乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)傳染的疾病。HBV導(dǎo)致的腎小球腎炎，稱為乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎(hepatitis b virus associated nephritis)，簡(jiǎn)稱HBV相關(guān)性腎炎，它是HBV感染后的一種主要的肝外臟器病變。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

乙肝患者或HBV攜帶者并發(fā)腎臟損害的原因，可能是HBV直接 感染腎臟或感染導(dǎo)致自身免疫致病;另外，乙型肝炎病毒抗原與抗體可形成免疫復(fù)合物，抗原抗體復(fù)合物均可致病。HBV是直徑為42～45nm的球形顆粒(dane顆粒)，為DNA病毒，由雙層外殼及內(nèi)核組成，內(nèi)含雙股DNA及DNA多聚酶，其中一條負(fù)鏈為長(zhǎng)鏈，約3.2kb，另一條正鏈?zhǔn)嵌替湥s2.8kb，長(zhǎng)鏈DNA上有4個(gè)閱讀 框架，分別編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA多聚酶和X蛋白。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中，沉積于腎小球毛細(xì)血管壁的主要是HBsAg和HbeAg。Ozawa和Hattor已分別從HBV-GN病人的腎組織中洗脫并找到抗HBsAg抗體和抗HBeAg抗體;免疫電鏡顯示上述HBV抗原與免疫球蛋白是沉積在腎小球同一位點(diǎn)上的，這些結(jié)果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

乙肝患者或HBV攜帶者并發(fā)腎臟損害的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前有以下幾種解釋：

1.HBV抗原與抗體復(fù)合物致病 經(jīng)免疫病理證實(shí)，HBV相關(guān)腎炎的腎損害與沉積于腎小球的HBV免疫復(fù)合物造成的免疫損傷有關(guān)。近年研究證實(shí)慢性活動(dòng)性肝炎及遷延性肝炎均可形成免疫復(fù)合物，不僅在腎小球內(nèi)存在HBsAg，在一些多關(guān)節(jié)炎和血管炎病人的關(guān)節(jié)及毛細(xì)血管壁內(nèi)也發(fā)現(xiàn)含有HBsAg的免疫復(fù)合物。有人在腎小球腎炎病人的腎小球內(nèi)證實(shí)存在HBsAg，同時(shí)在血液中也測(cè)到高濃度的HBsAg，說(shuō)明這種腎小球腎炎具有特異性免疫發(fā)病機(jī)制。HBV的多種抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)均被從腎小球腎炎患者的腎組織中檢出，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBV抗原所致的免疫復(fù)合物在某些病理類型的腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制中確實(shí)具有重要意義。如HBsAg是我國(guó)膜性腎炎(MN)及其他腎小球疾病患者腎組織中主要的檢出抗原。HBsAg參與MN發(fā)病的途徑，推測(cè)有以下兩種可能：

(1)HBsAg的沉積來(lái)源于血循環(huán)，沉積于腎組織內(nèi)的HBsAg不是完整的病毒外殼，而是HBsAg的片斷。

(2)HBsAg來(lái)源于腎組織內(nèi)病毒蛋白的局部表達(dá)，與來(lái)源于血循環(huán)中的相應(yīng)抗體結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。

2.HBV感染導(dǎo)致自身免疫致病 HBV在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖，可能改變自身抗原成分，并隨肝細(xì)胞破壞而釋放入血;HBV可直接侵犯淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞，從而引起免疫功能紊亂。HBV感染后體內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體，如抗DNA、抗肝胞脂蛋白抗體。這些都證實(shí)了自身免疫的存在，自身免疫致病可導(dǎo)致腎炎發(fā)生。

國(guó)內(nèi)周士東等發(fā)現(xiàn)HBVAg除沉積于腎小球外，腎小管常有陽(yáng)性表達(dá)，尤其是HBcAg。并發(fā)現(xiàn)HBcAg陽(yáng)性組的腎炎病變明顯重于陰性組，認(rèn)為HBVAg的存在可能導(dǎo)致T細(xì)胞的攻擊造成組織損傷。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的臨床表現(xiàn)呈多樣性、多變性，可表現(xiàn)為腎病綜合征、單純性蛋白尿、血尿及蛋白尿等。小兒以腎病綜合征為多見(jiàn),重癥者還可出現(xiàn)急性腎炎綜合征或腎功能衰竭。

