分泌性中耳炎疾病
疾病介紹
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分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為粘液。本病命名尚不統(tǒng)一，有稱為滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎，漿液-粘液性中耳炎、非化膿性中耳炎。中耳積涂粘稠呈膠狀者，稱膠耳(glue ear)。
病因
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病因尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與咽鼓管功能障礙，感染和免疫反應(yīng)等有關(guān)。
1.咽鼓管功能障礙 一般認(rèn)為此為本病的基本病因。
(1)機械性阻塞：如小兒腺樣體肥大，肥厚性鼻炎，鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生，長期的鼻咽部填塞等。
(2)功能障礙：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力;咽鼓管軟骨彈性較差，當(dāng)鼓室處于負(fù)壓狀態(tài)時，咽鼓管軟骨段的管壁容易發(fā)生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)之一，腭裂病人由于肌肉無中線附著點，失去收縮功能，故易患本病。
2.感染 過去曾認(rèn)為分泌性中耳炎是無菌性炎癥，近年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細(xì)菌感染，細(xì)菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
3.免疫反應(yīng) 小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，這可能也是小兒分泌性中耳炎發(fā)病率較高的原因之一，中耳積液中有炎性介質(zhì)前列腺素等的存在，積液中也曾檢出過細(xì)菌的特異性抗體和免疫復(fù)合物，以及補體系統(tǒng)，溶酶體酶的出現(xiàn)等，提示慢性分泌性中耳炎可能屬一種由抗感染免疫介導(dǎo)的病理過程，可溶性免疫復(fù)合物對中耳粘膜的損害(III型變態(tài)反應(yīng))可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。
病理生理
咽鼓管功能障礙時，外界控制不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對負(fù)壓，引起中耳粘膜靜脈擴張，淤血，血管壁通透性增強，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液，如負(fù)壓不能得到解除，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，主要表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細(xì)胞化生，鼓室前部低矮的假復(fù)層柱狀上皮變?yōu)樵龊竦睦w毛上皮，鼓室后部的單層扁平上皮變?yōu)榧購?fù)層柱狀上皮，杯狀細(xì)胞增多;分泌亢進(jìn)，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主的圓形細(xì)胞浸潤，疾病恢復(fù)期，腺體逐漸退化，分泌物減少，粘膜漸恢復(fù)正常。
癥狀
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以耳內(nèi)悶脹感或堵塞感，聽力減退及耳鳴為最常見癥狀，常發(fā)生于感冒后，或不知不覺中發(fā)生，有時頭位變動可覺聽力改善，有自聽增強，部分病人有輕度耳痛，兒童常表現(xiàn)為聽話遲鈍或注意力不集中。
癥狀
(1)聽力減退：聽力下降，自聽增強，頭位前傾或偏向健側(cè)時，因積液離開蝸傳，聽力可暫時改善(變位性聽力改善)，積液粘稠時，聽力可不因頭位變動而改變，小兒常對聲音反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降而由家長領(lǐng)來就醫(yī)，如一耳患病，另耳聽力正常，可長期不被覺察，而于體檢時始被發(fā)現(xiàn)。
(2)耳痛：急性者可有隱隱耳痛，常為患者的第一癥狀，可為持續(xù)性，亦可為抽痛，慢性者耳痛不明顯，本病甚為有關(guān)耳內(nèi)閉塞或悶脹感，按壓耳屏后可暫時減輕。
(3)耳鳴：多為低調(diào)間歇性，如“劈啪”聲，嗡嗡聲及流水聲等，當(dāng)頭部運動或打呵欠，擤鼻時，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲。
