是由多種原因引起的一種臨床癥候群。其共同特點是：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥以及不同程度的水腫。臨床常見的腎臟疾病，多見于兒童。本病有逐年增多之趨勢。

　　發(fā)病原因

　　引起腎小球疾病者幾乎都能發(fā)生腎病綜合征。

　　1、因腎小球上皮足突細胞腫脹、融合，使原有涎酸糖蛋白結(jié)構(gòu)破壞，陰電荷消失而使帶負電荷的白蛋白通過而形成蛋白尿。

　　2、免疫學(xué)發(fā)病機制：

　　(1)、體液免疫參與：包括免疫復(fù)合物(IC)、免疫球蛋白異常(血中IgG低下，分解增加，合成減少)、抗體生成減少等諸多因素。

　　(2)、細胞免疫異常：循環(huán)中T淋巴細胞數(shù)目減少和功能降低而出現(xiàn)一系列異常變化。

　　(3)、補體系統(tǒng)：包括旁路途徑B因子不足影響機體對帶莢膜的大腸埃希桿菌、肺炎球菌的調(diào)節(jié)能力，補體活力下降，C5b-9(膜攻擊復(fù)合物)的出現(xiàn)等。

　　3、其他因素：包括抗體直接損傷腎小球，中性多形核粒細胞(PMN)釋放蛋白溶解酶，產(chǎn)生活性氧，釋放陽離子蛋白，單核細胞聚集釋放多種蛋白酶，膠原酶、氧自由基、細胞因子、血小板活化因子等均參與腎病發(fā)病機制

　　臨床表現(xiàn)：

　　1、水腫，患兒的水腫程度輕重不一，雙下肢可凹性水腫明顯。水腫因重力作用而改變，久臥或清晨以眼瞼、后頭部、骶部水腫明顯，活動后下肢水腫明顯。嚴(yán)重者水腫波及全身、陰囊水腫或胸膜腔和腹腔出現(xiàn)積液，甚至出現(xiàn)心包積液。高度水腫時局部皮膚發(fā)亮，皮膚變薄，甚至出現(xiàn)白紋(多見于腹部、臀部及大腿)。漿膜腔積液往往產(chǎn)生壓迫癥狀，如出現(xiàn)胸悶、氣短或呼吸困難。甚至出現(xiàn)往往呈乳白色的胸、腹水，含有乳化脂質(zhì)。水腫程度與病情及病變嚴(yán)重?zé)o關(guān)，與低白蛋白血癥有關(guān)，但不呈密切。微小病變型患者往往呈高度全身水腫，膜性腎病和膜增殖性腎炎以下肢中度水腫為常見。水腫是腎小球疾病過程某一階段顯著表現(xiàn)，部分病人數(shù)月或1～2年可自行消退。水腫程度往往與鈉鹽攝入量有關(guān)。伴有尿量減少。

　　2、蛋白尿，小兒腎病綜合征患兒的血尿中會含有大量的蛋白質(zhì)，兒童超過50mg/(kg·d)。

　　3、低蛋白血癥與營養(yǎng)不良，長期大量蛋白流失導(dǎo)致營養(yǎng)不良?；颊叱霈F(xiàn)毛發(fā)稀疏、干脆及枯黃、皮色光白、肌肉消瘦和等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在低白蛋白血癥明顯時，血漿中其他蛋白濃度也發(fā)生改變。分子量較小而所帶電荷與白蛋白相似的蛋白質(zhì)降低，主要是從尿中丟失。血清白蛋白濃度低于25g/L時出現(xiàn)低蛋白血癥。

　　4、高脂血癥，主要由于低蛋白血癥導(dǎo)致肝臟合成膽固醇、三酰甘油及磷脂增加，其分解代謝降低，血漿滲透壓降低也使導(dǎo)致高血脂癥的重要因素。

　　以上為腎病綜合征四大經(jīng)典特征。

　　5、繼發(fā)性感染，免疫功能紊亂、大量蛋白質(zhì)丟失、營養(yǎng)不良等因素極易繼發(fā)感染。由于補體系統(tǒng)B因子缺乏，血清調(diào)理活性喪失，加之腎內(nèi)免疫球蛋白分解代謝增加和從尿中丟失，使得機體抗感染能力降低，因此易繼發(fā)感染。常見的為呼吸道感染、尿路感染、皮膚感染、原發(fā)性腹膜炎、敗血癥、腸道感染、肺炎等等。

