結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外凸出形成袋狀?？梢允菃蝹€，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結(jié)腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結(jié)腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力的增高，迫使粘膜經(jīng)腸壁肌肉的薄弱區(qū)向外突出。

結(jié)腸憩室病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.先天性因素 Evans提出先天性右半結(jié)腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發(fā)育異常所致。Waugh則認為盲腸憩室是由于胚胎7～10周時盲腸過度生長造成，正常時該部位發(fā)育應(yīng)該是萎縮的。部分結(jié)腸憩室病人有家族史。

大多數(shù)憩室病是后天原因造成的，組織學研究并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁肌層有先天異常，憩室發(fā)病率隨年齡增大而增高現(xiàn)象亦為此提供有力證據(jù)，真正屬于先天性的結(jié)腸憩室罕見。

2.后天性因素 有學者認為西方發(fā)達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨床研究結(jié)果可以證實：①發(fā)病率有明顯的地理分布特點;②50年代后發(fā)病率逐漸增高;③流動人群飲食改變后憩室發(fā)病率發(fā)生變化;④發(fā)病率隨年齡增大而增加;⑤高纖維素飲食能預防憩室病。

(1)影響憩室形成的因素：一是結(jié)腸壁的張力，二是結(jié)腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內(nèi)壓都可以通過Laplace壓力定律測定。Laplace壓力定律(P=kT/R，P為結(jié)腸腔內(nèi)壓力，T為腸壁張力，R為結(jié)腸半徑，k為一常數(shù))說明：腸腔內(nèi)壓與腸壁張力成正比，與腸壁半徑成反比。近來，用壓力計研究證明，連續(xù)的分節(jié)運動時，結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸可以產(chǎn)生很高的腔內(nèi)壓。結(jié)腸內(nèi)最大的腔內(nèi)壓位于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，此壓力足以引起黏膜突出結(jié)腸肌肉形成憩室。

(2)結(jié)腸壁的結(jié)構(gòu)特點：亦可能是憩室發(fā)病的1個因素。結(jié)腸環(huán)形肌內(nèi)的膠原纖維呈交叉分布，使結(jié)腸壁保持張力，隨著年齡增大，結(jié)腸腔內(nèi)部位的膠原纖維變細，彈性蛋白纖維作用減弱，結(jié)腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結(jié)腸是憩室的好發(fā)部位。結(jié)腸帶的肌肉處于收縮狀態(tài)，故不易發(fā)生憩室。已經(jīng)證實，憩室病人的乙狀結(jié)腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現(xiàn)。異常的平滑肌肌束，并不僅僅局限在乙狀結(jié)腸，亦可表現(xiàn)在結(jié)腸的其他部位，如直腸上段。這一點在乙狀結(jié)腸切除以后表現(xiàn)得更加明顯。在疾病的早期，結(jié)腸壁的這些薄弱點已表現(xiàn)出來。此外，結(jié)構(gòu)蛋白變化造成的結(jié)締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。

(3)結(jié)腸運動：分節(jié)律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結(jié)腸內(nèi)容物來回混合，促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠端運送。集團蠕動(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結(jié)腸推送至乙狀結(jié)腸和直腸上段而引起便意。結(jié)腸憩室易發(fā)生在結(jié)腸帶之間薄弱的腸壁上。當分節(jié)運動時腔內(nèi)壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進入結(jié)腸壁的地方易形成憩室。

(4)腸壁的順應(yīng)性：腸壁的順應(yīng)性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態(tài)下對結(jié)腸的動力學研究支持這一觀點。Eastwood等研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的結(jié)腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現(xiàn)出過度異常的結(jié)腸壓力反應(yīng)。正常時，腔內(nèi)壓力和容積呈線性關(guān)系。但在憩室病人壓力很快達到穩(wěn)定期，即使容積增加，壓力亦保持穩(wěn)定。憩室病人壓力反應(yīng)的閾值明顯低于正常人。結(jié)腸壁順應(yīng)性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結(jié)構(gòu)紊亂的膠原纖維有關(guān)。

(5)結(jié)腸腔內(nèi)壓力：通過測定發(fā)現(xiàn)憩室病人的基礎(chǔ)壓力明顯高于正常人。乙狀結(jié)腸內(nèi)壓力異常增高時，病人可出現(xiàn)左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)。憩室病人的結(jié)腸肌電圖不同于腸激惹綜合征，二者關(guān)系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征，而且此類病人基礎(chǔ)壓力往往增高。憩室病人在進食，給予新斯的明或嗎啡后，結(jié)腸運動指數(shù)明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結(jié)腸內(nèi)壓，普魯苯辛和麩糠可降低結(jié)腸內(nèi)壓。靜息和刺激狀態(tài)下的壓力異常，在切除乙狀結(jié)腸后也不能改善，提示整個結(jié)腸功能障礙。

總之，憩室的發(fā)病原因有待闡明，可能是結(jié)腸平滑肌異常，分節(jié)收縮時腔內(nèi)壓力增高，腸壁的順應(yīng)性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結(jié)果。

3.相關(guān)因素

(1)肥胖：以往曾認為肥胖與憩室病有關(guān)，但研究證實事實并非如此。Hugh等發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度與憩室發(fā)生率無關(guān)。

(2)心血管?。焊哐獕汉晚也o相關(guān)關(guān)系，但動脈粥樣硬化的病人憩室發(fā)病率增加，推測與腸系膜下動脈缺血有關(guān)。以前有過心肌梗死發(fā)作的男性病人，憩室發(fā)病率為57%，明顯高于同年齡組的男性病人(25%)。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發(fā)病率明顯高于對照組人群。

(3)情感因素和腸激惹綜合征：未發(fā)現(xiàn)心理和情感因素與憩室發(fā)病有關(guān)，此點與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質(zhì)含量等方面)，前者的腸腔基礎(chǔ)壓力也是增高的，而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現(xiàn)，對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應(yīng)，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間，增加大便重量，降低腸腔內(nèi)壓。一般認為，抑制排氣和排便會增加腸腔內(nèi)壓，促進憩室形成，但事實并非如此。因為年輕人的括約肌功能很強，憩室發(fā)病率不高。而直腸括約肌松弛的老年人反而多發(fā)。另外發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸和便秘的病人，憩室并不多見。

(4)腸炎性疾?。耗c炎性疾病與憩室病的關(guān)系較為復雜。憩室病人伴有潰瘍性結(jié)腸炎時結(jié)腸內(nèi)壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現(xiàn)潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發(fā)憩室的發(fā)病率較正常人高5倍，主要臨床特征是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發(fā)熱和白細胞增多。Berridge和Dick利用放射學方法研究了Crohn病與結(jié)腸憩室病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當Crohn病逐漸發(fā)展時，憩室病逐漸“消失”;反之，當Crohn病逐漸緩解時，憩室病重又出現(xiàn)。這種奇特的現(xiàn)象易發(fā)生炎性包塊，膿腫及瘺管等并發(fā)癥，特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學檢查除了發(fā)現(xiàn)膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫。Fabriaus等發(fā)現(xiàn)左側(cè)Crohn病常與憩室病同時存在。

(5)其他：憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關(guān)，常伴發(fā)痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結(jié)石和裂孔疝。而小樣本研究發(fā)現(xiàn)憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關(guān)系。病例對照研究發(fā)現(xiàn)攝入非類固醇類抗炎藥易產(chǎn)生嚴重的憩室并發(fā)癥。

(6)結(jié)、直腸惡性腫瘤：憩室病與結(jié)、直腸息肉及腫瘤的關(guān)系仍不明確。Edwards發(fā)現(xiàn)憩室病人發(fā)生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低，也很少并發(fā)息肉和結(jié)直腸癌。

(二)發(fā)病機制

1.好發(fā)部位 憩室可單發(fā)，但多數(shù)為多發(fā)。憩室可在結(jié)腸任何部位出現(xiàn)，但分布亦是不均衡的。右半結(jié)腸的憩室?guī)缀蹙l(fā)生于盲腸，Lauridson和Ross發(fā)現(xiàn)79%的右半結(jié)腸憩室發(fā)生在回盲瓣上5cm和其下方2cm的盲腸區(qū)，而且多發(fā)生在前壁，后壁隱匿性的憩室常給診斷帶來困難。直腸憩室較為罕見，可能是直腸的肌層足以防止黏膜層向外突出。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)憩室在直腸，仔細解剖后往往是乙狀結(jié)腸在盆腔與直腸發(fā)生粘連所致。左半結(jié)腸憩室最常見的部位是乙狀結(jié)腸，部分報告可高達96%，降結(jié)腸發(fā)病的情況亦很多見。Parks將結(jié)腸憩室分為4種：局限在乙狀結(jié)腸約占65%;涉及乙狀結(jié)腸和其他結(jié)腸的占24%;分布于整個結(jié)腸的占7%;局限于乙狀結(jié)腸近端的占4%。Hughes通過尸檢發(fā)現(xiàn)分布于全結(jié)腸的憩室占16%。Parks報道乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的結(jié)腸憩室占19%，而Hughes報道為30%。

結(jié)腸含有2層肌肉，內(nèi)層是環(huán)形肌，外層是縱形肌，聚集成3條縱形的結(jié)腸帶，其間的距離是120°。結(jié)腸憩室病人環(huán)層肌增厚，結(jié)腸帶變短，腔變狹窄。結(jié)腸憩室易發(fā)在結(jié)腸壁薄弱處，不是在結(jié)腸帶上，而是在結(jié)腸帶之間的腸壁上，而且外突的位置非常靠近系膜的血管分支穿透環(huán)肌進入黏膜下層處，因而4個靠近結(jié)腸系膜的位置易形成憩室。

2.病理改變

(1)憩室結(jié)構(gòu)：組織學顯示結(jié)腸憩室含黏膜和漿膜，無肌層，經(jīng)過肌層突出結(jié)腸壁，應(yīng)屬假性憩室。易掩蓋在結(jié)腸周圍的脂肪及腸脂垂中間，有時憩室并非主要的致病原因，廣泛的平滑肌增厚可造成嚴重的局部癥狀，在手術(shù)切除的乙狀結(jié)腸標本中，往往可以看到增厚的系膜及結(jié)腸壁。憩室的大小差別較大，小者為1mm，大者可至數(shù)厘米，最大的憩室有27cm。小憩室為球形，開口較寬大者呈燒瓶形，頸部窄，糞石或積存氣體后，形成活瓣而使憩室擴大，易形成憩室炎，引起淋巴濾泡增生，當炎癥波及周圍組織時，可破壞黏膜而形成膿腫。憩室位于對系膜緣時則容易辨認，如果結(jié)腸憩室脂肪豐富，憩室表面有腸脂垂覆蓋，則不易發(fā)現(xiàn)。通過內(nèi)鏡易發(fā)現(xiàn)憩室，通常腔內(nèi)積有糞石，突入腸腔。