(4)患者周圍皮膚有發(fā)“木”感，心理上有煩悶感。
檢查
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(1)鼓膜：松馳部或全鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短，變形或消失，錘骨柄向后，上移位，捶骨短突明顯外突，前后皺襞夾角變小，鼓室積液時鼓膜失去正常光澤，呈單黃，橙紅油亮或琥珀色，光錐變形或移位，慢性者可呈灰蘭或乳白色，鼓膜緊張部有擴張的微血管，短突顯比堊色，捶骨柄呈浮雕狀，若液體為漿液性，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面，此液面狀如弧形發(fā)絲，稱為發(fā)狀線，凹面向上，頭位變動時，其與地面平行的關(guān)系不變，透過鼓膜有時尚可見到氣泡，咽鼓管吹張后氣泡可增多，鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動受限。
(2)拔瓶塞聲：分別緊壓耳屏后速放，雙耳分別試驗，患者自覺患耳有類似拔瓶塞時的聲響。
(3)聽力檢查：音叉試驗及純音樂聽閥測試結(jié)果顯示傳導(dǎo)性聾，聽力損失政府不一，重者可達(dá)40dB HL左右，因積液量常有變化，故聽閾可有一定波動，聽力損失一般以低頻為主，但由于中耳船生結(jié)構(gòu)及兩春的阻抗變化，高頻氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽力亦能客觀下降，積液排出后聽力即改善，聲導(dǎo)肯圖對診斷有重要價值，平坦型(B型)為分泌性中耳炎的典型曲線;高負(fù)力型(C3型)示鼓咽管功能不良，部分有鼓室積液，聽力障礙顯著者，應(yīng)行聽性腦干反應(yīng)和耳聲發(fā)射檢查，以確定是否對內(nèi)耳產(chǎn)生影響。
(4)CT掃描可見中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高。
(5)分泌性中耳炎可發(fā)展為粘連性中耳炎或并發(fā)鼓室硬化癥。
鑒別
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分泌性中耳炎要和急性中耳炎鑒別；用鼓室圖證實分泌性中耳炎的診斷，臨床應(yīng)監(jiān)測分泌性中耳炎的側(cè)別，持續(xù)時間，是否存在合并的癥狀和嚴(yán)重程度。
并發(fā)癥
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分泌性中耳炎可發(fā)展為粘連性中耳炎或并發(fā)鼓室硬化癥。
預(yù)防
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加強身體鍛煉，防止感冒，進(jìn)行衛(wèi)生教育，提高家長及教師對本病的認(rèn)識，對10歲以下兒童定期行篩選性聲導(dǎo)抗檢測，積極治療鼻，咽部疾病。
一，凡發(fā)生耳內(nèi)堵塞感應(yīng)及時尋找原因，及時排除，對疾病的恢復(fù)大有益處。
二，鼻和鼻咽部的炎癥波及咽鼓管阻塞時，則應(yīng)及早使用1%麻黃素溶液滴鼻，使鼻腔粘膜收縮，咽鼓管通暢，新鮮空氣進(jìn)入中耳，使耳的滲出即時吸收。
三，如有鼓膜穿孔者，禁止搏鼻及耳內(nèi)滴藥;以預(yù)防中耳感染。
四，經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)用抗生素預(yù)防感染。
五，有鼓室內(nèi)積液或積血者，應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行治療。
治療
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分泌性中耳炎治療前的注意事項
清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。
清除中耳積液，改善中耳通氣引流
(1)鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以針尖斜面較短的7號針頭，在無菌操作下從鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸積液。必要時可重復(fù)穿刺，亦可于抽液后注入糖皮質(zhì)激素類藥物。
(2)鼓膜切開術(shù)：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡;小兒不合作，局麻下無法作鼓膜穿刺時，應(yīng)作鼓膜切開術(shù)。手術(shù)可于局麻(小兒須全麻)下進(jìn)行。用鼓膜切開術(shù)。用鼓膜切開刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內(nèi)壁粘膜，鼓膜切開后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部吸盡。
