奧迪括約肌功能異常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是SO的異常收縮，膽汁或胰液經(jīng)胰膽管匯合處(即SO)流出受阻的良性、非結(jié)石性梗阻。

奧迪括約肌功能異常是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)后SOD發(fā)病率為0.88%。在美國每年約有70萬人進(jìn)行膽囊切除術(shù)，其中6100例發(fā)生SOD。我國膽石癥行膽囊切除術(shù)的病例很多，估計SOD病例也不會少，但尚缺乏系統(tǒng)統(tǒng)計資料。

2.繼發(fā)于其他疾病 如系統(tǒng)性硬化癥、糖尿病或慢性假性腸梗阻。

3.特發(fā)性 病因不明者。

4.藥物 能升高括約肌張力的藥物有膽堿能激動藥、α-激動藥、H1激動藥、阿片類藥物。

(二)發(fā)病機制

SOD包括SO運動障礙或SO狹窄兩類。SO運動障礙是原發(fā)性SO運動異常，它可造成括約肌張力減退，但更常見的是括約肌張力過高。與此相反，SO狹窄表示括約肌結(jié)構(gòu)改變，或許源于炎癥過程，并可有繼發(fā)的纖維化。因為臨床上常不易區(qū)別SO運動障礙和SO狹窄病人，因而術(shù)語SOD常用來泛指這兩類病人。為了便于病因處理，也為了決定是否需行SO流體壓力測定(SO manometry，SOM)，常根據(jù)臨床病史、實驗室檢查和ERCP結(jié)果，對疑有SOD的病人，采用Hogan-Geenen SOD臨床分類系統(tǒng)(表1)將其進(jìn)行分型。

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中其他描述SOD的術(shù)語，例如乳頭狹窄、壺腹狹窄、膽道運動障礙和膽囊切除術(shù)后綜合征等，均欠準(zhǔn)確，不如SOD確切。

圍繞在壺腹和膽胰管末端的括約肌，統(tǒng)稱為SO。由4部分組成：膽總管末端括約肌，主胰管末端括約肌，位于乳頭的壺腹括約肌，位于胰膽管間隔的縱肌束。SO壓力高的區(qū)域是4～10mm長，它的作用是調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排出，避免十二指腸液反流，維持胰膽管內(nèi)的無菌環(huán)境。SO擁有變化的基礎(chǔ)壓力和時相收縮運動。前者似乎占主導(dǎo)地位，使膽汁和胰液排入十二指腸以助消化。雖然SO時相收縮能幫助調(diào)節(jié)膽汁和胰液流出，但它們的主要作用似乎是阻止十二指腸內(nèi)容物向胰膽管反流。SO受不同的神經(jīng)、體液信號調(diào)控。括約肌的時相收縮波活動與十二指腸的移行性運動綜合波(MMC)密切相連。有報道肝臟移植后括約肌的功能被保護，所以膽道的神經(jīng)支配似乎對SO不重要。雖然部分傳遞血管腸多肽(VIP)的非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)元和一氧化氮可松弛SO，但縮膽囊素(CCK)和促胰液素在引起括約肌松弛方面的作用似乎最重要。膽囊切除術(shù)在改變這些神經(jīng)通路方面的作用需要進(jìn)一步證實。Luman等報道膽囊切除術(shù)，至少在短期內(nèi)抑制了藥理劑量的CCK對SO的正常抑制作用，但作用的機制仍不清楚。

SOD病人行SO成形術(shù)獲得的SO楔形標(biāo)本顯示，大約60%病人的乳頭區(qū)域內(nèi)有炎癥、肌肉肥大、纖維化或內(nèi)膜異位的證據(jù)。在剩余組織學(xué)正常的40%病人，提示有SO運動障礙。偶爾，巨細(xì)胞病毒、隱孢子蟲屬(如AIDS病人)或類圓線蟲屬的感染，也引起SOD。

SOD如何引起疼痛?從理論上講，SO的異常，可通過阻礙膽汁和胰液的排出，造成胰膽管內(nèi)高壓;由于痙攣的收縮引起局部缺血;乳頭的“過敏癥”，這些均可引起疼痛。雖然目前尚無證據(jù)，但這些機制可能單獨地或共同解釋疼痛的發(fā)生。

