特大嬰兒(exceptionally large baby)的定義國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，1991年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)提出新生兒出生體重達(dá)到或>4500g者為巨大胎兒，我國(guó)以≥4000g為巨大胎兒。巨大胎兒是多種因素綜合作用的結(jié)果，常見(jiàn)的有孕婦患糖尿病、父母肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)多、種族和環(huán)境因素等。

巨大胎兒是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

巨大胎兒是多種因素綜合作用的結(jié)果，很難用單一的因素解釋。臨床資料表明僅有40%的巨大胎兒存在各種高危因素，其他60%的巨大胎兒無(wú)明顯的高危因素存在。根據(jù)Williams產(chǎn)科學(xué)的描述，巨大胎兒常見(jiàn)的因素有糖尿病、父母肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)期妊娠、孕婦年齡、胎兒的性別、上胎巨大胎兒、種族和環(huán)境等。

1.孕婦糖尿病 不管是妊娠合并糖尿病，還是妊娠期糖尿病，巨大胎兒的發(fā)病率均明顯升高。在胎盤(pán)功能正常的情況下，孕婦糖尿病胎兒的血糖濃度均升高，導(dǎo)致胎兒胰島素分泌反應(yīng)性升高。胎兒高糖血癥和高胰島素血癥使胎兒合成代謝增加，導(dǎo)致巨大胎兒的發(fā)病率上升，最高的可達(dá)20%以上，而正常孕婦中巨大胎兒的發(fā)生率僅為9%。但是，并不是所有糖尿病孕婦的巨大胎兒的發(fā)病率升高。當(dāng)糖尿病合并妊娠的White分級(jí)在B級(jí)以上時(shí)，由于胎盤(pán)血管的硬化，胎盤(pán)功能降低，巨大胎兒的發(fā)病率并不升高，反而使胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)病率升高。

并且，妊娠合并糖尿病中發(fā)生的巨大胎兒的形態(tài)不同于其他的巨大胎兒。Modanlou和McFarland等通過(guò)測(cè)量胎兒的各徑線(xiàn)后發(fā)現(xiàn)：特別是糖尿病孕婦的胎兒的脂肪大量堆積于肩部和軀干，這些胎兒易發(fā)生肩難產(chǎn)。Bernstein等測(cè)量肩胛下和肱三頭肌的皮下脂肪的厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦由于新生兒肥胖引起頭盆不稱(chēng)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的比例增高。

2.肥胖 孕婦體重過(guò)重、肥胖對(duì)孕婦和新生兒都有不良影響。首先，肥胖者糖尿病、慢性高血壓等疾病的發(fā)病率升高，Calandra等報(bào)道當(dāng)孕婦妊娠期體重大于第95百分位數(shù)，發(fā)生明顯高血壓的危險(xiǎn)性是正常孕婦的10倍，約17%為妊娠期糖尿病。其次，肥胖是獨(dú)立于糖尿病的另一重要因素。肥胖孕婦的巨大胎兒發(fā)生率明顯升高，并且，在肥胖的糖尿病孕婦中，巨大胎兒的發(fā)病率進(jìn)一步升高。Johnson等對(duì)588例體重>113.4kg(250磅)及588例體重<90.7kg(200磅)婦女的妊娠并發(fā)癥比較，發(fā)現(xiàn)肥胖者的妊娠期糖尿病、巨大胎兒以及肩難產(chǎn)的發(fā)病率分別為10%、24%和5%，明顯高于后者的0.7%、7%和0.6%。當(dāng)孕婦體重>136kg(300磅)時(shí)，巨大胎兒的發(fā)生率高達(dá)40%?？梢?jiàn)孕婦肥胖與妊娠期糖尿病、巨大胎兒和肩難產(chǎn)等均有密切的相關(guān)性。