　　6、高凝狀態(tài)，多數(shù)患者處于高凝狀態(tài)，并有血栓形成的傾向。許多學(xué)者認為血小板功能障礙是引起慢性免疫復(fù)合物腎炎腎小球損害，毛細血管內(nèi)凝血是導(dǎo)致不可逆性腎小球損害。高凝狀態(tài)易促使血管內(nèi)血栓形成，腎小球纖維蛋白沉著，腎功能進一步惡化。在NS過程中，如果發(fā)生腎靜脈血栓形成，使腎內(nèi)淤血更嚴(yán)重，腎體積增大，腎功能進一步減退，水腫及蛋白尿加劇。

　　7、腎功能不全，各種腎病綜合癥患者都可能發(fā)生腎功能不全。腎功能不全有兩種類型，即急性及慢性。急性表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，并易發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭。微小病變型及輕微腎病變者較多發(fā)生急性腎功能衰竭。在高度水腫或病變顯著活動期，往往合并有腎功能不全，血清尿素氮及肌酐增高，待水腫消退，則恢復(fù)正常。慢性腎小球腎炎的患者即使水腫完全消退，腎功能多數(shù)不能恢復(fù)正常。微小病型NS對皮質(zhì)激素敏感者，腎功能基本正常，一般不會發(fā)生慢性腎功能不全。膜性腎病病初期腎功能正常，以后緩慢減退。膜增殖性腎炎型的患者，多數(shù)在發(fā)病時即有腎功能減退。臨床表現(xiàn)起病可急可緩。起病前可有呼吸道感染或皮膚感染等，亦可無任何誘因。全身性重度水腫為本病突出癥狀，多伴尿量減少。部分病兒有血尿(肉眼或鏡下血尿)，部分病兒有高血壓，部分重度水腫腎病患者可有胸腔積液、腹水。

　　診斷：24h尿蛋白排泄量>100mg/(kg?d)、高膽固醇血癥、低白蛋白血癥，可做為腎病綜合癥診斷。

　　分類及診斷

　　臨床分類(為目前國內(nèi)的主要分類方法)

　　1、單純性腎?。号R床以單純性多見。即具有腎病綜合征的四大臨床特點的患者，男性多于女性。

　　2、腎炎性腎?。撼哂兴拇蟀Y狀外，同時并有以下特點之一，高血壓(學(xué)齡前小兒，血壓高于16/10.7kPa(120/80mmHg)，學(xué)齡童高于17.3/12kPa(130/90mmHg))、血尿(離心尿鏡下檢查紅細胞高于10個/Hp)、氮質(zhì)血癥(BUN>10.7mmol/L，>30mg/dl)和持續(xù)低補體血癥。

　　3、先天性腎?。荷蠡蛏蟛痪?<2月)發(fā)病，呈現(xiàn)典型癥狀。多有家族史?；純撼錾w重低(多為早產(chǎn)

　　應(yīng)做檢查

　　1、尿常規(guī)，尿蛋白明顯增多， 尿蛋白定量診斷標(biāo)準(zhǔn)以國際小兒腎臟病研究組織(ISKDC)以>40mg/(h·m2)為準(zhǔn)，或>50mg/(kg·d)為腎病范圍蛋白尿者。由于小兒留取24h尿困難，有測晨尿中尿蛋白/尿肌酐比值者，若比值(mg/mg)>3.5時是為腎病水平蛋白尿。

　　2、檢測血漿蛋白，腎病綜合癥患兒血漿總蛋白低于正常，白蛋白下降明顯，常低于25～30g/L，有時低于10g/L，并有白蛋白、球蛋白比例倒置;球蛋白中α2、β球蛋白和纖維蛋白原增高，γ-球蛋白下降;IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有時升高;血沉增快。

