乙型肝炎(hepatitis B)是由乙型肝炎病毒感染引起，新生兒期的肝炎病毒感染主要是指HBV感染。其中大部分呈慢性經(jīng)過，?？沙掷m(xù)不愈，成為慢性攜帶者或慢性肝炎，嚴(yán)重影響兒童的健康。此癥與慢性肝功能衰竭的關(guān)系已逐漸引起人們的注意。我國為乙型病毒性肝炎的高發(fā)地區(qū)。據(jù)估計(jì)全國約有1億人口感染乙肝。

新生兒乙型肝炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

新生兒感染HBV主要有母嬰垂直傳播和水平傳播引起。

1.母嬰傳播 母嬰垂直傳播具體有：

(1)經(jīng)胎盤傳播：母親在妊娠時(shí)感染HBV，或者是慢性HBV攜帶者，均可將病毒傳給胎兒。

(2)經(jīng)產(chǎn)道感染：新生兒娩出時(shí)吞入帶有HBV的陰道液而被感染。

(3)由母乳感染：新生兒以HBsAg陽性的母親乳汁喂養(yǎng)，而被感染。

(4)生后密切接觸：由于接觸了感染母親的唾液、初乳、汗液、血性分泌物，而被感染。

小兒受染的機(jī)會(huì)與母體在分娩時(shí)的病毒傳染力關(guān)系密切，如孕母在乙肝的急性期分娩，其胎兒及產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)的嬰兒60%～70%受染。母為HBsAg陽性伴有或無癥狀的HBV攜帶者，其母嬰傳播的發(fā)生率，在歐洲及北美發(fā)生率均很低，而亞洲卻高達(dá)40%～50%。母為攜帶者而e抗原(HBe)陽性則80%～85%嬰兒受染。

2.水平傳播 主要是注射和輸注血液制品和生活密切接觸傳播。此外，新生兒出生后，也可由周圍的病人、帶菌者，及病毒污染物的接觸與食入而感染。受染的嬰兒是否成為乙肝病毒攜帶者，Rosendaht認(rèn)為，這取決于嬰兒種族而不同，可能是不同種族免疫力有差異。

(二)發(fā)病機(jī)制

一般認(rèn)為HBV對(duì)肝細(xì)胞無直接損害。肝細(xì)胞的病變主要是機(jī)體對(duì)受染肝細(xì)胞的免疫反應(yīng)引起的。HBV感染時(shí)，先由單核巨噬細(xì)胞攝取病毒抗原，加工并提呈給Th細(xì)胞，Th細(xì)胞活化增殖并釋放白細(xì)胞介素-2(IL-2)，IL-2刺激被HBV抗原致敏的Tc細(xì)胞發(fā)生克隆性增殖，形成大量效應(yīng)性T細(xì)胞，攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞的變性壞死。Tc細(xì)胞攻擊的靶抗原，主要是肝細(xì)胞膜上的HBcAg和HBeAg。只有同時(shí)表達(dá)靶抗原和Ⅰ類MHC抗原的肝細(xì)胞，才被Tc細(xì)胞識(shí)別、攻擊和破壞。αβγ干擾素均能增強(qiáng)肝細(xì)胞表達(dá)Ⅰ類MHC抗原。Tc細(xì)胞對(duì)靶肝細(xì)胞的識(shí)別與結(jié)合，還有黏附分子的參與。受染的肝細(xì)胞表面表達(dá)Fas抗原，而活化Tc細(xì)胞表面則表達(dá)FasL，兩者相結(jié)合時(shí)，啟動(dòng)肝細(xì)胞核內(nèi)程序死亡基因，引起細(xì)胞凋亡。HBV感染可使肝細(xì)胞膜特異脂蛋白(LSP)變性，形成“自身抗原”，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)IgG抗體。IgG抗體其Fab端與肝細(xì)胞膜LSP結(jié)合，其Fc端與殺傷細(xì)胞(K細(xì)胞)Fc受體結(jié)合，激活K細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞，即抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)(ADCC)，屬自身免疫反應(yīng)。各型肝炎的發(fā)病取決于機(jī)體的免疫狀況和乙肝病毒的消長(zhǎng)關(guān)系。一般認(rèn)為，機(jī)體免疫反應(yīng)正常者，感染HBV后，功能健全的Tc細(xì)胞攻擊受染的肝細(xì)胞，特異性抗體清除從溶解肝細(xì)胞釋放出的HBV，病毒清除，感染終止，臨床表現(xiàn)為急性肝炎;免疫亢進(jìn)者，由于抗HBs產(chǎn)生過早、過多，迅速破壞大量肝細(xì)胞，形成抗體過剩的免疫復(fù)合物，導(dǎo)致局部過敏壞死反應(yīng)，而引起急性或亞急性肝炎;免疫力低下時(shí)，由于抗HBs產(chǎn)生不足，不能有效清除體內(nèi)HBV，使得HBV繼續(xù)侵犯新的肝細(xì)胞，形成慢型肝炎或慢性HBV攜帶狀態(tài)。小兒多由于免疫系統(tǒng)尚未成熟，往往成為慢性乙肝和慢性HBV攜帶者。

