腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)的死亡率雖已降至5%或以下，但腹主動(dòng)脈瘤破裂則是一種極其危重狀態(tài)，患者來(lái)診前常因大出血休克而死亡。手術(shù)死亡率高達(dá)31%～70%，是腹主動(dòng)脈瘤患者的主要死因。早期診斷、緊急手術(shù)控制出血至關(guān)重要。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腹主動(dòng)脈瘤破裂是腹主動(dòng)脈壁彈力蛋白衰竭、壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)嫁至膠原后，使膠原成為主要抗張力成分，在各種因素繼續(xù)作用下最終導(dǎo)致膠原蛋白衰竭的必然結(jié)果。在腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)中，主要因素是瘤體直徑、擴(kuò)張速度、舒張壓和慢性阻塞性肺疾患(COPD)等。瘤體直徑被認(rèn)為是決定性因素，據(jù)報(bào)道瘤體直徑在5～6cm的年破裂率為6.6%，直徑達(dá)7cm時(shí)為19%;有人報(bào)道最大瘤徑為4cm的腹主動(dòng)脈瘤的5年破裂率為10%～15%，5cm時(shí)約20%，6cm時(shí)約33%，7cm以上時(shí)為75%～90%，提示瘤徑達(dá)6cm以上時(shí)破裂的危險(xiǎn)性很大，是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證。瘤體擴(kuò)張速度根據(jù)CT和B超追蹤觀察提示橫徑在6cm以下的為0.21～0.52cm/年，而6～7cm時(shí)為0.69cm/年，如果腹主動(dòng)脈瘤3個(gè)月內(nèi)瘤徑擴(kuò)大達(dá)0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手術(shù)。舒張壓升高使瘤壁所受壓力增大。COPD的存在使膠原酶和白細(xì)胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁的破壞而破裂。此外，發(fā)現(xiàn)瘤體通常呈橢圓形，側(cè)方擴(kuò)張速度較快，且臨床上也多見(jiàn)腹主動(dòng)脈瘤側(cè)壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外血栓形成、動(dòng)脈硬化斑塊及來(lái)自椎體的壓力等因素亦決定瘤壁所受的壓力分布，局部壓力集中易致腹主動(dòng)脈瘤破裂。血栓減少了腹主動(dòng)脈瘤的內(nèi)腔，也減少了動(dòng)脈瘤壁所受的最大壓力(Laplace定律)，表明血栓有一定保護(hù)意義。手術(shù)證實(shí)腹主動(dòng)脈瘤破裂常發(fā)生于腹膜外脊柱附近，與該處瘤壁通常缺乏血栓及與椎體接觸的壓力增加有關(guān)。此外，動(dòng)脈硬化斑塊所致的動(dòng)脈瘤壁受力不均，是小腹主動(dòng)脈瘤破裂不可忽視的因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

根據(jù)出血部位、擴(kuò)展范圍、全身狀態(tài)等情況，Szilagyi將破裂性腹主動(dòng)脈瘤分為3種情形(圖1)：

1.開(kāi)放型 腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔中，迅速出現(xiàn)休克者(圖1A)。

2.限制型 腹主動(dòng)脈瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血腫，造成暫時(shí)填塞狀態(tài)者(圖1B)。