　　3、查血清膽固醇，患兒多明顯增高，其他脂類如甘油三酯、磷脂等也可增高。血清因脂類增高呈乳白色。

　　4、腎功能檢查，患兒一般正常。暫時性氮質(zhì)血癥可發(fā)生于單純性者尿量極少時。少數(shù)腎炎性者可伴氮質(zhì)血癥及低補體血癥。

　　5、常規(guī)做B超、X線和心電圖檢查。

　　一般初發(fā)患兒不需進行腎穿刺活組織檢查。對激素耐藥、經(jīng)常復(fù)發(fā)或激素依賴的患兒，或病程中病情轉(zhuǎn)變而疑有間質(zhì)腎炎或新月體形成者，或出現(xiàn)緩慢的腎功能減退時，應(yīng)做活檢以明確病理類型。

　　1.單純性腎病與腎炎性腎病鑒別。單純性腎?。号R床以單純性多見。即具有腎病綜合征的四大臨床特點的患者，男性多于女性。腎炎性腎?。撼哂兴拇蟀Y狀外，同時并有以下特點之一，高血壓(學(xué)齡前小兒，血壓高于16/10.7kPa(120/80mmHg)，學(xué)齡童高于17.3/12kPa(130/90mmHg))、血尿(離心尿鏡下檢查紅細胞高于10個/Hp)、氮質(zhì)血癥(BUN>10.7mmol/L，>30mg/dl)和持續(xù)低補體血癥。見臨床分類所述。

　　2.常見的繼發(fā)性腎病綜合征

　　(1)紫癜性腎炎：在3～20歲的繼發(fā)性腎病綜合癥患者中，以過敏性紫癜所致者最常見。病人具有腹痛及便血等過敏性紫癜性特征，又伴有血尿、蛋白尿、高血壓及水腫等腎小球腎炎的特點。如果皮損較輕，腹痛及關(guān)節(jié)痛不明顯，或先出現(xiàn)血尿、蛋白尿及水腫，易誤診為原發(fā)性腎病綜合癥。在疾病早期往往有血清IgA增高，皮損處做皮膚活檢，可見到毛細血管壁有IgA沉積。腎活檢多數(shù)為增殖性腎小球腎炎，免疫熒光檢查多有IgA沉積，新月體形成較常見。少數(shù)病人在皮損消退后數(shù)月或更久才發(fā)生腎炎性NS癥狀，因此必須詳細追溯既往病史。

　　(2)狼瘡性腎炎：狼瘡性腎炎多見于20-40歲婦女，其中20%～50%的患者有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)?；颊叨嘤邪l(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，面部蝶形紅斑(最具診斷價值)。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗Sm抗體呈陽性，血液中可找到狼瘡細胞。血清蛋白血電泳α2及γ球蛋白增高，免疫球蛋白檢查主要為IgG增高。皮膚狼瘡帶試驗陽性。

　　(3)進行性系統(tǒng)性硬化癥：本病可并發(fā)腎病綜合征，患者多數(shù)先有雷諾現(xiàn)象，后有面部及指部腫脹僵硬，皮膚增厚，吞咽困難等癥狀。血清γ球蛋白及IgG增高，抗核抗體、抗SCI-70及AcA抗體呈陽性。

　　(4)Wegner肉芽腫：該有三大特征，鼻及鼻旁竇壞死性炎癥、肺炎及壞死性腎小球腎炎。發(fā)病先有鼻部病變，其次肺部病變，再之出現(xiàn)腎損害。腎損害的臨床表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎或腎病綜合征。血清γ球蛋白、IgG及IgA增高，血清ANCA陽性。

　　(5)糖尿病性腎小球硬化癥：多發(fā)生于糖尿病10年以上的病人，尤其是糖尿病1型血糖未得到滿意控制者。出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征時，眼底檢查多存在微動脈瘤，早期腎體積增大，腎血漿流量及腎小球濾過率增加或正常，后期腎功能減退。尿β2微球蛋白、尿NAG及溶菌酶增加。

