霍亂(cholera)，是由霍亂弧菌所引起的烈性腸道傳染病，發(fā)病急、傳播快，是亞洲、非洲大部分地區(qū)腹瀉的重要原因，屬國際檢疫傳染病。在我國屬于甲類傳染病。典型患者由于劇烈的腹瀉和嘔吐，可引起脫水、肌肉痙攣，嚴重者導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。一般以輕癥多見，帶菌者亦較多，但重癥及典型患者治療不及時可致死亡。

霍亂是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.分類 霍亂的病原為霍亂弧菌(Vibrio cholerae)，霍亂弧菌是一種能運動的彎曲呈弧形的革蘭陰性菌。根據(jù)細胞壁表面抗原成分，該病原菌被分成139個血清群，其中僅O1與O139可引起霍亂流行。WHO腹瀉控制中心根據(jù)弧菌的生化性狀，O抗原的特異性和致病性等不同，將霍亂弧菌分為三群。

(1)O1群霍亂弧菌：包括古典生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae classical biotype，CVC)和埃爾托生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype，EVC)。前者是19世紀從患者糞便中分離出來的弧菌;后者為20世紀初從埃及西奈半島埃爾托檢疫站所發(fā)現(xiàn)的溶血弧菌。本群霍亂弧菌是霍亂的主要致病菌。

(2)非O1群霍亂弧菌：本群弧菌鞭毛抗原與O1群相同，而菌體(O)抗原則不同，不被O1群霍亂弧菌多價血清所凝集，又稱為不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio，NAG vibrio)。本弧菌根據(jù)O抗原的不同，可分為137個血清群(即O2～O138)，其中一些弧菌能產(chǎn)生類霍亂腸毒素的毒素，而另一些則產(chǎn)生類似大腸桿菌耐熱腸毒素，因此少數(shù)血清群亦能引起胃腸炎。以往認為非O1群霍亂弧菌僅引起散發(fā)的胃腸炎性腹瀉，而不引起暴發(fā)流行，因而此類弧菌感染不作霍亂處理。但1992年在印度和孟加拉等地發(fā)生霍亂暴發(fā)流行，后經(jīng)證實此流行菌群不被O1群霍亂弧菌和137個非O1群霍亂弧菌診斷血清所凝集，并非以往所確認的138個血清群，而是一種新的血清群。Shimada等命名為O139群霍亂弧菌，而且認為它有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國，尤其是亞、非、拉美各國和地區(qū)，這些流行可能標志著第八次霍亂大流行的開始。O139瑚群霍亂弧菌至今只有一個血清型，由于所分離的新菌株來自沿著孟加拉海灣的城市，故又稱為Bengal型，目前這些命名已被“國際腹瀉疾病研究中心”所認可。晚近報道，發(fā)現(xiàn)O27，O37，O53及O65血清群均有O1的基因主鏈，他們各自擁有不同的致病基因，O53和O65具有埃爾托弧菌致病基因簇，對非O1非O139血清群的潛在致病性的研究表明，應(yīng)當關(guān)注這些血清群將來可能會導(dǎo)致新的霍亂暴發(fā)流行。

(3)不典型O1群霍亂弧菌：本群霍亂弧菌可被多價O1群血清所凝集，但本群弧菌在體內(nèi)外均不產(chǎn)生腸毒素，因此沒有致病性。

2.形態(tài)及染色 霍亂弧菌是革蘭染色陰性，呈弧形或逗點狀桿菌。一般長1.5～3.0μm，寬0.3～0.4μm，菌體尾端有一鞭毛，運動活潑，在暗視野懸滴鏡檢可見穿梭狀運動。患者糞便直接涂片可見弧菌縱列呈“魚群”樣。O139霍亂弧菌為革蘭陰性弧菌，不具備非O1群霍亂弧菌138個血清群的典型特征，該菌長2～3μm，寬0.5μm，菌體單端有一根鞭毛。

3.培養(yǎng)特性 霍亂弧菌在普通培養(yǎng)基中生長良好，屬兼性厭氧菌。在堿性環(huán)境中生長繁殖快，一般增菌培養(yǎng)常用pH8.4～8.6的1%堿性蛋白胨水，可以抑制其他細菌生長。O139霍亂弧菌能在無氯化鈉和30g/L氯化鈉蛋白胨水中生長，而不能在80g/L氯化鈉濃度下生長。在硫代硫酸鹽檸檬酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂培養(yǎng)基(TCBS)平板上菌落呈黃色，在TTG平板上菌落呈淺灰色，菌落中有黑心。

