結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核菌引起的一種慢性、彌漫性腹膜感染。腹腔結(jié)核感染可由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核直接蔓延或其他原發(fā)結(jié)核感染灶內(nèi)的結(jié)核菌隨淋巴、血行播散而來。可發(fā)生于任何年齡，以20～30最為常見，女性多于男性。

結(jié)核性腹膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌形態(tài)細(xì)長彎曲，兩端鈍圓，無芽孢或莢膜，無鞭毛，長約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標(biāo)本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結(jié)核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長時間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，染色時呈耐酸性。結(jié)核菌對干燥和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30h，陰濕處存活6～8個月。但對濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結(jié)核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類為天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強(qiáng)度的致病力。結(jié)核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結(jié)核桿菌長期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨床上很少見。

腹膜病變的來源有二：

1.腹腔病灶 如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核或盆腔結(jié)核的活動病灶，直接蔓延到腹膜。

2.血行感染 粟粒結(jié)核和肺結(jié)核可經(jīng)血行播散到腹膜;肺部原發(fā)綜合征引起的血行播散，可在腹膜形成潛在的病灶，在機(jī)體抵抗力低下時，可發(fā)生結(jié)核性腹膜炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

按腹膜的主要病理改變分為滲出型、粘連型和干酪型。

1.滲出型 腹腔內(nèi)多是漿液纖維蛋白性滲出液，草黃色，偶有微呈血性。臟層與壁腹膜增厚，充血，水腫，附著纖維蛋白性滲出物。有黃色或灰白色粟粒樣大小不等的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，也有融合成較大的斑塊。

2.粘連型 腹膜明顯增厚，有少量漿液纖維蛋白性滲出液。大量纖維蛋白沉積與纖維組織增生使腸系膜、腸系膜淋巴結(jié)與腸管間發(fā)生廣泛粘連，形成包塊，以致壓迫腸曲引起慢性腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚、變硬成團(tuán)塊，嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。

3.干酪型 以腹膜干酪樣壞死性病變?yōu)橹?，腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)臟之間互相粘連分隔成多個小房，積聚著少量混濁膿性滲出液。小房可向腸管、陰道或腹壁穿破而形成內(nèi)瘺或糞瘺，多見于晚期患者。同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)可形成結(jié)核性膿腫。

根據(jù)統(tǒng)計分析，粘連型最多見，其次為滲出型，干酪型最少見。在疾病的發(fā)展過程中，往往同時存在兩種類型或三種類型并存，稱為“混合型”。

結(jié)核性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腹膜炎病人由于原發(fā)病灶和病理類型不同，起病緩急不一，機(jī)體反應(yīng)性的差異，臨床表現(xiàn)也錯綜復(fù)雜。多數(shù)病人起病緩慢、隱匿，少數(shù)急性起病，且癥狀輕重不等。約70%病人無自覺癥狀，在腹部其他病因手術(shù)時才偶被發(fā)現(xiàn)。一些不典型的病例易被誤診。

結(jié)核性腹膜炎時發(fā)熱常見，以低熱或中等熱多見，通常體溫在38℃左右。在滲出型或干酪型病人常有弛張熱，體溫可高達(dá)40℃，伴有明顯的毒血癥狀。大部分病人有食欲不振、乏力、全身不適、盜汗、消瘦、水腫等癥狀。

腹痛是結(jié)核性腹膜炎常見癥狀之一。慢性腹痛比急性腹痛多見，前者常固定在某一部位，后者往往是全腹性。腹痛多呈持續(xù)性隱痛或鈍痛，少數(shù)可有多發(fā)性劇痛。部分病人有腹瀉，糞便多呈稀軟、糊狀，無黏液，一般每天2～4次。此外尚有排便不規(guī)律，有便秘和腹瀉交替出現(xiàn)。腸梗阻病人可發(fā)生嘔吐，并可出現(xiàn)腸型和腸蠕動波，同時有腸鳴音增強(qiáng)。

約半數(shù)病人有典型的腹部“柔韌感”體征，常描述為揉面感，或橡皮樣抵抗力，常見于粘連型結(jié)核性腹膜炎。該體征雖無特異性，但對診斷有一定幫助。

粘連型和干酪型結(jié)核性腹膜炎病腹部?？捎|及腫塊，系由粘連、增厚的網(wǎng)膜與腸襻纏繞或包裹性積液等所致。多位于臍周，也可見于腹部其他部位。其大小不一，邊緣不整齊，表面不平時可呈結(jié)節(jié)狀。

結(jié)核性腹膜炎起病時常有腹脹，伴滲出型病人腹部膨隆明顯，但壓痛不明顯。腹部皮膚可有光澤和妊娠樣條紋。有腹水征，下肢水腫，膈上移，呼吸變淺而促，呈現(xiàn)胸式呼吸。如同時有腸粘連可無移動性濁音。有些病人還可有淺表淋巴結(jié)腫大等。