　　(6)多發(fā)性骨髓瘤腎病：部分多發(fā)性骨髓瘤病人先出現(xiàn)蛋白尿、腎病綜合征及腎功能不全，而后發(fā)生骨痛及出血傾向、貧血及骨骼病變。早期易誤診為原發(fā)性腎病綜合征，多發(fā)性骨髓瘤的特征血是清蛋白電泳γ球蛋白及IgG明顯增高。血清單克隆免疫球蛋白顯著增高及尿凝溶蛋白持續(xù)陽性有利于診斷。一般而言，腎病綜合征患者遇到下列情況應(yīng)懷疑本?。? ①年齡在40歲以上。 ②貧血較明顯，貧血程度與腎功能損害程度不相稱，常伴有中性粒細胞和血小板減少。 ③高尿酸血癥。 ④高鈣血癥。

　　(7)淀粉樣腎?。旱矸蹣幽I病有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，后者多繼發(fā)于慢性感染(如結(jié)核、麻風(fēng)或慢性肺化膿癥等)、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。病人多數(shù)有心肌肥厚、心律失常及心力衰竭、肝脾腫大、巨舌、皮膚有苔蘚樣黏液水腫。淀粉樣腎病的早期臨床表現(xiàn)僅有蛋白尿，一般經(jīng)3～5年出現(xiàn)腎病綜合征。血清γ球蛋白增高，高脂血癥不明顯，結(jié)合心臟、肝、脾腫大診斷，確診有賴于腎活檢。

　　(8)惡性腫瘤所致的腎病綜合征：各種惡性腫瘤均可通過免疫機制引發(fā)腎病綜合征，腎病綜合征甚至是早期臨床表現(xiàn)。淋巴瘤、白血病、支氣管癌及結(jié)腸癌等?？砂l(fā)生腎病綜合征。因此，腎病綜合征患者應(yīng)做全面檢查，若發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，胸、腹部腫塊，應(yīng)考慮到是由腫瘤引起的腎病綜合征，應(yīng)進行原發(fā)腫瘤的診斷。

　　1、感染，感染是腎病綜合癥常見并發(fā)癥和死因。常見感染是由肺炎雙球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌、克雷白桿菌等細菌導(dǎo)致，也可并發(fā)卡氏肺囊蟲感染。腹膜、肺、皮膚常受累。感染原因除體液，細胞免疫缺陷和補體因素外，腹水成為培養(yǎng)基，激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，使免疫功能降低也是誘發(fā)感染的因素。

　　2、低血容量休克及急性腎衰

　　(1)、低血容量休克：部分病兒血容量偏低，呈“脆弱”狀態(tài)，若出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、入量不足、感染等因素，易發(fā)生低血容量性休克。若長期較大劑量服用激素，一旦停止，則出現(xiàn)“腎上腺危象”。

　　(2)、急性腎衰：由于低血容量、腎間質(zhì)水腫、腎小管梗阻、急性腎靜脈血栓形成(RVT)等因素可致腎前性、腎性、腎后性急性腎功能衰竭。

　　3、高凝狀態(tài)和血栓栓塞，當(dāng)患者突然出現(xiàn)腰痛(脊肋角壓痛)、血尿、腎功能減退及高血壓時應(yīng)高度懷疑靜脈血栓形成。其動脈也可發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，發(fā)病率為8.5%～44%，如股靜脈、肺動脈、股動脈、腸系膜動脈、腦動脈、冠狀動脈、小腿血栓性靜脈炎等。

　　4、腎小管功能紊亂，出現(xiàn)多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙。如糖尿、氨基酸尿、尿鉀增加、尿濃縮功能下降等。

　　5 、營養(yǎng)不良 由于長期尿中大量蛋白丟失所致。

　　6、其他，微量元素缺乏。由于尿中丟失鋅結(jié)合蛋白、銅藍蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白而導(dǎo)致缺鋅、缺銅和缺鐵。1,25-(OH)2D3合成障礙及長期服用激素,均可致腎性骨病和生長遲緩。