4.生化反應(yīng) O1群霍亂弧菌和非典型O1群霍亂弧菌均能發(fā)酵蔗糖和甘露糖，不發(fā)酵阿拉伯糖。非O1霍亂弧菌對蔗糖和甘露糖發(fā)酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產(chǎn)生乙酸甲基甲醇(即VP試驗)。O139霍亂弧菌能發(fā)酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不發(fā)酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶試驗和明膠試驗呈陽性，靛基質(zhì)試驗陽性，對綿羊紅細胞溶血試驗結(jié)果不定( /-)，對多黏菌素(50u)、復(fù)方磺胺甲?唑和DADP(二磷酸脫氧腺苷)(50和150g)不敏感，雞紅細胞凝集試驗陽性，對O1群霍亂弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌體不敏感。

5.抗原結(jié)構(gòu) 霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有;O抗原特異性高，有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)。群的特異性抗原可達100余種。O1群弧菌型的特異性抗原有A，B，C三種，其中A抗原為O1群弧菌所共有，A抗原與其他B或C抗原相結(jié)合則可分為三型。小川型(異型，Ogawa)含AB抗原;稻葉型(原型，Inaba)含AC抗原;彥島型(中間型，Hikojima)含A，B，C三種抗原。霍亂弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的變異而互相轉(zhuǎn)化，如小川型和稻葉型之間可以互相轉(zhuǎn)化。O139群霍亂弧菌對O1群霍亂弧菌的多價診斷血清不發(fā)生交叉凝集，與O1群霍亂弧菌特異性的A，B及C因子單克隆抗體也不發(fā)生反應(yīng)。霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素，菌體裂解后能釋放出內(nèi)毒素等。其中霍亂腸毒素(cholera toxin，CT)在古典型、埃爾托生物型和O139霍亂弧菌均能產(chǎn)生，且互相之間很難區(qū)別。CT是一種不耐熱的毒素，56℃ 30min即被破壞。在弧菌的生長對數(shù)期合成并釋放于菌體外。O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌腸毒素的抗原特異性大致相同。CT是由兩個亞單位非共價結(jié)合的多聚體活性蛋白質(zhì)，A亞單位分子量為27.2×103，由240個氨基酸組成，含18個氨基酸信號肽，在成熟過程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量為21.8×103，由194個氨基酸組成)和A2(分子量為500，由53個氨基酸組成)，彼此以二硫鍵相連。B亞單位分子量為11.6×103，由103個氨基酸組成，其分泌信號肽為21個氨基酸。CT-B由五個寡聚體組成，含六個肽段(CTP1～CTP6，其中(CTP3有重要的生物活性)。腸毒素具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后所獲得的無毒性霍亂腸毒素稱為類霍亂原(choleragenoid)，免疫人體后其所產(chǎn)生的抗體，能對抗CT的攻擊。神經(jīng)氨酸酶是霍亂弧菌分泌多糖復(fù)合物中的一種酶，其活性可被神經(jīng)氨酸酶抗體IgG所中和，神經(jīng)氨酸酶結(jié)構(gòu)基因產(chǎn)物分子量為76×103的蛋白質(zhì)，N端有24個氨基酸分泌信號肽，推測其功能在于促進CT與受體結(jié)合能力，從而提高細菌菌株的毒力。血凝素根據(jù)排列模式分為兩種，一種是與細胞相連的，另一種為可溶性血凝素(SHA)，精制SHA在電鏡下呈長絲狀多聚體，它是一種含鋅離子的金屬肽鏈內(nèi)切酶，其活性被螫合物zincor(抑制含鋅蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制，在恢復(fù)期，患者SHA滴度可升高，抗體特異性地抑制霍亂弧菌的血凝及黏附，但對動物不顯示保護作用，也殺滅弧菌活性?；魜y弧菌可產(chǎn)生溶血素，埃爾托型產(chǎn)生不耐熱溶血素，分子量為20×103，是單體蛋白，除有溶血活性外，尚有細胞毒、心臟毒及致死毒?；魜y弧菌有菌毛結(jié)構(gòu)，古典型菌株有A，B，C三種菌毛，埃爾托型僅產(chǎn)生B型及C型菌毛。A型菌毛的表達與霍亂弧菌腸毒素同時受。ToxR調(diào)節(jié)，命名為毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛(toxin coregulated pilus，Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九個基因參與產(chǎn)生Tcp合成時所需的酶，由Tcp A～Tcp I，其中主要是Tcp A，Tcp G與定居有關(guān)，被稱為“定居因子”。Tcp B，Tcp I與蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)有關(guān)，Tcp H為決定菌毛長度的蛋白質(zhì)，其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍亂弧菌可產(chǎn)生與O1群霍亂弧菌產(chǎn)生的霍亂腸毒素(CT)相似的毒素，O139血清群霍亂弧菌與從O1群霍亂菌分離的特異性et基因探針和ZOT基因探針的雜交結(jié)果為陽性。但與非O1群霍亂弧菌分離的耐熱腸毒素(ST)特異性基因探針雜交結(jié)果為陰性。O139血清群霍亂弧菌產(chǎn)生霍亂樣毒素的產(chǎn)量為80ng/ml或更高?？梢员惶禺愋訧gG抗體和抗CT多克隆抗體中和，這種霍亂樣毒素對YI腎上腺細胞的作用與CT一致，用CT基因操縱子特異性引物，以PCR方法可以從O139群霍亂弧菌菌株基因組中擴增出毒素基因?；魜y樣毒素在家兔腸段結(jié)扎試驗中可引起腸段積液，產(chǎn)生和O1群霍亂弧菌相似的水性腹瀉。

