前列腺增生癥(BPH)，舊稱前列腺肥大，是老年男子常見疾病之一，為前列腺的 一種良性病變。其發(fā)病原因與人體內(nèi)雄激素與雌激素的平衡失調(diào)有關(guān)。病變起源于后尿道黏膜下的中葉或側(cè)葉的腺組織、結(jié)締組織及平滑肌組織，形成混合性圓球狀結(jié)節(jié)。以兩側(cè)葉和中葉增生為明顯，突入膀胱或尿道內(nèi)，壓迫膀胱頸部或尿道，引起下尿路梗阻。病變長期可引起腎積水和腎功能損害。還可并發(fā)結(jié)石、感染、腫瘤等。

前列腺增生是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　前列腺位于直腸前，形似栗子，底部緊貼膀胱頸部，包繞著后尿道。正常成年男性前列腺底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，重20g，是男性最大的附屬性腺。它分泌一種乳白色漿性液體，是精液的組成部分，內(nèi)含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、碳酸氫鈉、檸檬酸鹽、蛋白質(zhì)和淀粉，還有酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原。當(dāng)前列腺發(fā)生癌變，它們在血清中含量則明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體，使精液pH值達7.3。可緩沖陰道酸性環(huán)境，適合精子的生存和活動，有利于受孕。

　　前列腺大小隨年齡變化，幼兒時極小，腺組織不發(fā)達，主要由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成;成熟期前列腺急劇增長，特別是腺組織;到老年又逐漸退化，腺組織萎縮。老年人產(chǎn)生前列腺增生則是病理現(xiàn)象。

　　前列腺可分為五葉，即前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉。和前列腺增生癥關(guān)系密切的是中葉和兩側(cè)葉。中葉增生常突入膀胱頸部，阻塞尿道內(nèi)口引起排尿困難。兩側(cè)葉緊貼尿道側(cè)壁，它的增生可以壓迫、延長、扭曲尿道，導(dǎo)致排尿困難。因其緊貼肛提肌前面，肛指檢查容易摸到，為醫(yī)師提供檢查和發(fā)現(xiàn)前列腺病變的一個途徑。

　　目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了。概括地說，老年男性體內(nèi)性激素，包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導(dǎo)致前列腺良性增生的病因。但具體環(huán)節(jié)和機制，雖經(jīng)多年基礎(chǔ)和臨床研究，目前仍不十分明確。以前有人(Carleton)認(rèn)為前列腺肥大與過度的性生活，情欲放縱，生活散漫，后尿道炎癥未能徹底治療，尿道梗阻及睪丸功能異常有關(guān)?，F(xiàn)在看來很難說有何關(guān)系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫成為“肌瘤”或“腺瘤”，用新生物的學(xué)說來解釋前列腺肥大，以后Deming(1935)及Moore(1943)等人對此學(xué)說提出異議，認(rèn)為新生物是組織的異常腫塊，生長迅速且無規(guī)律;而增生則是組織細(xì)胞的肥大，常以補償同類組織的損失，或代償同類組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和腦垂體，均可見有類似情況。其它尚有動脈硬化學(xué)說，感染學(xué)說，新陳代謝及營養(yǎng)條件學(xué)說，均難以說明問題之實質(zhì)，比較能夠說明問題的還是內(nèi)分泌學(xué)說。

　　內(nèi)分泌學(xué)說，很早以前就有人觀察到前列腺的發(fā)育與睪丸關(guān)系密切。切除兩側(cè)睪丸，可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞，前列腺亦停止發(fā)育。大量應(yīng)用女性素，可使前列腺萎縮。大家都承認(rèn)前列腺增生系由于性腺內(nèi)分泌的紊亂，但迄今仍缺少化驗數(shù)據(jù)以說明此一問題。對于內(nèi)分泌紊亂的細(xì)節(jié)，理解也不確切。比如檢查正常男性精索內(nèi)靜脈血中睪丸酮的含量為0.025～1.6μg%之間。在30～80歲過程中，此數(shù)值逐漸減少(Finkelstein 1961)。另外測定尿內(nèi)17酮醇排出量，50～70歲僅為男性青年排出量的40～55%(Mac Donald1962)。但測定患者男性激素之含量，所得結(jié)果甚不一致，有者低，有者高，有的沒有變化。Lacssagne(1933)曾認(rèn)為雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產(chǎn)生于前列腺的側(cè)葉及中葉等“髓質(zhì)部”而不使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”并無影響。Huggins認(rèn)為是由于雌性素使雄性素的作用減低，從而使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”即后葉對雄性素反應(yīng)閾低，故仍維持原狀。男性體內(nèi)之雄性素及雌性素同時產(chǎn)生于睪丸及腎上腺皮質(zhì)，并受垂體內(nèi)分泌的控制與調(diào)節(jié)，以維持其平衡關(guān)系。從治療之效果來看，女性素及閹術(shù)對正常前列腺及前列腺癌之作用較為可靠。對前列腺肥大之作用，則不恒定。使用男性素或男性女性素聯(lián)合使用治療前列腺肥大癥，均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥大癥與性腺內(nèi)分泌的紊亂有密切關(guān)系，但其具體機制仍不明確。

