髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10°～15°時(shí)，髕骨的作用更顯重要。髕骨骨折后如處理不當(dāng)，將會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動，甚至造成終生殘疾。由于髕骨切除后可導(dǎo)致永久性的膝關(guān)節(jié)功能受限，伸膝力量減弱，并可引起股四頭肌萎縮。因此，髕骨骨折后應(yīng)盡量保存髕骨的完整，不主張進(jìn)行髕骨切除。髕骨與股骨內(nèi)外髁的前方形成髕股關(guān)節(jié)，髕骨骨折后應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以減少創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

　　(一)發(fā)病原因

　　直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.直接暴力 由于髕骨位置表淺，且處于膝關(guān)節(jié)的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷，踢傷等，直接暴力導(dǎo)致的髕骨骨折有時(shí)會合并同側(cè)的髖關(guān)節(jié)后脫位，骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷，因此，患者尚能主動伸直膝關(guān)節(jié)。

　　2.間接暴力 股四頭肌突然猛力收縮，超過髕骨的內(nèi)在的應(yīng)力時(shí)，則引起髕骨骨折，骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴(yán)重，不能主動伸直膝關(guān)節(jié)。

　　皮膚擦傷 皮下血腫 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹青紫，局部劇痛 膝關(guān)節(jié)腫脹積血 膝關(guān)節(jié)疼痛 髕骨疼痛

　　攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位，而不用前后位，側(cè)位雖然對判明橫斷骨折以及折塊分離最為有用，但不能了解有無縱形骨折以及粉碎骨折的情況，斜位可常規(guī)采用外旋45o位，以避免與股骨髁重疊;既可顯示其全貌，更有利于診斷外側(cè)的縱形骨折，如懷疑內(nèi)側(cè)有損傷時(shí)，則可取內(nèi)旋45o位，如臨床高度懷疑有髕骨骨折而各位及側(cè)位X線片均未顯示時(shí)，可再照髕骨切位X線片。

　　診斷

　　1.部分病人有家族史或先天性足骨畸形或外傷史。

　　2.久站或行走時(shí)足部疼痛或不適，跟外翻足扁平，前足外翻，舟骨結(jié)節(jié)處腫脹和壓痛，休息可減輕或消失，晚期為痙攣性平足，經(jīng)較長時(shí)間休息，癥狀亦難改善。

　　3.站立位X線足正側(cè)位片可見舟骨結(jié)節(jié)完全塌陷，與載距突的距離增加，自跟骨結(jié)節(jié)底部至第一距骨頭底部作連線，并從舟骨結(jié)節(jié)至此連線作垂直線，其長度多小于1cm。

　　通過病史，體檢以及X線片檢查，診斷無困難，但對以下幾方面需加以注意：

　　1、臨床上懷疑有髕骨骨折而X 線片陰性者，還應(yīng)考慮有股四頭肌骨附著部或髕韌帶的髕骨附著部損傷的可能，這兩類損傷可以不帶有骨折片，但局部應(yīng)有顯著的壓痛，伸膝困難。

　　2、在鑒別診斷中應(yīng)注意除外二分髕，它多位于髕骨外上極，位于外緣及下緣者少見，副髕骨與主髕骨之間的間隙較整齊，臨床上局部無壓痛，但如有髕骨的應(yīng)力骨折則與副髕骨或其損傷較難區(qū)別。

　　常見并發(fā)癥

　　早期并發(fā)癥：

　　1、創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重股骨干骨折內(nèi)出血可達(dá)500～1000毫升甚至更多，創(chuàng)傷后的疼痛刺激，早期即可能發(fā)生休克，處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴(kuò)充血容量和止痛，積極抗休克治療。

　　2、擠壓綜合征：嚴(yán)重?cái)D壓傷導(dǎo)致股骨干骨折，需要注意擠壓綜合征的發(fā)生，處理原則為預(yù)防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補(bǔ)液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等甚至行筋膜切開減壓等。

