結(jié)核病是一個(gè)古老的傳染病，新石器時(shí)期人的骨骼中已發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。公元前460年對(duì)此就有較詳盡的臨床描述。我國(guó)成書(shū)于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了詳盡的記載。1882年Koch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌(M.tuberculosis)，為結(jié)核病的診斷、治療、預(yù)防提供了可靠的依據(jù)。

結(jié)核性鞏膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核桿菌屬于分枝桿菌，為專一細(xì)胞內(nèi)寄生菌，與其他分枝桿菌有共同的特征和染色特性。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型，在人類疾病中以人型最常見(jiàn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌最常侵及的部位是肺尖部，但肺下葉和其他任何區(qū)域都可受累。大部分病例是數(shù)月或1年前獲得的活動(dòng)性結(jié)核，而不是結(jié)核桿菌的再感染或首次感染。結(jié)核感染的基本變化為變態(tài)反應(yīng)、滲出反應(yīng)和增生反應(yīng)。由于機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱和過(guò)敏程度的不同，使病情向好轉(zhuǎn)和惡化兩方面演變。好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)是病灶的吸收，甚至完全消失以及硬結(jié)和鈣化。惡化的表現(xiàn)為病灶的浸潤(rùn)進(jìn)展和溶解與擴(kuò)散。肺結(jié)核可向遠(yuǎn)端器官擴(kuò)散，如通過(guò)淋巴或血液傳播至眼部，產(chǎn)生鞏膜炎或鞏膜外層炎。結(jié)核性鞏膜炎可由結(jié)核桿菌直接侵犯鞏膜或?qū)Y(jié)核菌蛋白(tuberculoprotein)的免疫反應(yīng)引起。

結(jié)核性鞏膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

結(jié)核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結(jié)核病眼部表現(xiàn)的發(fā)生率為0.5%～1.4%。眼瞼、結(jié)膜、淚器等都可由結(jié)核桿菌感染形成原發(fā)灶，但很少見(jiàn)，一般繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核性病灶。眼部感染后的組織反應(yīng)分為增生性與滲出性2類。2類不同反應(yīng)與機(jī)體是否發(fā)生過(guò)結(jié)核感染有關(guān)。在未曾發(fā)生過(guò)感染的病例中，主要發(fā)生以增生性反應(yīng)為主的慢性進(jìn)行性炎癥。已發(fā)生過(guò)感染者具有對(duì)結(jié)核菌或其毒性蛋白的免疫反應(yīng)性，若再次感染則引起急性非特異性滲出性炎癥。每一類改變?cè)诓〕贪l(fā)展中所產(chǎn)生的組織損害程度與結(jié)核菌數(shù)量、毒力及組織的免疫狀態(tài)和機(jī)體抵抗力有關(guān)。

眼瞼結(jié)核是由眼瞼皮膚損傷的直接 感染或體內(nèi)結(jié)核病灶的播散所致。初起為大小不等的硬化性結(jié)節(jié)，以后發(fā)生干酪樣變，表面潰爛穿孔，形成瘺管，經(jīng)久不愈。潰瘍愈合后形成瘢痕性瞼外翻。結(jié)膜結(jié)核以青年女性多見(jiàn)，單眼，表現(xiàn)為結(jié)核球、結(jié)核樣狼瘡、皰疹性結(jié)核性角膜炎等。早期癥狀輕微，僅眼部不適，病情加重時(shí)可有結(jié)膜充血、畏光、流淚等。角膜結(jié)核年輕女性為多，易復(fù)發(fā)，多繼發(fā)于鄰近組織。臨床表現(xiàn)類似于匐行性角膜潰瘍的結(jié)核性角膜潰瘍、基質(zhì)角膜炎、泡性角膜炎、深層中央性角膜炎。結(jié)核性葡萄膜炎是內(nèi)因性葡萄膜炎之一，表現(xiàn)為結(jié)核性前葡萄膜炎、結(jié)核性脈絡(luò)膜炎、慢性結(jié)核性葡萄膜炎等。視網(wǎng)膜結(jié)核多數(shù)因體內(nèi)其他部位的結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)至視網(wǎng)膜而感染或鄰近組織蔓延到視網(wǎng)膜，男性多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜靜脈周?chē)祝舴磸?fù)出血，可導(dǎo)致增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變或繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。眼眶結(jié)核中以結(jié)核性眼眶骨膜炎比較常見(jiàn)，局部皮膚形成潰瘍，骨質(zhì)破壞，瘺管形成，皮膚與眶骨膜粘連等。

