結腸扭轉系指結腸發(fā)育異常，如移動結腸，橫結腸過長及乙狀結腸冗長所引起的一切工作段腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的閉袢性腸梗阻。結腸扭轉以乙狀結腸扭轉多見，并且以老年男性較多。盲腸扭轉較少見，可發(fā)生在任何年齡，以20～40歲發(fā)病率較高。橫結腸扭轉如非粘連引起者，屬罕見。本病在不同的地區(qū)發(fā)病率各不相同，我國山東以及河北等地區(qū)較多。

結腸扭轉是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

發(fā)生結腸扭轉必須具備以下條件：

1.有一段較長的可移動的結腸。

2.對應的系膜相對較長。

3.游離腸襻兩端的固定點要十分接近。

4.有一個適合于結腸扭轉的力存在。

一些慢性便秘的病人腸內容物多、積氣使腸襻擴張，妊娠和分娩期腸活動增強腹內器官位置變化，先天或后天因素致遠端腸管梗阻，腹腔手術史等，這些都是發(fā)生結腸扭轉的常見因素;其他可以引起本病的疾病還包括腸腔內蛔蟲團、腸腫瘤、腸粘連、南美洲錐蟲病、硬皮病、腸氣囊腫癥等，體位姿態(tài)的突然改變亦可引起(劇烈的體育運動，如打籃球等常使身體大幅度扭轉和甩動)結腸扭轉，但這種情況很少見。盲腸、升結腸或橫結腸扭轉，青年病人較多，有些是暴飲暴食或者是腹瀉后發(fā)病，起病急;而乙狀結腸扭轉老年病人多見，病史較長，多有典型的便秘史及反復發(fā)作史，病人對其發(fā)作的規(guī)律及緩解方式多能較明確描述;而青年病人病史較短，喜運動或活動，常使乙狀結腸扭轉在不知不覺中緩解，往往沒有明確的病史及發(fā)病規(guī)律。

(二)發(fā)病機制

乙狀結腸游離度大，腸襻兩端固定點相對較近，所以乙狀結腸扭轉最常見。乙狀結腸扭轉多為逆時針方向，少數(shù)為順時針方向，乙狀結腸扭轉多見于老年男性病人，而青年人乙狀結腸扭轉多見于女性;盲腸扭轉多為先天性盲腸及升結腸系膜游離腸襻冗長，當腸蠕動活躍或劇烈活動可使腸襻發(fā)生扭轉，以系膜為軸常順時針方向扭轉，也偶見逆時針方向扭轉;橫結腸扭轉常與手術粘連有關，乙狀結腸、橫結腸和盲腸扭轉的典型表現(xiàn)詳見圖1。結腸扭轉180°～360°為非閉襻性腸梗阻;若扭轉360°以上可形成閉襻性腸梗阻。一般情況下結腸扭轉360°以下，不容易影響腸管血運和腸腔通暢，大于180°常出現(xiàn)梗阻，超過360°結腸扭轉后系膜的血管容易受到擠壓造成扭轉腸襻靜脈回流障礙使腸管水腫，腹腔內會有血性滲出液，繼而動脈血運不暢導致缺血，甚至壞死，扭轉的程度越大造成缺血壞死的機會越多。另外，閉襻性梗阻腸內積氣、積液、壓力增高也會影響血運，因而閉襻性結腸扭轉梗阻往往容易發(fā)生腸絞窄，有些病人可因腸壞死出現(xiàn)嚴重感染乃至休克等，要特別注意發(fā)生腸系膜血液循環(huán)障礙后短時間內即可出現(xiàn)腸壞死以及嚴重感染和休克表現(xiàn)。

結腸扭轉有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

患者多是急性發(fā)病，開始表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，繼而腹脹、惡心、嘔吐和肛門無排氣排便;扭轉的腸襻使腹部呈不對稱表現(xiàn)，有時可見腸形或蠕動波，腹部壓痛，不同結腸段扭轉其不同部位的壓痛程度也不相同，臨床表現(xiàn)也不盡相同：

1、盲腸扭轉與小腸梗阻相類似，發(fā)病急，以中腹或右下腹痛為主，有時可捫及右下腹擴張盲腸的脹氣包塊，能聞及高調腸鳴和氣過水音，出現(xiàn)腹膜炎時有腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音消失;當脈搏加快，體溫升高，有了腹膜炎體征，甚至血性腹水時，是腸缺血壞死的常見表現(xiàn)，可很快發(fā)生休克，死亡的幾率會大大增加。