3.過(guò)期妊娠 與巨大胎兒有明顯的相關(guān)性，過(guò)期妊娠的巨大胎兒的發(fā)生率明顯大于足月妊娠，根據(jù)1987年Eden統(tǒng)計(jì)，過(guò)期妊娠的新生兒出生體重比足月兒的體重增加120～180g，巨大胎兒的發(fā)生率是足月兒的7倍，肩難產(chǎn)的發(fā)生率比足月兒增加2倍;而且，隨著孕周的增加，巨大胎兒的發(fā)病率不斷增加。Arias等報(bào)道妊娠38～40周的巨大胎兒的發(fā)生率為10.4%，妊娠41～42周的發(fā)生率為20%，妊娠43～44周為42.3%。因此，只要胎盤(pán)的功能良好，胎兒不斷生長(zhǎng)，以至孕期越長(zhǎng)，胎兒體重越大。

4.羊水過(guò)多 巨大胎兒往往與羊水過(guò)多同時(shí)存在，二者的因果關(guān)系尚不清楚。Chamberlain等用B超檢測(cè)羊水池的深度，其垂直深度>8cm為羊水過(guò)多。在7096例羊水量正常的病例中，巨大胎兒的發(fā)生率為8.7%，在43例羊水過(guò)多中巨大胎兒的發(fā)生率為33.3%。Benson等的研究發(fā)現(xiàn)巨大胎兒中合并羊水過(guò)多的有17%，而正常體重胎兒合并羊水過(guò)多僅為8%。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素 有一系列過(guò)程參與胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，包括：器官分化、體重增加和機(jī)體功能完善。胎兒生長(zhǎng)(包括細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和蛋白合成)的細(xì)胞水平過(guò)程至今尚未完全闡明。通常情況下，單胎妊娠在36周以后，雙胎妊娠在30周以后胎兒生長(zhǎng)速度減慢。在早孕期和中孕期，不同胎兒的體重大致相似。至晚孕期，遺傳因素和環(huán)境因素(包括母親營(yíng)養(yǎng)和胎盤(pán)因素)共同對(duì)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。對(duì)單卵雙胎的研究顯示，遺傳因素對(duì)胎兒體重的影響較大，單卵雙胎的兩個(gè)胎兒體重有顯著的相關(guān)性。種族和胎兒性別等通過(guò)遺傳影響胎兒體重，其中足月產(chǎn)男嬰較女?huà)胫?50～200g。母親較父親能更多通過(guò)遺傳影響胎兒體重。

2.激素、生長(zhǎng)因子

(1)胰島素：是調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要激素。由于孕婦胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)，胎兒胰島素均來(lái)自胎兒體內(nèi)。對(duì)胎猴和胎鼠注射胰島素可使其體重增加10%～25%，對(duì)胎羊和胎鼠輸注葡萄糖可使其體重增加10%～20%。但對(duì)胎豬和胎羊應(yīng)用胰島素未證明可增加其體重。在人類(lèi)，有報(bào)道顯示胎兒胰島發(fā)育不良可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)，胎兒生長(zhǎng)遲緩始于妊娠30～32周。對(duì)胎羊切除胰腺可導(dǎo)致胎羊體重生長(zhǎng)減少40%～50%，應(yīng)用胰島素替代治療可使胎羊生長(zhǎng)正常。受孕婦胰島素調(diào)節(jié)，孕婦的血糖水平處于較窄的變化范圍，故通過(guò)胎盤(pán)達(dá)到胎兒體內(nèi)的血糖水平相對(duì)穩(wěn)定。盡管在孕8～10周的胎兒體內(nèi)即可檢出胰島素，但直到妊娠20周時(shí)胎兒體內(nèi)的胰島素才對(duì)血糖變化起調(diào)節(jié)作用。胎兒體內(nèi)胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用受胎兒血糖水平影響，慢性胎兒高血糖可增加胎兒分泌胰島素量和胎兒胰腺β細(xì)胞的敏感性。對(duì)胎兒胰島素受體的研究顯示，至妊娠19～25周，胎兒組織胰島素受體水平達(dá)到最高，之后，胎兒組織對(duì)胰島素的親和力也進(jìn)一步提高。