　　發(fā)生前列腺增生，一定有2個必備的條件：一是高齡，二是存在有功能的睪丸。早在90年前就有人指出被閹割的男性不會出現(xiàn)前列腺增生。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.前列腺的病理改變 正常的前列腺分為內(nèi)外層：內(nèi)層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶，外層為周邊帶，兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發(fā)生增多改變時，首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多個中心的纖維肌肉結(jié)節(jié)及基質(zhì)增生，進而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結(jié)節(jié)和基質(zhì)結(jié)節(jié)兩種，這種結(jié)節(jié)若出現(xiàn)在無腺體區(qū)，則形成基質(zhì)結(jié)節(jié);然后刺激其鄰近的上皮細(xì)胞增殖并侵入增生的結(jié)節(jié)內(nèi)，形成基質(zhì)腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫，被擠壓的組織發(fā)生退行性變，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅硬假膜――外科包膜。

　　(1)病理分型：有人將增生的不同組織成分分為5型：纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質(zhì)增生。其中基質(zhì)增生是前列腺增生的重要特征。

　　(2)結(jié)構(gòu)組成變化：前列腺增生時,間質(zhì)所占比例(約60%)較正常前列腺(約45%)明顯增加的同時，間質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分也發(fā)生變化，平滑肌占間質(zhì)的面積百分比明顯高于正常前列腺，而上皮增生以基底細(xì)胞的增生肥大為特點，基底細(xì)胞由正常扁平變?yōu)榱⒎胶桶鶢?。平滑肌?xì)胞粗大、密集，彌漫地分布于間質(zhì)中，核形態(tài)未有明顯異常變化，但腺上皮細(xì)胞DNA及RNA的活力均增加，而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現(xiàn)出血管成分的下降。

　　(3)與癥狀相關(guān)的病理變化：前列腺增生癥的癥狀與以下3方面的變化有關(guān)：①逼尿肌的病變：動物試驗證明，梗阻發(fā)生以后，膀胱逼尿肌發(fā)生顯著變化，逼尿肌內(nèi)的神經(jīng)末梢減少，即部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強度相對減弱，乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動力因素：人類的前列腺含有較多的α1-AR受體，98%均存在于腺基質(zhì)內(nèi)，人類前列腺肌細(xì)胞可通過這種受體刺激平滑肌收縮張力增加，引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素：即前列腺體積的逐漸增大對膀胱頸造成壓迫而出現(xiàn)梗阻癥狀。

　　前列腺增生時前列腺腺體、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生，可形成多發(fā)性結(jié)節(jié)，這些組織學(xué)過程開始于尿道周圍的前列腺等組織，然后向前列腺外層擴展。這些結(jié)節(jié)不斷增長，將周圍腺組織壓迫形成前列腺假包膜，其厚度為2～5mm，質(zhì)白而且堅實，具有彈性。

　　2.尿道及膀胱的改變 前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴張及腎功能損害。

　　(1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長所致的機械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動力性梗阻。增生的前列腺組織中，平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。

　　(2)膀胱功能異常：表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無力和低順應(yīng)性膀胱。52%～82%的BPH出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱。不穩(wěn)定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無力、收縮功能下降，也可致排尿困難、術(shù)后恢復(fù)差。

　　前列腺增生性結(jié)節(jié)可拉長、扭曲、壓迫后尿道，中葉增生結(jié)節(jié)甚至突入膀胱頸造成梗阻，導(dǎo)致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴展，不壓迫阻塞尿道和膀胱頸，則不引起排尿困難。所以臨床上可以見到有些老年男性前列腺明顯增大，但排尿自如。臨床上還發(fā)現(xiàn)前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個因素?，F(xiàn)在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關(guān)。張力和緊張度增高，排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經(jīng)興奮性增加而增加，而交感神經(jīng)興奮性受這些部位豐富的α1受體調(diào)節(jié)的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經(jīng)興奮會加劇前列腺增生患者排尿困難，而α1受體阻滯藥會緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外，排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應(yīng)性和協(xié)同性有關(guān)。實驗證實，任何使尿流減弱的慢性疾病都會對膀胱有影響，一般以膀胱全層增厚(上皮細(xì)胞、平滑肌結(jié)締組織及漿膜均受影響)、順應(yīng)性和協(xié)同性降低為表現(xiàn)。