診斷

臨床診斷：

1.患者多為青壯年，尤其是女性。

2.有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核。

3.伴發(fā)熱、乏力、消瘦、腹痛、腹脹和腹瀉等癥狀。

4.腹壁柔韌，伴或不伴腹水或腹部腫塊等體征。

結(jié)核性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)、血沉 半數(shù)以上病人有輕到中度貧血，重度貧血少見。白細(xì)胞計數(shù)可正常;但在滲出型、干酪型或播散型結(jié)核、繼發(fā)感染時，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞值可明顯增高。多數(shù)病人血沉增快，增快的程度通常與結(jié)核病變的活動相平行。

2.結(jié)核菌素試驗(yàn) 皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)系選用結(jié)核菌素純化蛋白衍生物(pure protein derivative，PPD)為抗原作皮內(nèi)試驗(yàn)，又稱PPD試驗(yàn)。其結(jié)果強(qiáng)陽性，則提示體內(nèi)有結(jié)核桿菌感染。在患結(jié)核性腹膜炎病人中，PPD試驗(yàn)陽性率為30%～100%。

3.基因診斷技術(shù) 采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)可檢出1fg～100fg純化結(jié)核桿菌核酸(DNA)，大約相當(dāng)于1到20個結(jié)核桿菌。其陽性率為26.5%～80.0%，適用于肺外結(jié)核的快速診斷。但該技術(shù)可因操作過程的污染產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

4.腹水檢查 腹水常呈滲出性改變。85%以上的病人腹水蛋白超過25g/L，白細(xì)胞計數(shù)400×106/L，以淋巴細(xì)胞為主(70%)。血清-腹水白蛋白比值>0.5，或血清-腹水白蛋白梯度變小，常<1.1。此外結(jié)核性腹膜炎時腹水膽固醇酯、乳酸脫氫酶(LDH)、腹水/血清LDH比、溶菌酶活性均升高;腹水中糖降低，約為血糖的1/2;腹水pH降低而乳酸鹽水平升高。

長期腹膜透析并發(fā)結(jié)核性腹膜炎的病人，其腹水可以中性粒細(xì)胞為主。少數(shù)結(jié)核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性;尤其當(dāng)其合并有肝硬化腹水或嚴(yán)重低蛋白血癥時，其腹水可呈漏出液改變，造成診斷上的困難。

影像學(xué)檢查

1.X線平片 可見全腹密度增高、腹腔積液征、結(jié)核鈣化灶、腸梗阻等征象。

2.鋇餐檢查 可見腸脹氣、動力減退，腸管受壓、牽引、固定等表現(xiàn)。

3.超聲檢查 用于探測腹腔內(nèi)積液，并可在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腹膜活檢、包裹性積液穿刺。

4.CT或MRI 除有助于發(fā)現(xiàn)積液、腸粘連、梗阻等征象外，尚有助于結(jié)核性、血性腹水與癌性腹水的鑒別。

5.腹腔鏡檢查 對早期滲出型病例是安全有效的診斷方法，對粘連型或干酪型患者可在鏡下行壁腹膜活檢術(shù)。

結(jié)核性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？

1.以發(fā)熱為主要表現(xiàn) 如高熱伴急性腹痛、腹肌緊張、白細(xì)胞計數(shù)升高者應(yīng)與急性闌尾炎、化膿性腹膜炎相鑒別;以弛張熱伴肝脾腫大、白細(xì)胞計數(shù)升高為主者應(yīng)與肝膿腫、敗血癥、產(chǎn)褥熱等相鑒別;以稽留熱伴白細(xì)胞計數(shù)偏低需與傷寒相鑒別;發(fā)熱伴有進(jìn)行性消瘦與貧血或伴有腹塊者需與腹型淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病相鑒別。

2.以腹水為主要表現(xiàn) 腹水不典型或伴肝功能障礙者應(yīng)與肝硬化腹水鑒別;血性腹水以腹腔或盆腔腫塊為突出表現(xiàn)者應(yīng)與腫瘤鑒別;腹水頑固不消者應(yīng)與縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征、慢性胰源性腹水、癌腫腹腔轉(zhuǎn)移等鑒別。

3.以腹塊為主要表現(xiàn) 因結(jié)核性腹膜炎的腹塊可出現(xiàn)在不同部位，且具有不同性狀，故應(yīng)與肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等相鑒別。

結(jié)核性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸瘺及化膿性腹膜炎等并發(fā)癥。

結(jié)核性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源 發(fā)現(xiàn)和管理傳染源是結(jié)核病防治工作中的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，為此應(yīng)定期集體肺部健康檢查，實(shí)施登記管理制度。

2.切斷傳播途徑 管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開展群眾性衛(wèi)生運(yùn)動，廣泛宣傳防癆知識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，結(jié)核患者的痰應(yīng)吐在紙上并焚燒，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(約2h即可滅菌)，接觸物直接在陽光下曝曬(數(shù)小時可滅菌)。

3.接種卡介苗 接種卡介苗可增強(qiáng)人體對結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。目前我國規(guī)定出生后即接種卡介苗，陰性者加種。對少數(shù)民族、邊境居民進(jìn)入內(nèi)地城市，或新兵入伍時，必須作結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者接種卡介苗。