(2)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)：存在于胎盤(pán)和胎兒體內(nèi)，研究較多的IGF包括IGF-1和IGF-2。IGF-1能促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)胎盤(pán)達(dá)到胎兒，并促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。母親在饑餓時(shí)胎兒IGF-1水平下降，給胎兒輸注葡萄糖或胰島素可使IGF-1恢復(fù)正常。給晚孕期胎羊輸注IGF-1可增加胎羊頭臀徑，并促進(jìn)其器官的生長(zhǎng)和發(fā)育。IGF-2可影響胎盤(pán)生長(zhǎng)，IGF-2通過(guò)影響胎盤(pán)影響胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。IGF-2基因缺失的裸鼠同時(shí)存在胎盤(pán)生長(zhǎng)遲緩和胎鼠生長(zhǎng)受限。

胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(IGFBP)與其他生長(zhǎng)抑制因子通過(guò)對(duì)抗IGF，調(diào)節(jié)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。至今至少發(fā)現(xiàn)了6種IGFBP，這些IGFBP與IGF-1、IGF-2和胰島素結(jié)合調(diào)節(jié)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。其中IGFBP-3結(jié)合80%的IGF，其余的IGFBP結(jié)合約19%的IGF，僅有少于1%的IGF處于游離狀態(tài)。已經(jīng)從人類(lèi)多處組織中檢出與IGF有高度親和力的細(xì)胞表面受體，其中IGF受體的結(jié)構(gòu)與胰島素受體相似，其可與IGF-1、IGF-2和胰島素結(jié)合。IGF-2受體與IGF-2有高度親和力。

(3)瘦素：在調(diào)節(jié)孕婦和胎兒體重過(guò)程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等發(fā)現(xiàn)孕婦血清瘦素水平與孕婦肥胖和大于胎齡兒發(fā)生相關(guān)。高云等(2000)證明臍血瘦素水平與胎兒體重呈正相關(guān)。

(4)其他激素：生長(zhǎng)激素對(duì)出生后嬰兒的生長(zhǎng)和發(fā)育起重要作用，但其在胎兒出生前對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小。例如，無(wú)腦胎兒的生長(zhǎng)激素水平較正常減少80%，但患病胎兒的體重?zé)o明顯減少。在動(dòng)物研究中，切除垂體或?qū)?dòng)物斷頭并未影響胎兒生長(zhǎng)率。

甲狀腺素對(duì)胎兒生長(zhǎng)調(diào)節(jié)的作用較小。對(duì)甲狀腺毒素癥胎兒進(jìn)行觀(guān)察，盡管其甲狀腺素產(chǎn)生增加，但并未發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)率增加，甚至發(fā)現(xiàn)存在可疑胎兒生長(zhǎng)受限。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)胎兒成熟(特別是肺和腸成熟)過(guò)程起重要作用。

3.環(huán)境因素 孕婦營(yíng)養(yǎng)不良可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。孕婦慢性病影響胎盤(pán)灌注可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。某些代謝異?；蚨舅?如孕婦苯丙酮尿癥、Graves病、酗酒等)也可影響胎兒生長(zhǎng)。胎兒從胎盤(pán)獲取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)可使胎兒遺傳學(xué)生長(zhǎng)潛能得以充分發(fā)揮。

巨大胎兒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

迄今為止，尚無(wú)在宮內(nèi)準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重的方法。大多數(shù)巨大兒在出生后診斷。常用的預(yù)測(cè)胎兒體重的方法為臨床測(cè)量和超聲測(cè)量。胎兒體重的臨床預(yù)測(cè)：

1.孕婦估計(jì) 根據(jù)本次和上次妊娠子宮大小，有分娩經(jīng)歷的孕婦常常能較準(zhǔn)確地估計(jì)出本次妊娠的胎兒體重。Chauhan等(1994)研究孕婦估計(jì)、臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)三者估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率(誤差10%以?xún)?nèi))分別為70%、66%和42%。

2.臨床估計(jì) 比較臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確性，顯示兩者估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率分別為67%和66%。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差分別為296g和194g。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差率分別為10.1%和9.3%。比較臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g的準(zhǔn)確性，兩者估計(jì)胎兒體重的準(zhǔn)確率分別為58%和51%。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差分別為245g和500g。臨床估計(jì)和超聲估計(jì)胎兒體重的平均誤差率分別為9.4%和11.7%。