6.抵抗力 霍亂弧菌對干燥、加熱和消毒劑均敏感。一般煮沸1～2min可殺滅。0.2%～0.5%的過氧乙酸溶液可立即殺死。正常胃酸中僅能存活5min。但在自然環(huán)境中存活時間較長，如在江、河、井或海水中埃爾托生物型霍亂弧菌能生存1～3周，在魚、蝦和介殼類食物中可存活1～2周。Islam認為O139霍亂弧菌在水中存活時間較O1群霍亂弧菌長。Albert經(jīng)過詳細研究，將O139霍亂弧菌的病原特征綜合如下：①為革蘭陰性彎曲桿菌，大小(2～3)μm×0.5μm，單端鞭毛;②O1群霍亂弧菌抗血清不能制動;③在TCBS平板上菌落黃色，TTG A上呈灰色，不透明，中心黑色;④氧化酶、明膠酶試驗陽性;⑤發(fā)酵葡萄糖、麥芽精、蔗糖、甘露糖，但不產(chǎn)氣，不發(fā)酵肌醇及阿拉伯糖;⑥賴氨酸、鳥氨酸脫氫酶陽性，精氨酸脫氫酶陰性;⑦能產(chǎn)生吲哚;⑧在無氯化鈉或3%氯化鈉條件下生長，而8%氯化鈉條件下不生長;⑨使羊紅細胞溶血，雞紅細胞凝集試驗陽性;⑩對多黏菌素B、復(fù)方磺胺甲?唑及對氯苯(O139群霍亂弧菌抑制劑，10μg和150μg)有抗性;?對Murkherjee第和Ⅴ組噬菌體不裂解;?對四環(huán)素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星敏感。

7.霍亂弧菌分型 應(yīng)用最廣的分型方法是O血清分型。目前霍亂弧菌根據(jù)O抗原不同已分為155個血清群，只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行，這主要是由于其含有CT和菌毛等毒力因子，分別由CT基因簇及TCP等毒力基因編碼，流行株與非流行株的區(qū)別就在于其產(chǎn)生毒力的區(qū)別(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能產(chǎn)生霍亂腸毒素，并含有相應(yīng)的毒力基因，因此均能引起霍亂流行。目前發(fā)現(xiàn)99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因，但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 人體食入霍亂弧菌后是否發(fā)病，主要取決于機體的免疫力和食入弧菌的量。人體若能分泌正常的胃酸且不被稀釋，則可殺滅一定數(shù)量的霍亂弧菌而不發(fā)病。若經(jīng)過口服活菌苗，腸道存在特異性IgM，IgG和IgA抗體，亦能阻止弧菌黏附于腸壁而免于發(fā)病。但若曾進行胃大部分切除使胃酸分泌減少，或大量飲水、大量進食使胃酸稀釋，抑或食入霍亂弧菌的量超過108～109，均能引起發(fā)病?；魜y弧菌經(jīng)胃抵達腸道后通過鞭毛運動以及弧菌產(chǎn)生的蛋白酶作用，穿過腸黏膜上的黏液層，在Tcp A和霍亂弧菌血凝素(HA)的作用下，黏附于小腸上段腸黏膜上皮細胞刷狀緣上，并不侵入腸黏膜下層。在小腸堿性環(huán)境中霍亂弧菌大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素。當腸毒素與腸黏膜接觸后，其B亞單位能識別腸黏膜上皮細胞上的受體并與之結(jié)合，此受體為神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸黏膜細胞內(nèi)，其中A亞單位能從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中轉(zhuǎn)移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鳥苷三磷酸酶中(GTP酶)，并與之結(jié)合，從而使GTP酶活性受抑制，導(dǎo)致腺苷環(huán)化酶(adenylate cyclase)持續(xù)活化，使腺苷三磷酸不斷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)腺苷酸(cAMP)。當細胞內(nèi)cAMP濃度升高時，則刺激腸黏膜隱窩細胞過度分泌水、氯化物及碳酸鹽。同時抑制腸絨毛細胞對鈉離子和氯離子的吸收，使水和氯化鈉等在腸腔積累，因而引起嚴重水樣腹瀉(圖1)。