結(jié)核性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.綜合治療 結(jié)核性腹膜炎病應(yīng)進(jìn)行全身綜合治療，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。胃腸道癥狀明顯或有腸梗阻影響進(jìn)食時，應(yīng)給流質(zhì)、半流質(zhì)或胃腸外高營養(yǎng)，并注意糾正水和電解質(zhì)失衡。營養(yǎng)不良、消瘦病人可適當(dāng)增加水解蛋白、復(fù)方氨基酸等以增加機(jī)體能量。若伴有腹腔內(nèi)混合其他細(xì)菌感染時應(yīng)酌情給予抗生素治療等。

2.抗結(jié)核菌藥物治療 肺結(jié)核治療的原則適用于結(jié)核性腹膜炎的治療。其關(guān)鍵是早期、足量、全程地徹底抗結(jié)核治療，避免復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。理想的抗結(jié)核藥物應(yīng)具備有殺菌或較強(qiáng)的抑菌作用;在體內(nèi)可達(dá)到有效的抑菌濃度;并能滲透入細(xì)胞、漿膜腔內(nèi);療效迅速而持久、毒性低、副作用少;使用方便、價格低廉等。在治療前最好能對所分離的結(jié)核桿菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，可進(jìn)一步提高療效。結(jié)核性腹膜炎的治療通常需采用至少兩種以上藥物聯(lián)合方案進(jìn)行。在單用1種抗結(jié)核藥物治療時，每106個結(jié)核桿菌中有1個發(fā)生耐藥突變株。而當(dāng)具有不同作用機(jī)制的2種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，對其產(chǎn)生耐藥突變菌的機(jī)率是10-6×10-6即每1012個結(jié)核桿菌中僅有1個發(fā)生耐藥突變。因此聯(lián)合用藥不僅可防止或減少耐藥性的發(fā)生，且由于各種藥物的不同作用機(jī)制可增強(qiáng)療效。目前認(rèn)為，異煙肼和利福平是兩個最強(qiáng)的抗結(jié)核藥物，其對98%以上臨床分離菌株敏感。對一些具有對結(jié)核桿菌耐藥危險因素的病人，需要采用3種或4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。這些危險因素有：

(1)既往曾接受過抗結(jié)核藥物的治療。

(2)未完成原定抗結(jié)核治療方案、不規(guī)則用藥、或療程不足。

(3)來自一些原發(fā)耐藥結(jié)核桿菌株發(fā)生率超過50%的地區(qū)病人，或與其密切接觸者。

(4)伴有HIV感染的病人。

(5)患粘連型伴滲出或干酪型結(jié)核性腹膜炎的病人。

(6)伴有其他部位活動性結(jié)核病灶，病變不易控制的病人等。因此對結(jié)核性腹膜炎的治療盡可能選擇抗結(jié)核藥物的聯(lián)合化療方案，療程也應(yīng)適當(dāng)?shù)匮娱L、分階段進(jìn)行。由于結(jié)核桿菌增殖緩慢和代謝失活的周期較長，所以延長藥物治療時間常是十分必要的。若病人能堅持服藥、耐受性好，療程延至9～12個月療程更佳。由于利福平對所有部位的結(jié)核桿菌均有殺菌作用，含利福平的聯(lián)合治療可不必延長到其他聯(lián)合治療那么長時間。

除上述一線抗結(jié)核病藥物外，二線藥物有環(huán)絲氨酸、卷須霉素、卡那霉素、對氨基水楊酸、乙硫異煙肼、紫霉素、利福布丁、利福噴丁、丁胺卡那霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，對結(jié)核桿菌有一定抑制作用，常與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。

在選擇藥物聯(lián)合治療方案時應(yīng)考慮的一個重要因素是藥物的毒性反應(yīng)。在服藥期間應(yīng)定期進(jìn)行常規(guī)血清學(xué)、肝功能、腎功能試驗(yàn)，以及視覺、聽力等相關(guān)檢查。此外尚應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，有時上述檢查結(jié)果正常并不說明沒有毒性反應(yīng)。若服藥期間發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)時應(yīng)立即停藥觀察，并采取相應(yīng)對癥治療措施。

3.激素治療 在抗結(jié)核治療中加用激素可縮短病人的中毒期，減少中毒癥狀。由于激素能降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出和反應(yīng)，并可減輕腹腔內(nèi)纖維化或腸粘連的形成。因此結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重或腹腔內(nèi)有大量滲出液的病人，在采用抗結(jié)核強(qiáng)化治療同時可加用激素治療。

4.手術(shù)治療 少數(shù)結(jié)核性腹膜炎病人雖經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后，其伴發(fā)的腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、粘連及干酪樣壞死病灶等未見好轉(zhuǎn)，可考慮剖腹探查。并進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

在抗結(jié)核化療應(yīng)用前，本病病死率達(dá)60%。腹水型者較好，粘連型者次之，干酪型者最差。自使用化療后，本病已可治愈。但如有嚴(yán)重的合并癥，諸如嚴(yán)重的肺結(jié)核或栗粒結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎者，預(yù)后較差。女性患者常因輸卵管粘連而不孕。