3.肌肉異常 肌肉異常是憩室病中最常見、最有診斷價值的特點。結(jié)腸帶及環(huán)形肌均明顯增厚，在嚴重病例可見結(jié)腸帶的黏膜呈柱狀，這些特點在乙狀結(jié)腸最為明顯。Hughes發(fā)現(xiàn)盲腸憩室只有40%的病人肌肉增厚超過1.8mm，而乙狀結(jié)腸憩室可有72%的病人肌肉增厚超過1.8mm，當病變波及整個結(jié)腸時，肌肉肥厚的情況更為明顯。組織學研究發(fā)現(xiàn)環(huán)形肌發(fā)生斷裂，被纖維結(jié)締組織分割充填，而肌肉細胞未見增生和肥大。

彈性硬蛋白在憩室病的發(fā)病中起重要作用。憩室病人的結(jié)腸帶有大量的彈性硬蛋白，正常時彈性硬蛋白僅位于環(huán)狀肌肉，結(jié)腸的張力隨年齡增大而減退，膠原纖維也隨年齡增大而變得更為致密。從乙狀結(jié)腸憩室切除的標本來看，結(jié)腸帶固有肌層粗、細彈性纖維較正常人增多，而環(huán)狀肌中則無此特點。電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)憩室病人和正常人的肌細胞長度和細胞器的成分無差別，在手術(shù)切除的標本中惟一觀察到的病變是肌肉異常和彈性硬蛋白的分布異常。

結(jié)腸憩室病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

(一)結(jié)腸憩室病

1.無癥狀憩室 80%～85%的憩室病無任何癥狀，約55%的右半結(jié)腸憩室病人無癥狀，即使有輕微癥狀亦很少就醫(yī)。常見腹部癥狀是左髂窩或下腹部間歇性疼痛、腹脹、排便不規(guī)則、黏液便、里急后重、體重減輕和食欲減退等，貧血并不常見。這些癥狀亦可能是同時存在的腸激惹綜合征引起的。進行性的大便習慣改變、便血、腹痛伴有腹瀉、食欲減退、消瘦和貧血是結(jié)直腸癌的表現(xiàn)，僅從病史不易與憩室病鑒別，可疑病例應(yīng)行鋇灌腸和腸鏡檢查，部分病人可能合并有裂孔疝和膽囊結(jié)石。體檢通常無陽性發(fā)現(xiàn)，直腸指檢正常。電子結(jié)腸鏡可清楚發(fā)現(xiàn)單純結(jié)腸憩室。

(二)急性憩室炎

急性發(fā)作時有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個下腹部。病員常有便秘或排便頻數(shù)，或同一病員二者兼有，排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產(chǎn)生尿頻、尿急。根據(jù)炎癥部位和嚴重性還可伴惡心和嘔吐。體檢時有低熱，輕度腹脹，左下腹觸痛，以及左下腹或盆腔腫塊，糞便中有隱血，少數(shù)糞便中肉眼有血，但在有憩室周圍炎存在時罕有發(fā)生大出血者，此外，還有輕至中度白細胞增高。

急性憩室炎是結(jié)腸憩室病中最常見的并發(fā)癥，據(jù)Rodkey和Welch報道美國麻省總醫(yī)院收治的結(jié)腸憩室病病例中43%為急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，包括直腸。在西方國家中，乙狀結(jié)腸是最常見的部位，而在日本和中國，則以右側(cè)結(jié)腸較為常見。在已知有憩室病的患者中，約有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的發(fā)作。雖然憩室炎時發(fā)生大量直腸出血是罕見的，但急性憩室炎時30%～40%患者的最初的陜西省術(shù)是糞便隱血陽性。約有10%～25%患者雖經(jīng)治療48h仍無改善或更趨惡化需急癥手術(shù)處理。約有70%進行急癥手術(shù)的病員其最初的表現(xiàn)都十分危重。免疫有損害的病員對內(nèi)科治療的反應(yīng)是不佳的。Perkins等報道這類病員用禁食、補液、抗生素等治療，100%失敗，而進行手術(shù)則有較高的病廢率和死亡率。因此，大多數(shù)移植中心推薦已證實憩室炎者在移植前作一選擇性結(jié)腸切除術(shù)。急性憩室炎在<40%的病員中是不多見的，而且其臨床過程也多兇險。Freishlay等報道報道77%40歲以下的病員在其第一次發(fā)作時就需手術(shù)治療，而且這些病員常表現(xiàn)為嚴重的并發(fā)癥如游離穿孔。右側(cè)結(jié)腸的憩室可能是全結(jié)腸憩室發(fā)展過程中的一部分，是涉及右側(cè)結(jié)腸少數(shù)憩室的一個孤立的過程，或者更常見的是一個孤立的單個真正的憩室。在中午病員中右側(cè)憩室炎往往酷似急性闌尾炎。

(三)急性憩室炎并發(fā)膿腫

急性憩室炎最常見的并發(fā)癥是發(fā)生膿腫或蜂窩組織炎，可以位于腸系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或陰囊。常在腹部或盆腔一直腸指檢時可捫及一具觸痛的腫塊，在憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。

(四)急性憩室炎并發(fā)彌漫性腹膜炎

當一個局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后，可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數(shù)這類病員表現(xiàn)為急腹癥和不同程度的膿毒性休克。據(jù)報道，化膿性腹膜炎的死亡率為6%，而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%。

(五)急性憩室炎伴瘺管形成

在所有急性憩室炎的病員中約有2%發(fā)生瘺管，但在最終為憩室病進行手術(shù)的病員中則有20%存在瘺管。內(nèi)瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結(jié)腸和鄰接的腸系膜粘著，可有或無膿腫存在。隨著炎癥過程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘著的空腔臟器，從而形成瘺管。由于膿腫得到了有效的引流，這一結(jié)果?？擅獬卑Y手術(shù)。約有8%患者將發(fā)生多發(fā)性瘺管，男性比女性更多出現(xiàn)多發(fā)性瘺管，推測是由于女性子宮成為隔開乙狀結(jié)腸與其他空腔臟器的屏障，大多數(shù)發(fā)生憩室性結(jié)腸膀胱瘺或結(jié)腸陰道瘺的病員先前曾作子宮切除術(shù)。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官，大多數(shù)結(jié)腸皮膚瘺——外瘺的病員多發(fā)生在為憩室病作腸切除后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥——吻合口漏所致。

(六)急性憩室炎并發(fā)腸梗阻

國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%，國內(nèi)憩室病引起完全性結(jié)腸梗阻者不多見，但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見的。

憩室出血 結(jié)腸憩室出血多為隱匿性，發(fā)生的部位是靠近穿經(jīng)腸壁的血管處，血管破壞引起便血。以往認為出血是由急性憩室炎引起的，但近來發(fā)現(xiàn)事實并非如此，憩室病可并發(fā)大出血，而不一定是憩室炎并發(fā)大出血。大量出血可以出現(xiàn)低血容量休克和循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。多數(shù)病人是小量出血，可自行停止。Wagner等報道18例病人僅有1例出現(xiàn)腸道出血。Magness等報道35例右半結(jié)腸憩室病人有4例發(fā)生腸道大出血，日本右半結(jié)腸憩室出血發(fā)生率約1%。

急性憩室炎的診斷主要靠臨床表現(xiàn)。當老年人出現(xiàn)類似闌尾炎的癥狀和體征時，而部位在下腹近恥骨上或偏左;中下腹部有原因不明的炎性腫塊;或疑有下腹臟器穿孔等急性腹膜炎等情況時，在鑒別診斷中應(yīng)考慮結(jié)腸憩室炎。如以往有結(jié)腸憩室病史，則對診斷很有幫助。

憩室并發(fā)出血的診斷主要依靠內(nèi)鏡、血管造影和核素掃描。選擇時要依據(jù)出血的程度。少量間歇性出血可行內(nèi)鏡檢查，大量出血影響內(nèi)鏡視野，可行血管造影或核素顯像。準確定位后依病情可行局部結(jié)腸切除，可大大減少由于再出血手術(shù)行結(jié)腸次全切除的損傷。

結(jié)腸憩室病應(yīng)該做哪些檢查？

1.CT掃描

2.膀胱鏡檢查。

3.鋇灌腸造影和纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查

4.腹部平片。

5.水溶性造影劑灌腸造影。

在無出血和炎癥的情況下，血細胞比容、血紅蛋白水平和白細胞計數(shù)在正常范圍。大便隱血試驗陰性。

1.X線檢查

(1)腹部平片檢查：單純憩室病的腹部平片檢查通常是正常的，因此價值不大。憩室炎的影像特點是：腸壁移位或狹窄，黏膜改變，在病變近側(cè)或遠側(cè)腸段內(nèi)尚可見到多發(fā)憩室。腹部平片可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，小腸、結(jié)腸梗阻引起的多個氣液平面和脹氣腸管。

(2)灌腸造影：應(yīng)用鋇劑或水溶性造影劑對比灌腸對于診斷無癥狀性的憩室病價值較大，比結(jié)腸鏡更為可靠，鋇劑充盈的憩室表現(xiàn)為突出結(jié)腸壁的球狀突起，鋇劑排出后，仍可看到憩室顯像，無炎癥表現(xiàn)。結(jié)腸痙攣或鋇劑充盈，可能會掩蓋憩室。有時憩室內(nèi)翻或積存大便而易同息肉混淆，因此應(yīng)多方向觀察、攝片，排空后攝片可提高診斷準確率。