霍亂腸毒素還能促使腸黏膜杯狀細胞分泌黏液增多，使腹瀉水樣便中含大量黏液。此外腹瀉導(dǎo)致的失水，使膽汁分泌減少,因而腹瀉糞便可成“米泔水”樣。除腸毒素外，內(nèi)毒素及霍亂弧菌產(chǎn)生溶血素、酶類及其他代謝產(chǎn)物，亦有一定的致病作用。

2.病理生理

(1)水和電解質(zhì)紊亂：霍亂患者由于劇烈的嘔吐與腹瀉，體內(nèi)水和電解質(zhì)大量喪失，因而導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。嚴重脫水患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。若糾正失水不及時，休克時間過長，能進一步引起急性腎衰竭。雖然霍亂患者丟失的液體是等滲液體，但其中含鉀的量為血清鉀的4～6倍。而鈉和氯則稍低于血清，因此補液治療時，在有尿的情況下應(yīng)及時補鉀。否則嚴重低血鉀可導(dǎo)致心律失常;亦能引起腎小管上皮細胞變性，進一步加重腎衰竭。

(2)代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量碳酸氫根。此外，失水導(dǎo)致的外周循環(huán)衰竭，組織因缺氧進行無氧代謝，因而乳酸產(chǎn)生過多可加重代謝性酸中毒。急性腎衰竭，不能排泄代謝的酸性物質(zhì)，也是引起酸中毒的原因。

3.病理解剖 本病主要病理變化為嚴重脫水，臟器實質(zhì)性損害不重。可見皮膚干燥，皮下組織和肌肉脫水，心、肝、脾等臟器因脫水而縮小。腎小球和腎間質(zhì)毛細血管可見擴張。腎小管可有變性和壞死。小腸黏膜僅見非特異性浸潤。

霍亂有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

本病潛伏期短者數(shù)小時，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多，無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發(fā)病。少數(shù)患者發(fā)病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。

1.病程分期 典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現(xiàn)嘔吐。一般不發(fā)熱，僅少數(shù)有低熱。

①腹瀉：腹瀉是發(fā)病的第一個癥狀，其特點為無里急后重感，多數(shù)不伴腹痛，排便后自覺輕快感。少數(shù)患者有腹部隱痛，個別病例可有陣發(fā)性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，后為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的“米泔水”樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數(shù)由每天數(shù)次至數(shù)十次不等，重者則大便失禁。

②嘔吐：一般發(fā)生在腹瀉之后，不伴惡心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內(nèi)食物，繼而為水樣，嚴重者亦可嘔吐“米泔水”樣物，與糞便性質(zhì)相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期：由于劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內(nèi)大量水分和電解質(zhì)喪失，因而出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭。本期病程長短，主要決定于治療是否及時和正確與否。一般為數(shù)小時至2～3天。

①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜干燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現(xiàn)皮膚干皺，沒有彈性，聲音嘶啞，并可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的“霍亂面容”。出現(xiàn)循環(huán)衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

②循環(huán)衰竭：是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現(xiàn)：當血容量明顯減少后，出現(xiàn)四肢厥冷，脈搏細速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒癥酸中毒：臨床表現(xiàn)為呼吸增快，嚴重者除出現(xiàn)庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣：這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失，嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現(xiàn)為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態(tài)。

⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現(xiàn)為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現(xiàn)。

(3)恢復(fù)期或反應(yīng)期：腹瀉停止，脫水糾正后多數(shù)患者癥狀消失，尿量增加，體力逐步恢復(fù)。但亦有少數(shù)病例由于血循環(huán)的改善，殘留于腸腔的內(nèi)毒素被吸收進入血流，可引起輕重不一的發(fā)熱，一般患者體溫高達38～39℃，持續(xù)1～3天后自行消退。

2.臨床類型 根據(jù)失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。

(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續(xù)腹瀉3～5天后恢復(fù)。無明顯脫水表現(xiàn)。

(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，腹瀉達10～20次/d。為水樣或“米泔水”樣便，量多。因而有明顯失水體征。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。

(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外，存在嚴重失水，因而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為脈搏細速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低于9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱“干性霍亂”(cholera sicca)。本型起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區(qū)，在流行季節(jié)任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應(yīng)疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細菌學(xué)檢查。凡有典型癥狀者，應(yīng)先按霍亂處理。

1.診斷標準 有下列之一者，可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但并無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。疑似患者應(yīng)進行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報告，并每天做糞便培養(yǎng)，若連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報告。

霍亂應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)及生化檢查 由于失水可引起血液濃縮，紅細胞計數(shù)升高，血紅蛋白和血細胞比容增高。白細胞可達10×109/L以上。分類計數(shù)中性粒細胞和單核細胞增多。失水期間血清鈉、鉀、氯均可見降低，尿素氮、肌酸酐升高，而碳酸氫離子下降。

2.尿常規(guī) 可有少量蛋白質(zhì)，鏡檢有少許紅細胞、白細胞和管型。

3.糞便檢查

(1)常規(guī)鏡檢：可見黏液和少許紅細胞、白細胞。

(2)涂片染色：取糞便或早期培養(yǎng)物涂片作革蘭染色鏡檢，可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌，無芽孢，無莢膜。而O139群霍亂弧菌除可產(chǎn)生莢膜外，其他與O1群霍亂弧菌同。

(3)懸滴檢查：將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。

(4)制動試驗：取急性期患者的水樣糞便或堿性胨水增菌培養(yǎng)6h左右的表層生長物，先作暗視野顯微鏡檢，觀察動力。如有穿梭樣運動物時，則加入O1亞群多價血清1滴，若是O1群霍亂弧菌，由于抗原抗體作用，則凝集成塊，弧菌運動即停止。如加O1群霍亂弧菌血清后，不能制止運動，應(yīng)再用O139群霍亂弧菌血清重作試驗。

(5)增菌培養(yǎng)：所有懷疑霍亂患者的糞便，除作顯微鏡檢外，均應(yīng)作增菌培養(yǎng)。糞便留取應(yīng)在使用抗菌藥物之前，且應(yīng)盡快送到實驗室作培養(yǎng)。增菌培養(yǎng)基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水，36～37℃培養(yǎng)6～8h后表面能形成菌膜。此時應(yīng)進一步作分離培養(yǎng)，并進行動力觀察和制動試驗，這將有助于提高檢出率和早期診斷。

(6)分離培養(yǎng)：常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強選擇性培養(yǎng)基，36～37℃培養(yǎng)8～10h霍亂弧菌即可生成小菌落。后者則需培養(yǎng)10～20h。選擇可疑或典型菌落，應(yīng)用霍亂弧菌O抗原的抗血清作玻片凝集試驗，若陽性即可出報告。近年來國外亦有應(yīng)用霍亂毒素基因的DNA探針，作菌落雜交，可迅速鑒定出產(chǎn)毒O1群霍亂弧菌。

4.PCR檢測 新近國外應(yīng)用PCR技術(shù)來快速診斷霍亂。其中通過識別PCR產(chǎn)物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CTXA和毒素協(xié)同菌毛基因(TCPA)來區(qū)別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據(jù)TCPA基因的不同DNA序列來區(qū)別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4h內(nèi)可獲結(jié)果，據(jù)稱靈敏度能檢出每毫升堿性蛋白胨水中<10個菌體。