2、橫結腸扭轉則表現(xiàn)為中上腹痛，腹脹，有的與胃擴張相類似。

3、乙狀結腸扭轉發(fā)病呈多樣化，可急性發(fā)作，也有的患者呈亞急性或慢性起病，多有便秘病史，或反復的腸扭轉梗阻病史，有的能自行緩解。

診斷

對有腹痛、腹脹、便秘癥狀，結合病因和病史初步判斷結腸扭轉并不困難。結腸扭轉常伴有惡心、嘔吐，查體有腹脹表現(xiàn)，腹部壓痛以及腹部不對稱腸積氣包塊、腸鳴音亢進、體溫升高、腹膜炎體征、休克等，再結合相關的輔助檢查一般可以作出結腸扭轉診斷。

結腸扭轉應該做哪些檢查？

實驗室檢查

如出現(xiàn)腹膜刺激征和(或)腸壞死，血白細胞增多。

影像學檢查

1.X線表現(xiàn) 一般情況下立位腹平片可見擴張腸管內大量氣液平存在，臥位腹平片能觀察到擴張的結腸，如盲腸扭轉也可見小腸積氣擴張;但非閉襻性結腸扭轉由于只有一個梗阻點，所以往往與單純性結腸梗阻表現(xiàn)一樣，亦表現(xiàn)為梗阻以上結腸腸管的擴大，所以在透視或平片中一般難以鑒別，只有為了明確結腸梗阻的性質而行鋇灌腸檢查時，才能明確診斷。此時扭轉梗阻處可顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到扭曲交叉的黏膜(沿腸管縱軸)，甚至見到鋇劑通過梗阻處進入近側腸管。閉襻性結腸扭轉典型的X線表現(xiàn)，即扭轉段腸襻在臥位腹平片上能顯示出擴大的閉襻就像充了氣的橢圓形氣球，特別是乙狀結腸扭轉其極度擴張的腸曲呈咖啡豆狀，中間可見雙線條狀腸壁影，由于腸壁變薄，兩側緣表現(xiàn)為圓結狀致密增白影，擴大的腔內皺襞消失。鋇灌腸檢查閉襻性乙狀結腸扭轉，會見到結腸扭轉處顯示鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。橫結腸扭轉擴張腸曲于中上腹呈橢圓形擴張，中間也可見雙線條狀腸壁影，降結腸萎陷。盲腸扭轉多為順時針方向，除了盲腸呈圓形擴張外，小腸也擴張明顯。

2.CT 對診斷結腸扭轉具有重要意義，盲腸扭轉CT下可見盲腸和小腸擴張，其系膜靜脈回流受阻而擴張，腸系膜連同擴張的血管糾集扭曲形成漩渦狀，稱為漩渦征;同樣乙狀結腸扭轉在擴張的乙狀結腸閉襻下也有系膜的靜脈擴張和漩渦征。

3.低壓灌腸 也是輔助診斷之一，如不能灌入300～500ml鹽水，表示梗阻有在乙狀結腸的可能。

4.纖維結腸鏡 不但可以協(xié)助診斷，也是非手術治療的一種方法。但是這些方法都有局限性。

結腸扭轉容易與哪些疾病混淆？

1.結腸癌

盲腸、橫結腸及乙狀結腸或直腸癌都有可能表現(xiàn)低位腸梗阻，但病史都較長，往往無突然腹痛史。結腸癌的腫塊堅硬，邊界清楚。而結腸扭轉則是膨脹的腸管，觸診時質地較軟，邊界不清，較易區(qū)別。當然鋇劑灌腸可以確診。

2.結腸套迭

回腸套入盲腸多見，且可延至乙狀結腸，發(fā)病急，呈低位腸梗阻的表現(xiàn)，多發(fā)生在5～6月的幼兒，癥狀為陣發(fā)性哭鬧、惡心、嘔吐，有果醬樣大便，觸診右下腹部空虛，右上腹部臘腸樣腫塊。鋇劑灌腸可見鋇劑呈杯口狀陰影即可診斷。成人慢性腸套迭，多為腫瘤引起，較少見，顯然都易與結腸扭轉相鑒別。

結腸扭轉可以并發(fā)哪些疾??？

由于長期的嘔吐可引起水電解質代謝紊亂，病情嚴重時可見腹部呈不對稱樣隆起及不規(guī)則性脹氣的腸襻，如不能及時復位則該脹氣腸襻可因腸絞窄而發(fā)生腸壁壞死、穿孔、腹膜炎乃至死亡。

