蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔 和電荷屏障——負(fù)電荷。
1、機(jī)械屏障——濾孔
腎小球?yàn)V過屏障從里向外由三層構(gòu)成： ①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過窗孔；但可以阻止血細(xì)胞通過，起到血細(xì)胞屏障的作用。 ②中層是非細(xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過的主要屏障。 ③外層是腎小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和裂隙隔膜共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。
2、 電荷屏障——負(fù)電荷
濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過濾過膜。當(dāng)各種病理?yè)p傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會(huì)吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì)造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì)導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

（一）腎性蛋白尿
1．腎小球性蛋白尿
見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。
繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動(dòng)脈硬化等。
代謝性疾患見于痛風(fēng)腎。
根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種 ①選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無大分子量的蛋白（IgG,IgA,IgM，C3，C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征 ②非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重?fù)p傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，補(bǔ)體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質(zhì)，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預(yù)后較差。
劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴(yán)寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。
2．腎小管性蛋白尿 最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。
3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。
（二）非腎性蛋白尿
1．體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。
2．組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。
3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿 見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細(xì)胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

常見于發(fā)熱性疾病，多見于發(fā)病早期，尿蛋白隨發(fā)熱減退而消失，只持續(xù)幾天，尿中除蛋白外，還可見少許白細(xì)胞及上皮細(xì)胞。

（一）病史
如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。
（二）蛋白尿的體格檢查
注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。
眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動(dòng)脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。
（三）蛋白尿的實(shí)驗(yàn)室檢查
尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。
1．定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)。
2．尿蛋白定量檢查
3．尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對(duì)分型有幫助。 放射免疫法測(cè)定對(duì)早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。

假性蛋白尿?，顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽(yáng)性反應(yīng)。 假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項(xiàng)中其中任何一項(xiàng)導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。
假性蛋白尿見于以下情況：
①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性；
②尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別；
③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別；
④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；
⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。

泌尿系疾病

①蛋白尿患者應(yīng)該樹立信心堅(jiān)持治療保持心情愉快。
②宜食清談、易消化、新鮮蔬菜、水果、低脂、低糖、適量飲水。忌羊肉、辛辣、刺激、海鮮、牛肉等食物。
③如果蛋白尿患者有感冒、發(fā)燒、感染等情況應(yīng)該及時(shí)的咨詢醫(yī)生，避免是病情加重或發(fā)生并發(fā)癥。
④所有的腎病病人都要禁用一些腎毒性苭物。
⑤發(fā)生水腫的話應(yīng)該限制飲水及鹽的攝入，沒有水腫的患者不應(yīng)該限制蛋白質(zhì)的和水的攝入。陰虛血尿火旺者不宜使用補(bǔ)苭。

蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿 蛋白漏出少不一定說明腎臟病理?yè)p傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理?yè)p傷嚴(yán)重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。
一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。
在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過膜)的損害較輕。
非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過膜)的損害比較嚴(yán)重。
想問，尿蛋白大量丟失的病人康復(fù)困難嗎?
腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。
相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理?yè)p害嚴(yán)重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。
另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復(fù)發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅(jiān)持治療，是否避免使用腎毒性藥物。