原發(fā)性腹膜炎即自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是指患者腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔而腹膜發(fā)生的急性細(xì)菌性感染，多見于各種病因所致的肝硬化失代償期、肝炎后活動(dòng)性肝硬化和亞急性重型或慢性重型肝炎。

原發(fā)性腹膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性腹膜炎的病因主要是細(xì)菌感染，所以病因容易找到。主要致病菌多為革蘭陰性菌。以大腸埃希桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、肺炎克雷白桿菌等為多見，少數(shù)為金黃色葡萄球菌和厭氧菌。

細(xì)菌的傳播途徑：

1.血源性感染 占絕大多數(shù)。其中鏈球菌和肺炎雙球菌可能來(lái)自呼吸道或泌尿道感染的血源性傳播。

2.上行性感染 如女性生殖器炎癥可通過輸卵管直接上行擴(kuò)散至腹腔。

3.鄰近組織或臟器感染的直接擴(kuò)散 肺部、胰腺或泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過臟腹膜擴(kuò)散至腹膜腔。

4.腸道細(xì)菌通過腸壁擴(kuò)散至腹腔。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝硬化腹水患者容易發(fā)生SBP的原因及其機(jī)制有以下幾方面。

1.肝硬化患者肝功能低下，防御機(jī)制削弱，使入侵細(xì)菌易于致病。表現(xiàn)為：

(1)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下，吞噬細(xì)胞活性減低。

(2)免疫狀態(tài)低下、失調(diào)，血中補(bǔ)體、纖維連接蛋白等調(diào)理素降低，腹水中IgG、IgM和補(bǔ)體濃度降低。

(3)腹腔防御機(jī)制削弱：肝硬化腹水患者，腹水的蛋白量低，調(diào)理素少，大量腹水也減少了吞噬細(xì)胞與細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)，致殺滅細(xì)菌的能力降低。

(4)腹水的形成，使膈肌運(yùn)動(dòng)受限，消除能力減低。

2.肝硬化患者因門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，門體分流，血中細(xì)菌可不經(jīng)肝臟、不被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除而直接進(jìn)入體循環(huán)。

3.肝硬化患者因門脈高壓，腸黏膜淤血、水腫致門脈高壓性腸病，腸黏膜屏障受破壞，通透性增加。且其小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖并上移，致細(xì)菌容易從腸黏膜滲入腹腔，或經(jīng)黏膜下淋巴管進(jìn)入腹膜淋巴結(jié)與血循環(huán)。此腸源性感染目前被認(rèn)為是SBP發(fā)生的最主要細(xì)菌來(lái)源。

4.其他因素 如肝硬化患者合并食管靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病出血，使用胃鏡急診檢查等均有增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。

原發(fā)性腹膜炎腹腔感染廣泛，可波及全腹。膿液可散布于腸襻之間，腸壁充血水腫，失去光澤。病程長(zhǎng)者，可于腸壁上出現(xiàn)膿苔。金黃色葡萄球菌或大腸埃希桿菌感染者，腹腔炎癥有局限的傾向，膿液稠厚、黃色、無(wú)臭味。溶血性鏈球菌感染者腸間無(wú)纖維素形成，膿液稀薄，無(wú)臭味。肺炎雙球菌感染則表現(xiàn)為腸間有纖維素形成，且較多，膿液稠，淡黃綠色，治愈后留下腸粘連。

原發(fā)性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床特征 本病以發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征和白細(xì)胞升高為臨床特征，但約半數(shù)患者臨床表現(xiàn)隱匿。有的肝硬化患者以短期內(nèi)腹水驟增、對(duì)利尿藥抗藥、發(fā)生肝腎綜合征、肝性腦病等為早期表現(xiàn)，應(yīng)加以注意。