新生兒乙型肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

—旦受染可有數(shù)周到6個(gè)月的潛伏期,大多數(shù)受染的嬰兒表現(xiàn)為亞臨床過程。

起病緩慢，新生兒出生時(shí)多無癥狀.常在1～6個(gè)月間有慢性抗原血癥及轉(zhuǎn)氨酶的持續(xù)性、輕度增高。有時(shí)僅在6～l2個(gè)月時(shí)檢出HBsAg的抗體。新生兒乙型肝炎主要表現(xiàn)為黃疸;可表現(xiàn)為生后黃疸消退延遲，或退而復(fù)現(xiàn)，或逐漸加深。部分病例出現(xiàn)臨床癥狀，如黃疸(早期呈阻塞性黃疸的表現(xiàn))、發(fā)熱、肝大、食欲欠佳,而后恢復(fù)或呈慢性肝炎的經(jīng)過。也有表現(xiàn)為持續(xù)性阻塞性黃疸，鞏膜與皮膚黃染，尿色加深如茶色，大便顏色減退或呈陶土色，肝、脾腫大，以肝臟腫大為主，體重不增，尿色較深。多數(shù)病人在出生時(shí)可完全沒有其他臨床癥狀，一般不影響胎兒發(fā)育，亦不致畸，甚至沒有肝功能及血清學(xué)的改變。

少數(shù)呈暴發(fā)型經(jīng)過，黃疸出現(xiàn)后迅速加重,短期內(nèi)發(fā)展到肝性腦病、出血等肝功能衰竭癥狀，死亡快、預(yù)后極差。如能存活還可望肝組織恢復(fù)正常。

重要的是可無臨床癥狀而僅HBsAg陽性者，也能發(fā)生嚴(yán)重的慢性肝臟疾病。

1.病史及臨床表現(xiàn) 在乙肝的高發(fā)地區(qū)、孕母為HBsAg和(或)HBeAg陽性者的嬰兒和(或)出生后有食欲欠佳、發(fā)熱、黃疸、肝大等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到此癥。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助診斷 是最重要的依據(jù)。除血清酶及膽紅素增高外，應(yīng)進(jìn)行抗原及抗體的測(cè)定。目前以放射免疫法及酶聯(lián)免疫法最為敏感，其次為反向被動(dòng)血凝及免疫黏附血凝法。免疫擴(kuò)散與對(duì)流電泳雖不甚敏感、但仍為我國廣泛采用，3種抗原、抗體系統(tǒng)中，以檢測(cè)HBsAg最為有用。

新生兒乙型肝炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.肝功能檢查 新生兒肝炎時(shí)肝功能可能表現(xiàn)正常或僅有輕度異常。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，即GPT)于黃疸前期早期開始升高，高峰在血清膽紅素高峰之前，一直持續(xù)至黃疸消退后數(shù)周，血清膽紅素在黃疸前期末開始升高，凡登白試驗(yàn)多為雙相陽性。黃疸前期末尿膽原及尿膽紅素開始呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，是早期診斷的重要依據(jù)。

2.乙肝血清標(biāo)記物檢測(cè) HBsAg可為陽性。

B超檢查有肝脾腫大，以肝大為主，多為中等度大。

新生兒乙型肝炎容易與哪些疾病混淆？

1.膽道閉鎖 主要是出現(xiàn)黃疸時(shí)與新生兒期病理性黃疸的疾病相鑒別。乙肝是肝性黃疸，血清膽紅素呈雙相反應(yīng)，但在新生兒早期由于肝細(xì)胞排泄功能先受阻，出現(xiàn)的是阻塞性黃疸，故最重要的是與膽道閉鎖相鑒別。因后者須爭(zhēng)取在出生后3個(gè)月內(nèi)診斷明確后手術(shù)。兩者可從以下幾方面進(jìn)行鑒別：