奧迪括約肌功能異常有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹痛是最常見的癥狀。腹痛通常位于上腹部或右上腹，可較劇烈，持續(xù)30min到幾個小時不等。部分病人腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可向背或肩部放射，伴有惡心、嘔吐。食物或麻醉藥可能使疼痛加重。腹痛可在因膽囊運動障礙或結(jié)石行膽囊切除術(shù)之后的幾年開始，腹痛的性質(zhì)相似于導(dǎo)致膽囊切除術(shù)原發(fā)病的疼痛，病人可能仍有膽囊切除術(shù)不能緩解的持續(xù)性疼痛。黃疸、發(fā)燒或寒戰(zhàn)較少見。羅馬ⅡSOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)作性上腹部和右上腹的劇烈疼痛，且伴下列各項表現(xiàn)：癥狀持續(xù)30min或更長后有無痛間歇;在早先的12個月內(nèi)有1次或較多次的類似癥狀發(fā)作;腹痛是持續(xù)的，并且常影響每天的活動或需就診;沒有結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)能解釋這些癥狀。體格檢查的特征是缺乏任何異常發(fā)現(xiàn)。最常見的體征是輕微、非特異性的腹部壓痛。針對消化性潰瘍或腸易激綜合征的試驗性藥物治療不能減輕SOD的腹痛。典型腹痛發(fā)作時，實驗室檢查異常者不超過病人的50%，包括短時的肝功能升高。在最初的評估之后，通常將病人依照Hogan-Geenen SOD分類系統(tǒng)進(jìn)行分類。SOD病人可以表現(xiàn)出典型的胰源性腹痛[放射到背部的上腹部和(或)左上腹痛]和復(fù)發(fā)性胰腺炎。

無膽道和膽囊手術(shù)史者也可以發(fā)生SOD。因為SOD或膽囊功能異常的癥狀不容易區(qū)分，所以通常在膽囊切除術(shù)之后作出SOD的診斷，或偶爾在適當(dāng)?shù)臋z查已經(jīng)除外膽囊異常之后診斷SOD。

1.臨床評估 主要臨床特征的存在可影響可疑SOD的診斷方法。然而，SO功能異常的臨床表現(xiàn)并不總是容易與器質(zhì)性疾病(如膽總管結(jié)石)或其他功能性非膽源性或胰源性疾病(如腸易激綜合征)相區(qū)分。

2.一般的最初檢查 可疑SOD病人的評估(即病人有提示胰源性或膽源性疾病特征的上腹痛)應(yīng)該先從肝功能、淀粉酶和(或)脂肪酶、腹部超聲和(或)CT開始檢查。如可能的話，血清酶的檢查應(yīng)在腹痛發(fā)作時進(jìn)行，SOD時常輕度升高(小于正常上限2倍)，而明顯升高經(jīng)常提示結(jié)石、腫瘤和肝臟實質(zhì)疾病。雖然血清肝功能檢查異常診斷SOD的敏感性和特異性相當(dāng)?shù)停罱淖C據(jù)提示在膽道Ⅱ型SOD病人，異常肝功能的發(fā)現(xiàn)能預(yù)測經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開的效果。CT掃描和腹部超聲波檢查常正常，但有時候可發(fā)現(xiàn)膽管或胰管擴張(特別是Ⅰ型SOD病人)。其他比較常見的上消化道疾病(例如消化性潰瘍和胃食管反流)的常規(guī)檢查和治療，應(yīng)該同時進(jìn)行。在缺乏腫塊病變、結(jié)石，或?qū)σ炙嵩囼炛委煙o反應(yīng)時，應(yīng)高度懷疑括約肌疾病。

因為SOM(診斷SOD的金標(biāo)準(zhǔn))操作困難，且是侵入性的，故未被廣泛應(yīng)用。SOM有相對高的并發(fā)癥發(fā)生率，為了診斷SOD病人，一些非侵入性的和激發(fā)試驗已被設(shè)計。

奧迪括約肌功能異常應(yīng)該做哪些檢查？

部分患者有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的血清膽紅素，膽汁酸，ALP，氨基轉(zhuǎn)移酶和淀粉酶升高。特別常見的是ALP升高。并且膽系酶常隨著腹痛發(fā)作而升高，隨著腹痛緩解而恢復(fù)正常。

