該病是Plummer于1913年報(bào)道的一種不同于Graves病的甲狀腺功能亢進(jìn)性疾病，故稱(chēng)之為Plummer病，它是由甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變分泌過(guò)剩的甲狀腺激素而引起的。Plummer病的結(jié)節(jié)性病變狹義的是指功能亢進(jìn)性濾泡腺瘤(hyperfunctioning adenoma，毒性腺瘤toxic adenoma)，廣義的也包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxic nodular goiter)。實(shí)際上過(guò)去報(bào)道的Plummer病多數(shù)被認(rèn)為是腺瘤樣增生。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

Plummer病多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約占甲亢的10%～30%。

目前病因不明，可能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤長(zhǎng)期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂。有時(shí)甲亢起病較為突然，由于碘的攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產(chǎn)生甲亢的典型癥狀。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)生機(jī)制 Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生并呈現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的疾病。甲狀腺中的一些細(xì)胞對(duì)TSH、胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor)等甲狀腺刺激物反應(yīng)敏感而呈結(jié)節(jié)狀增生，發(fā)展成為濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進(jìn)而自律性地產(chǎn)生甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進(jìn)。Plummer病在碘缺乏的地區(qū)多見(jiàn)，常與地方性甲狀腺腫合并存在也說(shuō)明該病的發(fā)生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質(zhì)長(zhǎng)期慢性的刺激有關(guān)。

此外，部分Plummer病有TSH受體基因突變(somatic mutation)。這樣的病例沒(méi)有TSH刺激而由于cAMP持續(xù)地產(chǎn)生，造成自律性的甲狀腺激素分泌過(guò)多引起發(fā)病。但是，有關(guān)Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，為0～80%。

2.病理 甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大(一個(gè)或多個(gè))，包膜完整或無(wú)包膜，鏡下可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內(nèi)膠質(zhì)液少而稀薄(這與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)別)。結(jié)節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、鈣化等。結(jié)節(jié)周?chē)募谞钕俳M織呈萎縮并有受擠壓現(xiàn)象。

免疫組織化學(xué)染色，結(jié)節(jié)處的濾泡上皮呈T3、T4強(qiáng)陽(yáng)性，而周?chē)纳掀ぜ?xì)胞為陰性或弱陽(yáng)性。

電子顯微鏡所見(jiàn)：與Graves病等機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)的濾泡上皮細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似。即細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線(xiàn)粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏體等細(xì)胞器增加。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

癥狀與原發(fā)性甲亢基本相似，但又具特點(diǎn)。甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，較正常甲狀腺堅(jiān)硬，一般無(wú)突眼癥，手部震顫少見(jiàn)，神經(jīng)過(guò)敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫癥狀多見(jiàn)，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無(wú)力較重，心臟損害較突出。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時(shí)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)濃聚131I的熱結(jié)節(jié)，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為T(mén)SH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)該做哪些檢查？

1.131I吸收率 一般131I吸收率升高，但有時(shí)也可正常。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)， 131I吸收率恢復(fù)正常。

2.核素掃描 顯示一個(gè)或多個(gè)濃聚131I的“熱結(jié)節(jié)”(hot nodule)，結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織的吸碘功能低。T3使用后不抑制放射性碘在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集及血液中 TSH 濃度下降，為結(jié)節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。Plummer 病大約占自律性機(jī)能性甲狀腺結(jié)節(jié)病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)較輕的占多數(shù)。手術(shù)切除“熱結(jié)節(jié)”后，結(jié)節(jié)外被抑制的甲狀腺組織可恢復(fù)吸碘功能。

1.超聲波檢查 B超可顯示結(jié)節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時(shí)，結(jié)節(jié)有豐富的血流。

2.CT掃描 甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時(shí)，可用超聲波或 CT 來(lái)確認(rèn)是否有和熱結(jié)節(jié)一致的形態(tài)學(xué)的結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要的。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫容易與哪些疾病混淆？

1.Graves病 Graves病表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，并呈現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫大，血液可檢出抗TSH受體的抗體，可與Plummer鑒別。

2.Marine-Lenhart癥候群 是機(jī)能性結(jié)節(jié)合并Graves病的狀態(tài)，臨床上很難與Plummer病象鑒別。在這個(gè)癥候群中TSH的刺激使放射性碘的吸收也會(huì)增加，但在結(jié)節(jié)部增強(qiáng)而周?chē)芤种剖羌膊〉奶攸c(diǎn)。

3.毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter) 與機(jī)能性腺瘤樣增生時(shí)所稱(chēng)的廣義性Plummer病是同義語(yǔ)。

4.甲狀腺乳頭狀癌 因Plummer病可伴有乳頭結(jié)構(gòu)，還需與乳頭狀癌進(jìn)行鑒別。P1ummer病的甲狀腺細(xì)胞內(nèi)不見(jiàn)毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有的細(xì)胞核表現(xiàn)。

5.其他 甲狀腺掃描時(shí)顯示熱結(jié)節(jié)的疾病也要與Plummer病象鑒別?？筛鶕?jù)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀是否存在和與熱結(jié)節(jié)一致的結(jié)節(jié)性病變是否存在等來(lái)與之鑒別。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以并發(fā)哪些疾??？

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的突出臨床表現(xiàn)，也可發(fā)生于病史長(zhǎng)、癥狀重的Graves病患者，特別是中老年病人，故在此處加以重點(diǎn)討論。

1.病因和發(fā)病機(jī)制 甲狀腺激素對(duì)心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na -K -ATP酶和肌漿網(wǎng)中的Ca2 -ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心臟搏出量，由于心臟負(fù)荷的加重心室漸呈代償性肥大，同時(shí)甲狀腺激素還能增加β受體的數(shù)目和心房的應(yīng)激性，這種作用與兒茶酚胺對(duì)心肌的作用相協(xié)同。如患者尚合并其他器質(zhì)性心臟病時(shí)，心臟的負(fù)荷更重，更容易發(fā)生心衰。

2.臨床表現(xiàn)

(1)心律不齊：常見(jiàn)為期前收縮和心房顫動(dòng)，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性。文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當(dāng)甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)。Yuen等報(bào)道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失。所有自行恢復(fù)的時(shí)間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個(gè)月以?xún)?nèi)。

(2)心臟擴(kuò)大：在病程較長(zhǎng)的重癥甲亢患者中，由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)重而引起心臟擴(kuò)大。由于左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音。單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常。少數(shù)病程長(zhǎng)，心臟病變嚴(yán)重者可遺留永久性心臟擴(kuò)大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時(shí)甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)該如何預(yù)防？

臨床表現(xiàn)

(1)心律不齊：常見(jiàn)為期前收縮和心房顫動(dòng)，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性，文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當(dāng)甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)，Yuen等報(bào)道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失，所有自行恢復(fù)的時(shí)間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個(gè)月以?xún)?nèi)。

(2)心臟擴(kuò)大：在病程較長(zhǎng)的重癥甲亢患者中，由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)重而引起心臟擴(kuò)大，由于左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常，少數(shù)病程長(zhǎng)，心臟病變嚴(yán)重者可遺留永久性心臟擴(kuò)大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時(shí)甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療前的注意事項(xiàng)

前兆：甲亢癥狀一般比較輕，有的病人只有部分甲亢癥狀，而其它癥狀缺乏或不明顯，如只表現(xiàn)為心律失?；蛐牧λソ?只表現(xiàn)為消瘦，體重下降明顯;只表現(xiàn)為全身肌肉無(wú)力，以肢體肌肉無(wú)力較為明顯;只表現(xiàn)為精神激動(dòng)、抑郁明顯等。