臨床上腎損害常繼發(fā)于幾個(gè)月或幾年的肝病發(fā)作，而在流行區(qū)域乙型肝炎病毒常常是垂直傳播，病人常沒(méi)有前驅(qū)肝炎病史。一般多隱匿起病，往往在偶然查尿時(shí)被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病期多在學(xué)齡前及學(xué)齡期，男孩明顯多于女孩。在肝炎發(fā)作時(shí)可以出現(xiàn)無(wú)癥狀蛋白尿和鏡下血尿以及血清病樣綜合征，不同程度的蛋白尿波動(dòng)性較大，時(shí)輕時(shí)重，這種無(wú)癥狀性蛋白尿和血尿，可在低蛋白血癥前長(zhǎng)期存在，大多數(shù)腎損害可發(fā)展到腎病綜合征，低蛋白血癥可有體液潴留及其他腎病綜合征表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道約61.3%表現(xiàn)為腎病綜合征，但對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療一般無(wú)反應(yīng)。血尿常持續(xù)存在，往往蛋白尿陰轉(zhuǎn)后鏡下血尿仍可持續(xù)一段時(shí)間。部分病人在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿。水腫多不明顯，且無(wú)明顯尿少，但也有少數(shù)患兒呈明顯凹陷性水腫，并伴有腹水。高血壓多不明顯，主要見(jiàn)于病變?yōu)槟ぴ錾阅I炎者。乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎患者可表現(xiàn)為非黃疸性急性肝炎發(fā)作，或者是臨床表現(xiàn)不明顯的肝病發(fā)作，多數(shù)患者肝臟病變呈慢性良性病變。尿沉渣檢查異常，但腎功能一般正常，特別是年齡小于12歲者。血清轉(zhuǎn)氨酶活性中度升高，波動(dòng)在100～200U/L，血清堿性磷酸酶的活性也可升高。肝活檢標(biāo)本多為良性慢活肝的特點(diǎn)，偶爾肝活檢基本正?；蛴懈斡不憩F(xiàn)。本病隨著時(shí)間推移常無(wú)明顯加重傾向，特別是兒童患者，甚至 可沒(méi)有癥狀，肝功能檢測(cè)只有輕微異常。在臨床上一般肝臟病變輕微，反復(fù)出現(xiàn)的肝腎綜合征在乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎極少見(jiàn)?？傊?，明顯的肝病表現(xiàn)在乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎是不常見(jiàn)的。

目前對(duì)HBV相關(guān)腎炎尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷，除符合乙型肝炎的診斷外，在臨床上確診應(yīng)具備以下四條：

1.有蛋白尿或血尿，肯定有免疫復(fù)合物腎炎存在。

2.乙肝病毒抗原(HBAg)血癥，如血清HBsAg陽(yáng)性。

3.在腎組織中證實(shí)乙肝病毒或其抗原的沉積(如能發(fā)現(xiàn)HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在腎組織中復(fù)制)。

4.腎活檢證實(shí)為腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。

其中第4點(diǎn)為最基本條件，缺其不可。鑒于我國(guó)為乙肝的高流行區(qū)，且腎小球腎炎也是我國(guó)常見(jiàn)病，為避免漏診，在腎小球腎炎病人中，應(yīng)常規(guī)做HBV抗原檢查。此外，我國(guó)HBV攜帶者發(fā)生率高，血清HBsAg陽(yáng)性的腎小球腎炎病人不一定就是HBV相關(guān)腎炎，很可能血清HBV抗原陽(yáng)性者發(fā)生了其他病因所致的腎小球腎炎或原發(fā)性腎小球腎炎，應(yīng)注意識(shí)別。由于我國(guó)小兒原發(fā)性膜性腎病很少，故小兒血清HBV標(biāo)記物陽(yáng)性，腎活檢為膜性腎病即可診斷為HBV-GN。由于我國(guó)為HBV的高感染地區(qū)，腎活檢常規(guī)檢測(cè)HBV標(biāo)志物，對(duì)乙型肝炎相關(guān)性腎病的早期診斷及合理治療有十分重大的意義。