1.鞏膜炎 鞏膜炎患者結(jié)核病發(fā)生率1.92%。由肺結(jié)核擴(kuò)散至血液的結(jié)核桿菌直接侵犯鞏膜或由直接損傷引起的局部感染或鄰近組織如角膜、結(jié)膜或虹膜病變擴(kuò)散引起鞏膜炎。

2.結(jié)節(jié)性前鞏膜炎 早期為結(jié)節(jié)性前鞏膜炎。癥狀有：幾乎全部患者都有眼紅、流淚、畏光、結(jié)膜囊分泌物，60%的患者有劇烈的眼痛，疼痛沿三叉神經(jīng)分支放射，患者常因疼痛不能入睡，并有不同程度的視力下降。體征主要有深層鞏膜局限性炎性結(jié)節(jié)，紫紅色，不能推動(dòng)，而且疼痛拒按。結(jié)節(jié)與其上表層組織分界清楚，結(jié)節(jié)頂起結(jié)膜及其血管。結(jié)節(jié)可為單發(fā)或多發(fā)。浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)也可圍繞角鞏膜緣蔓延相連，形成環(huán)狀鞏膜炎。鞏膜血管無(wú)移動(dòng)性，表層血管扭曲、擴(kuò)張并被結(jié)節(jié)頂起。

3.壞死性前鞏膜炎 若治療不及時(shí)，結(jié)節(jié)性前鞏膜炎可發(fā)展成壞死性前鞏膜炎，極具有破壞性。眼痛加劇，大多數(shù)患者都有明顯的視力下降。60%的患者發(fā)生并發(fā)癥。病變開(kāi)始鞏膜呈局限性炎性浸潤(rùn)，最具有特征性的表現(xiàn)是鞏膜表面局限性片狀無(wú)血管區(qū)(圖1)。病灶可局限亦可進(jìn)一步發(fā)展成大面積壞死，可損及全部前鞏膜。病灶周緣鞏膜水腫，表層鞏膜血管迂曲、擴(kuò)張、移位。病變經(jīng)治療消退后鞏膜菲薄、透明狀，葡萄膜暴露。除非較長(zhǎng)時(shí)間高眼壓，一般不形成葡萄腫。

4.后鞏膜炎 結(jié)核性后鞏膜炎是眼科最易漏診的可治疾病之一，多見(jiàn)于女性。后鞏膜炎發(fā)病率占鞏膜炎的2%～12%，因在前鞏膜炎嚴(yán)重時(shí)后鞏膜炎受累易被忽略?；歼^(guò)原發(fā)性后鞏膜炎或前鞏膜炎向后擴(kuò)展的眼球占43%～62%，其中前后鞏膜炎同時(shí)存在的占1/2。

后鞏膜炎最常見(jiàn)的癥狀有眼紅、疼痛、視力減退。但有許多人沒(méi)有癥狀，或僅有這些癥狀中的一種。病變?cè)缙?，在視力受損以前，持續(xù)性眼痛是一個(gè)有價(jià)值的癥狀。疼痛輕重不等，有的很輕，有的極度痛苦，常與鞏膜受累程度成正比?？赡苤髟V眼球本身痛，但更獨(dú)特的是疼痛涉及眉部、顳部及顴骨部。視力下降有時(shí)是惟一的重要表現(xiàn)，最常見(jiàn)原因是滲出性視網(wǎng)膜脫離、鞏膜腫塊所致的黃斑變性、黃斑囊樣水腫及視神經(jīng)炎等。有些患者因近視減輕或遠(yuǎn)視增加而引起的視力疲勞是由于鞏膜彌漫性變厚導(dǎo)致眼軸縮短之故。