1.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(Nardi試驗) 嗎啡有引起SO收縮的作用。皮下注射嗎啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作為膽堿能分泌的興奮劑。嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗是廣泛應(yīng)用、傳統(tǒng)的診斷SOD的方法。若病人發(fā)生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，為試驗陽性。本試驗預(yù)測SOD的特異性、敏感性低，且和括約肌切開后的效果預(yù)測有很差的相關(guān)性，所以應(yīng)用受限，多被更敏感的試驗替代。

2.分泌刺激后肝外膽管和主胰管直徑的超聲波檢查 在高脂餐或應(yīng)用CCK后，膽囊收縮，肝細(xì)胞排出膽汁增加，而且SO松弛，造成膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)。同樣，在高脂餐或應(yīng)用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能異常，引起梗阻，那么在分泌液的壓力下，膽總管或主胰管可擴張，可用超聲波檢查監(jiān)測。其他原因(結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的括約肌和末端膽胰管梗阻，同樣可引起膽總管或主胰管擴張，需要除外。也應(yīng)注意到有無腹痛激發(fā)存在。迄今為止，這方面的研究有限，這些非侵入性試驗和SOM或括約肌切開后的效果比較，只顯示有輕度的相關(guān)性。因為腸氣的緣故，常規(guī)的經(jīng)皮超聲波，多不能看清胰管。盡管內(nèi)鏡超聲有能看清胰腺的優(yōu)越性，但Catalano等報道在SOD診斷方面，促胰液素刺激后的內(nèi)鏡超聲檢查的敏感性只有57%。

3.定量肝膽閃爍掃描(HBS) 肝膽的閃爍掃描估定膽汁排出膽道。括約肌疾病、腫瘤或結(jié)石(和肝臟實質(zhì)疾病)致膽汁流出受阻時，造成放射性核素的排出異常。定義陽性(即異常)結(jié)果的明確標(biāo)準(zhǔn)仍有爭論，但最廣泛應(yīng)用的是十二指腸的抵達(dá)時間大于20min和肝門到十二指腸的時間大于10min。大多數(shù)研究的缺陷，在于缺乏與SOM或括約肌切開后結(jié)果的相關(guān)性。然而，一研究明確提示肝膽閃爍掃描與SO基礎(chǔ)壓力明顯相關(guān)?？傊坪跤心懝軘U張和明顯梗阻的病人可能有陽性的閃爍結(jié)果。Esber等發(fā)現(xiàn)即使在CCK激發(fā)之后做肝膽閃爍掃描，梗阻不嚴(yán)重的病人(Hogan-Geenen分類Ⅱ和Ⅲ)，閃爍掃描結(jié)果通常也正常。

最近，有把嗎啡激發(fā)加入肝膽閃爍掃描的報道。臨床診斷為Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人經(jīng)歷了有和無嗎啡的肝膽閃爍掃描，且后來行膽道流體測壓。標(biāo)準(zhǔn)的肝膽掃描不能區(qū)分正常和異常SOM的病人。然而，嗎啡激發(fā)后，最大活動度時間和在45min和60min時的排泄百分比均有明顯差別。利用60min時排泄15%的中斷值，通過嗎啡激發(fā)放大的肝膽閃爍掃描檢測升高的SO基礎(chǔ)壓力的敏感性和特異性分別是83%和81%。

缺乏更肯定的資料，現(xiàn)在得出的結(jié)論為SOD的非侵入性檢查方法有相對低的或不明確的敏感性和特異性，因此，不推薦用于臨床，除非比較肯定的檢查方法(如測壓)不成功或不能檢查。

因為相關(guān)的危險性，有侵入性的ERCP和測壓應(yīng)僅用于臨床癥狀明顯者。大體上，如果發(fā)現(xiàn)括約肌功能異常，除非打算肯定治療(括約肌切開)，否則不建議對SOD病人行以下侵入性評估。