巨大胎兒的診斷見(jiàn)圖1。

應(yīng)用目前的方法尚不能在產(chǎn)前準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)巨大胎兒。巨大胎兒的確診只能根據(jù)出生體重來(lái)診斷。由于至今尚無(wú)理想的方法，臨床上主要是依靠臨床測(cè)量和B超測(cè)量估計(jì)胎兒的體重。臨床的指標(biāo)和計(jì)算方法很多，但準(zhǔn)確性均不理想。

1.臨床測(cè)量 子宮底高度、腹圍是臨床常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)，由于方法簡(jiǎn)便，廣泛應(yīng)用于臨床。

根據(jù)宮高和腹圍計(jì)算新生兒出生體重的公式很多，但是準(zhǔn)確性均不理想，可以用于初步診斷。根據(jù)子宮底高度、腹圍計(jì)算新生兒出生體重，診斷巨大胎兒，臨床上存在很大的誤差，受到孕婦的肥胖程度、身高、羊水量等因素的影響，這里僅舉例比較簡(jiǎn)單的計(jì)算方法。

曾芝等根據(jù)宮高、腹圍計(jì)算胎兒體重的公式為

公式1：胎兒體重=(宮高-n)×150

當(dāng)胎先露在坐骨棘平面以下時(shí)，n=11;當(dāng)胎先露為0至-1時(shí)，n=12;當(dāng)胎先露為-2以上時(shí)，n=13。

公式2：胎兒體重=宮高×腹圍+150

168病例的結(jié)果表明：公式(1)和(2)的估計(jì)體重的誤差在100g以?xún)?nèi)者的比例分別為63%和51%。

袁東生等提出的公式如下：

公式3：胎兒體重=宮高×腹圍+200

公式4：胎兒體重=宮高×子宮的寬度×4.5

1996年羅來(lái)敏等應(yīng)用兩步判斷巨大胎兒，第一步計(jì)算宮高與腹圍的乘積，當(dāng)宮高×腹圍>3700時(shí)，再用以下回歸公式計(jì)算胎兒體重：

公式5：胎兒體重=2900+宮高×腹圍

根據(jù)該公式，巨大胎兒的符合率為78%，標(biāo)準(zhǔn)差為250g，準(zhǔn)確性高于其他指標(biāo)。

2.超聲測(cè)量 有許多學(xué)者根據(jù)超聲檢查的胎兒徑線(xiàn)估計(jì)新生兒的出生體重，常用的徑線(xiàn)為胎兒雙頂徑(BPD)或胎兒頭圍(HC)、胸徑(TD)或胸圍(TC)、腹徑(AD)或腹圍(AC)、股骨長(zhǎng)度(FL)等。胎兒體重的計(jì)算方法很多，但準(zhǔn)確性均在10%左右。特別是在胎兒偏大或偏小時(shí)，預(yù)測(cè)的誤差更大。最早用于預(yù)測(cè)胎兒體重的超聲指標(biāo)是BPD，卓晶如(1980)對(duì)374例次孕婦的雙頂徑檢查，當(dāng)BDP為10cm時(shí)新生兒出生體重為3925g±323g，10.2cm時(shí)為4000g，10.4cm為4290g。羅來(lái)敏等報(bào)道當(dāng)雙頂徑>10cm者90%為巨大胎兒。因此，超聲檢查的胎兒雙頂徑在預(yù)測(cè)巨大胎兒中有很大的參考價(jià)值。AC和FL在預(yù)測(cè)胎兒體重中也扮演了十分重要的角色。AC可能是單項(xiàng)指標(biāo)中預(yù)測(cè)巨大胎兒相對(duì)較準(zhǔn)確的指標(biāo)。Menon(1990)和Keller(1990)在妊娠20周開(kāi)始系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)胎兒的AC，若AC的增長(zhǎng)數(shù)量大于平均值，巨大胎兒的發(fā)病率升高。FL是胎兒長(zhǎng)骨發(fā)育的指標(biāo)，F(xiàn)L與胎兒的臀頂徑呈線(xiàn)性相關(guān)，在預(yù)測(cè)胎兒體重中有獨(dú)特的作用，聯(lián)合其他指標(biāo)可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和普及，預(yù)測(cè)胎兒體重的公式越來(lái)越復(fù)雜。聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)超聲檢查指標(biāo)時(shí)預(yù)測(cè)胎兒體重的基本點(diǎn)。早期提出并且廣泛流傳的聯(lián)合預(yù)測(cè)公式是1982年Shephard等利用BPD和AC預(yù)測(cè)新生兒出生體重公式的：