腎臟綜合征發(fā)病常與各種感染和腎毒性物質(zhì)如汞、鉍、金及三甲雙酮等有關(guān)，應(yīng)積極防治各種感染，增強體質(zhì)，防止接觸各種腎毒性物質(zhì)。

　　(一)治療對激素耐藥的腎病患者，應(yīng)做腎活檢清楚腎病變性質(zhì)后指導(dǎo)治療。

　　1.飲食療法，熱量充足的低蛋白、低脂肪飲食。合理的飲食構(gòu)成比是碳水化合物>60%(其中蔗糖少于1/3，高纖維加多糖至少占1/2);蛋白質(zhì)8%～10%(即每天1.2～1.8g/kg，優(yōu)質(zhì)蛋白為宜);脂肪<30%(即每天2～4g/kg，植物油占1/2)。此外，應(yīng)補充鈣、鐵、鋅等微量元素及維生素D制劑等。

　　2.藥物治療

　　(1)糖皮質(zhì)類固醇制劑：目前為誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥物。一般選用中效制劑潑尼松(Prednisone)或潑尼松龍(Prednisolone)。

　　方案：

　　①短程療法：給予潑尼松(每天2mg/kg;最大劑量≤60mg/d)，4周完全緩解者則改為間歇療法(原量隔天晨頓服)，漸減至停，總療程8～12周，適用于對激素敏感的首發(fā)病例。如治療失敗，應(yīng)改為中-長程療法。

　?、谥?長程療法： A.誘導(dǎo)治療：給予足量潑尼松(每天2mg/kg，≤60mg/d)4～8周(即使對潑尼松十分敏感，足量療程至少4周);如足量8周尿蛋白仍不陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長足量療程至10周，最長不超過12周，某些病例可獲完全緩解(遲反應(yīng))。 B.間歇療法：對激素誘導(dǎo)治療緩解者，可改為間歇療法(即隔天晨頓服原量)以后每2周遞減2.5～5mg，直至停藥，總療程6個月(中程)。對激素不敏感的病例，可采用隔天慢減量的間歇療法，總療程1年或更長(長療程)。

　?、奂诐娔猃垱_擊療法：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)為高效、短作用制劑，有強大的抗炎、抑制免疫以及改善腎功能作用。治療方案是每次給予15～30mg/kg溶于10%葡萄糖溶液中(1h進入)，1次/天，3天為一療程，間隔1～2周，必要時可重復(fù)2、3個療程。沖擊療法過程需用心電監(jiān)測，并需注意該藥的其他副作用。

　?、芡衔舶童煼ǎ航暧腥酥鲝垖η诜磸?fù)的腎病綜合征患者采用此療法。此療法的激素劑量是≤0.5mg/kg(如：5～10mg，隔天1次)，此小劑量系>反復(fù)閾值量，長療程維持。這種療法副作用小，不僅減少了反復(fù)次數(shù)，而且一旦反復(fù)，病情易于控制達緩解。

　　(2)免疫抑制劑：免疫抑制劑的應(yīng)用可明顯降低腎病的復(fù)發(fā)，緩解時間延長。免疫抑制劑的副作用不可忽略，需掌握適當(dāng)劑量和時機。青春發(fā)育期患者慎用。

　　①環(huán)磷酰胺：是免疫抑制劑中首選藥物，適用于微小病變型腎病，使用后可增加腎病患者對激素治療的敏感性，即所謂的“軟化”作用。 A.口服法：每天2.5mg/kg，1次/d，晨服。總劑量≤每天200mg/kg(療程2～3月)。 B.靜脈法：每次0.5g/m2，每月1次，療程半年(6次)。

