尿路的結(jié)構(gòu)或功能改變妨礙了正常尿流,有時可導致腎功能不全(梗阻性腎病).

梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見.有4%的病人在尸檢中發(fā)現(xiàn)存在腎盂積水(一種腎臟病變的結(jié)果),男女性別分布一樣.梗阻性尿路疾病更常見于年齡＞60歲的男性,因為良性前列腺增生和前列腺癌的發(fā)生率增加.在美國,每1000人中有2人因梗阻性尿路疾病住院.

梗阻性尿路疾病是由什么原因引起的？

梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性,部分或完全性,以及單側(cè)或雙側(cè)性的.可發(fā)生于從腎小管(管型,結(jié)晶)到尿道外口的任何水平(表217-1),結(jié)果導致腔內(nèi)壓增高,尿瘀積,尿路感染和結(jié)石形成.

男性尿道梗阻可由良性前列腺增生,前列腺癌,慢性前列腺炎伴纖維化,異物,膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起.尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的.女性罕見尿道梗阻,但可繼發(fā)于腫瘤,放療,手術(shù)或使用泌尿道器械(通常是反復擴張)發(fā)生.

梗阻性腎病(腎功能不全,腎衰或小管間質(zhì)損害)可由于腔內(nèi)壓增高,局部缺血或常常伴發(fā)尿路感染.炎癥性T細胞和巨噬細胞浸潤,對反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應(yīng)以及血管活性激素可能也參與對腎臟的損害.

病理學表現(xiàn)為集合管和遠端腎小管擴張以及慢性小管萎縮,而腎小球的損害輕微.梗阻性尿路疾病不出現(xiàn)尿路擴張可發(fā)生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統(tǒng)；病變較輕,腎功能無損害,發(fā)生尿路梗阻3天之內(nèi)；集合系統(tǒng)順應(yīng)性相對較差不易擴張.有2%的兒童可發(fā)生梗阻性尿路疾病,常有先天性尿路異常.

梗阻性尿路疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在所有的不明原因腎功能不全的病人都應(yīng)考慮到梗阻性尿路疾病.病史可能會提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀.

如提示有膀胱頸梗阻時(如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰),應(yīng)先行膀胱插管.如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄,瓣膜),為進一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴重性,應(yīng)行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查.

腹部超聲是大多數(shù)病人首選的檢查(參見第214節(jié)),因避免放射造影劑可能引起過敏和中毒的并發(fā)癥.但是,如果在診斷中僅考慮到輕微標準(集合系統(tǒng)顯影),假陽性率可達25%.聯(lián)合應(yīng)用超聲檢查,腹部X線平片,必要時CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人.

通過檢測到患側(cè)腎臟阻力指數(shù)增大(反映腎臟血管阻力增大),多普勒超聲檢查通常可診斷單側(cè)尿路梗阻.

在靜脈尿路造影,放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術(shù)前,應(yīng)給予病人適當?shù)睦騽?如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進行利尿,以檢查腎盂積水的程度和排空時間的相對延長.

靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位,可檢測伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍,乳頭壞死),假陽性率非常低.但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑.靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結(jié)石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結(jié)石時)；當CT不能明確梗阻的水平時；懷疑急性尿路梗阻是由結(jié)石,脫落的乳頭或血凝塊引起時篩查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病時可不擴張集合系統(tǒng),但若存在機械性梗阻因素(如結(jié)石),可定位.

順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用來診斷.但是,當病史強烈提示功能性或解剖學異常時,即使沒有腎盂積水,排空時間延遲也可證實之.單脫水可延長排空時間.當腎盂造影檢查顯示一個腎臟無功能時,放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實質(zhì).

因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂積水但沒有尿路梗阻的證據(jù)時,可進行無創(chuàng)性利尿后的腎造影檢查.如果腎圖結(jié)果陰性或不明確但病人有癥狀,應(yīng)進行灌注壓流量檢查,經(jīng)皮插管進入擴張的腎盂,隨后以10ml/min的速度向腎盂內(nèi)注入液體.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的顯著增加,在腎臟掃描時可使放射性同位素的清洗速率減慢,在靜脈尿路造影中顯示集合系統(tǒng)進一步擴張,或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg.

腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似,可解釋為陽性結(jié)果.如果灌注檢查陰性,那么疼痛可能不是腎臟引起的.兩種檢查的假陽性和假陰性結(jié)果均常見.

梗阻性尿路疾病應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查：并發(fā)感染時，尿內(nèi)可有白細胞及膿細胞。中尿培養(yǎng)有非特異性細菌生長。并發(fā)結(jié)石時尿內(nèi)有紅細胞。

2.膀胱鏡檢查：下尿路梗阻時，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結(jié)石及膀胱內(nèi)小梁、小房，憩室等病變。

3.尿路造影：并發(fā)結(jié)石時平片上可顯示不透光的結(jié)石陰影。上尿路梗阻時，患側(cè)常有腎積水。嚴重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴大，迂曲等。下尿路梗阻時，膀胱輪廊不規(guī)則，有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。

4.B型超聲檢查：上尿路梗阻時，患側(cè)腎?？商降揭浩蕉危崾净寄I積水。并發(fā)結(jié)石時可探及結(jié)石及其聲影。下尿路梗阻時，膀胱內(nèi)可測得不同程度的殘余尿。

5.CT掃描檢查：上尿路梗阻時，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質(zhì)的厚度，對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結(jié)石影，有時亦可發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管腫瘤。

6.腎功能檢查：梗阻早期，腎功能常無改變。單側(cè)上尿路梗阻常致患側(cè)腎功能減退，可由靛胭脂試驗，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側(cè)上尿路梗阻及下尿路硬阻時，可致兩側(cè)腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。 7.尿流動力學檢查：下尿路梗阻時，最大尿流率降低（＜10ml/sec＝，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯增高（＞70cm水柱）。

梗阻性尿路疾病容易與哪些疾病混淆？

前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成的尿潴留相鑒別。

梗阻性尿路疾病可以并發(fā)哪些疾病？

膀胱內(nèi)潴尿、輸尿管積水、腎盂積水、腎乳頭壞死是常見并發(fā)癥。

梗阻性尿路疾病應(yīng)該如何預防？

根據(jù)病因而定，結(jié)石可用震波碎石方法而去除，一般對結(jié)石7～15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結(jié)石經(jīng)保守治療（飲水、中藥等）后仍無效者應(yīng)采用在膀胱鏡下逆行取石方法，有時明日影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術(shù)去除?？股爻３Ｐ枰瑫r使用，不少梗阻性腎病梗阻并不完全，但因繼發(fā)感染造成水腫，炎癥分泌物阻塞等可以梗阻變得更明顯，經(jīng)抗生素使用后，梗阻可以明顯好轉(zhuǎn)，但使用劑量及選擇用藥需依據(jù)培養(yǎng)及腎功能情況而加以調(diào)整。由腫瘤等原因引起者需應(yīng)用化療或外科手術(shù)處理。梗阻后所出現(xiàn)的多尿等造成水、電解質(zhì)等障礙應(yīng)及時予以糾正。

梗阻性尿路疾病治療前的注意事項

大多數(shù)病例可被糾正,但治療不及時可導致不可逆的腎臟損傷.

預后視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同.一般來說,輸尿管結(jié)石引起的急性腎衰是可逆的,腎功能可充分地恢復.而在慢性進行性的梗阻性尿路疾病,腎功能不全可以是部分或不可逆的.當及時給予充分的治療時,腎功能的預后較好.

治療包括采用藥物(如前列腺癌的激素治療),器械(如內(nèi)鏡,碎石)或手術(shù)排除梗阻.如腎功能受損,尿路感染持續(xù)或疼痛明顯,應(yīng)對腎盂積水進行迅速引流.對嚴重的梗阻性尿路疾病,尿路感染和結(jié)石(參見第221節(jié))可能需行暫時性引流.經(jīng)皮技術(shù)可用于大多數(shù)病例.下尿路梗阻可能需行導尿管引流或作尿流改道.對某些病人可內(nèi)置豬尾巴輸尿管導管作急性或長期引流.必須對尿路感染和腎衰進行積極治療.

有疼痛和利尿后腎圖陽性的病人,應(yīng)考慮手術(shù)治療.而對無癥狀病人在利尿后腎圖陽性但腎功能正?；蚶蚝竽I圖陰性的無需治療.