公式6：log10(BW)=-1.7492+0.166×BPD+0.046×AC-2.646×AC×BPD/1000

BW時(shí)新生兒的出生體重，單位為g，log10是以10為底的對(duì)數(shù)，BPD和AC的單位為厘米(cm)。因此，Hadlock提出應(yīng)用TC、AC和FL預(yù)測(cè)胎兒體重的計(jì)算公式：

公式7：log10(BW)=1.5662-0.0108(TC)+0.0468(AC)+0.171(FL)+0.00034(TD)2-0.003685(AC×FL)

式中BW的單位為克(g)，TC、AC和FL的單位為厘米(cm)。大部分預(yù)測(cè)胎兒體重的公式均是通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的多元回歸的方法得到的，在預(yù)測(cè)巨大胎兒體重時(shí)偏差均較大。另外尚有許多其他的計(jì)算方法。DuBose等提出計(jì)算胎兒的體積的方法，復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院李笑天等曾采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法預(yù)測(cè)胎兒體重。

根據(jù)近10年的文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)測(cè)巨大胎兒的敏感性?xún)H為60%，特異性為90%。1996年Adashek等認(rèn)為根據(jù)目前的方法預(yù)測(cè)胎兒體重，當(dāng)預(yù)測(cè)值>4000g時(shí)，不管新生兒實(shí)際上是否巨大胎兒，剖宮產(chǎn)的比率明顯升高。因此，目前根據(jù)超聲檢查的胎兒徑線(xiàn)預(yù)測(cè)胎兒體重的方法的優(yōu)點(diǎn)尚未得到證明，但是，超聲檢查的數(shù)據(jù)可以為臨床產(chǎn)科醫(yī)師提供參考。臨床診斷巨大胎兒要根據(jù)臨床病史、腹部檢查、宮底高度和腹圍、以及超聲測(cè)量的胎兒徑線(xiàn)，綜合分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)診斷巨大胎兒。

巨大胎兒應(yīng)該做哪些檢查？

1.血糖增高，巨大胎兒多見(jiàn)于糖尿病患者。

2.糖化血紅蛋白增高。

B超檢查，可證實(shí)巨大胎兒。

巨大胎兒容易與哪些疾病混淆？

主要與過(guò)期妊娠與羊水過(guò)多相鑒別，鑒別要點(diǎn)：

1.根據(jù)病史是否為過(guò)期妊娠。

2.B超檢查區(qū)別巨大胎兒及羊水過(guò)多。

巨大胎兒可以并發(fā)哪些疾病？

分娩困難是巨大胎兒主要的并發(fā)癥。由于胎兒體積的增大，胎頭和胎肩是分娩困難的主要部位。由于難產(chǎn)率明顯增高，帶來(lái)母兒的一系列并發(fā)癥。

1.頭盆不稱(chēng) 由于巨大胎兒的胎頭較大，造成孕婦的骨盆相對(duì)狹窄，頭盆不稱(chēng)的發(fā)生率增加。在胎頭雙頂徑較大者，直至臨產(chǎn)后胎頭始終不入盆，若胎頭擱置在骨盆入口平面以上，稱(chēng)為騎跨征陽(yáng)性，表現(xiàn)為第一產(chǎn)程延長(zhǎng);若雙頂徑相對(duì)小于胸腹徑，胎頭下降受阻，易發(fā)生第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。由于產(chǎn)程延長(zhǎng)易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力;同時(shí)巨大胎兒的子宮容積較大，子宮肌纖維的張力較高，肌纖維的過(guò)度牽拉，易發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力;宮縮乏力反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致胎位異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥增加。由于難產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)產(chǎn)(產(chǎn)鉗、吸引器)的發(fā)生率增加。在落后地區(qū)若不及時(shí)處理，可以發(fā)生子宮破裂;在城市中可因預(yù)防難產(chǎn)而使巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率增加。