5.霍亂的快速診斷 采用ELISA的方法，應(yīng)用抗純化的弧菌外膜蛋白的血清檢測糞便中的弧菌抗原，可快速診斷霍亂，不需增菌培養(yǎng)。

6.鑒別試驗 古典生物型、埃爾托生物型和O139群霍亂弧菌的鑒別見表2。

7.血清免疫學(xué)檢查 霍亂弧菌的感染者，能產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體?？咕贵w中的抗凝集抗體，一般在發(fā)病第5天出現(xiàn)，病程8～21天達高峰。血清免疫學(xué)檢查主要用于流行病學(xué)的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷。若抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義。

心律失常者心電圖示Q-T延長，T波平坦或倒置和出現(xiàn)U波。

霍亂容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷：

一、與細菌性腹瀉鑒別

細菌性腹瀉一般由非O-I群弧菌和產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌(ETEC)引起。前者多數(shù)病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發(fā)熱;1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學(xué)檢查。

二、霍亂應(yīng)與各種細菌性食物中毒相鑒別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發(fā)病，常先吐后瀉，排便前有陣發(fā)性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。

三、如果部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細菌性痢疾鑒別，后者多伴腹痛和里急后重，糞便量少，呈膿血樣。

四、與急性砷中毒相鑒別。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴重者尿量減少，甚至尿閉及循環(huán)衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。

另外：古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別，見表1。

表1 古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別

鑒別試驗 古典型 埃爾·托型 0139型 VI組霍亂噬菌體裂解試驗（106顆粒單位） + -（+） - V組霍亂噬菌體裂解試驗 - + - 多粘菌素Ｂ敏感試驗 + -（+） - 雞血清凝集試驗V-P試驗 -（+） +（-） + V-P試驗 - +（-） + - 綿羊血球溶血試驗 - +（-） + 0/129弧菌抑制試驗（二氨基二異丙基碟碇敏感試驗） + + - 01群血清凝集試驗 + + - 0139血清凝集試驗 - - +

霍亂可以并發(fā)哪些疾??？

(一)腎功能衰竭 由于休克得不到及時糾正和低血鉀所引起，表現(xiàn)為尿量減少和氮質(zhì)血癥，嚴重者出現(xiàn)尿閉，可因尿毒癥而死亡。

(二)急性肺水腫 代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，后者又因補充大量不含堿的鹽水而加重。

(三)其他 低鉀綜合征、心律不齊及流產(chǎn)等。

霍亂應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源 及時發(fā)現(xiàn)患者和疑似患者，進行隔離治療，并作好疫源檢索，這是控制霍亂流行的重要環(huán)節(jié)。這方面我國已有成功的經(jīng)驗。

(1)建立腹瀉腸道門診：所有城鎮(zhèn)醫(yī)院均應(yīng)建立腸道門診，接診所有腹瀉患者。以便及時發(fā)現(xiàn)患者和疑似患者，進行隔離治療和作好疫情報告，以防傳染源擴散。

(2)對密切接觸者進行糞檢和預(yù)防性服藥：密切接觸者應(yīng)進行糞便培養(yǎng)檢查。1次/d，連續(xù)2天，第1次糞檢后給予服藥可減少帶菌者，一般應(yīng)用多西環(huán)素200mg頓服，次日口服100mg。兒童6mg/(kg·d)，連服2天。亦可應(yīng)用諾氟沙星200mg，3次/d，連服2天。

(3)搞好國境衛(wèi)生檢疫和國內(nèi)交通檢疫：一旦發(fā)現(xiàn)患者或疑似患者，應(yīng)立即進行隔離治療，并對交通工具進行徹底消毒。

2.切斷傳播途徑 加強飲水消毒和食品管理，確保用水安全，有良好的衛(wèi)生設(shè)施可以明顯減少霍亂傳播的危險性。在霍亂還沒有侵襲和形成季節(jié)性流行的地區(qū)，制定有效的控制霍亂的計劃是對控制霍亂流行的最好準備。長期改善水的供應(yīng)和衛(wèi)生設(shè)施是預(yù)防霍亂的最好方法。對患者和帶菌者的排泄物進行徹底消毒。此外應(yīng)消滅蒼蠅等傳播媒介。

3.提高人群免疫力 往應(yīng)用全菌死菌苗或并用霍亂腸毒素的類毒素菌苗免疫人群，由于保護率低，保護時間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡應(yīng)用。目前國外應(yīng)用基因工程技術(shù)制成并試用的有多種菌苗，現(xiàn)仍在擴大試用，其中包括：