(3)鼓室置管術(shù)：病情遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作;膠耳;頭部放療后，估計咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復(fù)正常者，發(fā)起人應(yīng)作鼓室置管術(shù)，以改善通氣引流，促使咽鼓管恢復(fù)功能。通氣管留置時間一般為6-8周，最長可達(dá)半年至1年。咽鼓管功能恢復(fù)后取出通氣管，部分病人可自行將通氣管排出于外耳道內(nèi)。
(4)保持鼻腔及咽鼓管通暢：可用1%麻黃堿液或與二丙酸倍氯米松氣霧劑交替滴(噴)鼻，每日3-4次。
(5)咽鼓管吹張：可采用捏鼻鼓氣法、波氏球法或?qū)Ч芊?。尚可?jīng)導(dǎo)管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍，隔日1次，每次每側(cè)1ml，共3-6次。
2.積極治療鼻咽或鼻腔疾病 如腺樣體切除術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲手術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)等。扁桃體特別肥大，且與分泌性中耳炎復(fù)發(fā)有關(guān)者，應(yīng)作扁桃體摘除術(shù)。
3.抗生素或其他合成抗菌藥 急性期可用如頭孢拉定0.5g,4次/d;氧氟沙星0.1-0.2g,3-4次/d.小兒可用氨芐西林50-150mg/kg.d，給以：或羥氨芐西林口服，0.15g,3次/d，第3代頭孢菌素頭孢美特酯0.25g-0.5g/次，2次/d，小兒10mg/kg,2次/d.對流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌等致病菌抗菌作用較強，可用于對其他抗菌藥物不敏感者。
4.糖皮質(zhì)激素類藥物 地塞米松或潑尼松等口服，作短期治療。
中醫(yī)治療：
中醫(yī)認(rèn)為分泌性中耳炎屬“風(fēng)聾”、“耳脹耳閉”、“耳脹痛”、“耳痹”的范疇。其病機多為風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，或痰濕濁邪，上聚耳竅或邪毒滯留，氣血瘀阻。其辨證施治的要點是：
(1)風(fēng)邪滯竅：感冒之后自覺耳內(nèi)脹悶或微痛，耳鳴及聽力減退，自聲增強，鼓膜內(nèi)陷，色紅腫脹或見液平面。伴發(fā)熱惡風(fēng)，鼻塞流涕等。治宜疏風(fēng)散邪，行氣宣痞。方用銀翹散合通氣散：金銀花20g，連翹12g，桔梗10g，薄荷10g，淡竹葉10g，荊芥10g，淡豆豉10g，牛蒡子15g，蘆根10g，川芎15g，柴胡20g，香附10g.鼻塞重者加辛夷、蒼耳子各10g;耳脹閉甚者加藿香、菖蒲各10g;若鼓室內(nèi)有積液者，可加木通、澤瀉各10g.若為風(fēng)寒雍遏肺經(jīng)，全身惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕，耳內(nèi)悶脹，聽力下降;舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治宜宣肺散寒通竅。方用三拗湯合蒼耳子散加減：麻黃10g，杏仁10g，蒼耳子10g，辛夷10g ，白芷10g，薄荷10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，甘草3g;水煎內(nèi)服。
(2)痰濕聚耳：耳內(nèi)脹悶閉塞感較重，聽力下降，自聲增強，搖頭時耳內(nèi)有水響聲。檢查見鼓膜有弧形水平線或鼓膜外凸。全身多有頭重頭暈，倦怠乏力，口淡腹?jié)M;舌淡苔膩，脈濡或滑。宜健脾升清，利濕通竅。方用補中益氣湯合五苓散加減：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，陳皮12g，辛夷12g，茯苓15g，澤瀉15g，石菖蒲10g，車前子15g，葛根20g，木通10g;水煎內(nèi)服。
(3)氣血瘀絡(luò)：耳內(nèi)有閉塞感，聽力減退，耳鳴漸起，日久不愈。鼓膜內(nèi)陷明顯，或有增厚，鈣質(zhì)沉著，粘連萎縮;舌質(zhì)暗紅，脈澀。治宜活血通絡(luò)，聰耳開竅。方用補陽還五湯加減：黃芪30g ，當(dāng)歸12g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，全蝎12g，地龍12g，黃精15g，葛根15g，絲瓜絡(luò) 15g，路路通15g.若兼有頭暈，腰膝酸軟，為腎精虛弱，可加用六味地黃丸或耳聾左慈丸，內(nèi)服。