　　3、血管神經(jīng)損傷：股骨干下段骨折，骨折塊向后移位可傷及蟈靜脈和坐骨神經(jīng)，處理原則做好骨折的固定，忌反復(fù)活動患肢。

　　4、脂肪栓塞綜合征：股骨干髓腔有大量黃骨髓，脂肪含量高，損傷后可引起脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴(yán)格制動，忌隨意搬動。

　　后期并發(fā)癥：

　　5、骨折畸形愈合：分為成角畸形，短縮畸形，旋轉(zhuǎn)畸形，處理原則兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高鞋跟補(bǔ)償，短縮2，5厘米以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)矯形治療。

　　6、骨折不連接：處理原則預(yù)防感染發(fā)生，有效固定和防止過早活動。

　　7、膝關(guān)節(jié)僵直：長時(shí)間的牽引固定膝關(guān)節(jié)或手術(shù)及骨折創(chuàng)傷波及膝關(guān)節(jié)可造成膝關(guān)節(jié)攣縮僵硬，處理原則進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動，手法按摩或手術(shù)松解等。

　　8、髕骨骨折延遲愈合或不愈合 髕骨骨折骨不愈合發(fā)生率低，為2.4%～4.8%，治療：對無癥狀或癥狀輕微采用非手術(shù)治療，雖然骨折不愈合，但是患膝功能尚可，對于有明顯癥狀的患者采用手術(shù)治療，根據(jù)具體情況做切開復(fù)位張力帶鋼絲固定，髕骨部分切除，髕骨全切除，術(shù)后大部分患者功能明顯改善。

　　9、髕骨再骨折發(fā)生率1%～5%，由于在骨愈合后短期內(nèi)，股四頭肌腱控制膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用尚未完全恢復(fù)，加之髕骨內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)置動時(shí)間不足，當(dāng)患者鍛煉或行走時(shí)，在保護(hù)不充分的情況下，患膝突然腿打軟，股四頭肌猛力收縮，造成再骨折，若骨折后骨塊分離大，髕旁腱膜組織撕裂，仍需切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　髕骨骨折，乃屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)行解剖或近解剖復(fù)位，否則會因關(guān)節(jié)面不平，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常疼痛影響生活及工作，這類骨折不能輕視，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院請骨科大夫診治。

　　髕骨骨折西醫(yī)治療方法

　　手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證：髕骨骨折超過2～3mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療。其治療目的是：恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀，修復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動。

　　(2)手術(shù)入路：髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm～1.5cm，兩側(cè)至兩側(cè)側(cè)方中點(diǎn)，此切口，能充分顯露折塊，骨折復(fù)位及修復(fù)伸肌擴(kuò)張部和滑膜撕裂。根據(jù)皮膚擦傷情況，亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開皮膚及皮下組織向遠(yuǎn)近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。通過擴(kuò)張部的撕裂口，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位，通過擴(kuò)張部，觸摸關(guān)節(jié)面，經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置，達(dá)手摸關(guān)節(jié)面平整，即將巾鉗暫固定，根據(jù)骨折情況，采用內(nèi)固定，最后修復(fù)擴(kuò)張部。

　　(3)手術(shù)內(nèi)固定種類及選擇(圖1)：髕骨骨折的內(nèi)固定有多種，總的可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關(guān)節(jié)做成髕骨橫行骨折，在實(shí)驗(yàn)機(jī)上行多種內(nèi)固定生物力學(xué)試驗(yàn)，得到股四頭肌對髕骨的拉力及股骨的作用力(表1)。

　　環(huán)形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負(fù)載，在臨床上內(nèi)固定后仍需外固定保護(hù);AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強(qiáng)，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔(dān)了應(yīng)力，保持髕骨的穩(wěn)定，但系一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用強(qiáng)，不因固定針在髕骨中的位置不對稱而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩的弊病。當(dāng)去載后即使骨折前面間隙達(dá)0.8mm，亦不發(fā)生骨折移位，說明其穩(wěn)定性好，由于其負(fù)載是2倍體重之上，故術(shù)后不需外固定。