除原有肝病表現(xiàn)外，主要是原發(fā)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)。

(1)腹腔無(wú)臟器穿孔等原發(fā)病灶，多急性起病。

(2)80%患者有發(fā)熱，體溫37.5～40℃。熱型不規(guī)則，以弛張熱多見，少數(shù)為持續(xù)性低熱，或伴有畏寒。

(3)半數(shù)患者伴有腹痛，多為持續(xù)性脹痛，也有急性劇痛或陣發(fā)性絞痛，伴上腹部或臍周壓痛，但全腹壓痛者少見。頑固性腹水者可無(wú)壓痛。部分患者伴有腹瀉及嘔吐。

(4)約40%患者有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱等腹膜刺激征，但較輕微。

(5)原有肝硬化腹水者，腹水可急劇增加，半數(shù)以上為頑固性腹水，對(duì)治療反應(yīng)差。

2.臨床分型

(1)根據(jù)病情輕重分為輕癥型與重癥型。輕型者病情進(jìn)展緩慢，腹痛輕微，體溫37.5～38.5℃，無(wú)明顯中毒表現(xiàn)，腹肌輕度緊張，輕度腹脹、壓痛、腸鳴音減弱，白細(xì)胞12×109～20×109/L。重型者起病急劇，體溫39℃以上，全腹膨隆，明顯壓痛反跳痛，白細(xì)胞20×109～60×109/L，機(jī)體中毒明顯，可導(dǎo)致死亡。

(2)另一種分類法，依原發(fā)性腹膜炎的病理改變和臨床表現(xiàn)不一，分為普通型、休克型、肝性腦病型、頑固性腹水型和無(wú)癥狀型等5個(gè)類型。

①普通型：腹膜及腸壁輕度充血、水腫、無(wú)明顯膿苔，腹腔內(nèi)有少量淡黃色、無(wú)臭味的稀薄膿液。臨床上腹痛輕微，體溫37.5～38.5℃，體檢腹肌輕度緊張，壓痛多局限于下腹或右下腹，腸鳴音減弱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109～20×109/L，病情進(jìn)展慢，無(wú)明顯中毒表現(xiàn)，相當(dāng)于輕癥型。

②休克型：起病急，體溫在39℃以上，腹痛劇烈，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛廣泛，腸鳴音消失，中毒癥狀明顯，多數(shù)患者在腹痛或發(fā)熱數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)發(fā)生感染性休克，且難以糾正，可致死亡。

③肝性腦病型：多見于晚期肝硬化患者合并原發(fā)性腹膜炎者。此型發(fā)熱、腹痛不很明顯，但黃疸深、肝功損害嚴(yán)重，血氨高。早期出現(xiàn)神志恍惚等肝性昏迷前期癥狀，逐漸進(jìn)入昏迷。

④頑固性腹水型：此型發(fā)生于肝硬化失代償期患者。原有慢性腹水，利尿藥可改善癥狀。合并原發(fā)性腹膜炎后，腎功能進(jìn)一步損害，鈉水潴留加重，致頑固性腹水形成。治療效果差，對(duì)鈉與水均不能耐受，也無(wú)利尿效應(yīng)，預(yù)后極差。

⑤無(wú)癥狀型：約占7%。臨床癥狀不明顯，多在常規(guī)腹腔試驗(yàn)性穿刺時(shí)得到診斷。

此外，原發(fā)性腹膜炎的不典型病例約占35.5%，僅有低熱和輕微腹脹，而無(wú)腹部癥狀與體征。

本病診斷不難。肝硬化腹水患者，如有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛或伴腹肌緊張;腹水符合急性炎癥，白細(xì)胞>500×106/L，中性粒細(xì)胞>50%(或>250×106/L)或伴腹水培養(yǎng)陽(yáng)性者即可診斷。為爭(zhēng)取早期診斷，應(yīng)注意：

1.不明原因或不同程度的腹痛。

2.進(jìn)行性或難治性腹水。

3.突然休克。

4.發(fā)生肝性腦病或短期內(nèi)黃疸明顯加深者應(yīng)疑及是否合并原發(fā)性腹膜炎。對(duì)非肝硬化而合并原發(fā)性腹膜炎者應(yīng)注意發(fā)熱與腹痛的癥狀。