后鞏膜炎的主要體征有：穹窿部表層鞏膜血管擴(kuò)張充血是前鞏膜同時(shí)受累的表現(xiàn)。重癥病例有眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫。炎癥常擴(kuò)散到眼外肌和眼眶，可產(chǎn)生眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛、眼球運(yùn)動(dòng)受限及復(fù)視。其原因是眼外肌炎癥。這些合并癥在一起稱鞏膜周?chē)?periscleritis)、鞏膜筋膜囊炎(scleral tenonitis)和急性前部眼眶炎性假瘤。

5.鞏膜外層炎 結(jié)核桿菌可侵犯表層鞏膜，導(dǎo)致單純性鞏膜外層炎或結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎。鞏膜外層炎起病突然，眼紅、有較輕的疼痛，偶有畏光、流淚，視力不受影響。單純性或結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎體征的共同點(diǎn)是水腫或浸潤(rùn)全部位于表層鞏膜組織內(nèi);而鞏膜本身并未累及。表層鞏膜組織淺層血管叢充血顯著，深層血管叢充血很輕，結(jié)膜的血管也有一定程度的充血。單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜淺層組織充血明顯，表層鞏膜淺層血管雖迂曲擴(kuò)張，仍保持為放射狀。充血顏色從淡紅色到火紅色，但不呈紫紅色。水腫的深度及血管叢的變化，用裂隙燈窄光極易辨認(rèn)。病變局限于某一象限者占69%，范圍廣泛者占31%。1/3患者眼球壓痛。結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎水腫與浸潤(rùn)局限。結(jié)節(jié)位于表層鞏膜組織中，被充血包圍，在鞏膜上可以移動(dòng)。該處?kù)柲の词芩[累及。鞏膜血管叢在結(jié)節(jié)深部，清楚可見(jiàn)，保持正常狀態(tài)。結(jié)節(jié)多為單發(fā)，圓形或橢圓形，直徑2～3mm。有40%的患者眼球有壓痛。

6.免疫介導(dǎo)性鞏膜炎 免疫介導(dǎo)性結(jié)核性鞏膜炎(immune-mediated tuberculous scleritis)，常伴有基質(zhì)性或泡性角膜炎或泡性角結(jié)膜炎，由對(duì)結(jié)核桿菌細(xì)胞壁蛋白組成成分的一系列免疫反應(yīng)引起。偶爾可發(fā)生鞏膜外層炎。發(fā)病機(jī)制與對(duì)這些抗原高度敏感的Ⅳ型免疫反應(yīng)有關(guān)。免疫介導(dǎo)性結(jié)核性鞏膜炎常和全身活動(dòng)性結(jié)核病變相關(guān)聯(lián)。鞏膜切片組織形態(tài)學(xué)顯示無(wú)抗酸桿菌的活動(dòng)性肉芽腫。結(jié)核性基質(zhì)性角膜炎(tuberculous interstitial keratitis)單側(cè)，向邊緣呈扇形發(fā)展，僅影響表層和中層基質(zhì)組織，表現(xiàn)為有表層新生血管的結(jié)節(jié)浸潤(rùn)，臨床經(jīng)過(guò)時(shí)間久，遺留有角膜的瘢痕。與侵犯深層基質(zhì)的梅毒性基質(zhì)性角膜炎(luetic interstitial keratitis)不同。泡性角結(jié)膜炎(phluctenular keratoconjunctivitis)可發(fā)展成角膜緣球結(jié)膜和角膜的小泡，演變?yōu)榻Y(jié)節(jié)，產(chǎn)生變性而愈合。角膜小泡向中心擴(kuò)展，生成瘢痕和新生血管，不受其特征性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的限制，從中央至邊緣逐步愈合。結(jié)膜小泡愈合后不產(chǎn)生瘢痕。