關(guān)于憩室炎行鋇灌腸的時間，仍有爭論。Veidenheinler認為在憩室病癥狀完全緩解后至少1周以上，才能行鋇灌腸檢查。但延遲檢查也影響對疾病范圍、程度、伴有疾病及并發(fā)癥的及時診斷和處理。水溶性造影劑灌腸，可減少膿腫、瘺管和穿孔的危險。鋇灌腸檢查可發(fā)現(xiàn)憩室病的范圍，狹窄程度，有無炎性腸疾病，還可以發(fā)現(xiàn)膿腫或通向皮膚、小腸、結(jié)腸、陰道或膀胱的瘺管。憩室周圍炎造影的表現(xiàn)為：乙狀結(jié)腸變短，呈鋸齒狀，造影劑不能充盈憩室，病變的范圍較腫瘤的病變范圍長;穿孔的部分表現(xiàn)為造影劑通過腸壁呈線形進入膿腔。但鋇灌腸易遺漏息肉、惡性腫瘤和黏膜病變，其診斷準確率約75%。腫瘤鋇灌腸特點是邊界清楚，腸腔狹窄比較局限的腫塊影像，伴有黏膜中斷;而憩室炎則沒有黏膜中斷，腸腔狹窄界限不是很明顯。炎癥消退后，憩室顯影良好，而不出現(xiàn)腫瘤影像。

(3)膀胱造影：在鋇灌腸難于顯示瘺管時，膀胱造影可清楚顯示結(jié)腸膀胱瘺。結(jié)腸膀胱瘺最具有診斷意義的檢查是膀胱鏡檢或膀胱造影，可發(fā)現(xiàn)膀胱壁呈泡狀水腫。靜脈腎盂造影則難發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸和膀胱頂部的瘺管。

2.CT掃描 國外應(yīng)用CT掃描診斷憩室炎逐漸增多。炎癥發(fā)作時，鋇灌腸影像無特異性。而CT掃描可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁增厚，結(jié)腸周圍炎癥、瘺管、竇道、膿腫和狹窄。CT診斷可發(fā)現(xiàn)98%憩室炎病人有結(jié)腸周圍炎癥，敏感性較高。灌腸雖可發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)的病變但不易發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變周圍的炎癥。CT檢查用于以下情況：①懷疑瘺或膿腫形成;②保守治療后情況沒有改善者;③特殊病例診斷不明確者;④同時存在右半腸憩室炎或巨大結(jié)腸憩室的病人。CT掃描有助于術(shù)前經(jīng)皮穿刺引流膿腫進行定位。對診斷結(jié)腸膀胱瘺的價值也較大。

3.乙狀結(jié)腸鏡檢查 在憩室炎發(fā)作時亦常應(yīng)用，特別是合并有結(jié)腸梗阻時。為了與息肉和腫瘤鑒別，鏡檢時要充入少量空氣。但不宜在急性憩室的活動期進行結(jié)腸鏡檢，而宜在炎癥消退之后。

4.B超檢查 結(jié)腸憩室較少應(yīng)用，但具有無損傷性、經(jīng)濟、方便等優(yōu)點，常用于經(jīng)皮穿刺引流結(jié)腸外膿腫。B超對于鑒別炎性腫塊和膿腫作用較大，如果小腸脹氣，炎性腫塊和膿腫較小時，B超診斷價值不大

5.選擇性腸系膜血管造影 用于憩室病并發(fā)大量出血的病人，特別急性出血期(>0.5ml/min)，憩室內(nèi)有造影劑外泄，即可明確診斷。血管造影不僅可以明確出血部位，還可注入藥物收縮血管進行止血。對于不適宜手術(shù)的病人可行栓塞治療。擇期手術(shù)切除病變腸管，會大大降低急診手術(shù)死亡率。

6.99mTc檢查 99mTc標記的紅細胞和99mTc硫膠體診斷憩室出血沒有特異性，但99mTc硫膠體掃描可發(fā)現(xiàn)小至0.1ml/min的出血點。缺點是肝臟攝取硫膠體可能會掩蓋出血點。99mTc標記的紅細胞適用于間歇性出血的病人，因為紅細胞被清除出循環(huán)并不像膠硫體那樣快，一般不用于計劃手術(shù)的病人。

結(jié)腸憩室病容易與哪些疾病混淆？

結(jié)腸憩室病應(yīng)與腸壁運動異常性疾病相鑒別，常見的有：腸激惹綜合征、腫瘤、闌尾炎、結(jié)腸炎性疾病等。

1.結(jié)腸癌 結(jié)腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發(fā)病率增加;可發(fā)生在任何結(jié)腸部位，乙狀結(jié)腸多發(fā);臨床癥狀相似，如大便習慣改變，下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;臨床病程均較隱匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發(fā)熱、白細胞增多;結(jié)腸癌出血是潛血陽性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合并有息肉或腫瘤。Boulos等報道23%的憩室病人合并有結(jié)腸息肉，8%的憩室病人合并有惡性結(jié)腸腫瘤，而鋇灌腸對于二者鑒別的假陽性率較高，F(xiàn)orde報道12例病人有11例疑為腫瘤，后經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率為10%～20%。診斷息肉的假陽性率為22%～35%。因此對于左側(cè)結(jié)腸病變，乙狀結(jié)腸鏡是首選的檢查手段。

2.闌尾炎 盲腸憩室炎或乙狀結(jié)腸的憩室炎位于右下腹時，可出現(xiàn)類似闌尾炎癥狀，但闌尾炎較憩室炎更為常見，多有轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定于右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開始，從癥狀出現(xiàn)到入院時間較長(3～4天)，嘔吐少見，惡心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎，需進行手術(shù)探查，如發(fā)現(xiàn)有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時，可行CT掃描以排除憩室炎。

3.炎癥性腸病 結(jié)腸炎性疾病和憩室炎均可出現(xiàn)腹痛，大便習慣改變，便血和發(fā)熱。潰瘍性結(jié)腸炎易同憩室炎鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡單準確地排除潰瘍性結(jié)腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的腔內(nèi)病變和縱形的黏膜下瘺管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑒別時，可行灌腸或內(nèi)鏡檢查以獲正確診斷。

4.消化道出血 憩室并發(fā)出血時，癥狀類似十二指腸潰瘍出血，如經(jīng)直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現(xiàn)，應(yīng)仔細鑒別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發(fā)育不良、動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、血管病等為下消化道出血病因。憩室病并發(fā)大出血，核素掃描和結(jié)腸鏡檢有助于診斷，但選擇性腸系膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查，根據(jù)造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置，區(qū)別憩室、腫瘤和血管畸形。

結(jié)腸憩室病可以并發(fā)哪些疾??？

糞石堵塞憩室入口或損傷黏膜，可引起憩室炎。開始時呈輕度慢性炎癥改變，在憩室尖端的最明顯的病變是淋巴樣增生，逐漸波及結(jié)腸周圍及腸系膜脂肪，最后遍及整個憩室及周圍的結(jié)腸壁，因此，局限性腹膜炎是早期常見的并發(fā)癥。

彌漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起，感染局限后形成膿腫。乙狀結(jié)腸與周圍組織粘連，造成腸梗阻，或形成周圍器官瘺，如：憩室小腸瘺、憩室膀胱瘺、憩室陰道瘺或憩室皮膚瘺。有時炎癥反應(yīng)重，形成較大的炎性包塊，由乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜、小腸、輸卵管、子宮、膀胱、腹膜組成。

1.包塊 炎癥局限后形成炎性包塊，與周圍組織粘連。如果憩室炎癥始于對系膜緣，易形成炎性包塊。如果既往有炎癥發(fā)作，大網(wǎng)膜通常與腸管粘連較緊，即使炎癥最終消退，乙狀結(jié)腸病變亦不能恢復正常。

2.膿腫 既往如無憩室周圍炎癥發(fā)作，憩室炎發(fā)作時易形成膿腫。膿腫是憩室病最常見的并發(fā)癥，有10%～57%的憩室病人并發(fā)局限性膿腫。病情來源包括：①在對系膜緣形成結(jié)腸周圍膿腫;②在腸系膜內(nèi)憩室形成腸系膜膿腫;③由化膿性淋巴結(jié)引起的膿腫。膿腫易被周圍組織，如小腸、網(wǎng)膜、壁層腹膜或子宮等包裹。膿腫沿系膜、結(jié)腸轉(zhuǎn)入后腹膜或直腸后，引起臀部癥狀。

3.化膿性腹膜炎 化膿性腹膜炎可彌漫性亦可為局限性。彌漫性化膿性腹膜炎的特點是腹腔有混濁滲液，腸壁漿膜水腫增厚，腹膜水腫亦明顯。如果穿孔局限，乙狀結(jié)腸處可能被網(wǎng)膜、小腸、膀胱、盆腔腹膜、直腸和子宮包裹。壞疽性乙狀結(jié)腸炎也可引起化膿性腹膜炎，但較少見，且病死率較高。

4.糞性腹膜炎 憩室穿孔引起糞性腹膜炎，腹腔內(nèi)可見糞液積聚，有腔與結(jié)腸相通，雖比較少見，但病死率可高達75%。糞性腹膜炎可引起嚴重的循環(huán)衰竭，內(nèi)毒素血癥和革蘭陰性敗血癥性休克。

5.梗阻 乙狀結(jié)腸憩室引起的梗阻多為不全梗阻，如果黏膜水腫、糞便干結(jié)，梗阻就會加重，若合并有乙狀結(jié)腸炎癥，亦可引起完全性乙狀結(jié)腸梗阻，隨炎癥消退，梗阻亦會解除。如果梗阻是由乙狀結(jié)腸周圍膿腫的纖維素粘連引起，則梗阻不易緩解。小腸與結(jié)腸周圍炎性包塊粘連，可引起急性小腸梗阻。

6.瘺管 結(jié)腸周圍膿腫或局限性腹膜炎可能發(fā)展成瘺管。如果穿透腹壁，形成結(jié)腸皮膚瘺，其他常見的瘺管部位有：膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結(jié)腸、小腸。皮膚瘺和其他器官瘺可能同時存在。

結(jié)腸膀胱瘺是憩室病中較常見的并發(fā)癥，而且憩室亦是結(jié)腸膀胱瘺的最常見原因。結(jié)腸膀胱瘺表現(xiàn)為特殊的氣尿和糞尿癥狀。鋇灌腸可證實憩室的存在，但很少能發(fā)現(xiàn)瘺管，瘺管可在膀胱鏡檢、膀胱造影或靜脈腎盂造影時看到。因為腸腔壓力較高，瘺管易被上皮化，形成瘺管后，不易自發(fā)閉合。男性膀胱瘺高于女性，約20%病人需要手術(shù)治療。