2.肩難產(chǎn) 巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率增加，特別是糖尿病的巨大胎兒。Rouse等報(bào)道非糖尿病妊娠的新生兒出生體重<4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率為1%以下，出生體重在4000g以上，4500g以下者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率約為7%;出生體重>4500g者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為15%。但是，在妊娠期糖尿病患者中，三組的肩難產(chǎn)的發(fā)生率分別為1.2%、14%和50%。

肩難產(chǎn)若處理不當(dāng)，或時(shí)間延遲，可以發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，如新生兒窒息、胎糞吸入綜合征以及各種產(chǎn)傷。頭部損傷可有頭皮血腫、顱內(nèi)出血、面神經(jīng)癱瘓、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折等，甚至發(fā)生膈神經(jīng)損傷。

3.新生兒疾病 由于妊娠期糖尿病的患者易發(fā)生巨大胎兒，因此，糖尿病的胎兒或新生兒的并發(fā)癥均可發(fā)生在巨大胎兒。

妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕婦的胎兒因長(zhǎng)期的高血糖環(huán)境，其胰腺的分泌功能亢進(jìn)，分娩后若不及時(shí)補(bǔ)充能量，新生兒易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重者危及新生兒的生命或不可逆的腦損傷。由于高濃度的胰島素可降低3-磷酸甘油和雙氧丙酮的濃度，從而抑制磷脂的合成，易發(fā)生新生兒呼吸窘迫征。另外，低鈣血癥、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等發(fā)病率在巨大胎兒中增加。

巨大胎兒應(yīng)該如何預(yù)防？

1.糖尿病篩查 由于巨大兒與妊娠糖尿病有密切關(guān)系，有必要對(duì)所有孕婦在妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)診斷的妊娠糖尿病及糖耐量異常孕婦及時(shí)、正確處理。

2.孕婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 日本很重視孕產(chǎn)婦的圍生期保健，通過(guò)對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)和指導(dǎo)，開(kāi)展孕期保健操和適當(dāng)體力活動(dòng)，其巨大胎兒的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)(表2)。

沈艷輝等(2000)的研究顯示，若分娩前將高體重、理想體重和低體重組的孕期增重分別控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg時(shí)，巨大胎兒發(fā)生率可明顯降低。

巨大胎兒治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.孕期處理 巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生，及時(shí)診斷。肥胖、過(guò)期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發(fā)生率增高，同時(shí)，孕期常規(guī)檢查宮底高度和腹圍，并行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線(xiàn)，估計(jì)胎兒大小，及時(shí)診斷巨大胎兒。

若估計(jì)胎兒偏大，有巨大胎兒的可能，或以往有巨大胎兒的病史者，應(yīng)于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。對(duì)于妊娠期糖尿病者要積極控制血糖，必要時(shí)予以胰島素治療，控制胎兒的體重增長(zhǎng)。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎兒的孕婦均要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，合理調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，每天攝入的總能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)為宜，適當(dāng)降低脂肪的攝入量。同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低巨大胎兒的發(fā)病率。

