莢膜組織胞漿菌病(Histoplasmosis capsulati)是由莢膜組織胞漿菌莢膜變種所引起的廣布于全世界的肉芽腫性疾病。

莢膜組織胞漿菌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

組織胞漿菌分為三個變種：莢膜變種、杜波變種和臘腸變種。已發(fā)現(xiàn)前兩個變種的有性型為皮炎阿耶洛霉(異名莢膜伊蒙菌)，真菌分類歸入子囊菌門-爪甲團囊目-爪甲團囊科，為雙相真菌。三個變種分別引起不同的組織胞漿菌命名為莢膜組織胞漿菌病、杜波組織胞漿菌病和臘腸組織胞漿菌病。

莢膜組織胞漿菌莢膜變種是Darling于1905年在美洲巴拿馬運河區(qū)自患者病灶中檢出。此型極易引起感染，應(yīng)注意預(yù)防。莢膜組織胞漿菌杜波變種是1952年Dubois在南非發(fā)現(xiàn)的一種莢膜組織胞漿菌的穩(wěn)定變種。莢膜組織胞漿菌臘腸變種是1985年Week等首先提出的命名。

莢膜組織胞漿菌莢膜變種在流行地區(qū)土壤及空氣中都可分離出，動物如馬、狗、貓和鼠等皆可感染。凡平均氣溫在22～29℃，相對濕度為67%～87%的地區(qū)，主要為熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)發(fā)病率較高，而歐洲一些地區(qū)則較少見。

(二)發(fā)病機制

肺部組織胞漿菌?。河捎谖霂Ь膲m埃，可以引起急性感染。95%的病例無癥狀，愈后只留下鈣化點。組織胞漿菌素皮膚試驗和真菌培養(yǎng)陽性。胸片示肺部散在浸潤、肺門淋巴結(jié)腫大，最后留下均勻分布的鈣化點。播散性組織胞漿菌?。嚎梢猿柿夹圆〕蹋绶?、肝、脾等臟器可有許多鈣化點，但無癥狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變?yōu)檫M行性、播散性或暴發(fā)性。進行性或播散性多見于成人，有嚴重癥狀和肝脾腫大。暴發(fā)型大多見于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。

莢膜組織胞漿菌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.肺部組織胞漿菌病 由于吸入帶菌的塵埃，可以引起急性感染。95%的病例無癥狀，愈后只留下鈣化點。少數(shù)可有輕度或中等度的癥狀，如干咳、胸痛，兒童可發(fā)熱。嚴重病例可有消瘦、無力、盜汗和咯血，頗似結(jié)核。組織胞漿菌素皮膚試驗和真菌培養(yǎng)陽性。胸片示肺部散在浸潤、肺門淋巴結(jié)腫大，最后留下均勻分布的鈣化點。在流行地區(qū)約10%的患者由于吸入大量孢子，突然發(fā)生較嚴重癥狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。組織胞漿菌素試驗強陽性。

2.播散性組織胞漿菌病 可以呈良性病程，如肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點，但無癥狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變?yōu)檫M行性、播散性或暴發(fā)性。進行性或播散性多見于成人，有嚴重癥狀和肝脾腫大。暴發(fā)型大多見于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。少數(shù)病例可以轉(zhuǎn)為慢性或表現(xiàn)為皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫，出現(xiàn)于口腔、舌、咽喉、胃腸、外生殖器或皮膚，骨和關(guān)節(jié)很少被波及。原發(fā)性皮膚感染甚為少見，偶可見于實驗室工作人員。

早期原發(fā)性肺部感染主要依據(jù)組織胞漿菌素皮試，結(jié)合X線胸片檢查。播散性病例應(yīng)依據(jù)真菌學(xué)檢查及血清試驗。

1.組織胞漿菌素皮試 1941年由van Permis最早應(yīng)用，數(shù)年后由Emmons標準化，是本菌在天冬酰胺葡萄糖培養(yǎng)基上于25℃培養(yǎng)2～4個月的菌絲相濾液制成，這與“OT”的培養(yǎng)基相似，無致敏作用，一般用1∶100或1∶1000稀釋液。當(dāng)皮內(nèi)注射48h后局部發(fā)生硬結(jié)達5mm時，即認為陽性?？膳c皮炎芽生菌及球孢子菌等產(chǎn)生交叉反應(yīng)。

2.真菌學(xué)檢查

(1)直接鏡檢：從痰中直接找本菌仍較困難，KOH涂片常是陰性?？扇√?、血離心后的白細胞層及活檢、胸骨穿刺材料等用于涂片。一般涂片可先以甲醇固定10min，再用姬姆薩染色。菌體常位于巨噬細胞內(nèi)，直徑約2～4µm，常呈卵圓形，在較小一端有出芽，芽很細，染色時可以脫落。細胞周圍有一圈未被染色的空暈，為細胞壁。菌體內(nèi)有一個大的空泡。盡管菌體常位于巨噬細胞或單核細胞內(nèi)，但由于吞噬細胞被破壞，故亦可位于細胞外。許多其他酵母菌、異物、人工污染、寄生蟲等可似本菌的酵母型，應(yīng)注意區(qū)別。

(2)真菌培養(yǎng)：原發(fā)性肺部感染的痰液最適于分離本菌。取患者晨起漱口后的第一口痰，以膿性或帶血的痰為佳，直接接種于血瓊脂或沙堡瓊脂上，25℃培養(yǎng)。培養(yǎng)物應(yīng)仔細檢查，有時易被其他污染雜菌及白念珠菌所污染。此時可用Smith及Goodman改良培養(yǎng)基——含氫氧化氨的酵母浸膏培養(yǎng)基，它可抑制許多細菌、酵母及腐生性真菌，并能中和酵母菌所產(chǎn)生的酸。