3.封閉型 腹主動(dòng)脈瘤破裂孔較小，出血被后腹膜組織或形成的纖維組織被膜局限、封閉者(圖1C)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)只有約20%以下的病人破入腹腔內(nèi)，大量出血而迅速死亡;約80%病人破入腹膜后腔且多見(jiàn)于左側(cè)。此外，尚有腹主動(dòng)脈瘤破入鄰近靜脈或腸管內(nèi)形成具有特殊表現(xiàn)的主動(dòng)脈腔靜脈瘺等或腹主動(dòng)脈腸瘺等，較為少見(jiàn)。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹主動(dòng)脈瘤破裂臨床表現(xiàn)篤重而復(fù)雜，對(duì)于短期內(nèi)有明顯大出血者，可存在“三聯(lián)征”，即：劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動(dòng)性腫塊。約80%～90%的腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)有突發(fā)的腹部劇痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向側(cè)腹部或腹股溝部放散，多見(jiàn)于左側(cè)?；颊咭虼蟪鲅墒寡h(huán)狀態(tài)迅速惡化而呈休克狀態(tài)，出現(xiàn)頭暈、意識(shí)喪失、口渴、手足濕冷、尿量減少等，可有血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，結(jié)膜蒼白等表現(xiàn)，如破入腹膜后腔可因血腫的填塞作用，血壓一度下降后可有恢復(fù)，因而需注意：少數(shù)病人初診時(shí)可無(wú)休克表現(xiàn)。

患者可有惡心、嘔吐、腹脹、嘔血及便血，是腹主動(dòng)脈瘤破入消化道內(nèi)形成主動(dòng)脈腸瘺的表現(xiàn)，通常先有少量出血(亦稱先兆出血)繼而大量嘔血和(或)便血，病人迅速進(jìn)入休克狀態(tài)而死亡，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院即有2例腹主動(dòng)脈瘤破入十二指腸，產(chǎn)生噴射性嘔血。若大量新鮮血便，應(yīng)考慮破入結(jié)腸的可能。

腹主動(dòng)脈瘤破入下腔靜脈內(nèi)形成主動(dòng)脈腔靜脈瘺引起高搏出量心功能不全，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、下肢水腫、靜脈淤血、曲張等表現(xiàn)。

此外，當(dāng)腹膜后血腫累及髂腰肌時(shí)可有股神經(jīng)痛;封閉型破裂壓迫肝外膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸;血腫向下擴(kuò)展可在腹股溝處形成腫塊，需與有痛性腹股溝疝相鑒別。

約70%的破裂性腹主動(dòng)脈瘤病人可觸及腹部搏動(dòng)性腫塊，多位于左側(cè)，可有壓痛，但不甚劇烈。若腹主動(dòng)脈瘤瘤徑不大、肥胖者或腹脹明顯時(shí)則不能觸及搏動(dòng)性腫物。有人將突發(fā)的劇烈腹痛和(或)腰痛、血壓降低或休克、腹部搏動(dòng)性腫塊作為破裂性腹主動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征，但同時(shí)出現(xiàn)的只有50%左右。

70%病人可有腹部壓痛，但肌緊張較輕，病人可有腹脹、腹部膨隆，是由于腹腔內(nèi)出血或腹膜后血腫引起繼發(fā)性麻痹性腸梗阻所致。如腹部聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤有破入下腔靜脈、髂靜脈、左腎靜脈的可能，如同時(shí)有充血性心力衰竭的表現(xiàn)則更有助于診斷。

此外，腹膜后血液向側(cè)腹部、腰背部外滲可出現(xiàn)瘀斑，類似急性胰腺炎時(shí)的Grey-Turney征。

對(duì)于年齡在50歲以上，具有破裂性腹主動(dòng)脈瘤癥狀和體征，特別是具有三聯(lián)征者，結(jié)合必要的檢查，診斷不難確立。狀態(tài)很差，則診斷與搶救并舉，只有開(kāi)腹探查才不致延誤診治。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)該做哪些檢查？

先做好血型、出凝血時(shí)間的檢測(cè)及血交錯(cuò)試驗(yàn)，檢測(cè)凝血機(jī)制情況，有異常時(shí)應(yīng)在術(shù)前糾正，以免術(shù)后發(fā)生DIC。

僅適用于全身狀態(tài)完全穩(wěn)定的病人，且應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。若狀態(tài)不穩(wěn)定，絕不能為明確診斷而延誤手術(shù)，應(yīng)立即將病人送至手術(shù)室搶救。