自發(fā)性的結(jié)腸皮膚瘺較少見，在術(shù)后常見，或與并存的Crohn病有關(guān)。結(jié)腸皮膚瘺可經(jīng)皮膚竇道注入造影劑顯示，或由鋇灌腸時顯示。

結(jié)腸陰道瘺居第3位，遠少于皮膚瘺和膀胱瘺，易發(fā)生在既往有子宮切除術(shù)的女性病人。結(jié)腸結(jié)腸瘺與炎性包塊有關(guān)，可涉及小腸、大腸、皮膚及膀胱。

7.其他 巨大的結(jié)腸憩室并不常見，1984年英國僅報道52例。憩室表現(xiàn)為與腸道相通的積氣囊腫，黏膜呈炎癥性改變，乙狀結(jié)腸增厚與周圍組織粘連固定。憩室扭轉(zhuǎn)極為少見。

結(jié)腸憩室病應(yīng)該如何預防？

少吃多渣的水果或粗纖維的蔬菜及刺激性的食物，以免增加腸蠕動，使癥狀加重。發(fā)作期應(yīng)吃流質(zhì)飲食，以使糞便軟滑，減少郁積，使其容易由憩室排出，可每晚臨睡前服5ml液體石蠟或番瀉葉代茶飲等，不宜做結(jié)腸灌腸，以免引起穿孔。

結(jié)腸憩室病治療前的注意事項

(一)治療

1.單純憩室病的治療 單純憩室病一般不引起癥狀，不需治療，通過飲食調(diào)整，進食富含纖維素食物，以保持大便通暢。有學者發(fā)現(xiàn)高纖維素飲食不僅可控制憩室病癥狀，還可減少腔內(nèi)壓，阻止發(fā)生憩室炎癥和出血等并發(fā)癥。20世紀80年代以來，資料統(tǒng)計證實，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數(shù)保持穩(wěn)定，沒有增加趨勢。

憩室炎的治療通常采用非手術(shù)療法，包括飲食調(diào)節(jié)、解痙劑、腸道應(yīng)用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人無發(fā)熱、腹部癥狀緩解，腸功能恢復，可進流質(zhì)，逐漸過渡到普食。飲食方法過去采用少渣食物，現(xiàn)在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。

(1)非手術(shù)治療：Painter等報道增加飲食的纖維素成分、減少糖類成分后，70例憩室病人中有62例癥狀得到控制，大便恢復正常，腹痛緩解，7例需要繼續(xù)服用緩瀉劑。Brodribb和Humphries報道每天飲食中增加24g麩糠成分，6個月后，40例病人中有33例(82%)病情改善，反應(yīng)良好，60%的病人癥狀完全消失，大便排送時間正常，大便重量增加，進食中及進食后的結(jié)腸壓力減低。Brodribb后來進行一項隨機研究，對18例病人分別給予纖維素和安慰劑，前者的癥狀較安慰劑組明顯改善。但亦有研究認為對于無癥狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。

為了更準確地證實纖維素飲食和安慰劑差別，應(yīng)用交叉雙盲法對58例病人進行了16周的對比研究，每天進食麩糠6.9g和2.3g安慰劑，實驗組與對照組的大便重量，每周大便次數(shù)、大便排送時間、癥狀評估分數(shù)無明顯差別，原因可能與纖維素的增加量較少有關(guān)，不足以引起統(tǒng)計學差別。

目前普遍認為，對于單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)攝入高纖維素飲食的半數(shù)病人癥狀緩解，需要手術(shù)治療的病人僅為原來的1/4。Hyland和Tayor總結(jié)了75例癥狀明顯的憩室病病人，每天進食高纖維素食物40g，發(fā)現(xiàn)91%的病人癥狀消失，28例病人隨訪期間死于心血管疾病，25例沒有繼續(xù)攝入高纖維素食物，其中5例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，入院接受非手術(shù)或手術(shù)治療。

解痙劑和止瀉藥對控制憩室病的癥狀，特別是合并有腸激惹綜合征的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine)，前者作用于結(jié)腸的自主神經(jīng)，但有口干、尿潴留等不良反應(yīng);后者直接作用于平滑肌，副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。

(2)外科治療：對于癥狀不嚴重的憩室病人行預防性結(jié)腸(特別是乙狀結(jié)腸)切除術(shù)是不太合理的。如果經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀不緩解，或為了預防憩室病的并發(fā)癥，可行擇期肌切開手術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)。

①肌切開術(shù)(myotomy)：肌切開術(shù)方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑，減小腔內(nèi)壓力，在20世紀60年代曾引起外科醫(yī)師的注意。但現(xiàn)已放棄這一概念，目前認為，切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經(jīng)肌層薄弱處突出，以減少功能性的結(jié)腸梗阻。

肌切開術(shù)的方法有3種：縱形肌切開術(shù)、橫形肌切開術(shù)和聯(lián)合肌切開術(shù)?？v形肌切開術(shù)的目的是切開增厚的環(huán)形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結(jié)腸帶的收縮擴張效應(yīng)。橫形肌切開術(shù)使縱形肌屈曲延長，因?qū)Νh(huán)形肌影響較小，對腸腔直徑大小影響不大。聯(lián)合肌切開術(shù)的方法是同時切開縱形肌和環(huán)形肌。

A.縱形肌切開術(shù)(longitudinal myotomy)：Reilly在1966年始用此法，在乙狀結(jié)腸對系膜緣結(jié)腸帶上縱形切開增厚的環(huán)肌層，范圍自降結(jié)腸至直腸上段，全部游離切開至黏膜層，最初切開乙狀結(jié)腸的長度為其最肥厚的部分，長約10cm。后來Reilly又提出肌切開長度可延長至25～30cm。肌切開術(shù)后有并發(fā)瘺的危險。對此，Smith等人建議近端結(jié)腸造瘺，以保護肌切開處。

Smith等對縱形肌切開術(shù)病人隨訪6個月后，鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腸腔大小并未比術(shù)前增寬，腸壁順應(yīng)性亦未因縱形肌切開而改善，縱形肌切開術(shù)后3年腸壁運動指數(shù)才恢復正常。Prasad和Daniel報道，術(shù)后結(jié)腸腔內(nèi)壓雖有短時降低，但隨后腸腔內(nèi)壓力逐漸增高，多數(shù)病人術(shù)后遠期的壓力甚至高于術(shù)前。

B.橫形肌切開術(shù)(transverse myotomy)：方法是橫形切開全部乙狀結(jié)腸結(jié)腸帶，間隔為2cm，結(jié)腸帶收縮可使切開處開放。1973年Hodgson首先應(yīng)用于臨床，因未分離環(huán)形肌，術(shù)后發(fā)生瘺的可能性小。術(shù)后灌腸檢查可見乙狀結(jié)腸增長、增粗，術(shù)后1年測壓發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)和進食后的腔內(nèi)壓力都減低。

C.聯(lián)合肌切開術(shù)(combined taenia myotomy)：1977年Kettlewell和Maloney報道了6例聯(lián)合橫形和縱形全長切開乙狀結(jié)腸的結(jié)果，其中5例為嚴重的憩室病，術(shù)后病人癥狀改善，結(jié)腸直徑擴大。Correnti等報道了橫形結(jié)腸帶切開和部分縱形肌切開術(shù)治療嚴重憩室病的結(jié)果，切開處呈T形或L形，10例病人經(jīng)此法治療癥狀改善。

②結(jié)腸肌切開術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)：1974年Hodgson應(yīng)用肌切開加結(jié)腸切除術(shù)治療憩室病，切除通常用于合并結(jié)腸惡性腫瘤時或乙狀結(jié)腸憩室病嚴重時，而切除的結(jié)腸并不總包括乙狀結(jié)腸。Veidenheimer和Lawrenle認為對于因憩室病行乙狀結(jié)腸切除的病人，在吻合口附近可行肌切開術(shù)。避免切除降結(jié)腸下段和直腸上段。

③肌切開術(shù)在外科治療中的作用：肌切開術(shù)治療憩室病目前并未得到普遍認可。早在1966年Reilly認為適應(yīng)證是憩室周圍炎反復急性發(fā)作，因炎性腫塊或膿腫行結(jié)腸造口的病人，對于50歲以下病人或病人癥狀由腸激惹綜合征引起，肌切開術(shù)應(yīng)屬禁忌。Hodgson認為肌切開術(shù)適用于形成炎性腫塊或高纖維素飲食后仍有慢性癥狀的病人。

④擇期性結(jié)腸切除術(shù)：術(shù)前腸道準備，口服抗生素，在適當位置標記造瘺口的位置。術(shù)中全麻可保持肌松狀態(tài)，采用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔，以利吻合器操作。采用正中切口，切口要足夠大，以充分游離脾曲和直腸上段。開腹探查后推開小腸和網(wǎng)膜、游離乙狀結(jié)腸，在乙狀結(jié)腸形成炎性包塊時，更應(yīng)小心分離粘連。術(shù)中可見乙狀結(jié)腸增厚并與盆腔、膀胱、子宮或小腸粘連。松解粘連、切開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離左側(cè)輸尿管、生殖系統(tǒng)血管，左側(cè)結(jié)腸全部游離，直至脾曲，以保證降結(jié)腸和直腸吻合口無張力。術(shù)中避免損傷脾臟、結(jié)腸中動脈和左結(jié)腸動脈的血管。

分離盆腔腹膜，游離直腸上段后壁的疏松結(jié)締組織，不必游離腹膜反折前壁，以減少盆腔感染的機會，并保證吻合口上下端的血運良好。

如果應(yīng)用吻合器，要進一步游離直腸前壁和后壁，后壁沿骶前間隙至尾骨尖。結(jié)腸側(cè)韌帶亦要分離，然后切除乙狀結(jié)腸后行降結(jié)腸直腸上段吻合術(shù)。全部游離直腸后，在擬定吻合口下方上腸鉗，沖洗直腸，保護切口，在擬切除的部位上直鉗、切除乙狀結(jié)腸。

吻合采用可吸收線Vicryl或PDS單純間斷縫合法，縫針跨過吻合口全層?？p線在后壁縫合后，確認位置正確時再打結(jié)。進針從直腸內(nèi)進、直腸外出，自降結(jié)腸外進，自降結(jié)腸內(nèi)出，打結(jié)在腸腔內(nèi)的黏膜層上，縫合后壁10～14針。后壁縫合后輕輕將降結(jié)腸向直腸方向推送，收緊縫線后打結(jié)。前壁縫合用Conell法，使黏膜內(nèi)翻，縫完后打結(jié)。吻合口后壁可放置雙腔引流。