　　前列腺增生不斷進展，排尿困難加劇，膀胱逼尿肌因長期過分逼尿，最終導(dǎo)致?lián)p害，膀胱壁由初起的代償增高，到最終膀胱壁變薄，布滿小梁小室，甚至出現(xiàn)膀胱憩室，更加劇了排尿障礙。

　　3.上尿路的病理改變 大量殘余尿，膀胱內(nèi)壓持續(xù)>40cmH2O是導(dǎo)致前列腺增生癥上尿路擴張的兩個基本原因，根據(jù)膀胱的主要病理特征分為：①高壓性慢性尿潴留，以低順應(yīng)性膀胱為其特征，儲尿期膀胱內(nèi)壓>40cmH2O，上尿路擴張術(shù)后上尿路功能恢復(fù)亦較差。②低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺功能受損、大量殘余尿為其特征，多伴有膀胱無力。

前列腺增生應(yīng)該如何診斷？

　　1.尿頻 尿頻為最早表現(xiàn)，首先為夜間尿頻，隨后白天也出現(xiàn)尿頻。后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多，膀胱有效容量減少，也使尿頻更加嚴(yán)重。

　　2.排尿困難 進行性排尿困難為該病的顯著特點，癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細(xì)而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應(yīng)用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導(dǎo)致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。

　　3.血尿 前列腺黏膜上毛細(xì)血管充血及小血管擴張，并受到膀胱充盈、收縮的牽拉而破裂出血。合并膀胱腫瘤時也會出現(xiàn)血尿。

　　4.國際前列腺癥狀評分(IPSS) 詢問患者有關(guān)排尿的7個問題，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度對每個問題進行評分(0～5分)，總分為0～35分(無癥狀至非常嚴(yán)重的癥狀)。其中0～7分為輕度癥狀;8～19分為中度癥狀;20～35分為重度癥狀。盡管IPSS分析力圖使癥狀改變程度得以量化，但仍會受到主觀因素的影響。

　　體格檢查：急性尿潴留時，下腹部膨隆。恥骨上區(qū)觸及充盈的膀胱。直腸指檢，前列腺增大、表面光滑，富于彈性，中央溝變淺或消失。可按照腺體增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度腫大：前列腺較正常增大1.5～2倍，中央溝變淺，突入直腸的距離為1～2cm;Ⅱ度腫大：腺體呈中度腫大，大于正常2～3倍，中央溝消失或略突出，突入直腸2～3cm;Ⅲ度腫大：腺體腫大嚴(yán)重，突入直腸超過3cm，中央溝明顯突出，檢查時手指不能觸及上緣。

前列腺增生容易與哪些癥狀混淆？

　　本病應(yīng)與膀胱頸攣縮(Marion氏病)、前列腺癌、神經(jīng)病原性膀胱、膀胱腫瘤、前列腺結(jié)核、前列腺結(jié)石、前列腺囊腫、輸尿管間嵴肥大、結(jié)石、異物等相鑒別。

　　1.膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸口平滑肌為結(jié)締組織所代替，亦可能是發(fā)育過程中膀胱頸部肌肉排列異常，以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放。膀胱鏡檢查時，膀胱頸后唇抬高，后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。

　　2.前列腺癌 前列腺有結(jié)節(jié)，PSA>4ng/ml，經(jīng)直腸超聲可見前列腺內(nèi)低回聲區(qū)。CT可見前列腺形狀不規(guī)則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發(fā)生變化?；顧z可證實。

　　3.神經(jīng)病源性膀胱 各年齡段均可發(fā)生，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時存在有下肢感覺和運動障礙，有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。直腸指檢前列腺不大，尿動力學(xué)檢查可進行鑒別。

　　4.膀胱癌 膀胱頸附近的膀胱癌可表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查可以鑒別。

　　5.尿道狹窄 多有尿道損傷、感染等病史。

　　上述諸病，通過查體、化驗、肛指檢查、膀胱鏡檢查，絕大多數(shù)情況均可作出鑒別。只有前列腺癌在非典型病例，依據(jù)前述檢查方法，難以得出結(jié)論，可用以下方法，輔助鑒別診斷：

　　1.血清酸性磷酸酶測定：前列腺組織含酸性磷酸酶特高，有癌變時，含量增加，利用此原理進行此項檢查，血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong為1～5單位，按Bodansky為0.5～2單位，自1950年新的檢查方法確定其值0.7K-A單位。前列腺癌患者，半數(shù)以上高于正常值。注意于應(yīng)用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現(xiàn)假陽性。