另外，本病診斷可參考1989年10月在北京召開(kāi)的乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)病毒相關(guān)腎炎專題座談會(huì)的意見(jiàn)。

診斷條件：①血清乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性。②患腎小球腎炎并除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。③腎組織切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。④腎組織病理改變?yōu)槟ば阅I炎。

說(shuō)明：符合第①、②、③條即可確診，不論其腎組織病理改變?nèi)绾?符合診斷條件中的第①、②條且腎組織病理確診為膜性腎炎時(shí)，盡管其腎組織切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA，可作為擬診;我國(guó)為HBV感染高發(fā)地區(qū)，如腎小球疾病患者同時(shí)有HBV抗原血癥，尚不足以作為HBV-GN相關(guān)腎炎的依據(jù)，應(yīng)注意鑒別診斷。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液 可出現(xiàn)血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要為白蛋白。

2.血生化 往往有白蛋白下降，膽固醇增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶可升高或正常，血漿蛋白電泳α2及β球蛋白升高，γ球蛋白則往往正常。

3.乙肝血清學(xué)標(biāo)記和HBV-DNA大多數(shù)病人為乙肝大三陽(yáng)(HBsAg、HBeAg及HBcAb陽(yáng)性)，少數(shù)病人為小三陽(yáng)(HBsAg、HbeAb及HBcAb陽(yáng)性)，單純HBsAg陽(yáng)性者極少。血中HBV-DNA一般陽(yáng)性。

4.免疫學(xué)檢查 可有低補(bǔ)體血癥和冷球蛋白血癥，約有50%患者血中補(bǔ)體含量降低，血IgG、IgA增高者，提示病變處于活動(dòng)狀態(tài)。血中循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。血中檢出HBsAg、HBcAb、HBeAg、HBeAb、DNA聚合酶(DNA-P)及HBV-DNA，其中HBeAg、DNA聚合酶(DNA-P)和HBV-DNA是目前認(rèn)為診斷HBV感染最敏感的指標(biāo)。然而HBsAg陽(yáng)性既可支持乙型肝炎相關(guān)性腎病的診斷，也可能提示乙型肝炎與腎小球腎炎兩種獨(dú)立疾病并存。因此，對(duì)腎小球腎炎患者應(yīng)常規(guī)檢查HBsAg，以免遺漏診斷和延誤治療。

1.腎活體組織檢查 是確定HBV-GN的最終手段，是診斷HBV-GN的必備條件。

(1)病理：HBV感染具有器官泛嗜性，除了主要累及肝臟外，尚可累及腎臟引起腎損害。HBV相關(guān)腎炎的腎臟病理類型呈多樣化表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是膜性腎小球腎炎，其次為膜增殖性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性系膜增生或局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎及IgA腎病等。病理組織學(xué)上，各病理類型的HBV相關(guān)腎炎與相應(yīng)類型的原發(fā)性腎小球腎炎表現(xiàn)也相似。

(2)腎組織活檢：診斷是否HBV相關(guān)性腎炎必須做腎組織活檢，因血清HBV抗原陽(yáng)性，尚不足以作為診斷HBV相關(guān)性腎炎的依據(jù)。若腎炎患者在腎組織切片中檢測(cè)到HBV抗原陽(yáng)性，在排除狼瘡性腎炎、特發(fā)性膜性腎病等腎病后，即可做出HBV相關(guān)性腎炎的診斷。免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)在腎小球毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)，可見(jiàn)HBsAg、IgM、IgG、C3的沉積。也有作者報(bào)道HBeAg和HBcAg在腎小球沉積。電鏡檢查HBV相關(guān)腎炎有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒，并可見(jiàn)管狀網(wǎng)狀包涵物，提示本病與病毒感染有關(guān)。

