn)為TC<2.6mmol/L時預(yù)后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC可明顯增高。血清三酰甘油(TG)在肝細(xì)胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時可增高。

4.肝纖維化的血清學(xué)診斷 慢性肝病時細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標(biāo)志物。

5.HBV病毒標(biāo)志物的檢測 HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義：

(1)HBsAg與抗-HBs ：HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6個月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)并持續(xù)半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標(biāo)志之一，并不能反映病毒復(fù)制、傳染性及預(yù)后。

抗-HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復(fù)好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機(jī)體對HBV具有保護(hù)性免疫力?？?HBs的效價與保護(hù)能力呈平行關(guān)系，滴度低于1萬U/L時，不能防止HBV再感染。少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗-HBs與HBsAg形成的免疫復(fù)合物，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者由于免疫耐受，B細(xì)胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r，機(jī)體的免疫反應(yīng)亢進(jìn)，可產(chǎn)生高滴度的抗-HBs。

另外，用合成肽分析已證實HBV前S1是吸附于靶細(xì)胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對末梢血單核細(xì)胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于：①作為病毒復(fù)制的指標(biāo);②可作為對藥物療效評價的參考指標(biāo)之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復(fù)早期，表示病毒正在或已被清除，預(yù)后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預(yù)后較差。

(2)HBeAg與抗-HBe：血清 HBeAg 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn)10周，在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 3～4個月后HBeAg轉(zhuǎn)陰表示預(yù)后良好。HBeAg 持續(xù)陽性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。HBeAg與HBV DNA、DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標(biāo)志，表明患者具有傳染性。

抗-HBe出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe陽性，血循環(huán)中仍可檢出HBV DNA，表明抗-HBe陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe檢出率依次增加，表明抗-HBe陽性并不一定預(yù)后良好。

(3)HBcAg與抗-HBc：HBcAg是HBV的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg陽性時表示病毒復(fù)制，有傳染性。由于循環(huán)中HBcAg外面包裹HBsAg，以及少量游離的HBcAg可轉(zhuǎn)化為HBeAg或與抗-HBc 結(jié)合成免疫復(fù)合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出HBcAg，而只有在肝細(xì)胞中才能檢出。隨著檢測技術(shù)的提高，當(dāng)Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后，HBcAg可以釋放出來。HBsAg 高滴度、HBeAg與 DNA 聚合酶陽性者，HBcAg多為陽性。

抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV后最早出現(xiàn)的是IgM型核心抗體(抗-HBc IgM )，高效價的抗-HBc IgM是HBV 急性或近期感染的重要標(biāo)志，在慢性肝炎炎癥活動期也常呈陽性反應(yīng)。核心抗體不是中和抗體，抗-HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標(biāo)，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。

(4)HBV DNA和DNA聚合酶：應(yīng)用核酸雜交技術(shù)可直接檢測HBV DNA，有的患者即使 HBsAg、HBeAg陰性而HBV DNA為陽性，仍表明HBV在復(fù)制，具有傳染性。

DNA 聚合酶在病毒復(fù)制過程中起反轉(zhuǎn)錄酶作用，其活性越高，表示病毒復(fù)制活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。

HBv的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項指標(biāo)陽性而確立：①血清HBsAg陽性;②血清HBV DNA或DNA多聚酶陽性;③血清IgM抗-HBc陽性;④肝內(nèi)HBcAG和(或) HBsAg 陽性，或HBV DNA陽性。

肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。

乙肝容易與哪些疾病混淆？

具有消化道癥狀、黃疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表現(xiàn)的疾病很多，需認(rèn)真詢問病史、細(xì)致全面地進(jìn)行體格檢查，結(jié)合必要的化驗檢查及影像學(xué)檢測，進(jìn)行全面綜合分析，方可作出正確診斷。

1.其他病毒引起的肝炎 較多見者為EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥，成人巨細(xì)胞病毒肝炎，單純皰疹病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現(xiàn)，但各有其相應(yīng)臨床特點，血清病原學(xué)檢查可資鑒別。

2.其他肝膽疾病 如脂肪肝、藥物性肝損害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃约澳懯Y等病均需鑒別。

3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物 如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細(xì)胞增生癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌等及藥物性肝損害。

4.細(xì)菌感染引起的肝損害 如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肝結(jié)核及肝膿腫等。

5.各種因素引起的淤血肝 如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。

6.消化系統(tǒng)疾病 如急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲可引起ALT輕度升高，亦應(yīng)注意鑒別。

   7.重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素急性脂肪肝、重癥黃疸出血型鉤端螺旋體病、藥物性肝損害及肝外梗阻性黃疸相區(qū)別。