使用吻合器操作宜謹慎，沖洗直腸后，吻合器經(jīng)直腸置于盆腔后，先用0號Prolene線全層縫合降結(jié)腸殘端，然后全層縫合直腸殘端，間隔約0.4cm，擴張降結(jié)腸，將吻合器尖端送入降結(jié)腸內(nèi)。擴張直腸，經(jīng)肛門插入帶抵釘座的管型吻合器直達直腸荷包縫合處，松開荷包縫合器，逆時針轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)螺桿，使抵釘座和釘倉稍脫開。如果直腸荷包縫合線位置無誤，可收緊荷包線，并打結(jié)于抵釘座的中心桿上。松開降結(jié)腸的荷包縫合線，利用3把皮鉗牽引斷端，2個在后壁，1個在前壁，將抵釘座置入近端結(jié)腸，收緊縫線。然后對合、靠攏吻合器，檢查吻合口周圍組織全部內(nèi)翻包埋，放開安全保險，擊發(fā)吻合器，松脫抵釘座少許，輕輕轉(zhuǎn)動并緩慢退出吻合器，檢查止血情況及切除圈是否完整。

結(jié)直腸吻合也可采用管型吻合器進行雙吻合(double stapling technique)，直腸上段可應(yīng)用美國外科公司的TA55線形吻合器或愛惜康公司的RL50吻合器封閉殘端。經(jīng)肛門插入帶中心桿穿刺頭的管型吻合器，向前推進達直腸斷端釘合線處。中心桿穿刺頭經(jīng)釘合線穿出并充分伸入盆腔。松開降結(jié)腸斷端的荷包縫合線，將帶座桿的抵釘座置入結(jié)腸近端。收緊荷包縫合線并打結(jié)于座桿上。對合、擊發(fā)吻合器，使抵釘座松脫少許，輕輕轉(zhuǎn)動并退出吻合器，檢查切除圈是否完整。

吻合完成后，檢查吻合口的完整性，將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗，助手用50ml注射器經(jīng)肛門注入空氣。如果有氣泡出現(xiàn)，證明有吻合口瘺;如無氣泡出現(xiàn)，可輕輕由近端向吻合處擠壓結(jié)腸，如果氣體經(jīng)肛門排處，說明吻合口是完整的。如果有吻合口瘺，則應(yīng)立即修補，并再次充氣檢查。如果擔心吻合口裂開，可行近端結(jié)腸造瘺，吻合口完成后，可在盆腔置入引流管。

術(shù)后每天補液，禁食至腸蠕動恢復。腹腔血性滲液減少時可拔除引流管，一般術(shù)后10～12天后拆線。有些外科醫(yī)師主張術(shù)后10～12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口。憩室病乙狀結(jié)腸切除術(shù)后的并發(fā)癥有：腹腔內(nèi)膿腫、出血、吻合口破裂、敗血癥和腸梗阻。出血較少見，如腹腔炎性腫塊與周圍粘連嚴重，廣泛游離盆腔時出血較多?？p合不良或游離時損傷會導致盆腔膿腫或腹腔膿腫。腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻。術(shù)后早期麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻不易鑒別。機械性腸梗阻常為小腸與吻合口的粘連引起，也可能繼發(fā)于吻合口裂開。小腸梗阻先行保守治療，如果無效，應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)后病人應(yīng)進食高纖維素飲食。

擇期手術(shù)相對安全，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。Rugtiv報道68例病人一期切除吻合沒有1例死亡，有12%的病人出現(xiàn)切口感染。Colcock報道108例病人擇期手術(shù)后有2例死亡。但近來報告因憩室病而行擇期手術(shù)切除并非一安全手術(shù)，Bokey等研究發(fā)現(xiàn)，憩室病人手術(shù)的死亡率較結(jié)直腸癌手術(shù)的死亡率高。盡管均是擇期手術(shù)，47例憩室病人有17例行近端造瘺，而106例結(jié)腸癌病人中僅有6例行近端結(jié)腸造瘺。Chrdrnock等1977年報道擇期手術(shù)的22例憩室病人術(shù)后有12例出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥(2例膿腫和4例吻合口瘺)。引起并發(fā)癥的手術(shù)原因有：①未能游離脾曲;②未能切除上段直腸，憩室殘留造成吻合口狹窄、腔內(nèi)壓力增高。

英國外科學會不主張擇期手術(shù)切除的理由是病人術(shù)后癥狀不能控制，反復發(fā)作，并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)治療非嚴重憩室病人的結(jié)果是不穩(wěn)定的，一些報道術(shù)后完全緩解，另外報道近半數(shù)病人癥狀依舊。Mayo醫(yī)院的資料顯示，65例憩室病人行切除術(shù)后，11%病人在術(shù)后5年內(nèi)癥狀復發(fā)。Leigh等報道病人術(shù)后隨訪5年，16%癥狀持續(xù)存在，因癥狀復發(fā)而需再次手術(shù)治療的病人占5%～25%。Bolt和Hughes觀察到擇期手術(shù)病人比急診手術(shù)病人癥狀復發(fā)率還要高。

急性憩室病人經(jīng)開腹手術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)治療后，約有1/3病人癥狀再發(fā)，而行結(jié)腸切除術(shù)的病人有14%出現(xiàn)復發(fā)。Parks和Conell也報道了類似的結(jié)果。

總之，對于不嚴重的憩室病人不宜行結(jié)腸切除術(shù)，因為手術(shù)治療不能保證效果，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。對于老年病人單用飲食治療效果和手術(shù)效果相近。

2.嚴重憩室病的預防和治療 Hyland和Taylor報道，嚴重憩室病人經(jīng)首次入院治療后，如果持續(xù)攝入高纖維素飲食，5～7年內(nèi)約90%病人疾病癥狀消失，與低纖維素飲食憩室病人的結(jié)果差別極大，后者的癥狀復發(fā)率為36%～62%。對于嚴重的憩室病人，除內(nèi)科治療外，還應(yīng)用積極進食高纖維素食物以預防并發(fā)癥。

一般不宜采用預防性結(jié)腸切除術(shù)方法治療憩室病，理由如下：①因急診入院的嚴重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;②急診入院未行手術(shù)，癥狀再發(fā)的病人僅占10%～20%;③擇期手術(shù)切除結(jié)腸病人術(shù)后癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率與非手術(shù)治療效果無明顯差別。從病人的年齡、伴隨疾病死亡的危險及高纖維素飲食預防并發(fā)癥等方面來看，預防性切除結(jié)腸是不合理的。預防性結(jié)腸切除的適應(yīng)證僅局限在嚴重反復急性發(fā)作的少數(shù)病例。

(1)非手術(shù)治療：對有腸梗阻、腹膜炎體征和發(fā)熱的病人應(yīng)行胃腸減壓、靜脈補液、全身使用抗生素?？股貞?yīng)該使用覆蓋腸道主要菌種的廣譜抗生素，如厭氧菌(脆弱類桿菌等)、革蘭陰性菌(大腸桿菌)、革蘭陽性菌(糞鏈球菌)。對于病情較重的發(fā)熱病人可使用三聯(lián)用藥(氨芐青霉素、慶大霉素、甲硝唑)。病情比較穩(wěn)定，但腹部有癥狀的病人可選擇氨芐青霉素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁、克林霉素，對厭氧微生物亦有效。對應(yīng)用青霉素過敏的病人可應(yīng)用萬古霉素，對使用慶大霉素有腎損害的病人可應(yīng)用氨曲南。無腹部體征的病人，可口服阿莫西林。大多數(shù)憩室炎發(fā)作時對上述治療可在24h內(nèi)迅速奏效，抗生素維持應(yīng)用7～10天，結(jié)腸憩室炎復發(fā)率為27%～45%。如果對上述治療效果不佳，或臨床并發(fā)有盆腔、腹腔膿腫及瘺管梗阻的病人或診斷不明確者，應(yīng)進一步行CT檢查。

(2)外科治療：外科文獻中治療嚴重憩室病頗為復雜。大多數(shù)資料是回顧性的，手術(shù)治療時病變并未明確確定，即使確定，手術(shù)效果亦非按照病理的標準進行分析。報道的病例很少超過100例，即使有超過100例的大宗病例，治療糞性腹膜炎、壞疽性乙狀結(jié)腸炎、彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、結(jié)腸旁膿腫的亞組分類病例太少，無論是隨機試驗，還是回顧性分析，不可能比較每1小組內(nèi)6～7種手術(shù)方式的效果。

Krukowski和Matheson等總結(jié)了憩室病并發(fā)腹膜炎后外科治療效果，發(fā)現(xiàn)需急診手術(shù)的結(jié)腸憩室病人僅占10%～20%，其中20%～60%診斷有腹膜炎。對于盲腸包塊，如不能確定是憩室、腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時，安全的辦法是行右半結(jié)腸切除術(shù)，盲腸局部切除術(shù)應(yīng)用較少。

Krukowski和Matheson報道一期切除吻合，同時結(jié)腸造瘺的病人死亡率為6%，一期切除吻合，未造瘺病人的死亡率為9%。而Hartmann手術(shù)的死亡率為12%。因此主張一期切除。然而以回顧性資料的結(jié)論決定治療手段時，會帶來很多錯誤。例如，Hartmann手術(shù)常用作治療糞性腹膜炎，糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5～10倍;其次，病例選擇亦有影響，幾乎所有回顧性資料顯示，結(jié)腸造瘺和開腹引流術(shù)的死亡率較高，因為該治療組中包括了不應(yīng)行手術(shù)切除的嚴重憩室病人。而行手術(shù)切除一期吻合的病人均是年輕病人，腹腔糞便污染不嚴重;另外，大多數(shù)資料源于1960～1980年，而此時正是麻醉、抗生素和外科等學科迅速發(fā)展的時代;最后一點是準確地診斷病情比較困難，往往擴大了炎癥過程的程度。因此，得出了嚴重化膿性和乙狀結(jié)腸穿孔的病人，若感染局限可行一期切除吻合的結(jié)論。

對于嚴重憩室病人的病死率和發(fā)病率惟一的前瞻性研究是在1967～1969年在澳大利亞外科醫(yī)師學院進行的，研究對象局限于腹膜炎病人，而且沒有明確的治療標準，僅報告了疾病的部位、程度及頻率。