原發(fā)性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.腹水檢查顯示腹水為滲出性、草黃色、外觀混濁，李凡他反應(yīng)陽(yáng)性，但比重很少<1.018。腹水的比重、蛋白、葡萄糖測(cè)定對(duì)診斷意義不大。腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率在用抗生素前為82.7%，用抗生素后為10%～49%。腹水白細(xì)胞>500×106/L，中性粒細(xì)胞>50%或>250×106/L，有診斷意義，其敏感性100%，特異性96%。此外，腹水呈酸性，pH(7.25±0.06)，較單純肝硬化腹水為低。pH與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。

2.血培養(yǎng)陽(yáng)性率約40%～60%。

3.其他化驗(yàn)室檢查

(1)血白細(xì)胞>10×109/L，中性粒細(xì)胞升高。重度脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞可正?；虻陀谡＃“搴图t細(xì)胞也低于正常。

(2)肝功能減退：在原有白蛋白低下的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降，白/球比例倒置，其嚴(yán)重程度依原有肝功能分級(jí)與腹腔感染的嚴(yán)重程度而定。

(3)谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦升高，有膽道梗阻或膽汁郁積者更高。

(4)膽紅素升高見于膽道梗阻患者，膽囊炎、膽石癥者直接膽紅素升高明顯。

(5)血尿素氮、肌酐的升高見于少尿患者，提示腎功能受累或有發(fā)生肝腎綜合征的可能。

(6)血氨大多數(shù)患者腹腔感染后可致升高，提示要預(yù)防肝性腦病發(fā)生。

(7)水、電解質(zhì)紊亂，部分患者有低鈉、低鉀或代謝性酸、堿中毒的化驗(yàn)室指標(biāo)。

(8)伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量不正常。

(9)鰲試驗(yàn)呈陽(yáng)性者提示感染較重，且以革蘭陰性菌感染的可能性大。

(10)甲胎蛋白定性可以陽(yáng)性，定量亦可升高，但多為一過性，且為低度升高，提示肝細(xì)胞有壞死、再生的過程。

B超、CT、MRI等影像檢查顯示肝硬化的影像特征。腹腔炎癥致腸脹氣、腸麻痹者X線腹部透視可見小腸擴(kuò)張，有時(shí)結(jié)腸亦呈脹氣狀態(tài)。

原發(fā)性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？

診斷時(shí)主要應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎鑒別。有報(bào)道誤診為繼發(fā)性腹膜炎者可高達(dá)50%。

1.結(jié)核性腹膜炎的特點(diǎn)

(1)腹壁軟或柔面感。

(2)腹水的白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，超過50%。

(3)全身可能找到結(jié)核病灶。

(4)可有午后低熱、面頰潮紅、夜間盜汗、血沉增快等結(jié)核中毒征象。

(5)抗結(jié)核治療有效，加用激素效果更著。

(6)腹水培養(yǎng)或動(dòng)物接種結(jié)核菌可陽(yáng)性。

2.繼發(fā)性腹膜炎特點(diǎn)

(1)腹腔有原發(fā)病灶，尤其胃腸穿孔、闌尾穿孔等急腹癥征象。腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部，伴局限性壓痛，后波及全腹部，全腹肌緊張或板樣硬，廣泛而明顯的反跳痛。