(1)B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC)：這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖(LPS)和霍亂毒素協(xié)同菌毛(TCP)等抗原，能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居;而BS產(chǎn)生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸黏膜受體結(jié)合，而無從發(fā)揮腸毒素作用。此菌苗保護率為65%～85%，對古典生物型霍亂弧菌的預(yù)防作用優(yōu)于埃爾托生物型霍亂弧菌。

(2)減毒口服活菌苗(CVDl03-HgR)：這是應(yīng)用DNA重組技術(shù)將除去94%的CTXA基因，重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然后導(dǎo)入一個抗汞(Hg)的編碼基因進入hgla的染色體位點，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗O1群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報告，口服(3～5)×108。單一劑量CVD103-HgR菌后，志愿者中獲得100%的保護作用。一般認為保護作用至少持續(xù)6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。Woldol-等曾構(gòu)建出缺失細胞毒素(CT)和腺苷環(huán)化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型減毒株Bengal3，但其安全性和保護力等還待進一步研究。

(3)O139疫苗的研究 O139的莢膜脂多糖不僅是重要的毒力因子，也是重要的保護性抗原，以血清蛋白為載體蛋白制作O139莢膜脂多糖疫苗，應(yīng)用EDC或CDAP為激活因子注射于小鼠，可使小鼠產(chǎn)生殺弧菌抗體。還有將O139莢膜脂多糖與白喉毒素共價結(jié)合可使小鼠產(chǎn)生針對莢膜多糖的IgG，具有殺弧菌作用，同時也可產(chǎn)生針對白喉毒素的抗體，此研究還處于動物實驗階段。

霍亂治療前的注意事項

(一)治療

治療原則：嚴格隔離，及時補液，輔以抗菌和對癥治療。

1.一般治療與護理：

①按消化道傳染病嚴密隔離。隔離至癥狀消失6天后，糞便弧菌連續(xù)3次陰性為止，方可解除隔離，病人用物及排泄物需嚴格消毒，可用加倍量的20%漂白粉乳劑或2～3%來蘇兒，0.5%氯胺，還可用新藥“84”消毒液消毒，病區(qū)工作人員須嚴格遵守消毒隔離制度，以防交叉感染。

②休息。重型患者絕對臥床休息至癥狀好轉(zhuǎn)。

③飲食。劇烈瀉吐暫停飲食，待嘔吐停止腹瀉緩解可給流質(zhì)飲食，在患者可耐受的情況下緩慢增加飲食。

④水份的補充為霍亂的基礎(chǔ)治療，輕型患者可口服補液，重型患者需靜脈補液，待癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服補液。

⑤標本采集。患者入院后立即采集嘔吐物的糞便標本，送常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)，注意標本采集后要立即送檢。

⑥密切觀察病情變化。每4小時測生命體征1次，準確紀錄出入量，注明大小便次數(shù)、量和性狀。

2.及時補液 霍亂早期病理生理變化主要是水和電解質(zhì)喪失，因此及時補充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵。

(1)靜脈輸液：液體的選擇非常重要，通常選擇與患者喪失電解質(zhì)濃度相似的541溶液。即每升含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g，另加50%葡萄糖注射液20ml，以防低血糖。可以按照0.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。幼兒由于腎臟排鈉功能較差，為避免高血鈉，其比例改為每升液體含氯化鈉2.65g、碳酸氫鈉3.75g、氯化鉀1g、葡萄糖10g。輸液的量和速度 應(yīng)根據(jù)失水程度而定，輕度失水患者以口服補液為主。如有嘔吐不能口服者給予靜脈補液3000～4000ml/d，最初1～2h宜快速滴入速度為5～10ml/min。中度失水補液4000～8000ml/d，最初1～2h宜快速滴入，待血壓、脈搏恢復(fù)正常后，再減慢速度為5～10ml/min。重型脫水補液8000～12000ml/d，一般以兩條靜脈管道，開始按40～80ml/min的速度輸入，以后按20～30ml/min快速滴入，直至休克糾正后相應(yīng)減慢輸液速度，直至脫水糾正。若患者沒有嘔吐，部分液體可經(jīng)口服途徑補充。兒童輕型患者亦可采用口服補液法，不能口服者24h內(nèi)補液100～150ml/kg體重。中、重型患兒24h靜脈補液各自為150～200ml/kg和200～250ml/kg體重，可用541溶液。若應(yīng)用2∶1溶液(即2份生理鹽水，1份1.4%碳酸氫鈉注射液)則應(yīng)注意補鉀。由于患者存在個體差異和病情是否繼續(xù)發(fā)展等情況，因此補液量和補液速度應(yīng)根據(jù)病情而調(diào)整。補液過程中應(yīng)仔細觀察患者癥狀和體征變化，如血壓是否恢復(fù)、皮膚彈性是否好轉(zhuǎn)、尿量是否正常等。目前國外報告應(yīng)用無損傷的生物阻抗分析儀(BIA101)自動監(jiān)測霍亂的脫水和補液過程，認為其效果優(yōu)于血清蛋白和血細胞比容的測定。