(1)病史：乙肝者早期一般情況及胃納差，黃疸程度有可能波動(dòng)，白陶土色糞便也有波動(dòng)，肝脾腫大程度不顯著、早期轉(zhuǎn)氨酶高。

(2)血清胎甲球蛋白：乙肝者顯著增高，?？纱笥?600ng/ml。

(3)碘玫瑰紅排泄試驗(yàn)：乙肝者服苯巴比妥或考來烯胺后，131I玫瑰紅排泄增加而膽道閉鎖者無變化。

(4)維生素E吸收試驗(yàn)：乙肝者口服維生素E后可減輕對(duì)過氧化氫的溶血作用，而膽道閉鎖者不能改善。

(5)脂蛋白X測(cè)定：乙肝者脂蛋白X陰性，膽道閉鎖者陽性。

(6)其他：如99mTc-IDA顯像檢查、 B型超聲檢查、經(jīng)皮肝活檢、十二指腸液膽色素檢查對(duì)膽道閉鎖的診斷更有意義。

2.代謝缺陷病 如半乳糖血癥、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 本病母親患乙型肝炎，由母親直接傳播給胎兒，新生兒發(fā)病率高。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。

新生兒乙型肝炎可以并發(fā)哪些疾?。?

常并發(fā)維生素A、D缺乏癥。少數(shù)病人有向慢性肝炎、肝硬化發(fā)展的趨向，或并發(fā)肝性腦病、肝功能衰竭等，故應(yīng)及早診斷、治療。

新生兒乙型肝炎應(yīng)該如何預(yù)防？

阻斷母嬰傳播是減少及最終消滅HBsAg慢性攜帶的關(guān)鍵措施，包括主動(dòng)和被動(dòng)免疫。

1.被動(dòng)免疫 乙肝疫苗于出生時(shí)、1個(gè)月末、6個(gè)月末各接種1次，劑量根據(jù)不同產(chǎn)品而定。所產(chǎn)生的抗HBs可持續(xù)3年以上，以后每5年加強(qiáng)1次。孕母在乙肝急性期或恢復(fù)期(不論e抗原陽性或陰性)所生的小兒，不論是否測(cè)得HBsAg都應(yīng)用特異性高效價(jià)免疫球蛋白(乙肝人類免疫血清球蛋白，HBIG)可使嬰兒乙肝病毒攜帶率大幅度下降。其方法為：于出生24h內(nèi)、3個(gè)月、6個(gè)月各注1次0.5～1ml/kg(內(nèi)含抗HBs 100U/ml以上)。當(dāng)此被動(dòng)免疫抗體很快消失后又成為易感者。但攜帶率卻顯著減少。我國1983年報(bào)道由長(zhǎng)海生物制品研究所研制的乙肝免疫球蛋白對(duì)阻斷母嬰傳播的新生兒保護(hù)率為61.2%。關(guān)于HBsAg陽性攜帶者不宜授乳，且應(yīng)將新生兒隔離觀察。應(yīng)先采用被動(dòng)免疫方法。

2.主動(dòng)免疫 應(yīng)用乙肝免疫球蛋白(HBIG)屬于被動(dòng)免疫，保護(hù)作用迅速，HBeAg或HbsAg陽性母親的新生兒出生后應(yīng)立即(不遲于24h)肌注HBIG 1ml，于1、2、3個(gè)月各接種乙肝疫苗1次。

乙肝疫苗的應(yīng)用。目前已有從人血制備的血源性及基因重組的(量減半)乙肝疫苗。HBsAg陽性合并HBeAg陽性或HBV-DNA陽性的母親所生的新生兒，如不采取特殊預(yù)防措施，80%～96%的小兒在出生后3～6個(gè)月可成為HBsAg陽性。單純HBsAg陽性，尤其HBsAg滴度較低或乙肝e抗體陽性時(shí)其傳染性很低，甚至不傳染。目前，我國部分地區(qū)已開展乙肝疫苗預(yù)防注射，采用的方法是對(duì)HBsAg陽性和(或)HBeAg陽性的產(chǎn)母所生的小兒于生后24h內(nèi)(或7天內(nèi))、1個(gè)月、6個(gè)月各接種1次疫苗，每次20～30μg。國外有作者報(bào)道每次用5μg或2μg疫苗注射，得到同樣免疫反應(yīng)。注射局部有一過性觸痛外無其他副作用,偶有過敏反應(yīng)者。