2.其他應(yīng)常規(guī)做B超、心電圖等檢查。

3.很多報(bào)道已將腎小球乙型肝炎病毒抗原染色納入乙型肝炎相關(guān)腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種病理類型的乙型肝炎相關(guān)腎炎腎活檢標(biāo)本中全部為 HBsAg染色陽(yáng)性。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎容易與哪些疾病混淆？

乙肝相關(guān)腎炎需與其他病因所致腎炎相鑒別，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、特發(fā)性膜性腎病、鏈球菌感染后腎小球腎炎等。

1.狼瘡性腎炎 診斷HBV相關(guān)性腎炎首先必須排除狼瘡性腎炎。較多的狼瘡性腎炎患者腎組織活檢中可見(jiàn)有HBsAg沉積物，與HBV相關(guān)性腎炎的病理相似，但狼瘡性腎炎等無(wú)乙型肝炎的臨床依據(jù)。HBsAg的沉積物是非特異性滯留或是導(dǎo)致狼瘡性腎炎的依據(jù)，其意義目前尚不清楚。且狼瘡性腎炎的臨床與病理表現(xiàn)復(fù)雜，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)的廣泛損害，可綜合其臨床表現(xiàn)，以及檢測(cè)狼瘡細(xì)胞、抗核抗體、Smith抗體和腎組織活檢加以鑒別。

2.特發(fā)性膜性腎病 特發(fā)性膜性腎病多發(fā)生于兒童、于兒童HBV相關(guān)性腎炎相似，但除臨床表現(xiàn)外，在腎臟病理表現(xiàn)方面二者并不完全一致。特發(fā)性膜性腎病其膜性病變極少伴有系膜區(qū)沉積物，亦未發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮下有沉積物;而HBV-MN其膜性病變多樣伴有系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，部分伴有內(nèi)皮下沉積，且其系膜細(xì)胞有結(jié)節(jié)性增殖，電鏡下可見(jiàn)內(nèi)皮下有無(wú)免疫復(fù)合物沉積，可作為二者的鑒別方法。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎可以并發(fā)哪些疾??？

有腎功能不全、高血壓、慢性肝炎，個(gè)別可發(fā)生肝功能衰竭。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？

本病預(yù)防關(guān)鍵在于積極防治乙型肝炎，特別是母嬰垂直感染。近年對(duì)乙型肝炎疫苗研究取得較大進(jìn)展，并已被列為計(jì)劃免疫程序廣泛應(yīng)用，為乙肝防治創(chuàng)造良了好條件。為防止母嬰垂直感染，而接受乙肝疫苗接種者的長(zhǎng)期隨訪觀察，53例中47例(89%)5歲以后HBs抗體陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)HBs抗原陽(yáng)性者，收到較好效果。相信在不久的將來(lái)，隨著乙型肝炎的控制，本病發(fā)病率必將下降。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

目前對(duì)HBV相關(guān)腎炎無(wú)特殊有效療法。對(duì)大多數(shù)患者的治療主要是限鹽、利尿、控制腎綜相關(guān)癥狀，本病的治療應(yīng)從以下幾方面著手：

1.一般治療 包括低鹽飲食、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食;水腫明顯時(shí)應(yīng)利尿，給予各種口服利尿劑，嚴(yán)重水腫時(shí)可靜脈應(yīng)用呋塞米(furosemide，速尿)1～2mg/(kg·次);有高血壓時(shí)應(yīng)予硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kg·次)，3～4次/d次或ACEI類藥物口服治療，如卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸)1～2mag/(kg·d)，2～3次/d。

2.抗病毒治療 主要有干擾素α(α-interferon)、阿糖胞苷(Ara-A)、拉米呋定(lamivudi-he)等。目前應(yīng)用干擾素α治療HBV-GN取得明顯效果，且遠(yuǎn)期作用尤佳。劑量為干擾素α 20萬(wàn)U/(kg·次)，隔天肌注或皮下注射1次，療程不少于半年，幾乎均能收到較好療效。往往在用藥4月左右能促使HBeAg陰轉(zhuǎn)，少數(shù)患兒在治療10個(gè)月左右還能使HBsAg陰轉(zhuǎn)，蛋白尿均能明顯陰轉(zhuǎn)或明顯減輕。該藥注射初期可出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀等副作用，一般幾天后即消失。