8.黃疸患者尚需與溶血性黃疸、各型先天性非溶血性黃疸(如Dubin-Jehnson綜合征、Rotor綜合征、Gilbert綜合征等)鑒別。

            乙肝可以并發(fā)哪些疾??？

1.肝性腦病 由嚴(yán)重肝病引起，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以意識改變和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①氨及多種毒性物質(zhì)的蓄積，嚴(yán)重肝病時，肝臟解毒功能減低，腸源性及代謝產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)(氨、硫醇、短鏈脂肪酸、酚及中分子物質(zhì)等等)在體內(nèi)潴積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。②氨基酸代謝紊亂和偽性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)的產(chǎn)生：芳香族氨基酸(苯、丙、酪、色氨酸)在肝衰竭時血漿含量升高，支鏈氨基酸(纈、異亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪組織內(nèi)降解，肝衰竭時因繼發(fā)性高胰島素血癥的影響而降解加速，其血漿水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入腦抑制神經(jīng)遞質(zhì)的合成，從而影響腦組織正常生理活動。③γ-氨基丁酸(GABA)增多：GABA是很強(qiáng)的一種抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，主要來源于腸道，經(jīng)肝臟代謝，肝衰竭時，降解減少，血、腦中濃度明顯增高，GABA受體數(shù)量增多、活性增強(qiáng)。④發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度肝性腦病時，約86%可伴有腦水腫，慢性肝衰竭尸檢病例65.8%有顯著腦水腫，腦部病變程度與昏迷持續(xù)時間及嚴(yán)重程度有相關(guān)性。各種毒性物質(zhì)可抑制腦組織Na -K -ATP酶活性，導(dǎo)致Na 、K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，重型肝炎病人腦氨及谷氨酰胺增加，后者隨Na 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，帶進(jìn)一定量水，促進(jìn)腦細(xì)胞水腫，動物實驗可見給予谷氨酰胺合成抑制劑則腦水腫不發(fā)生。腦缺血、缺氧、能量代謝異常等均可促使腦水腫的發(fā)生。

從臨床表現(xiàn)看，肝性腦病大致可分為急性型和慢性型，前者見于急性重型肝炎，除有嚴(yán)重肝損害的臨床表現(xiàn)外，常出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀和體征，少數(shù)病人可誤診為精神病。慢性肝性腦病常見于肝硬化病人，特別是門-體靜脈分流者，腦病可反復(fù)發(fā)作。常見誘發(fā)因素有消化道出血、感染、高蛋白飲食、低鉀、大量利尿、放腹水及便秘等等。根據(jù)精神、神經(jīng)癥狀、體征，常將肝性腦病的程度分為4度或4級。

2.出血 出血是重型肝炎常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎發(fā)生出血的機(jī)制是多方面的，嚴(yán)重肝臟功能受損時，凝血因子減少，如凝血因子Ⅰ降低，Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成減少;血小板數(shù)量減少、形態(tài)改變(體積變小、出現(xiàn)偽足、空泡形成及漿膜模糊);毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脆性增加;血清過高的。TNF及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害、腎衰竭、DIC及急性胃粘膜改變;門脈高壓癥致內(nèi)臟毛細(xì)血管充血、血管擴(kuò)張、通透性增高、血漿外滲、黏膜水腫、糜爛、潰瘍等改變;食管胃底靜脈曲張破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。

3.肝腎綜合征(HRS) HRS是重型肝炎晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者的腎臟組織學(xué)完全正常或僅有輕微損害，如果肝病能逆轉(zhuǎn)，腎功能可改善，若把死于HRS患者的腎臟移植給慢性尿毒癥患者，或把正常肝移植給HRS患者，可使不同患者的腎功能迅速恢復(fù)。重型肝炎時HRS的發(fā)生率約為30 %～50%，病死率極高，多在少尿或無尿發(fā)生后一周內(nèi)死于消化道出血、肝性腦病或直接死于HRS。HRS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，腎臟血流動力學(xué)改變、腎血管痙攣、廣泛的腎皮質(zhì)缺血是發(fā)生HRS的基本因素。

臨床表現(xiàn)：HRS常發(fā)生在強(qiáng)力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手術(shù)后，也有30%病人無明顯誘因。臨床除嚴(yán)重肝病征象外，氮質(zhì)血癥前期可有尿量減少，尿鈉降低;氮質(zhì)血癥期血鈉降低，血尿素氮、肌酐明顯增高，氮質(zhì)血癥晚期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、表情淡漠、昏睡，尿量進(jìn)一步減少，血鈉小于120mmol/L，尿鈉低;終末期有嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、無尿，可出現(xiàn)消化道出血、昏迷等表現(xiàn)。診斷要點：①少尿或無尿。②緩慢發(fā)生的氮質(zhì)血癥，血肌酐>133μmol/L。③初期腎小管功能良好：尿/血漿滲透壓比例>1.0、尿/血漿肌酐比例>30、尿鈉<10mmol/L。④擴(kuò)容效果不明顯。診斷時注意與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別，后者經(jīng)擴(kuò)容后可迅速糾正;肝病伴有慢性腎炎患者應(yīng)有顯著尿蛋白、管型等改變;急性腎小管壞死時尿比重低而固定，尿常規(guī)改變明顯，尿鈉>20～30mmol/L、尿/血漿肌酐比例<20，尿β2微球蛋白含量可高達(dá)(32018±8369)μg/L，而HRS者僅為(155±42.9)μg/L。