1.胸、腹部X線平片 可了解有否胸腹主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，腹部正、側(cè)位片可觀察有否蛋殼狀鈣化，如有腰大肌陰影消失，側(cè)位片示腸管向前推移時(shí)應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂引起腹膜后血腫。

2.腹部B超 可在床邊進(jìn)行，較為常用，能有效地了解腹主動(dòng)脈瘤的大小、范圍及腹腔內(nèi)和腹膜后腔出血的有無(wú)及程度，且可用于鑒別診斷。

3.CT檢查 可判明腹主動(dòng)脈瘤的存在、瘤壁的缺損及血腫形成等情況，可用于與炎癥性腹主動(dòng)脈瘤相鑒別。

4.其他檢查 心電圖檢查(包括肢體導(dǎo)聯(lián))可除外心肌梗死、肺栓塞等疾患。血管造影一般不用。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂容易與哪些疾病混淆？

有時(shí)需與消化性潰瘍穿孔、腎或輸尿管結(jié)石等鑒別。此外腹主動(dòng)脈瘤合并腹部其他病變時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)類似破裂的癥狀，有報(bào)道類似破裂的非破裂性腹主動(dòng)脈瘤急診術(shù)后死亡率與擇期手術(shù)相似。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可以并發(fā)哪些疾??？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)于伴明顯失血的開(kāi)放型與限制型破裂性腹主動(dòng)脈瘤，不言而喻，緊急于術(shù)治療是最有效的診療方法。鑒于破裂性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率明顯高于擇期性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，對(duì)于高度懷疑此診斷者亦應(yīng)盡快剖腹探查。Darling曾報(bào)道僅10%存在破裂性腹主動(dòng)脈瘤癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者可存活6周，但未見(jiàn)存活3個(gè)月以上者，對(duì)于限制型破裂者，隨時(shí)有病情惡化可能，故亦應(yīng)急診手術(shù)。有人提出，對(duì)于此類患者若來(lái)診時(shí)存在明顯心肺、腎等疾患，可在ICU監(jiān)護(hù)條件下盡快改善全身狀態(tài)后急診手術(shù)，一旦出現(xiàn)病情惡化則隨時(shí)立即手術(shù)治療。另有研究表明，存在腹主動(dòng)脈瘤破裂前驅(qū)癥狀者，其手術(shù)療效與擇期腹主動(dòng)脈瘤基本相同。故對(duì)此類患者亦成盡早手術(shù)治療。

破裂性腹主動(dòng)脈瘤的治療關(guān)鍵在于積極有效的復(fù)蘇，快速控制出血，合理選擇術(shù)與精細(xì)的圍術(shù)期臨護(hù)。

1.復(fù)蘇與監(jiān)護(hù) 至少建立兩條通暢的靜脈輸液入路，對(duì)于外周靜脈塌癟者應(yīng)行大隱靜脈剖開(kāi)。如有條件最好行中心靜脈置管,短而口徑較粗的Swan-Ganz導(dǎo)管不僅利于復(fù)蘇補(bǔ)液，且可監(jiān)測(cè)同手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化。近年來(lái)，針對(duì)低血容量性休克，有人主張輸注膠體溶液或高滲鹽水(3%或7.5%氯化鈉)，在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)少量液體輸注即可補(bǔ)充血容量，前者尚可減少肺間質(zhì)水腫，但兩者合用仍有爭(zhēng)議。應(yīng)用氟碳溶液和不同的無(wú)基質(zhì)血紅蛋白量液作為血液替代品仍限于研究。若暫無(wú)足夠血源，可考慮輸注“O”型血。宜慎用血管活性藥物，使收縮壓維持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血壓過(guò)高加重出血。內(nèi)源性嗎啡肽及其受體與低血容最休克的低血壓有關(guān)。臨床研究證實(shí)嗎啡拮抗劑納洛酮有較好療效。應(yīng)用抗休克褲可相當(dāng)于自體輸血 800～1 000ml，從而明顯改善心腦血供，已經(jīng)穿用者應(yīng)在麻醉、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后緩慢除去。可采用電熱毯、空調(diào)等糾止患者的低體溫，輸入的液體亦應(yīng)預(yù)熱，以防低體溫引起心功能障礙、凝血機(jī)制異常甚至DIC。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量。定時(shí)行血?dú)夥治黾把瘷z查，以糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。另外，圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗生素防治感染。