結腸扭轉應該如何預防？

一、預防

如非先天性發(fā)育因素而引起的結腸扭轉，則針對致病因素(如習慣性便秘的老人、手術后腹腔內粘連、吃高纖維素食物、飽餐后前屈運動等)進行預防。

二、預后

結腸扭轉及時治療，多數(shù)預后良好，如有腸絞窄，甚至破裂穿孔則預后較差。處理不及時或不當，其死亡率較高。如結腸扭轉非手術治療好轉后，應進一步檢查發(fā)病原因，必要時，可行擇期手術消除病因，以防復發(fā)。

結腸扭轉治療前的注意事項

1.非手術治療 乙狀結腸扭轉常?？梢酝ㄟ^非手術治療，主要適用于發(fā)病初期，而盲腸扭轉和結腸扭轉晚期可疑有腸壞死時禁用這種方法。高壓鹽水灌腸和鋇劑灌腸是通過灌腸時逐漸加壓將扭轉狹窄的腸管擴張開，解除梗阻，如有氣體和糞便排出，腹脹消失，腹痛緩解，表示扭轉回復。纖維結腸鏡減壓復位是另一種有效的非手術治療方法，纖維內鏡可以循腔進鏡，能直接觀察到腸管扭轉的位置。如果發(fā)現(xiàn)黏膜出血、潰瘍、炎性水腫明顯或上方流出膿血，繼續(xù)進鏡易出現(xiàn)腸穿孔;如檢查無上述腸壁壞死表現(xiàn)，可以緩慢插過梗阻進入扭轉腸襻，通過結腸鏡將軟導管置入扭轉腸襻，排出大量氣體和稀便，扭轉多自行回復，癥狀好轉。應該注意在插管的全過程中要緩慢輕柔，循腔進鏡，不能用力過猛和盲插，置入的軟導管可以保留2～3天。這樣能在短時間內減少復發(fā)，另外也可觀察引出糞便的性質，判斷有無腸壞死。

雖然非手術治療的成功率高達76%～92%，病死率和并發(fā)癥較手術治療低，但扭轉的病理機制沒有解決，所以治療后復發(fā)率高達57%。有關非手術治療的長期結果仍有爭論，有的學者主張非手術治療回復后還應積極做好全身和腸道準備，擇期行手術治療解除扭轉原因，除非患者有手術禁忌證。

2.手術治療 非手術治療失敗或可以有腸壞死都應該積極采取手術治療，有的病人反復出現(xiàn)乙狀結腸扭轉梗阻，一經診斷也可立即手術治療。手術中要根據(jù)腸管和腹腔污染情況采取不同的手術方式。

(1)如果手術復位后腸管血運好，可以將游離腸襻固定縫合，比如乙狀結腸腹壁固定術、乙狀結腸系膜固定術、乙狀結腸橫結腸固定術、乙狀結腸降結腸折疊側腹膜外固定術以及盲腸側腹壁固定術等。這些手術并發(fā)癥少，操作簡單，術前或術中都能經直腸肛門減壓，能明顯降低復發(fā)率。

(2)當發(fā)現(xiàn)結腸有壞死或穿孔，而且腹腔污染嚴重，或病人不能耐受長時間手術，可將壞死腸段切除后行近端造口，遠端封閉置于造瘺切口下，待二期手術吻合。該手術可以減少因吻合口瘺帶來的腹腔感染。

(3)術中切除壞死腸段后，如果腹腔污染輕，腸管水腫不嚴重，可以行一期吻合，但發(fā)生腸瘺時死亡率會升高。有的學者在無腸壞死的情況下實施了腸切除腸吻合術，認為死亡率不高，而且無復發(fā)。近來有人借助于腹腔鏡行小切口乙狀結腸一期切除吻合，創(chuàng)傷小，恢復快，隨訪無復發(fā)。

術中要注意對壞死腸段的切除不必先復位，以免毒素及細菌入血。逆行靜脈血栓可使未扭轉腸管發(fā)生壞死，術中切除要徹底。對于巨結腸合并乙狀結腸扭轉最好切除全部擴張的結腸，因單純乙狀結腸襻切除復發(fā)率高。

結腸扭轉無論非手術治療或手術治療都應按照腸梗阻的治療原則，加強全身支持治療，禁食、胃腸減壓、抗炎和抗休克治療。注意密切觀察，有時病情變化很快;手術要及時，準備要充分;要注意并發(fā)癥的發(fā)生，并積極地進行治療。