(2)腹水總蛋白和乳酸脫氫酶增高明顯，糖含量減少。若為急性重癥胰腺炎引起的腹水多為淡紅色血性，腹水淀粉酶升高，且高于血、尿淀粉酶。

(3)腹水多為混合感染，原發(fā)性者有78%～88%為單一細(xì)菌感染。

(4)如有氣腹存在，則高度提示繼發(fā)性腹膜炎。

(5)發(fā)熱和白細(xì)胞升高者急性炎癥現(xiàn)象更明顯。

3.其他 迅速增多的腹水或腹水呈全血性者應(yīng)注意有癌性腹水的可能。如為肝癌，特別應(yīng)注意是否有原發(fā)性肝癌破裂的可能。

原發(fā)性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

一部分患者可出現(xiàn)肝功能惡化，發(fā)生肝性腦病，甚至死亡。

原發(fā)性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

由于發(fā)病率、病死率及復(fù)發(fā)率高，預(yù)防顯得尤為重要。積極治療基礎(chǔ)疾病，維持較好的肝功能狀態(tài)是預(yù)防SBP的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)避免各種創(chuàng)傷性檢查和治療，以減少菌血癥的發(fā)生。必須行創(chuàng)傷性手術(shù)，可預(yù)防使用抗生素。腹水是感染的重要條件，腹水低蛋白濃度有利于本病的發(fā)生和復(fù)發(fā)，因此減少或消除腹水，提高腹水蛋白濃度是預(yù)防的重要措施。

高?；颊?，如對(duì)利尿藥不敏感或腹水蛋白總量<10g/L，應(yīng)作預(yù)防性抗菌治療?？股仡A(yù)防的目的在于干擾腸道細(xì)菌定位轉(zhuǎn)移、防止菌血癥及腹水感染。預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)具備：

1.能有效對(duì)付來(lái)自腸道正常菌叢的革蘭陰性桿菌的感染，用藥期間不產(chǎn)生耐藥性。

2.對(duì)腸道厭氧菌叢影響小，盡可能維持正常菌群，防止腸道致病微生物植入。

3.藥物毒性作用最低。

4.經(jīng)濟(jì)有效。過去曾用口服腸道不吸收的抗生素(萬(wàn)古霉素、黏菌素、制霉菌素、新霉素等)和復(fù)方增效磺胺，但這類藥物存在耐受性差和耐藥性的問題。最近有人報(bào)道喹諾酮類抗菌藥物如FPA，由于其良好的耐受性和只選擇性地清除需氧革蘭陰性桿菌，不損傷腸道正常厭氧菌，且可顯著增加肝硬化腹水患者腹水中總蛋白和補(bǔ)體C3及血清補(bǔ)體C3濃度，增加腹水殺菌能力等特點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。但長(zhǎng)期使用FPA也將造成細(xì)菌生態(tài)紊亂，故認(rèn)為肝硬化腹水患者不應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行消化道抗菌處理。對(duì)于慢性肝病中病情較重、抵抗力低下的高危SBP患者，給予口服不吸收的抗生素(如FPA、環(huán)丙沙星等)，對(duì)于預(yù)防SBP發(fā)生具有重要作用。為防止干擾腸道正常菌群，可采用間斷服用，如服5～7天，停服3～5天，如此反復(fù)。

原發(fā)性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

以控制感染、治療原發(fā)病和對(duì)癥處理為原則。

1.一般支持和保肝療法 輸血、輸注氨基酸、人血白蛋白等以提高機(jī)體抵抗力。補(bǔ)充熱量，每天不低于2000kcal～2500kcal，以利于炎癥控制。補(bǔ)充大量C族維生素、B族維生素和維生素K。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。

2.應(yīng)用抗生素 使用抗生素的適應(yīng)證是：

(1)即使無(wú)癥狀但腹水白細(xì)胞>1000×106/L或中性粒細(xì)胞>500×106/L。

(2)臨床癥狀符合原發(fā)性腹膜炎，腹水白細(xì)胞>500×106/L，中性粒細(xì)胞>250×106/L，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

(3)臨床癥狀典型，腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)雖未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。抗生素的選擇可根據(jù)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌和藥敏而定。在細(xì)菌培養(yǎng)尚未回報(bào)或細(xì)菌培養(yǎng)陰性者可根據(jù)臨床癥狀用藥。鑒于肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎者，感染的細(xì)菌以革蘭陰性菌多見，故可采用抗陰性菌及對(duì)肝臟毒性少的抗生素，如氨芐西林(氨芐青霉素)、先鋒霉素等，或用更為廣譜的抗生素。用藥時(shí)間依病情而定，一般需2周左右，才能慢慢緩解，然后減量視病情再維持2～4周。