　?、诒蕉∷岬妫好刻?.1～0.2mg/kg，口服，總量<10mg/kg。

　?、哿蜻蜞堰剩好刻?～3mg/kg，療程3個月?；蛄蝤B嘌呤(6-TG)：每天1.5mg/kg。

　?、墉h(huán)孢素(cyclosporine，CS)：近年有稱此藥用于治療激素依賴性腎病綜合征患者。觀察表明CS低劑量不僅減少復(fù)發(fā)率，而且多數(shù)患者的生長不受影響，還減少了肥胖等激素副作用。但藥價昂貴，且有腎毒性等副作用，使此藥的應(yīng)用受限。治療方案是在激素治療緩解開始用，劑量是每天3～5mg/kg，然后調(diào)整到200～400mg/ml血水平維持6個月(高劑量CS);然后CS減量至每天2.5mg/kg，用12個月(低劑量CS)。

　　(3)其他：

　　①中成藥： A.雷公藤多甙片：用于對激素治療無效的病例以及腎活檢證實為系膜增生型腎病患者。每天1mg/kg(<40mg/d)，療程8～12周，減半量再服用至12周停藥。B.阿魏酸哌嗪(保腎康)(50mg/片)：每天10mg/kg，療程3個月或更長。對降血漿纖維蛋白原有效。 C.川芎嗪(50mg/片)：每天10mg/kg，療程尚待探討。有報道此藥可降低血白介素-2(IL-2)水平，有助于腎病緩解。

　?、诿庖咴鰪妱河糜诜磸?fù)感染的病人。 A.轉(zhuǎn)移因子：1支/次，每周2次，肌注。療程4～8周。 B.胸腺素(胸腺肽)：5mg/次，1次/d，靜注，用前需作皮試。療程2～4周。

　?、劢抵帲喝鐭熕峒〈减?.2/次，3次/d。

　　3.對癥支持療法

　　(1)輸注血漿、人血丙種球蛋白等：用于反復(fù)感染的患者。

　　(2)低分子右旋糖酐：可降低血液黏滯性,防止血栓形成。50～200ml/d，1次/d。

　　(3)利尿療法：酌情給予呋塞米(速尿)，每次1mg/kg，肌注或稀釋后靜注。

　　(4)人血白蛋白靜脈輸注療法：現(xiàn)存在爭議。過去認為，輸注人血白蛋白可補充尿中蛋白的丟失，輸注后用呋塞米(速尿)能達較好利尿效果。最近報道稱，如輸注人血白蛋白>20g/d，可致蛋白過負荷性腎病、損傷腎小球上皮細胞。微小病變型腎病患者輸注人血白蛋白后，可能出現(xiàn)兩種不良后果：一是由于人血白蛋白輸注干擾潑尼松的藥代動力學(xué)，因此可延緩對皮質(zhì)類固醇治療的反應(yīng)。第二種可能是由于人血白蛋白輸注損傷了腎小球上皮細胞，從而引起了一種較長期、持續(xù)的病理變化，表現(xiàn)為頻繁的復(fù)發(fā)。

　　4.并發(fā)癥的治療

　　(1)防治感染：是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。除細菌感染外，須提高對條件致病菌感染的認識，及時做出正確診治。

　　(2)合理膳食：注意保證患者的飲食有足夠的熱卡和合理的結(jié)構(gòu)比。補充必要的維生素和微量元素。

　　(3)抗凝療法：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低白蛋白血癥和嚴(yán)重高膽固醇血癥時，同時有高水平的血漿纖維蛋白原，注意檢查凝血酶原時間、血小板計數(shù)和血漿纖維蛋白原以指導(dǎo)和監(jiān)測以下抗凝療法的使用，避免發(fā)生出血副作用。抗凝療法包括以下藥物組成： ①抗凝劑：肝素、華法林、香豆素等。 ②纖溶藥物：尿激酶、蝮蛇抗栓酶、阿魏酸哌嗪(保腎康)等。 ③血小板解聚劑：阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)等。

　　(二)預(yù)后半個世紀(jì)以來，有效抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥相繼問世，使小兒腎病綜合征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有了顯著好轉(zhuǎn)。5年病死率由無抗菌藥物年代的60%～70%，下降到潑尼松應(yīng)用年代的10%左右;免疫抑制藥應(yīng)用后病死率進一步下降，尤其是微小病變型。本征預(yù)后轉(zhuǎn)歸和激素耐藥否及其病理類型密切相關(guān)。