①急性蜂窩織炎：急診開腹手術(shù)時，如果存在急性炎性腫物而沒有發(fā)現(xiàn)膿腫或穿孔，僅表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸同周圍組織粘連，此時可行一期切除吻合或放棄手術(shù)。最棘手的問題之一是如何處理憩室病、Crohn病和惡性腫瘤，外科醫(yī)師僅能對70%病情作出正確判斷。判斷不準確時，如術(shù)中灌洗后可一期切除吻合，或行穩(wěn)妥的Hartmann手術(shù)。如果病人表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)，可觸及一腫物，經(jīng)保守治療不緩解，經(jīng)內(nèi)鏡或放射學診斷懷疑腫瘤時，大多數(shù)醫(yī)師主張一期切除后吻合的治療方法。

②憩室周圍膿腫：處理憩室病并發(fā)急性膿腫的意見尚不統(tǒng)一，部分學者主張行經(jīng)皮或開腹引流膿腫，認為憩室病可因此緩解。部分主張一期切除，端端吻合乙狀結(jié)腸或回橫結(jié)腸吻合。過去多數(shù)外科醫(yī)師不主張行一期切除吻合，特別是膿腫引起彌漫性腹膜炎時，多采用Hartmann手術(shù)。

1987年Gregg報道了炎癥感染時一期切除吻合，結(jié)腸造瘺治療憩室周圍膿腫的結(jié)果，沒有死亡病例。預防性結(jié)腸造瘺時仍有半數(shù)病人出現(xiàn)吻合口破裂。憩室周圍膿腫需急診手術(shù)時可行一期切除吻合，是否造瘺要依據(jù)病人年齡、全身狀態(tài)、腹腔污染程度及結(jié)腸內(nèi)大便情況、感染程度決定。如果感染局限，術(shù)中灌洗滿意，則不必行結(jié)腸造瘺。

憩室周圍膿腫可經(jīng)皮穿刺引流，后期依病情行擇期切除。Saini等報道11例經(jīng)CT診斷憩室周圍膿腫的病人，8例病人成功引流，其中7例病人后來在未行結(jié)腸造瘺情況下分期手術(shù)切除、吻合。Stabile等應(yīng)用CT引導下經(jīng)皮穿刺引流治療了19例病人，14例經(jīng)過分期手術(shù)治療，其中3例在經(jīng)皮引流后出現(xiàn)持續(xù)性糞性瘺管。

③化膿性腹膜炎：化膿性腹膜炎與憩室病并非同源性疾病，程度差別較大。局限性腹膜炎形成膿腫的處理以前已討論。由于膿腫破裂或乙狀結(jié)腸穿孔可引起急性腹膜炎。既往處理方法是單純引流。如果穿孔較大，出現(xiàn)彌漫性化膿性腹膜炎，多數(shù)醫(yī)師主張行造瘺或一期切除、二期吻合。

Lambert等主張對化膿性腹膜炎或游離穿孔的病人行一期切除，而不是單純引流或造瘺。他倡用Hartmann手術(shù)，而不主張一期切除吻合。而Nagorhey則報道，結(jié)腸造瘺和引流后死亡率為26%，而切除后造瘺的死亡率為70%。部分醫(yī)師認為一期切除后吻合加預防性近端造瘺優(yōu)于Hartmann手術(shù)，二者手術(shù)方式的死亡率相近。Gregg在1987年報道切除吻合加結(jié)腸造瘺死亡率低于Hartmann手術(shù)。部分病人Hartmann術(shù)后失去了再次手術(shù)恢復腸道連續(xù)性的機會。

Auguste等發(fā)現(xiàn)一期切除吻合的住院天數(shù)(36天)明顯較分期切除的天數(shù)(52天)縮短，死亡率亦低，前者死亡率為12%，后者為20%，Alanis等亦推薦一期切除吻合的方法治療化膿性腹膜炎病人。Hartmarnn術(shù)后20例病人僅有14例恢復了腸道連續(xù)性。文獻報道主張切除后吻合為一安全措施，優(yōu)于單純造瘺和引流。近來，由于術(shù)中灌洗應(yīng)用，該術(shù)式應(yīng)用日漸增多。當然對于彌漫性化膿性腹膜炎病人，Hartmann手術(shù)是安全的，但是考慮到Hartmann手術(shù)的缺點，對于部分非高危病人，仍可行一期切除吻合，是否造瘺依病情而定。

④糞性腹膜炎：近來，支持憩室病并發(fā)糞性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意見逐漸增多。糞性腹膜炎為最嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達40%～70%。此類病人穿孔的結(jié)腸應(yīng)盡快切除，而近端結(jié)腸造瘺則不能保證治療效果。即使腹腔引流通暢，造瘺亦不能阻止糞便污染腹腔，而且半數(shù)病人仍會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，造瘺往往需長期保留，或需三期手術(shù)重建腸道，此時應(yīng)選擇Hartmann術(shù)。

⑤梗阻：憩室病引起的梗阻多為不完全性的，多因炎性腫塊波及小腸引起。有時難以鑒別乙狀結(jié)腸梗阻源于憩室病還是惡性腫瘤。如果梗阻由于纖維粘連引起，則多需手術(shù)治療方能緩解。如果術(shù)前腸道準備或術(shù)中結(jié)腸灌洗滿意，則可行一期切除后端端吻合，不需近端結(jié)腸造瘺。如果術(shù)中腸道準備不理想，可行近端造瘺，以保護吻合口。

⑥瘺管：瘺管可穿透附近內(nèi)部器官或外部皮膚，因而類型較多，可以是由憩室癥本身引起，也可以是手術(shù)引起。常見的有皮膚、膀胱、小腸、結(jié)腸和陰道瘺。以前的處理是切除后近端造瘺。如果急診手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有瘺管，則按上述不同的情況處理。如果存在有結(jié)腸陰道瘺，不必修補缺損，保留這一引流通路。但對于膀胱瘺來講，應(yīng)予修補，因為修補后經(jīng)導尿減壓后，發(fā)生吻合口破裂的危險性非常小。通向小腸的炎性腫物，如伴有瘺管則應(yīng)切除，同時縫合小腸對系膜緣的破損處。如果急診手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膿腫并發(fā)腸管瘺管，則應(yīng)切除病變乙狀結(jié)腸和波及的小腸，因為半數(shù)以上病人因慢性疾病后來需要再次手術(shù)切除。部分結(jié)腸膀胱瘺的病人癥狀不嚴重，保守治療有效。乙狀結(jié)腸旁膿腫經(jīng)皮或開腹引流后可出現(xiàn)乙狀結(jié)腸皮膚瘺，如果瘺管較小，無彌漫性腹膜炎，可保守治療。如果瘺管較大，應(yīng)立即行橫結(jié)腸造瘺。如果遠端無梗阻，多數(shù)瘺管可順利愈合。如果遠端有梗阻，瘺管不易愈合。如果乙狀結(jié)腸憩室病變伴有結(jié)腸皮膚瘺，手術(shù)切除結(jié)腸及瘺道后可一期吻合。如果皮膚瘺繼發(fā)于切除吻合術(shù)后，則先行保守治療，如果瘺管持續(xù)存在，可再次手術(shù)切除。小腸損傷性結(jié)腸皮膚瘺，多可經(jīng)保守治療而愈。

手術(shù)治療瘺管的原則是首先切除引起瘺管的原發(fā)疾病，關(guān)閉器官通向瘺管的聯(lián)系。一期切除吻合治療結(jié)腸憩室合并瘺管的效果優(yōu)于Hartmann手術(shù)，三期手術(shù)較少應(yīng)用。

(3)外科手術(shù)和結(jié)果：

①結(jié)腸旁膿腫引流和局限性腹膜炎：經(jīng)皮穿刺引流，分期切除是治療結(jié)腸旁膿腫或盆腔膿腫的原則。如果引流后瘺管仍然或造影檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有穿孔，則宜行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。以感染為首發(fā)癥狀的病人不宜行開腹手術(shù)，尤其對于伴隨有其他疾病的高危病人，因為手術(shù)干擾了局部的炎癥反應(yīng)。一旦炎癥局限，Hartmann是常用的術(shù)式，不僅可切除乙狀結(jié)腸，也可避免吻合口破裂的危險。對于炎癥過程，非手術(shù)治療多可完全緩解。如果炎癥不易控制，則可擇期一期切除吻合，CT或B超引導下可順利引流膿腫，如果引流后仍出現(xiàn)瘺管、狹窄或復發(fā)性膿腫等并發(fā)癥，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

如果病人持續(xù)出現(xiàn)彌漫性肌緊張、反跳痛腹痛等腹部體征，而保守治療不能緩解癥狀時，應(yīng)剖腹探查。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸并無明顯穿孔，而有膿液積聚時，可單純引流而不必手術(shù)切除，同時應(yīng)用廣譜抗生素。如果腹膜炎被網(wǎng)膜及周圍組織器官局限，僅在乙狀結(jié)腸附近放置雙腔管引流即可。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸明顯穿孔，伴有彌漫性腹膜炎，肝上、肝下間隙及小網(wǎng)膜囊或盆腔均有膿液，則可行Hartmann手術(shù)，并用雙腔管引流膿液，關(guān)腹前用含抗生素的溫鹽水沖洗腹腔，清除腹內(nèi)病灶。

單純引流治療局限性穿孔的療效報道不一。Killingback報道的單純引流死亡率僅為4%。Sakai報道11例病人中有7例死亡，6例術(shù)后瘺管持續(xù)存在。Byme和Garrick報道19例病人中有5例死亡，這些死亡病例均為結(jié)腸有明顯穿孔的病人。單純引流適用于局限性穿孔引起的病人，如果懷疑乙狀結(jié)腸有穿孔，寧可行手術(shù)切除，也不能遺留下潛在的腹腔內(nèi)感染病灶。

②術(shù)式選擇：

A.影像引導下引流：經(jīng)CT或B超檢查證實有膿腔存在后，可在X線引導下行穿刺引流膿液，膿液應(yīng)行細菌培養(yǎng)，然后在腔內(nèi)注入造影劑顯示膿腔范圍，從穿刺針內(nèi)置入引流導管，引流管直徑不宜太細，否則引流不通暢，可置入較粗的胸腔引流管引流膿腔，胸腔管妥善固定于皮膚。