　　3.改良張力帶鋼絲 用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入，經(jīng)骨折塊由下極穿出，兩針位于股骨四頭肌腱兩側(cè)，并平行，然后用18#鋼絲，環(huán)繞克氏針?biāo)膫€(gè)尖端固定。本院改良張力帶鋼絲，僅將改良張力帶鋼絲的環(huán)形鋼絲固定，改為兩根鋼絲分別單個(gè)上下針端固定。在粉碎骨折，還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。

　　髕骨骨折中醫(yī)治療方法

　　一、手法整復(fù)：患者取仰臥位，膝伸直，術(shù)者站于患側(cè)，一手拇指及食指、中指捏擠遠(yuǎn)端向上推，并固定之。另手拇、食、中指捏擠近端上緣的內(nèi)、外兩側(cè)向 下推擠，使骨折斷端接近并對位。若用手指觸摸髕骨前面不平整或X線透視有前后殘余移位時(shí)，可再用一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指擠按向前突出 的另一端，使之對齊。對位滿意后，即可固定。

　　二、固定：

　　(一)石膏托或管形固定：此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后包扎。用長腿石膏托或石膏管形固定患肢于伸直位3～4周，在此期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏后練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

　　(二)抱膝圈固定：無移位或移位不多(分離移位不超過0.5cm)者可用此法。因骨折容易整復(fù)，比較穩(wěn)定，用繃帶量好髕骨輪廓大小、作成圓圈，纏好 棉花，用繃帶纏好外層，另加布帶四條，各長60cm。后側(cè)墊一托板，長度由大腿中部到小腿中部，寬13cm、厚1cm，板中部兩側(cè)加上固定用的螺絲釘。骨 折經(jīng)整復(fù)滿意，置患膝于托板上，膝關(guān)節(jié)后側(cè)及髕骨周圍襯好棉墊。將抱膝圈套于髕骨周圍。固定帶分別捆扎在后側(cè)托板上。若腫脹消退，則根據(jù)消腫后髕骨輪廓大 小、縮小抱膝圈。繼續(xù)固定至骨折愈合。

　　(三)髕骨爪固定：分離移位較明顯的髕骨骨折，可采用髕骨爪(抓髕器)固定，療效頗為滿意。

　　三、功能鍛煉：詳見‘康復(fù)’欄。

　　四、辨證用藥：

　　初期【治法】 活血祛瘀，消腫止痛。

　　【方藥】

　　1、主方活血祛瘀方(廣東省中醫(yī)院《四肢骨折和脫臼治療圖解》) 處方：生地黃15克，當(dāng)歸10克，赤芍10克，紅花12克，梔子10克，桃仁10克，澤蘭10克，三七末(沖服)。水煎服，每日l劑。

　　2、外用方消瘀止痛藥膏(上海中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)傷科學(xué)講義》) 處方：大黃150克，木瓜60克，梔子30克，蒲公英60克，土鱉蟲30克，乳香30克，沒藥30克。共為細(xì)末，飴糖或凡士林調(diào)敷患處。

　　中期【治法】 接骨續(xù)筋，通利關(guān)節(jié)?！痉剿帯恐鞣綁呀铕B(yǎng)血湯(錢秀昌《傷科補(bǔ)要》) 處方：續(xù)斷12克，當(dāng)歸9克，川芎6克，白芷9克，紅花5克，生地黃12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲6克。水煎服，每日1劑。

　　后期【治法】 養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎，壯筋骨。

　　【方藥】

　　1、主方補(bǔ)腎壯筋湯(錢秀昌《傷科補(bǔ)要》)處方：熟地黃12克，當(dāng)歸12克，山茱萸12克，續(xù)斷12克，茯苓12克，杜仲lO克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克，牛膝10克。水煎服，每日l劑。

　　2、外用方海桐皮湯(吳謙等《醫(yī)宗金鑒》)處方：海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，沒藥6克，當(dāng)歸5克，川椒10克，川芎3克，紅花3克，威靈仙3克，甘草3克，防風(fēng)3克，白芷2克。解除外固定外，煎水熏洗患處。