阿糖胞苷(Ara-A)也系抗病毒藥物，劑量為15mg/(kg·d)，緩慢靜脈滴注，2周為一療程。還可并用胸腺素以增加療效，劑量為0.2～0.5mg/(kg·d)，1次/d，療程半年。阿糖胞苷(Ara-A)不良反應(yīng)大，療效不及干擾素α，因此現(xiàn)已被干擾素α(α-INF)取代。拉米呋定(lamivudine)為新的核酸類抗病毒藥，年長(zhǎng)兒童100mg/d口服，療程半年以上，對(duì)乙肝療效與干擾素α(α-INF)接近，用于治療HBV-GN較少，療效有待更多資料確定。

3.肝炎的治療 選用保肝降酶藥物，如水飛薊賓(益肝靈，利肝素)、奧拉米特(阿卡明)、門冬氨酸鉀鎂、能量合劑和多種維生素等。

4.腎炎的治療 治療上與一般原發(fā)性腎小球腎炎相同。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制治療一直存在爭(zhēng)議。對(duì)輕～中度蛋白尿的患者應(yīng)盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，以免加重病毒復(fù)制。對(duì)表現(xiàn)為大量蛋白尿的HBV-GN，有人試用潑尼松短程療法以減輕蛋白尿，但近年來(lái)研究認(rèn)為HBV-GN對(duì)皮質(zhì)激素多無(wú)任何效應(yīng)，而且遠(yuǎn)期臨床觀察表明腎上腺皮質(zhì)激素有弊無(wú)利，因此，應(yīng)禁止單用腎上腺皮質(zhì)激素治療。免疫抑制劑更不宜輕易使用。如無(wú)明顯禁忌而腎病綜合征較重時(shí)，可在密切監(jiān)測(cè)下給予皮質(zhì)激素治療，如肝功能正?？赏瑫r(shí)給予細(xì)胞毒藥物。出現(xiàn)進(jìn)行性腎衰，部分患者需要血透或腎移植。

5.抗血小板聚集藥 雙嘧達(dá)莫(潘生丁)5～8mg/(kg·d)，分3次口服。

6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 可選用卡托普利(captopril)0.5～1mg/(kg·次)，2～3次/d;或依那普利2.5～5mg/次，2～3次/d;西拉普利5～10mg/d，1次/d;福辛普利5～10mg/d，1次/d;貝那普利5mg/d，1次/d等。對(duì)降低蛋白尿、保護(hù)腎臟有一定效果。

7.中醫(yī)中藥 中藥在護(hù)肝治療及抑制HBV增殖上有一定效果。作者曾試用三普乙肝健，A、B片各2～3片/次，3次/d，治療3～6月，收效尚滿意;此外，亦可選用乙肝寧及乙肝解毒膠囊長(zhǎng)期口服還可選用保肝降酶藥物，如水飛薊賓(益肝靈，利肝素)、奧拉米特(阿卡明)、門冬氨酸鉀鎂、能量合劑和多種維生素等。

(二)預(yù)后

乙型肝炎活動(dòng)的患者，腎損害可伴隨乙型肝炎病毒血癥持續(xù)數(shù)年。在部分患者，腎損可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)加重，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，需要血液透析、腎移植治療。部分患者可有持續(xù)性蛋白尿而無(wú)進(jìn)行性腎損害，蛋白尿嚴(yán)重時(shí)可致腎病綜合征，相反蛋白尿也可以一定程度減輕及臨床靜止數(shù)年。成人特別是成人腸道感染乙型肝炎者，1/3和更多的患者有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，最終導(dǎo)致腎衰，需要透析維持。

新生兒及兒童腎損預(yù)后較好，僅10%有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥和腎衰。兒童患者腎損可自發(fā)消退，伴隨著肝病活動(dòng)終止及腎損消退，蛋白尿消失，患者無(wú)乙型肝炎活動(dòng)標(biāo)志物，血HBsAg陰性，血清HBsAb可檢測(cè)到。這種情況在成人罕見(jiàn)。