B.開放引流：如果盆腔膿腫診斷明確，則可經(jīng)直腸或陰道引流膿液，如果盆腔膿腫位置不易觸及，膿腔位于盆壁邊緣之上，則可經(jīng)正中切口開腹引流，或經(jīng)側(cè)腰部經(jīng)腹膜后途徑引流。前者因為視野清楚，引流較好，適用于對炎癥過程診斷和程度有疑問時，并且可依據(jù)病情行病變結(jié)腸切除術(shù)。當局限性膿腫診斷明確時，可行側(cè)腰部引流。盲腸憩室炎引起的膿腫或局限性穿孔，治療采用闌尾切除和單純引流術(shù)效果較好，Sugihara等報道22例病人中經(jīng)此治療后21例完全緩解。

C.穿孔修補：對憩室病引起的乙狀結(jié)腸穿孔處進行縫合修補，往往因局部嚴重水腫，糞便污染而導致失敗。乙狀結(jié)腸穿孔縫合后的死亡率為5%～46%不等。術(shù)后出現(xiàn)瘺管的可能性較大，部分報道可達19%，最高可達100%。

D.外置造瘺：如果盲腸憩室周圍形成膿腫、盲腸水腫，外置造瘺的效果優(yōu)于單純盲腸造瘺。乙狀結(jié)腸憩室穿孔引起化膿性腹膜炎，外置造瘺是一理想的治療方法。但因乙狀結(jié)腸炎性水腫、明顯增厚，游離乙狀結(jié)腸穿孔或整個乙狀結(jié)腸外置造瘺操作困難，有時是不可能的。Killingback報道248例穿孔病人，僅12例施行外置造瘺手術(shù)，外置造瘺的死亡率為10%，造瘺后治療(單純穿孔修補或切除)的資料不多。

總體上說，外置造瘺效果是不滿意的，因病變未除，細菌毒素可繼續(xù)侵入循環(huán)系統(tǒng)。如穿孔位于乙狀結(jié)腸遠側(cè)時，瘺口退縮后有重新污染腹腔的危險。另外，造瘺口亦難護理。臨床上，外置造瘺較少應(yīng)用。

③手術(shù)步驟：盡管外置造瘺較少應(yīng)用，但在合適病例仍不失為一治療選擇，故在此描述其手術(shù)步驟。采用正中切口，標記穿孔位置，分離側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，從腹壁切口無張力地拖出乙狀結(jié)腸，在左側(cè)腹直肌外緣處做一環(huán)形瘺口，大小約3個手指，足以容納增厚的乙狀結(jié)腸壁，切除瘺口皮膚，十字形切開腱膜及腹直肌，電刀燒灼分離腹直肌徹底止血。在乙狀結(jié)腸穿孔處下引過一條膠管，通過腹壁引出結(jié)腸，經(jīng)腹壁穿過腸系膜放置一玻璃棒，固定，逐層關(guān)腹，腹腔內(nèi)不放引流。關(guān)腹后切開穿孔處，將結(jié)腸黏膜與皮膚縫合固定。

近端結(jié)腸造瘺或盲腸造瘺：近端結(jié)腸造瘺和引流術(shù)后的死亡率較高，客觀因素有病人的全身情況較差，腹腔感染程度較重?？偟乃劳雎剩琄rukowski和Matheson報道約為26%;Killingback報道為12%;Howe等報道為32%。

1966年Smiley報道16例近端結(jié)腸造瘺和引流術(shù)的死亡率為62%，其中大部分病人是糞性腹膜炎。Brown和Toomey報道26例病人死亡率為38%。死亡率在過去10年一直居高不下，Wara等報道死亡率32%(1981)，Sakai等報道為63%(1981)和Finlay和Carter報道為24%(1987)。化膿性腹膜炎病人結(jié)腸造瘺術(shù)的死亡率略有降低，但大多數(shù)報告中無法確定病人是糞性還是化膿性腹膜炎。

近端造瘺或盲腸造瘺的問題是遠端結(jié)腸內(nèi)仍積存有糞便，經(jīng)穿孔處會繼續(xù)污染腹腔。許多死亡病例和嚴重病例雖經(jīng)結(jié)腸造瘺或單純引流治療后，腹腔感染仍持續(xù)存在。Alexander等報道21例結(jié)腸造瘺后5例存活病人存在嚴重的腹腔感染，5例出現(xiàn)瘺管，4例病人合并敗血癥。Wara等提出造瘺和引流術(shù)后主要的并發(fā)癥是敗血癥和結(jié)腸造瘺口回縮。

盲腸造瘺后的位置特殊，整個大腸糞便可通過穿孔處與腹腔交通，對于控制乙狀結(jié)腸處病灶的效果，遠不如近端結(jié)腸造瘺。另外盲腸造瘺多不能同期關(guān)閉。

近端造瘺的其他的問題是關(guān)閉造瘺。對于許多病人來講，結(jié)腸造瘺可能是永久性的，也可能要分期手術(shù)(甚至要三期)關(guān)閉，老年病人可能會死于其他伴隨疾病及術(shù)后并發(fā)癥。三期手術(shù)的死亡率占4%～43%，僅有46%病人最后關(guān)閉了結(jié)腸造瘺。

因此，有作者認為憩室穿孔時結(jié)腸造瘺是不合理的。部分醫(yī)師主張對于憩室引起梗阻的病人應(yīng)用橫結(jié)腸造瘺，但他們忽視了憩室引起的梗阻極少是完全性的，多不需急診手術(shù)減壓。術(shù)中結(jié)腸灌洗或近端保護性造瘺術(shù)可保證乙狀結(jié)腸一期切除吻合后順利愈合。

A.三期手術(shù)：三期手術(shù)是治療嚴重憩室病的傳統(tǒng)方法，這里以乙狀結(jié)腸病變?yōu)槔鹘榻B。步驟是：一期先行橫結(jié)腸造瘺，轉(zhuǎn)流糞便;二期切除乙狀結(jié)腸病變，結(jié)腸端端吻合;三期關(guān)閉近端結(jié)腸造瘺口。一般認為，近端造瘺是治療穿孔、梗阻或感染病灶的安全方法。如果憩室病變未切除，造瘺遠端存在功能性梗阻，關(guān)閉結(jié)腸造瘺有一定的危險。因為即使關(guān)閉造口后無感染、膿腫、瘺管等并發(fā)癥，因病因未除，癥狀仍有復發(fā)。因此，多數(shù)病人需要切除乙狀結(jié)腸病變后，后期關(guān)閉造瘺口。

Parks和Connell于1970年報道了16例未切除乙狀結(jié)腸病變而關(guān)閉近端造瘺口的結(jié)果，術(shù)后2例病人死亡，1例死于腹膜炎，1例死于梗阻，1例病人出現(xiàn)瘺管，3例病人死于其他疾病，2例病人造瘺口關(guān)閉后出現(xiàn)憩室病的并發(fā)癥，有8例(50%)癥狀緩解或消失。Thompson、Sarin和Boules報道了類似的結(jié)果。造瘺口關(guān)閉后癥狀復發(fā)率在65%～75%。但也有少部分報道認為不切除病變二期關(guān)閉造瘺口是安全的，進食高纖維素飲食后，病人術(shù)后不出現(xiàn)復發(fā)及其他并發(fā)癥。

三期手術(shù)的另一個問題是急診橫結(jié)腸造瘺術(shù)后病人往往因多種原因失去了再次手術(shù)的機會。Parks等報道63例病中12例急診結(jié)腸造瘺，但因年老、傷殘、衰弱而拒絕再次手術(shù)。Drumm等報道43例病人中僅有10例(23%)關(guān)閉了造瘺口，甚至有的病人不能存活至二次手術(shù)時間。

結(jié)腸切除術(shù)亦有一定危險性，死亡多由心肺疾病引起。Himal報道41例病人中21例因死亡、年老、手術(shù)并發(fā)癥、伴發(fā)疾病等原因未能完成三期手術(shù)，接受三期手術(shù)的僅占48%。Howe等報告23例病人中有13例(56%)接受了三期手術(shù)治療，存活者約有20%病人出現(xiàn)感染，其中1/4病人死于感染。既往報道三期手術(shù)死亡率在25%以上。

B.二期手術(shù)：二期手術(shù)是外科醫(yī)師為了減少死亡率和永久性結(jié)腸造瘺而嘗試應(yīng)用的。二期手術(shù)有兩種，一種是一期手術(shù)切除病變同時行結(jié)腸造瘺，二期關(guān)閉造瘺口;一種是先行造瘺，二期切除病變，同時關(guān)閉造瘺口。切除乙狀結(jié)腸，關(guān)閉橫結(jié)腸造瘺對結(jié)腸的吸收功能影響不大。如果結(jié)腸造瘺位于左半橫結(jié)腸，關(guān)閉瘺口時要將整個左半結(jié)腸切除，同時游離結(jié)腸肝曲，保證右半結(jié)腸與直腸吻合無張力，術(shù)中切除大部分結(jié)腸對結(jié)腸吸收功能影響較大。如果造瘺口位于橫結(jié)腸右半部，則有3種術(shù)式：a.大部結(jié)腸切除，包括造瘺口、乙狀結(jié)腸。行升結(jié)腸和直腸端端吻合;b.結(jié)腸次全切除術(shù)，行回直腸或盲腸直腸端端吻合術(shù);c.切除乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸與直腸端端吻合，同時關(guān)閉造瘺口，而不切除大部分結(jié)腸。每種術(shù)式對結(jié)腸功能均有不同影響?；刂蹦c或盲腸直腸吻合效果較差，病人常出現(xiàn)里急后重感，老年病人易出現(xiàn)不可控制的夜發(fā)性腹瀉等癥狀。

Tagart報道二期手術(shù)死亡率較三期手術(shù)低，Wara等報道26例病人二期手術(shù)中僅有3例死亡，22例三期手術(shù)中有3例死亡。一期單純橫結(jié)腸造瘺治療糞性腹膜炎是不徹底的，它不能阻止糞便污染腹腔，只有一期切除病變才較徹底。另外，單純橫結(jié)腸造瘺增加了二期切除手術(shù)關(guān)閉造瘺和三期手術(shù)的死亡率，部分病人失去了再次手術(shù)的機會。橫結(jié)腸造瘺本身較難護理：大便惡臭，不成形，難以控制，易損傷皮膚等?？傊?，結(jié)腸造瘺不宜作為憩室病的主要手段，造瘺所造成的問題比它解決的問題還要多。