3.利尿藥的使用 安替舒通40～100mg，3次/d，效果不理想者可謹(jǐn)慎加用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25mg，3次/d，或加速尿注射。用利尿藥期間要密切觀察，防止過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂、誘發(fā)肝性腦病發(fā)生。

4.局部引流或腹腔灌洗 可減輕炎癥刺激和毒素吸收。每天或隔天放腹水1000～2000ml，然后注入抗生素，炎癥好轉(zhuǎn)后停止。此法抗生素直接用于腹腔，對(duì)控制感染可能有幫助。每次引流不宜過多，以免誘發(fā)肝性腦病?；蛴?條管，用1條管灌入林格復(fù)方氯化鈉液及5%葡萄糖2000～3000ml，另1條管放液3000～4000ml，每天或隔天1次。但腹腔穿刺有引發(fā)二重感染的可能，宜慎用。對(duì)原發(fā)性腹膜炎患者不能行腹水回輸。頑固性腹水患者在放腹水的同時(shí)，宜輸注丟失的白蛋白，以提高血清白蛋白水平，提高白/球蛋白比值。

5.對(duì)休克型的治療 原發(fā)性腹膜炎發(fā)生休克者，提示革蘭陰性菌感染可能性大。對(duì)此感染性休克的治療應(yīng)加大抗生素量，至少二聯(lián)應(yīng)用。要提高機(jī)體抵抗力，改善肝臟微循環(huán)，對(duì)縮血管的升壓藥宜慎用，并密切觀察藥物對(duì)肝臟的損害，以防發(fā)生肝壞死。

6.對(duì)肝性腦病型的治療 肝功能低下的患者，發(fā)生原發(fā)性腹膜炎后其肝功能可進(jìn)一步損害，導(dǎo)致肝性昏迷。要注意在肝性腦病前期即要對(duì)白蛋白的輸注量加以控制，并可加用肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、肝用氨基酸輸液(肝腦清)等。亦可根據(jù)病情使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸和左旋多巴等。

原發(fā)性腹膜炎診斷成立后應(yīng)常規(guī)使用H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻滯藥，如選用奧美拉唑(洛賽克)、蘭索拉唑(達(dá)克普隆)、法莫替丁(高舒達(dá))、西咪替丁(泰胃美)等口服或靜脈滴注，以防在門脈高壓性胃病基礎(chǔ)上發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或急性胃黏膜出血。如已合并上消化道出血，更應(yīng)及時(shí)給予上述藥物進(jìn)行搶救治療。

至于肝腎綜合征的防治應(yīng)測(cè)量24h尿量并作腎功能監(jiān)護(hù)，按急性腎功能衰竭處理。如能及時(shí)控制腹腔炎癥，腎功能有可能得到恢復(fù)。

7.誘因的治療 對(duì)肝硬化患者合并腸炎、菌群失調(diào)癥、膽囊炎急性發(fā)作和上呼吸道感染等應(yīng)及時(shí)給予治療并控制。非肝硬化患者合并原發(fā)性腹膜炎者，如能對(duì)原發(fā)病及時(shí)有效的處理，將有利于原發(fā)性腹膜炎的治療。

(二)預(yù)后

本病病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)48%～95%，半數(shù)死于感染后5天內(nèi)，且以前3天為多。早期診斷、早期治療者預(yù)后較好。腸原性細(xì)菌感染的病死率高于非腸原性者。外周血和腹水中性粒細(xì)胞>80%、血清總膽紅素>130μmol/L、血清白蛋白<25g/L、血白細(xì)胞總數(shù)>25×109/L者預(yù)后不良。