4.膽管造影術(shù) 膽管造影術(shù)對除外與SOD癥狀相同的結(jié)石、腫瘤或其他膽道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高質(zhì)量的膽管造影片除外這些疾病，則擴張和(或)排出緩慢的膽管常提示梗阻在括約肌水平。可用多種方法獲得膽管造影片。靜脈膽管造影術(shù)已被較多更準(zhǔn)確的方法替換，螺旋CT膽管造影術(shù)或磁共振膽管造影術(shù)似乎是有希望的?？捎媒?jīng)皮的方法、術(shù)中方法或更傳統(tǒng)的ERCP獲得直接膽管造影術(shù)。雖然存在一些爭論，但如矯正放大后，肝外膽管直徑超過12mm(膽囊切除術(shù)后)，應(yīng)考慮為擴張。影響膽汁排出和SO括約肌松弛或收縮的藥物，能影響對比劑的排出。為獲得準(zhǔn)確的排出時間，一定要避免應(yīng)用此類藥物。因為膽總管從前到后有角度，所以為了除外通過括約肌的引流液的重力作用，病人必須仰臥位。雖然沒有很好的定義仰臥位時對比劑的正常排出時間，但膽囊切除術(shù)后，45min內(nèi)膽道不能排空所有的對比劑，則通常定為異常。

乳頭和乳頭周圍的內(nèi)鏡檢查能提供影響SOD病人診斷和治療的重要資料。偶爾，乳頭癌也可誤診為SOD。對可疑者，應(yīng)行乳頭活檢。

在估定可疑SOD病人方面，胰管X線特征也是重要的。胰管擴張(在胰頭>6mm和在胰體>5mm)和對比劑排出時間延長(俯臥位≥9min)可提供存在SOD的間接證據(jù)。

5.SO壓力測定 SOM是惟一能直接測定SO運動活動的方法。雖然SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進(jìn)行，但最常是在ERCP時測壓。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為SOM是評估SOD的金標(biāo)準(zhǔn)。檢測Oddi括約肌運動紊亂的流體壓力測定類似于它在胃腸道其他部位的應(yīng)用。不像腸道的其他區(qū)域，SOM在技術(shù)上要求更高，且更危險。問題仍是是否這樣短時間的觀察(2～10min的每次牽拉)能反映括約肌“24h的病理生理”。盡管有這樣或那樣一些問題，SOM仍正得到比較廣泛的臨床應(yīng)用。

SOM通常在ERCP時進(jìn)行。在測壓前8～12h及整個測壓期間，應(yīng)該避免應(yīng)用所有松弛(抗膽堿能、硝酸鹽類、鈣通道阻滯藥和高血糖素)或刺激(麻醉藥或膽堿能藥物)括約肌的藥物。目前的資料提示苯二氮卓類不影響括約肌壓力，因而行SOM時可用來鎮(zhèn)靜。最近的資料提示哌替叮劑量小于1m/kg時，不影響括約肌基礎(chǔ)壓力(雖然它確實有影響時相波的特性)。因為括約肌的基礎(chǔ)壓力通常是用來診斷SOD及決定治療的惟一壓力標(biāo)準(zhǔn)，所以一般建議測壓時，哌替叮可以用來協(xié)助鎮(zhèn)痛。如果為了完成插管必須應(yīng)用高血糖素，至少需要等候8～10min時間以恢復(fù)括約肌到它的基礎(chǔ)狀態(tài)。

可選用多種類型三腔導(dǎo)管測壓，有長管頭的導(dǎo)管有助于導(dǎo)管固定在膽管內(nèi)，但常妨礙胰管測壓。SOM需要選擇性膽管和(或)胰管的插管。通過輕輕抽吸可識別插進(jìn)的導(dǎo)管，內(nèi)鏡視野中見黃色的液體提示進(jìn)入膽管;抽出清亮液則提示進(jìn)入胰管。最好在行SOM之前有膽管及胰管造影攝片，因為陽性發(fā)現(xiàn)(如膽總管結(jié)石)可能避免行SOM。Blaut等最近已顯示行SOM之前向膽道內(nèi)注入對比劑未明顯改變括約肌壓力。為了保證正確的壓力測定，必須肯定測壓導(dǎo)管不被管壁阻塞。一旦導(dǎo)管插入管腔，則通過定點牽拉法，每次退出1～2mm，每點測壓30～60s，直至導(dǎo)管完全退出SO。理想的是胰管和膽管壓都測定。因為可能一個括約肌(如胰管括約肌)功能異常而另一個括約肌正常。Raddawi等報道胰腺炎病人括約肌異?；A(chǔ)壓更有可能局限到病人的胰管括約肌;在膽源性疼痛病人則局限到膽管括約肌，而且肝功能檢查異常。通常正常SO基礎(chǔ)壓力≤35mmHg，收縮幅度≤220mmHg，收縮間期≤8s，收縮頻率≤10次/min，逆行性收縮≤50%。SOD者測壓異常，表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力升高，收縮幅度或收縮頻率超過正常，逆行性收縮超過50%。其中基礎(chǔ)壓升高是最恒定、可靠的指標(biāo)，常用于治療方案的確定，亦是判斷SO切開預(yù)后的良好指標(biāo)。