C.不作吻合的結(jié)腸切除術(shù)：對于乙狀結(jié)腸穿孔引起的糞性腹膜炎或嚴重的化膿性腹膜炎，多數(shù)醫(yī)師認為一期切除的吻合加預防性近端造瘺，安全、有效，關(guān)閉瘺口方便，同時可減少住院天數(shù)。但有作者認為更好的治療手段是乙狀結(jié)腸切除術(shù)后不作端端吻合，原因是乙狀結(jié)腸穿孔術(shù)中不必將整個乙狀結(jié)腸游離切除，而只需將穿孔的病變切除，手術(shù)名稱應(yīng)為“穿孔切除術(shù)”，而不是乙狀結(jié)腸切除術(shù)。穿孔切除術(shù)切除范圍小，并減小了大范圍切除結(jié)腸導致感染擴散至膈下及盆腔的危險，造瘺時僅需游離一小段近端結(jié)腸，再次手術(shù)游離直腸和結(jié)腸脾曲，切除造瘺口和乙狀結(jié)腸遠端。直徑較大的降結(jié)腸與直腸無張力地吻合，避免了狹窄和復發(fā)等問題。

D.Hartmann手術(shù)：Hartmann手術(shù)原來用于治療結(jié)腸癌，步驟包括切除乙狀結(jié)腸，關(guān)閉直腸殘端，斷端造瘺。Hartmann手術(shù)也用于治療憩室穿孔引起的糞性腹膜炎。Hartmann手術(shù)并發(fā)癥是張力和血運障礙引起的斷端造瘺口回縮、脫落、直腸殘端破裂等。

Hartmann手術(shù)的死亡率較低，9%～12%，部分報道更低。Eisenstat等報道44例病人中42例順利完成Hartmann手術(shù)，僅有2例死亡，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如切口感染(8例)，膿腫(4例)，敗血癥(4例)，結(jié)腸皮膚瘺(2例)。Hinchey報道三期手術(shù)的死亡率為30%，而Hartmann手術(shù)的死亡率僅為9%。其他并發(fā)癥如：吻合口感染、壞死、吻合口瘺、損傷輸尿管、小腸和切口疝等。

手術(shù)步驟：術(shù)前最好請肛腸?？茣\，以確定造瘺口位置，術(shù)中全麻，采用Lioyd-Davies位，乙狀結(jié)腸鏡檢查后用正中切口切開。

開腹后仔細探查，明確糞性或化膿性腹膜炎的來源，是否為憩室病引起。一般乙狀結(jié)腸憩室引起的腹膜炎，可見乙狀結(jié)腸明顯穿孔及炎性包塊，或者穿孔后的乙狀結(jié)腸旁膿腫，與小腸、膀胱、子宮、網(wǎng)膜、盆腔側(cè)壁粘連。

手術(shù)先分離粘連、游離增厚水腫的乙狀結(jié)腸，避免撕裂漿膜和損傷輸尿管。急診手術(shù)時不必游離切除整個乙狀結(jié)腸，只將穿孔處病變切除即可。如果病因非憩室病引起，而由惡性腫瘤引起，也不宜行廣泛根治手術(shù)，乙狀結(jié)腸的血管在靠近腸壁處結(jié)扎切除。近端上腸鉗，遠端可應(yīng)用線型吻合器，切除穿孔病變，用含抗生素的鹽水沖洗腹腔。應(yīng)用Vicryl縫線或TA55、GIA50吻合器封閉直腸殘端，不吸收線標記殘端，或是將殘端懸吊于腹壁，再次手術(shù)時易于辨認。

檢查乙狀結(jié)腸殘端造瘺有無張力，必要時可游離側(cè)腹膜及結(jié)腸脾曲。環(huán)形切除皮膚、皮下，分離左側(cè)腹直肌、十字形切開腱膜和腹膜。在乙狀結(jié)腸拉出腹壁前縫合腸壁和腹膜間的間隙，以防形成內(nèi)疝。止血不徹底時可放置引流，開放引流膿液可引起盆腔膿腫，現(xiàn)已少用，檢查傷口未受污染后逐層縫合。

Prolene線縫合造瘺口皮膚和腸壁黏膜、修整造瘺口斷端。術(shù)后補液至腸蠕動恢復，此時拔除尿管，常規(guī)護理造瘺口。造瘺口缺血、回縮可引起繼發(fā)性腹膜炎。鼓勵病人早期下床活動，否則易出現(xiàn)下肢血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后常見并發(fā)癥有：傷口感染、傷口裂開、敗血癥、腹腔或盆腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、輸尿管損傷和結(jié)腸皮膚瘺等。

術(shù)后應(yīng)指導病人護理造瘺口，10～12天后拆除縫線，3～4個月后復查乙狀結(jié)腸鏡，再次手術(shù)行降結(jié)腸和直腸端端吻合。

E.重建腸道連續(xù)性：結(jié)腸切除術(shù)后3～6個月，如果乙狀結(jié)腸鏡檢查直腸無炎癥表現(xiàn)，其余結(jié)腸正常時，可關(guān)閉造瘺口，重建腸道。老年病人Hartmann術(shù)后應(yīng)注意括約肌功能。

術(shù)前進行充分的腸道準備，包括清潔灌腸、口服抗生素等。氣管插管全麻下，取Lioyd-Davies位以利直腸壺腹暴露和吻合器操作，原切口進入腹腔，從腹壁游離造瘺口，近端上腸鉗，閉合瘺口后置入腹腔。切開側(cè)腹膜，游離結(jié)腸脾曲，注意勿傷輸尿管。如果上次手術(shù)未標記直腸殘端，尋找時會有些困難，可用圓形吻合器或乙狀結(jié)腸鏡協(xié)助定位，但操作宜謹慎，勿傷及直腸壺腹部，安全的辦法是當切除肥厚的乙狀結(jié)腸、游離直腸后，經(jīng)肛管置入吻合器。

尋找到直腸殘端后，縫合兩端留作牽引?？拷蹦c銳性分離，勿傷雙側(cè)輸尿管，將直腸游離到尾骨尖端。直腸前壁同子宮、陰道或膀胱游離開來。盆腔徹底止血，降結(jié)腸與直腸行端端吻合，手工縫合或應(yīng)用端吻合器或雙吻合器操作均可。

F.雙腔造瘺：雙腔造瘺亦常應(yīng)用乙狀結(jié)腸切除術(shù)，雙腔連接處單純縫合，周圍與皮膚縫合。3～4個月后，關(guān)閉殘端時可應(yīng)用端端或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

G.一期切除后吻合：理論上講，一期切除吻合的優(yōu)點在于避免了長期造瘺和分期多次手術(shù)給病人帶來的痛苦和危險，但是關(guān)鍵問題是手術(shù)的安全性。對于化膿性腹膜炎的病人，可行一期切除后吻合，不作結(jié)腸造瘺。對于由糞性腹膜炎病人，不宜行一期切除后吻合，也不主張近端結(jié)腸造瘺的一期切除吻合。

一期切除吻合適用于慢性梗阻、結(jié)腸結(jié)腸瘺、結(jié)腸膀胱瘺、結(jié)腸皮膚瘺、出血、急性蜂窩炎或控制的憩室旁膿腫。自從術(shù)中結(jié)腸灌洗和結(jié)腸內(nèi)吻合口支架管應(yīng)用以來，一期切除吻合的應(yīng)用有所增加。

Killingback等報道一期切除吻合后不作造瘺，死亡率為8%，但29%病人發(fā)生吻合口瘺。Krukowski和Matheson報道100例彌漫性或局限性腹膜炎病人一期切除吻合后死亡9例。Madden和Parks等報道的吻合口瘺發(fā)生率為15%～30%。因為死亡率明顯較二期、三期手術(shù)低，所以Madden和Tan極力推薦一期切除吻合。Letwin報道19例膿腫、梗阻和出血的憩室病人經(jīng)一期手術(shù)切除 吻合后無1例死亡，僅2例病人術(shù)后出現(xiàn)膿腫。

h.結(jié)腸造瘺的一期切除吻合：當術(shù)者對吻合口安全性把握不大時，或病人手術(shù)期正在接受類固醇治療時，可作保護性近端造瘺。近端造瘺的一期切除吻合術(shù)是各種手術(shù)中死亡率最低的，僅有6%。部分學者認為結(jié)腸積存大便，經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗仍不能排出時，近端結(jié)腸造瘺意義不大。如果發(fā)生吻合口瘺，橫結(jié)腸造瘺不能阻止糞便污染腹腔。如果術(shù)中結(jié)腸灌洗滿意，結(jié)腸中積存糞便較少時，可行近端造瘺。

(二)預后

1.不良預后因素 不良預后因素包括年齡、早期癥狀復發(fā)、腹部腫塊、尿路癥狀、糞性腹膜炎，可增加死亡率及發(fā)病率。40歲以下病人若出現(xiàn)并發(fā)癥則預示病變將繼續(xù)發(fā)展。預示死亡的不良因素包括：持續(xù)敗血癥，術(shù)前低血壓，應(yīng)用類固醇。應(yīng)用類固醇或非類固醇類抗炎藥，可增加瘺、膿腫、腹膜炎的發(fā)病率，類固醇還可增加結(jié)腸穿孔和出血的危險，合并有Crohn病者預后不良。

2.病死率 盡管復蘇手段發(fā)展，新的抗生素應(yīng)用，病死率并未有所降低。憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年為70%，這一數(shù)字至今仍高居不下，目前統(tǒng)計為56%?；撔愿鼓ぱ椎牟∷缆瘦^低，是否合并有結(jié)腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預后的關(guān)鍵。Haglund等報道穿孔性腹膜炎病人病死率為33%，未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅為3%。局限性敗血癥病人病死率低于彌漫性化膿性腹膜炎，死亡并非由憩室病本身引起，和腹腔污染程度及手術(shù)方式有關(guān)。Kyle報道，僅12%病人因保守治療而死于憩室病，33%病人死于無關(guān)疾病，如肺炎、心血管疾病、腎功能衰竭、腦出血和腫瘤擴散。結(jié)腸切除手術(shù)的總死亡率為10%，急診手術(shù)死亡率為30%，擇期手術(shù)死亡率為7%。