　　2. 血清鹼性磷酸酶測定：當(dāng)有骨轉(zhuǎn)移時，血清鹼性磷酸酶為升高，正常值Bodahsky2～4.5單位，King-Armstrong8～14單位，但須注意假陽性。

　　3.前列腺活檢：經(jīng)會陰或直腸均可進行前列腺穿刺活檢。

　　4.精囊射精管造影：前列腺肥大僅可見有對稱性的擴大，邊緣整齊;前列腺癌則見有狹窄、不規(guī)則、邊緣不齊、或缺損。

前列腺增生應(yīng)該如何預(yù)防？

　　年齡是前列腺增生發(fā)病的基本條件之一。40歲對于人的發(fā)育來說是個重要的轉(zhuǎn)折點，正如《素問.陰陽應(yīng)象大論》中所說：“年四十，而陰氣自半矣，起居衰矣”。說明40歲以后，人的各組織器官在開始走下坡路，譬如人的前列腺組織中間質(zhì)成分相對比上皮組織更活躍，發(fā)生前列腺增生時，主要表現(xiàn)為間質(zhì)增生。雖然人們對前列腺增生病因尚未徹底明了，但以下措施對減輕病情及推遲該病的發(fā)生仍有一定的價值。

　　1.防止受寒秋末至初春，天氣變化無常，寒冷往往會使病情加重。因此，患者一定注意防寒，預(yù)防感冒和上呼吸道感染等。

　　2.絕對忌酒，飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發(fā)尿潴留。

　　3.少食辛辣辛辣刺激性食品，既可導(dǎo)致性器官充血，又會使痔瘡、便秘癥狀加重，壓迫前列腺，加重排尿困難。

　　4.不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈，使膀胱逼尿肌張力減弱，排尿發(fā)生困難，容易誘發(fā)急性尿潴留，因此，一定要做到有尿就排。

　　5.不可過勞過度勞累會耗傷中氣，中氣不足會造成排尿無力，容易引起尿潴留。

　　6.避免久坐經(jīng)常久坐會加重痔瘡等病，又易使會陰部充血，引起排尿困難。經(jīng)常參加文體活動及氣功鍛煉等，有助于減輕癥狀。

　　7.適量飲水飲水過少不但會引起脫水，也不利排尿?qū)δ蚵返臎_洗作用，還容易導(dǎo)致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當(dāng)減少飲水，以免睡后膀胱過度充盈，白天應(yīng)多飲水。

　　8.慎用藥物有些藥物可加重排尿困難，劑量大時可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等。近年來又發(fā)現(xiàn)鈣阻滯劑和異博定，能促進泌乳素分泌，并可減弱逼尿肌的收縮力，加重排尿困難，故宜慎用或最好不用某些藥物。 9.及時治療應(yīng)及時、徹底治療前列腺炎、膀胱炎與尿道結(jié)石癥等。

　　10.按摩小腹按摩小腹，點壓臍下氣海關(guān)元等穴，有利于膀胱功能恢復(fù)。小便后稍加壓力按摩，可促進膀胱排空，減少殘余液。值得提醒的是，本癥發(fā)展緩慢，病程長，若能從中年開始預(yù)防效果更好，除采取上述措施外，還應(yīng)防止性生活過度，尤其要警惕性交中斷和手淫的行為。據(jù)臨床觀察，多數(shù)患者只要能堅持自我保健措施落實和注意及時治療，效果均很好。反之，堅持差的效果不理想。

　　目前，前列腺增生的預(yù)防分3級：

　　1.一級預(yù)防　即在沒有前列腺病的人群中，大力開展健康教育，動員全社會都來關(guān)注男性健康。而關(guān)注男性健康應(yīng)從前列腺開始，要提高廣大群眾對前列腺健康重要性的認(rèn)識?！扒傲邢俨‰y治，但可以治好，也不可怕，可怕的是整個社會對這個潛在威脅的漠然和無知?！碑?dāng)然，健康教育應(yīng)貫穿在整個前列腺病防治的過程中，無病預(yù)防，有病促進康復(fù)。

　　2.二級預(yù)防　即在有了前列腺疾病后應(yīng)盡可能的早治療，徹底治療，不留后遺癥和并發(fā)癥。

　　3.三級預(yù)防　即在疾病已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性變化后如何維護它的功能，如前列腺已經(jīng)Ⅱ度肥大了，說用藥可以把它消除掉并恢復(fù)正常大，那是不現(xiàn)實的。但應(yīng)該幫助它恢復(fù)排尿的功能，做到不阻不憋，順暢自然，維護正常腎功能。