結(jié)核病可通過(guò)痰、尿、眼組織和其他體液Ziehl-Neelsen染色表現(xiàn)為抗酸桿菌及37℃以下作L?wenstein-Jensen培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌而確定診斷，皮內(nèi)試驗(yàn)和胸片有助于診斷。因培養(yǎng)需幾周后才呈陽(yáng)性，只要在眼組織和痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可做出全身結(jié)核的推測(cè)性診斷。必要時(shí)可作診斷性治療，Jackson的方案為乙胺丁醇400mg，2次/d;異煙肼300mg，1次/d;利福平600mg，1次/d或維生素B6(pyridoxine)50mg，1次/d，治療6個(gè)月。若癥狀和體征改善可做出診斷。結(jié)核性鞏膜炎的確診需活檢。鞏膜組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但痰及其他體液內(nèi)沒(méi)有是局限結(jié)核病的特點(diǎn)。免疫介導(dǎo)性結(jié)核性鞏膜炎的診斷大多數(shù)很難成立或不可能確診，取決于伴隨的眼部表現(xiàn)和通過(guò)陽(yáng)性PPD試驗(yàn)，胸部X線和痰培養(yǎng)陽(yáng)性，確定既往或現(xiàn)有的全身結(jié)核病。

結(jié)核性鞏膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.病原學(xué)檢查 目前有幾種快速診斷結(jié)核病的革新性方法。最有希望的是：①采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，以抗體敏感性顆粒檢測(cè)特異性抗原;②采用探針及聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reation，PCR);③采用色譜計(jì)及色譜法證實(shí)結(jié)核硬脂酸的存在，此法對(duì)液體如腦脊液(CSF)檢測(cè)尤其有用。

2.病理學(xué)檢查 鞏膜切片表現(xiàn)為多核巨細(xì)胞和特征性含有抗酸桿菌的干酪樣肉芽腫。

1.超聲掃描檢查 B超可見(jiàn)眼球后部鞏膜變厚、隆起，突向玻璃體腔以及球后水腫;可見(jiàn)因后鞏膜炎所致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離。球后水腫圍繞視神經(jīng)則可見(jiàn)“T”形體征。A超顯示眼球壁后部增厚，表現(xiàn)高大的“穗”狀回聲。

2.CT、MRI檢查 CT掃描顯示后部的眼環(huán)增厚，也可見(jiàn)視神經(jīng)與眼球連接處增粗，眼球突出、球后水腫同時(shí)可見(jiàn)。注射增強(qiáng)劑 可使影像更清晰。MRI掃描也顯示后部眼球壁增厚。呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可以強(qiáng)化。通過(guò)加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)弱可以區(qū)分脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜，對(duì)診斷后鞏膜炎很有價(jià)值。

3.FFA 可顯示視網(wǎng)膜色素上皮脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視盤(pán)水腫、黃斑囊樣水腫。在滲出性視網(wǎng)膜脫離早期表現(xiàn)為斑駁狀脈絡(luò)膜背景熒光，中期出現(xiàn)彌散的多個(gè)針尖大小的強(qiáng)光區(qū)，晚期視網(wǎng)膜液體顯色。脈絡(luò)膜皺褶表現(xiàn)為熒光和弱熒光區(qū)的條紋狀。視網(wǎng)膜條紋不能顯示熒光。后鞏膜炎的FFA是非特異性的。

結(jié)核性鞏膜炎容易與哪些疾病混淆？

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結(jié)核性鞏膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