2.分娩期處理

(1)分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發(fā)生頭位難產(chǎn)和肩難產(chǎn)，因此，巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率高。但并不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)。1999年Rouse等把超聲估計(jì)巨大胎兒者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)產(chǎn)科處理比較，結(jié)果表明從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，對(duì)于非糖尿病的孕婦，選擇性剖宮產(chǎn)是不合理的;但對(duì)于妊娠期糖尿病并發(fā)巨大胎兒的孕婦，可以考慮選擇性剖宮產(chǎn)。1998年Conway等提出：妊娠期糖尿病的胎兒估計(jì)體重>4250g者行選擇性剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率從2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者，新生兒出生體重大于4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率為14%;而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率才達(dá)15%。因此，在妊娠期糖尿病孕婦中，估計(jì)胎兒體重>4000g時(shí)，或非糖尿病胎兒的估計(jì)體重>4500g時(shí)，可考慮選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)陰道分娩的處理估計(jì)胎兒體重在4500g以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g～4500g，若產(chǎn)道條件較好，且孕婦有自產(chǎn)的意愿，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后，要仔細(xì)觀(guān)察產(chǎn)程，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱(chēng)等產(chǎn)程異常。由于胎頭較大，因此產(chǎn)程進(jìn)展較緩慢。若出現(xiàn)頭盆不稱(chēng)，或產(chǎn)程延長(zhǎng)，可放松剖宮產(chǎn)指征。若宮口開(kāi)全，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎先露在+2以下，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭分娩后注意肩難產(chǎn)如發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理(肩難產(chǎn)處理見(jiàn)以后部分)。

由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，往往出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后宮縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。巨大胎兒發(fā)生產(chǎn)后出血的另一原因是巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者易導(dǎo)致產(chǎn)道損傷，使產(chǎn)后出血的發(fā)病率升高。因此，巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者，一定要仔細(xì)觀(guān)察出血的量，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.肩難產(chǎn)的處理 胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒，稱(chēng)為肩難產(chǎn)。根據(jù)定義，肩難產(chǎn)缺乏客觀(guān)地指標(biāo)。Spong等提出通過(guò)記錄胎頭娩出到整個(gè)胎兒娩出之間的時(shí)間來(lái)診斷肩難產(chǎn)。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時(shí)間為24s;肩難產(chǎn)的情況下，平均時(shí)間為79s。60s是診斷肩難產(chǎn)的分界點(diǎn)，當(dāng)胎頭娩出后，60s內(nèi)胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產(chǎn)。

提示有肩難產(chǎn)可能的因素為：①巨大胎兒，肩難產(chǎn)的發(fā)病率與胎兒體重成正比，非糖尿病孕婦的胎兒體重>4500g者，糖尿病孕婦的胎兒體重>4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率急劇升高;②B超測(cè)定胎兒胸徑大于胎兒雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍6cm或肩圍大于頭圍4.8cm時(shí)，有肩難產(chǎn)的可能;③巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程大于1h，肩難產(chǎn)率由10%上升到35%，故將巨大胎兒如有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可作為肩難產(chǎn)的預(yù)示信號(hào);④困難的陰道助產(chǎn)，阻力較大，或?qū)m口開(kāi)全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面;⑤上次妊娠有肩難產(chǎn)史者，再次妊娠時(shí)發(fā)生巨大胎兒的機(jī)會(huì)增加;⑥其他，孕婦肥胖、過(guò)期妊娠、多產(chǎn)等均是肩難產(chǎn)的高危因素。

當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，多無(wú)思想準(zhǔn)備，必須鎮(zhèn)定，通常采取以下步驟：

(1)一般處理：發(fā)出緊急求援信號(hào)，通知上級(jí)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場(chǎng)，同時(shí)先試行牽引，忌用暴力;若膀胱充盈，立刻導(dǎo)尿;若經(jīng)產(chǎn)婦分娩胎頭時(shí)未行會(huì)陰切開(kāi)者，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

(2)屈大腿法(MeRobert法)：讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍寬松，嵌頓恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)適當(dāng)力量向下?tīng)恳ヮ^而娩出胎兒前肩。

(3)壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，同時(shí)助產(chǎn)者牽引胎兒，二者相互配合，持續(xù)加壓與牽引，注意不要用暴力。

(4)旋肩法：1943年Wood首先提出旋肩法，當(dāng)后肩入盆時(shí)，助產(chǎn)者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的胸側(cè)，將后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩旋轉(zhuǎn)至前肩的位置時(shí)娩出，該手法稱(chēng)為Wood手法，但該方法使肩關(guān)節(jié)外展，肩徑增加。Rubin等建議在旋肩時(shí)將手指放在后肩的背側(cè)或前肩的背側(cè)，這樣可使肩徑縮小，該方法稱(chēng)為Rubin手法，或反Wood手法。