2.快速控制出血 結(jié)合醫(yī)院條件、患者狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，酌情采取下列方法控制瘤體近心端主動(dòng)脈，以盡快止血。

(1)左側(cè)開(kāi)胸降主動(dòng)脈阻斷：對(duì)疑有腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔內(nèi)或腹膜后血腫較大時(shí)，可采用左前外側(cè)第6或第7肋間開(kāi)胸，顯露降主動(dòng)脈，于膈上用手指壓迫或無(wú)損傷血管鉗阻斷降主動(dòng)脈以控制腹部出血。本法可在短時(shí)間完成，出血量少，避免在大量積血中盲目鉗夾，且可在直視下觀察心臟搏動(dòng)情況，其缺點(diǎn)是腹腔臟器缺血的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。如有另一組手術(shù)人員迅速開(kāi)腹，顯露并阻斷瘤頸部近端腹主動(dòng)脈，縮短膈上阻斷時(shí)間，可減輕臟器缺血。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)8例破裂性腹主動(dòng)脈瘤病人中2例應(yīng)用此法，均收到理想效果。

(2)腎動(dòng)脈以上膈肌下腹主動(dòng)脈阻斷：先從劍突至臍上行正中切開(kāi)，第2助手將脫出切口外的大網(wǎng)膜及腸管壓住，防止腹腔內(nèi)迅速減壓，第3助手將肝臟拉向右側(cè)，吸凈肝下面血液，切開(kāi)小網(wǎng)膜，用手指分離膈肌腳達(dá)腹主動(dòng)脈，用食指、中指夾持主動(dòng)脈，右手持主動(dòng)脈鉗向腹背方向在腹腔動(dòng)脈以上阻斷腹主動(dòng)脈(圖2)。然后將上腹部切口延至恥骨上部，擴(kuò)大切口繼續(xù)操作。

(3)氣囊導(dǎo)管法：在局麻下行肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺插管，將氣囊導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈瘤近端主動(dòng)脈內(nèi)，用生理鹽水將氣囊膨脹后阻斷腹主動(dòng)脈止血，然后行劍突至恥骨聯(lián)合腹部正中切開(kāi)進(jìn)行腹部操作(圖3)。但在患者血壓明顯降低或胸主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈扭曲時(shí)，氣囊導(dǎo)管的插入可能很困難。

(4)手指壓迫法：用拇指或食指將顯露的近端主動(dòng)脈向脊柱方向按壓或使用壓迫器壓迫。也可直接用拇指插入破裂孔并同時(shí)插入氣囊導(dǎo)管，既可止血又可作為鉗夾的指示(圖4)。

3.術(shù)式選擇 基本上同非破裂性腹主動(dòng)脈瘤一樣，切除腹主動(dòng)脈瘤，行人工血管移植術(shù)(圖5)。有人主張?jiān)谄屏研愿怪鲃?dòng)脈瘤重建血運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡可能使用直管型人工血管以減少手術(shù)時(shí)間，即使存在輕度的髂總動(dòng)脈瘤時(shí)亦可采用，且術(shù)后隨訪需再手術(shù)修補(bǔ)髂動(dòng)脈瘤的病例也不多見(jiàn)。但對(duì)于髂動(dòng)脈病變嚴(yán)重時(shí)，必須使用Y形人工血管，在人工血管的選擇上以不需預(yù)凝的ePTFE為佳。術(shù)中應(yīng)充分注意保護(hù)腎功能。