SOM后的主要并發(fā)癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報道胰管測壓后胰腺炎的發(fā)生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的發(fā)生了胰腺炎。下列方法有可能降低測壓后胰腺炎的發(fā)生率：

(1)吸引導(dǎo)管的使用，能不斷引流灌入管腔的液體。

(2)測壓后引流胰管。

(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。

(4)限制胰管測壓時間小于2min(或避免胰管測壓)。

(5)使用微量換能器系統(tǒng)。在一項前瞻的隨機研究中，Sherman等發(fā)現(xiàn)吸引導(dǎo)管減少胰管測壓誘發(fā)的胰腺炎的頻率從31%降到4%。

在特發(fā)性胰腺炎或有不能解釋的劇烈膽胰性疼痛的病人，才推薦行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分類系統(tǒng)，SOM的指征也在發(fā)展變化。

6.作為診斷測試的支架實驗 雖然放置胰或膽管支架試驗的目的是希望減輕疼痛，而且能預(yù)測較肯定的治療(即括約肌切開)是否有效，但此只得到有限的應(yīng)用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超過幾天，可能發(fā)生嚴(yán)重的胰管和實質(zhì)損傷。Goff報道了應(yīng)用膽管支架試驗的21例膽道壓正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果癥狀減輕，7F支架至少被保留2個月;如果被判斷無效，就立即去除支架。支架放置后疼痛減輕預(yù)測膽道括約肌切開后疼痛可長期減輕。不幸的是，38%的病人放置支架后發(fā)生了胰腺炎(14%是嚴(yán)重的)。因為高的并發(fā)癥發(fā)生率，膽管支架試驗強烈地被阻止。Rolny等也報道了23例膽囊切除術(shù)后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的膽管支架放置，作為預(yù)測內(nèi)鏡括約肌切開的效果。類似于Goff的研究，不管SO壓力高低，在至少12周支架放置期間，疼痛消失預(yù)測括約肌切開有效，但未發(fā)生與支架放置有關(guān)的并發(fā)癥。

奧迪括約肌功能異常容易與哪些疾病混淆？

1.膽總管下段結(jié)石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進(jìn)行鑒別。可通過十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進(jìn)行鑒別。

2.膽囊(管)結(jié)石 可導(dǎo)致膽囊擴張，需與高張性膽囊和低動性膽囊進(jìn)行鑒別。影像學(xué)診斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結(jié)石從而確診。

3.乏特壺腹周圍炎癥及感染 其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似，但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢查加以確診。

4.壺腹周圍及胰頭腫瘤 可通過影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查、PTC及手術(shù)探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來。

奧迪括約肌功能異常可以并發(fā)哪些疾??？

一般，疼痛發(fā)作不伴有黃疸、畏寒或發(fā)熱。即使出現(xiàn)黃疸也多為輕度鞏膜黃染，疼痛緩解1～2天后黃疸可完全消退，即使有發(fā)熱，多數(shù)不超過38℃。其次常見有惡心、嘔吐、噯氣和腹瀉等。

奧迪括約肌功能異常應(yīng)該如何預(yù)防？

發(fā)病原因：

1.膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)后SOD發(fā)病率為0.88%在美國每年約有70萬人進(jìn)行膽囊切除術(shù)其中6100例發(fā)生SOD我國膽石癥行膽囊切除術(shù)的病例很多估計SOD病例也不會少但尚缺乏系統(tǒng)統(tǒng)計資料

2.繼發(fā)于其他疾病 如系統(tǒng)性硬化癥糖尿病或慢性假性腸梗阻

3.特發(fā)性 病因不明者

4.藥物 能升高括約肌張力的藥物有膽堿能激動藥α-激動藥H1激動藥阿片類藥物

奧迪括約肌功能異常治療前的注意事項

預(yù)防：針對有明確病因(如：膽囊切除術(shù)后，某些能升高括約肌張力的藥物)等進(jìn)行預(yù)防。