(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：1976年Gaskin首先介紹該方法，產(chǎn)婦的手和膝部著地(不同于胸膝位)，83%的肩難產(chǎn)獲得成功。82例中68例在下一陣宮縮時(shí)順利分娩。從診斷肩難產(chǎn)到分娩成功之間的時(shí)間為1～6min，平均為2.3min。其中50%胎兒的體重>4000g，21%的胎兒體重>4500g?？赡艿脑蛴校和ㄟ^(guò)改變產(chǎn)婦的體位，由于胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓;改變體位的過(guò)程中，胎兒的體位發(fā)生改變，相當(dāng)于內(nèi)倒轉(zhuǎn);手膝體位擴(kuò)大了骨盆的徑線(xiàn)。1998年Brunet等提出，處理肩難產(chǎn)的過(guò)程中，在McRobert，壓前肩法和Wood法均失敗后，可考慮選擇該法。當(dāng)產(chǎn)婦局部麻醉之后，可以考慮首選本法。

(6)牽引后臂法：助產(chǎn)者的手順著骶骨進(jìn)入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的后肩及后上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆后即可娩出胎兒。當(dāng)上肢嵌頓于骨盆時(shí)從陰道內(nèi)牽引較困難，且易骨折，因此，動(dòng)作一定要輕柔，忌用暴力。

(7)斷鎖骨法：以上手法均失敗后，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

(8)Zavanelli方法：該方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介紹，但學(xué)者們對(duì)此評(píng)價(jià)不一。將以娩出的胎頭回納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。第一步是將胎頭回復(fù)成枕前位或枕后位，將胎頭緩緩納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。在回納的過(guò)程中需要應(yīng)用宮縮抑制劑、吸氧，若在肩難產(chǎn)后3～4min內(nèi)回納，胎兒的預(yù)后較好。當(dāng)Zavanelli方法失敗后，為了搶救胎兒的生命，可以行恥骨聯(lián)合分離術(shù)經(jīng)引導(dǎo)分娩。

4.新生兒處理 對(duì)于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，應(yīng)預(yù)防新生兒呼吸窘迫征。必要時(shí)行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松。新生兒一旦出現(xiàn)呼吸窘迫征，及時(shí)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療。

巨大胎兒出生后防止低血糖出現(xiàn)，要求早期喂奶，出生后2～3h開(kāi)始喂糖水，2次后喂奶。出現(xiàn)低血糖的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注葡萄糖，劑量不宜過(guò)大，應(yīng)以10%的葡萄糖液緩注，每天總量60～100mg/kg。

對(duì)低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，靜脈滴注，以后鈣口服。高膽紅素血癥者可用光療。見(jiàn)圖2。

(二)預(yù)后

巨大胎兒的孕婦常并存其他疾病，如糖尿病等，對(duì)母嬰均具有較大的危險(xiǎn)性。巨大胎兒在通過(guò)產(chǎn)道時(shí)會(huì)遇到困難，故常需手術(shù)助產(chǎn)。若并發(fā)肩難產(chǎn)困難更大，如果處理不當(dāng)，可發(fā)生子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等。且剖宮產(chǎn)率明顯升高。母體產(chǎn)后常因分娩時(shí)盆底組織過(guò)度伸展或撕裂，易致子宮脫垂、陰道前后壁膨出、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等。胎兒常發(fā)生窒息、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、甚至死亡。若為GDM-MS，新生兒易出現(xiàn)低血糖、低血鈣、低血鎂及高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等代謝紊亂。由于高胰島素血癥可抑制胎兒肺表面活性物質(zhì)的合成，且分娩后母血糖供應(yīng)中斷致新生兒低血糖、兒茶酚胺含量增加、腦鈉素縮血管反應(yīng)減弱與低氧血癥，故GDM-MS易發(fā)生新生兒肺透明膜病。胎兒受高胰島素血癥刺激也易致新生兒肥大性心肌病。