4.術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)迅速準(zhǔn)確地阻斷是搶救成功與否的關(guān)鍵，因此提倡哪種方法便于阻斷就用哪種，遵守個(gè)體化原則。

(2)術(shù)中應(yīng)慎重使用肝素，因?yàn)樾菘?、低體溫、大量輸血和人造血管置換可引起凝血機(jī)制異常，如使用不當(dāng)可加重出血，可在血管阻斷、吻合前局部應(yīng)用。

(3)提倡使用自體血回收裝置(Cell Saver)，該裝置操作簡(jiǎn)單，可及時(shí)回輸所需血液，減少輸血反應(yīng)，且對(duì)血細(xì)胞和血小板影響較小，特別適于大出血病人。

(4)術(shù)中注意保溫，大量輸注的液體和血液均應(yīng)加溫，防止低體溫對(duì)心功能和凝血機(jī)制的影響。

(5)注意避免副損傷，腹膜后血腫可使下腔靜脈、左腎靜脈和十二指腸發(fā)生移位，故操作時(shí)應(yīng)避免損傷，以免加重出血。

(6)術(shù)中應(yīng)使用抗生素，保證較高血藥濃度，預(yù)防感染。

5.術(shù)后合并癥及處理

(1)心肌梗死：患者多并存有動(dòng)脈硬化性疾病，失血性休克可誘發(fā)心肌梗死。Wakefield等人統(tǒng)計(jì)116例破裂性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后用心梗發(fā)生率為16%，Lawrie等人統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生心肌梗死的破裂性腹主動(dòng)脈瘤病人約67%死亡。因此預(yù)防和治療心肌梗死十分重要。

(2)ARDS：失血性休克、術(shù)中侵襲和大量輸血等因素常易發(fā)生ARDS，術(shù)后需人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并監(jiān)測(cè)血?dú)?，預(yù)防肺部感染，防止ARDS的發(fā)生。

(3)急性腎功衰竭：由于休克和術(shù)中阻斷腹主動(dòng)脈造成腎臟缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，除應(yīng)用利尿劑外，應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行透析治療。

(4)結(jié)腸缺血：是休克或術(shù)中腸系膜損傷、血管的栓塞等因素使腸系膜下動(dòng)脈供血減少而發(fā)生。如有便血或腹膜刺激癥狀、慢性腸梗阻等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查，一旦結(jié)腸壞死應(yīng)切除壞死腸管，行腹壁人工肛門(mén)造瘺術(shù)。

(5)消化道出血：破裂性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血，采用保守療法，多能奏效。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來(lái)?yè)尵鹊?例破裂性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后均有應(yīng)激性潰瘍，采用保守療法治愈。

(二)預(yù)后

破裂性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率在31%～70%，影響術(shù)后死亡率的因素有：①高齡(80歲以上);②既往有充血性心力衰竭或心肌梗死病史者;③術(shù)前休克，來(lái)診時(shí)血壓低于10.6kPa(80mmHg);④意識(shí)障礙;⑤血細(xì)胞比容在30%以下;⑥破入腹腔內(nèi)的腹主動(dòng)脈瘤;⑦血腫向腎動(dòng)脈以上擴(kuò)展者;⑧腹主動(dòng)脈瘤瘤徑在6cm以上;⑨術(shù)中輸血在10000ml以上;⑩血BUN及Cr值上升者;?術(shù)中100ml以下的少尿等，這些因素均使術(shù)后死亡率顯著提高。此外，術(shù)中副損傷如靜脈損傷、術(shù)中出血、吻合不確實(shí)等也影響手術(shù)死亡率。術(shù)后死亡的主要原因是：ARDS、腎功衰竭、心肌梗死、消化道出血等。Slaney等人報(bào)道外科搶救成功的破裂性腹主動(dòng)脈瘤患者的5年生存率為64.8%，與擇期手術(shù)相似，說(shuō)明只要搶救成功就可能有較好的預(yù)后。