如僅用疫苗注射其保護(hù)率約70%左右，尤其HBeAg陽性母親的嬰兒至少30%會(huì)成為HBsAg帶菌者。由HBIG干擾疫苗的自動(dòng)免疫反應(yīng)不明顯。目前趨向用乙肝疫苗與HBIG聯(lián)合注射的方法，如HBeAg陽性母親的嬰兒采取上述聯(lián)合注射，可使95%嬰兒得到保護(hù)，北京多種方案的比較，以3次乙肝疫苗和3次HBIG聯(lián)合注射的效果最佳，但亦有報(bào)道認(rèn)為，被動(dòng)-主動(dòng)或主動(dòng)疫苗注射效果相似，故尚需更多的觀察和總結(jié)。

目前推薦使用的方法如：

(1)HBIG 0.5ml生后24h內(nèi)肌注。

(2)乙肝疫苗0.5ml(10μg)與HBIG同時(shí)或生后7天內(nèi)，在另側(cè)肌注，此后1和6個(gè)月時(shí)再各注射1次。這種方法可使85%～93%嬰兒得到保護(hù)，在1～2歲內(nèi)乙肝表面抗原抗體滴度仍高?？笻Bs能持續(xù)3～5年，故3～5年進(jìn)行一劑10μg加強(qiáng)接種，對(duì)防止兒童HBV水平傳播是有意義的。免疫后6個(gè)月HBsAg 陽性示免疫失敗，如15個(gè)月仍陽性示嬰兒為慢性攜菌者，如15個(gè)月HBsAg陰性抗HBe陽性示嬰兒得到保護(hù)。

新生兒乙型肝炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

肝炎患兒用藥宜簡(jiǎn)不宜繁，避免藥物對(duì)肝臟的損害。

1.退黃治療 退黃主要用茵梔黃。

2.免疫調(diào)節(jié)藥物

(1)胸腺素：通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞活化。國內(nèi)廣泛用于治療慢性HBV感染。

(2)白細(xì)胞介素：系活化Th細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子能與免疫效應(yīng)細(xì)胞表面IL-2受體特異結(jié)合，刺激這些細(xì)胞增殖及誘生IFN-γ增強(qiáng)免疫反應(yīng)。有報(bào)道部分患者HBeAg轉(zhuǎn)陰。

3.抗病毒藥物

(1)高價(jià)免疫球蛋白：注射從人血清中提取的高價(jià)乙肝免疫球蛋白能有效清除乙肝病毒保護(hù)暴露人群。

(2)干擾素(IFN)：目前多采用IFN-α100萬U皮下注射，連用1周后改為隔天1次，療程3～6個(gè)月，抑制HBV的復(fù)制較肯定。HBeAg及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率可達(dá)30%～60%。干擾素(IFN-β)和IFN-γ抗HBV療效不如干擾素α(IFN-α)。干擾素(IFN)治療過程中可能產(chǎn)生IFN抗體，此抗體出現(xiàn)率因IFN品種而異，天然IFN-α少于基因重組干擾素α。 (3)拉米夫定(賀普汀)：作為新一代的核苷類抗病毒藥，它主要能抑制HBV反轉(zhuǎn)錄酶的活性并與脫氧胞嘧啶核苷競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合于延伸中的DNA鏈，造成病毒DNA鏈的復(fù)制終止;臨床資料顯示它對(duì)乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用，但不能清除肝細(xì)胞內(nèi)病毒的超螺旋型DNA，短期服用停藥后易造成反跳。

目前多主張二聯(lián)或三聯(lián)用藥，如選用干擾素、胸腺素、乙肝疫苗三聯(lián)用藥。

重型肝炎是肝細(xì)胞發(fā)生大量壞死而陷入肝衰竭的過程，肝衰竭能否逆轉(zhuǎn)取決于肝細(xì)胞存活的數(shù)量。治療酌情每天或2～3天輸注新鮮血漿、全血或人血白蛋白加強(qiáng)支持治療。

(二)預(yù)后

多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)呈暴發(fā)型經(jīng)過，黃疸出現(xiàn)后迅速加重，短期內(nèi)發(fā)展到肝性腦病、出血等肝功能衰竭癥狀，死亡快、預(yù)后極差。如能存活還可望肝組織恢復(fù)正常，一般不會(huì)發(fā)展為肝硬化。