其他病變材料如活檢標本、胸骨穿刺物等可種于血瓊脂或沙堡瓊脂上，再以膠布封起，置于塑料袋內(nèi)，以防培養(yǎng)基干涸。培養(yǎng)6～12周，當(dāng)有菌絲時即應(yīng)作鑒定。在血瓊脂上菌落最初呈球狀、腦形，粉紅至紅棕色，有時可轉(zhuǎn)為白至淡棕色絲狀菌落。此時難與皮炎芽生菌及其他許多真菌相鑒別，應(yīng)靠其帶棘刺的大分生孢子及轉(zhuǎn)成酵母型來幫助鑒定。本菌的雙相型菌落主要表現(xiàn)在真菌型菌落中，鏡檢有細長分隔的菌絲，有少數(shù)直徑2～3µm的圓形或梨形光滑的小分生孢子，及直徑8～15µm的圓形或梨形的厚壁、有棘刺的齒輪狀孢子，位于菌絲兩側(cè)或孢子柄的頂端，這對本菌有鑒定意義。

3.血清試驗

(1)篩選試驗：早期乳膠凝集試驗常呈陽性，免疫擴散法可幫助區(qū)別活動性或非活動性病變，與乳膠凝集試驗相似，常在出現(xiàn)癥狀2～5周后呈陽性。也可用熒光素標記抗體試驗。

(2)確診試驗及預(yù)后估計試驗：補體結(jié)合試驗要在其他試驗陽性6周以上后才呈陽性，滴度達1∶32即有意義，但有時在活動性病變期1∶8或1∶16即有意義，故應(yīng)作梯度稀釋。一般說來，補體結(jié)合試驗加上皮內(nèi)組織胞漿菌素試驗對診斷及估計預(yù)后最有價值。

莢膜組織胞漿菌病應(yīng)該做哪些檢查？

組織胞漿菌素皮試，結(jié)合X線胸片檢查。播散性病例應(yīng)做真菌學(xué)檢查及血清試驗。

組織病理：播散性者顯示慢性肉芽腫改變，很少化膿，有干酪樣壞死，組織細胞、淋巴細胞浸潤顯著，還可見上皮樣細胞、巨細胞和成纖維細胞。中性粒細胞很少。孢子呈圓形或卵圓形，有莢膜，3µm大小，寄生于組織細胞或巨噬細胞內(nèi)，HE、GMS、PAS或革蘭染色都有顯示細胞內(nèi)孢子，但必須與其他酵母、酵母樣真菌和原蟲鑒別，特別是馬爾尼菲青霉。

莢膜組織胞漿菌病容易與哪些疾病混淆？

本病各期均宜注意與結(jié)核相鑒別，詳見表1。主要是靠培養(yǎng)及適當(dāng)?shù)难鍖W(xué)檢查。原發(fā)性組織胞漿菌病的急性期應(yīng)與其他真菌、病毒及細菌性、類脂質(zhì)性肺部病變以及彌漫性間質(zhì)性肺部纖維化相鑒別。急性播散性組織胞漿菌病有脾大、淋巴結(jié)病變、貧血及白細胞降低時，可如內(nèi)臟利什曼病及淋巴瘤，應(yīng)注意鑒別。還應(yīng)與傳染性單核細胞增多癥、馬爾內(nèi)菲青霉病、布氏菌病、痢疾、戈謝病等相鑒別。當(dāng)有皮膚及皮膚黏膜損害時，應(yīng)與腫瘤、孢子絲菌病、梅毒、弓形蟲病、細菌性蜂窩織炎、皮膚結(jié)核或其他系統(tǒng)性真菌感染等相鑒別。

莢膜組織胞漿菌病可以并發(fā)哪些疾??？

嚴重病例可有消瘦、無力、盜汗和咯血，頗似結(jié)核。在流行地區(qū)約10%的患者由于吸入大量孢子，突然發(fā)生較嚴重癥狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。

莢膜組織胞漿菌病應(yīng)該如何預(yù)防？

本菌的菌絲型感染性較強，實驗室工作應(yīng)注意預(yù)防。初到流行區(qū)的人，由于機體免疫力差，應(yīng)特別注意預(yù)防感染。鳥籠、雞窩及蝙蝠類洞穴中常有本菌污染，應(yīng)注意預(yù)防。

莢膜組織胞漿菌病治療前的注意事項

(一)治療

較嚴重的感染，應(yīng)注意臥床休息，并采用支持療法以利于痊愈。

1.系統(tǒng)治療 適用于播散性病變、慢性空洞性病變、黏膜皮膚或系統(tǒng)性感染者，直到臨床癥狀和體征消失，血和骨髓真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

(1)兩性霉素B：目前作為中、重度感染的首選藥物。0.7mg/(kg·d)或脂質(zhì)體3～5mg/(kg·d)，療程3天～1周，依嚴重程度而定。反應(yīng)重者可加用地塞米松或其他皮質(zhì)類固醇激素。

(2)伊曲康唑：目前作為輕度感染首選藥物。400mg/d，對于急性肺部感染療程3個月，對于播散性或慢性肺部感染療程12～24個月。AIDS需要更長期服用。

2.局部治療 早期外科治療縱隔炎和心包炎能緩解心包填塞和支氣管刺激癥狀。對于大的肺部空洞或肉芽腫，當(dāng)系統(tǒng)治療控制病情后可考慮手術(shù)。術(shù)后系統(tǒng)治療至少應(yīng)用6周。

(二)預(yù)后

暴發(fā)型大多見于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。