4.感染重型肝炎時免疫功能低下，合并感染的機(jī)會增加，嚴(yán)重感染又可加重肝臟損害，促進(jìn)肝衰竭的發(fā)生。

(1)肺是常見的感染部位，可由革蘭陰性菌(如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等)、陽性菌(如肺炎球菌、流感桿菌等)或真菌引起。

臨床癥狀多不典型，發(fā)熱或不發(fā)熱，脈率與體溫不相吻合，只有半數(shù)病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰及肺部?音，常伴全身狀況惡化，如呼吸加快、缺氧征象、黃疸加深、凝血酶原活動度下降。菌血癥為末期嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率可達(dá)70%以上。

(2)原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：病原菌大多由于腸道細(xì)菌的易位;門脈高壓使腸壁淤血、水腫，正常腸黏膜屏障功能減弱，腸壁通透性增高;腹水是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基;加上患者全身抵抗力下降，肝臟庫普弗細(xì)胞功能衰竭，對細(xì)菌的吞噬過濾作用減退，因此這是重型肝炎時最常見的并發(fā)癥之一。臨床癥狀常不典型，可有發(fā)熱，多數(shù)為低熱，僅半數(shù)患者有腹部壓痛及反跳痛，便次增加、尿少、腹水增多。實驗室檢查可見末梢血白細(xì)胞數(shù)升高、核左移。腹水外觀可呈混濁、少數(shù)為膿性、血性，比重在1.010以上。黏蛋白定性(Rivalta)試驗陽性或陰性，腹水白細(xì)胞數(shù)≥30萬/L，中性白細(xì)胞≥0.25。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率有待提高。發(fā)生原發(fā)性腹膜炎后多使肝功進(jìn)一步惡化。

(3)其他如腸道感染、泌尿道感染及敗血癥亦較常見。

  乙肝應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)后

急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝渍吖烙嬘?%～10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態(tài)及病毒水平。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人，常缺乏明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。病毒復(fù)制標(biāo)志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人，較易發(fā)展為慢性肝炎。慢性乙型肝炎的預(yù)后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎，約 80%在 5 年內(nèi)可發(fā)展為肝硬化。靜止的肝硬化，亦可長期代償;有廣泛炎癥壞死者，病情可迅速惡化。 HBeAg ( )者由免疫耐受進(jìn)展為免疫活動，肝臟炎癥活動可由輕度發(fā)展為重度?？?HBe(-)期多數(shù)病人經(jīng)免疫清除而病變恢復(fù)，但也可重疊感染其他病毒或 HBV 發(fā)生變異，持續(xù)的病毒復(fù)制使炎癥持續(xù)，持續(xù)的炎癥可進(jìn)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞性肝癌。

乙肝治療前的注意事項

預(yù)防：1.管理傳染源 對于乙型肝炎病人可不定隔離日期，對于住院病例，只要肝功穩(wěn)定就可以出院，對恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對直接接觸入口食品的人員及保育人員，應(yīng)每年定期作健康體檢，急性期患者痊愈后半年內(nèi)持續(xù)正常，HBsAg轉(zhuǎn)陰者，可恢復(fù)原工作。慢性患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前，應(yīng)暫停原工作。按國家規(guī)定要求，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。

HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性，無肝炎癥狀體征，各項肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化者。此類人員不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個人衛(wèi)生和行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。

2.切斷傳播途徑 加強(qiáng)衛(wèi)生教育和管理工作。防止醫(yī)源性傳播，確保一人一針一管一消毒，提倡一次性注射器，對帶血污染物品徹底消毒處理。加強(qiáng)血液制品管理。

3.易感人群保護(hù) 乙肝疫苗高效安全，可按0、1、6月程序，三角肌肌注。血源疫苗每次10～30μg，重組疫苗5～10μg。產(chǎn)生的抗-HBs效價與保護(hù)作用呈正相關(guān)關(guān)系，一般認(rèn)為>10U/L才具有保護(hù)作用。對于血液透析病人和其他免疫損害者應(yīng)加大接種劑量或次數(shù)。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽性母親的新生兒，可與乙肝疫苗聯(lián)合使用，國內(nèi)生產(chǎn)的HBIg多數(shù)為U/ml，用量應(yīng)為0.075～0.2ml/kg。