結(jié)核性鞏膜炎的眼底表現(xiàn)：①視網(wǎng)膜下腫塊：局限于鞏膜腫脹區(qū)，邊界清楚，可引起脈絡(luò)膜隆起。腫塊顏色與毗鄰的正常視網(wǎng)膜上皮一樣呈橘紅色。腫塊處脈絡(luò)膜血管正常，具有正常的棋盤(pán)格外觀。腫塊常被同心脈絡(luò)膜皺褶或視網(wǎng)膜條紋包繞，有些腫塊表面可出現(xiàn)彌散的局部黃白色斑點(diǎn)。②脈絡(luò)膜皺褶或視網(wǎng)膜條紋：表現(xiàn)為局限于后極部明暗相間的線樣改變，顳側(cè)多見(jiàn)，極少超出赤道部。常水平環(huán)繞在視網(wǎng)膜下腫塊的周?chē)?，也可垂直排列、或斜、或不?guī)則排列。產(chǎn)生的原因可能是由于鞏膜脈絡(luò)膜增厚，使Bruch膜和視網(wǎng)膜色素上皮隆起所致。③視盤(pán)水腫、黃斑囊樣水腫：鞏膜和脈絡(luò)膜炎癥可引起視盤(pán)炎，尤其鄰近視神經(jīng)部位的后鞏膜炎易導(dǎo)致視盤(pán)水腫、視盤(pán)炎。同樣，鞏膜和脈絡(luò)膜的炎癥擴(kuò)散到視網(wǎng)膜，可引起黃斑囊樣水腫，這種患者通常沒(méi)有滲出性視網(wǎng)膜脫離。④環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和視網(wǎng)膜脫離：后鞏膜炎侵及脈絡(luò)膜引起液體滲出，可發(fā)生環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和(或)多發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮脫離、和(或)滲出性視網(wǎng)膜脫離。發(fā)生環(huán)形脈絡(luò)膜脫離時(shí)，可使虹膜-晶狀體隔前移，阻塞房角，引起急性閉角性青光眼。脈絡(luò)膜炎可致多發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮脫離或破壞視網(wǎng)膜色素上皮的細(xì)胞之間的緊密連接，導(dǎo)致滲出性視網(wǎng)膜脫離。位于后極部時(shí)發(fā)生黃斑部脫離或局限于外周呈球狀，形成泡狀視網(wǎng)膜脫離。

結(jié)核性鞏膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

卡介苗接種。

結(jié)核性鞏膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

一經(jīng)確診為結(jié)核性鞏膜炎，必須及時(shí)治療。隨著抗結(jié)核藥物的臨床和藥理進(jìn)展，對(duì)結(jié)核治療的觀點(diǎn)不斷更新與發(fā)展。目前最初治療的常規(guī)藥物治療方案采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)推薦的6個(gè)月短程治療。短程治療最初1～3個(gè)月除用異煙肼和利福平外，可加用第3種藥乙胺丁醇、鏈霉素或吡嗪酰胺(pyrazinamide)，以防止可能發(fā)生的耐異煙肼和利福平的結(jié)核桿菌感染。在治療的2個(gè)月加用的第3種藥物常選用吡嗪酰胺，之后用異煙肼加利福平繼續(xù)治療剩下的4個(gè)月。當(dāng)患者為耐異煙肼或耐利福平的高危組時(shí)，在最初治療的2個(gè)月建議使用4種藥物治療方案(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素)。鏈霉素用藥前宜作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。隨后根據(jù)藥物敏感性，服用2種或3種藥物4個(gè)月。短程療法有明顯的優(yōu)點(diǎn)，藥物用量少，治療監(jiān)護(hù)所需時(shí)間短;另一優(yōu)點(diǎn)是病菌轉(zhuǎn)陰更快。

糖皮質(zhì)激素對(duì)所選擇的患者可能是有益的輔助治療藥物。這類藥物對(duì)重癥患者可獲得引人注目的轉(zhuǎn)機(jī)。對(duì)于盡管經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但仍發(fā)熱、厭食和衰弱的患者可迅速退熱，并可以減少滲出，以保護(hù)視功能。后鞏膜炎經(jīng)球后注射糖皮質(zhì)激素能使鞏膜炎癥得以緩解，對(duì)于減輕疼痛甚為有效。前部結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素，可致鞏膜穿孔，應(yīng)禁忌。但全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有時(shí)可使感染加重。糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡可能局部應(yīng)用或口服潑尼松5～20mg，1次/d，上午8∶00頓服。待炎癥控制后緩慢減量漸停，短程、最好不超過(guò)3～4周。免疫介導(dǎo)性結(jié)核性鞏膜炎的治療包括局部、逐漸減量的糖皮質(zhì)激素和如果有結(jié)核性活動(dòng)性病變的全身抗結(jié)核藥物應(yīng)用。

其他方法：包括散瞳，改善患者的營(yíng)養(yǎng)條件和生活環(huán)境;增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，給予支持性藥物如維生素、鈣劑、中藥等。對(duì)抑制炎癥，保護(hù)視功能有一定作用，應(yīng)配合使用。

(二)預(yù)后

及時(shí)藥物治療對(duì)控制病情有利。