(2)口服補液：霍亂腸毒素雖然能抑制腸黏膜對鈉離子和氯離子的吸收，但根據(jù)葡萄糖鈉離子共同運載原理，它并不能抑制鈉離子和葡萄糖的配對吸收和鉀離子的吸收，而且葡萄糖還能增進水的吸收。臨床實踐證明口服補液治療霍亂脫水是有效的。一般應(yīng)用葡萄糖20g、氯化鈉2.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g，加水1000ml。適用于輕型患者，為減少靜脈輸液量，亦可用于中、重型經(jīng)靜脈補液后已糾正休克的患者?？诜靠砂闯扇?50ml/h，小兒15～20ml/kg體重。5～6h后根據(jù)腹瀉和脫水情況再調(diào)整。

3.抗菌治療 應(yīng)用抗菌藥物控制病原菌后能縮短病程，減少腹瀉次數(shù)和迅速從糞便中清除病原菌。但僅作為液體療法的輔助治療。近年來已發(fā)現(xiàn)四環(huán)素的耐藥菌株，但對多西環(huán)素(doxycycline)仍敏感。目前常用藥物：磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑)，每片含甲氧芐啶80mg、磺胺甲?唑40mg，成人2片/次，2次/d;小兒30mg/kg，分2次口服。多西環(huán)素成人200mg/次，2次/d;小兒6mg/(kg·d)，分2次口服。諾氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次，3次/d，或環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)250～500mg/次，2次/d，口服。以上藥物任選一種，連服3天。不能口服者可應(yīng)用氨芐西林肌內(nèi)或靜脈注射。O139群霍亂弧菌對常用抗生素四環(huán)素、氨芐西林、氯霉素、紅霉素、萘啶酸、頭孢唑林、環(huán)丙沙星敏感，而對磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑)、鏈霉素、呋喃唑酮有不同程度的耐藥，耐藥率分別為98%、92%、86%。

4.對癥治療

(1)糾正酸中毒：重型患者在輸注541溶液的基礎(chǔ)上尚需根據(jù)二氧化碳結(jié)合力情況，應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液酌情糾正酸中毒。

(2)糾正休克和心力衰竭：少數(shù)患者經(jīng)補液后血容量基本恢復(fù)，皮膚黏膜脫水表現(xiàn)已逐漸消失，但血壓仍低者，可應(yīng)用地塞米松20～40mg或氫化可的松100～300mg，靜脈滴注，并可加用血管活性藥物多巴胺和間羥胺靜脈滴注。如出現(xiàn)心衰、肺水腫，則應(yīng)暫?；驕p慢輸液速度，應(yīng)用強心藥物去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml，緩慢靜脈注射。必要時應(yīng)用呋塞米20～40mg靜脈注射。鎮(zhèn)靜，亦可應(yīng)用哌替啶50mg肌內(nèi)注射。嚴重氮質(zhì)血癥者可做血液透析。

(3)糾正低血鉀：補液過程中出現(xiàn)低血鉀者應(yīng)靜脈滴入氯化鉀，濃度一般不宜超過0.3%。輕度低血鉀者可口服補鉀。

(4)抗腸毒素治療：目前認為氯丙嗪對小腸上皮細胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用，臨床應(yīng)用能減輕腹瀉，可應(yīng)用1～2mg/kg體重，口服或肌內(nèi)注射。小檗堿亦有抑制腸毒素，減少分泌和具有抗菌作用，成人0.3g/次，3次/d，口服。小兒50mg/kg體重，分3次口服。

(二)預(yù)后

本病的預(yù)后與所感染霍亂弧菌生物型的不同，以及臨床病型輕重、治療是否及時和正確有關(guān)。此外年老體弱或有并發(fā)癥者預(yù)后差;病死率在3%～6%，治療不及時者預(yù)后差。死亡原因早期主要是循環(huán)衰竭，脫水期多為急性腎衰竭或其他感染等并發(fā)癥。