急性虹膜睫狀體炎疾病
疾病介紹
-
前葡萄膜炎（anterior uveitis）又名虹膜睫狀體炎（iridocyclitis），虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體，故臨床上單獨的虹膜炎或睫狀體為是很少見的。常同時發(fā)病。
病因
-
急性虹膜睫狀體炎是由什么原因引起的？
病因復雜。外源性主要為由外部刺激導致的炎癥。內源性是葡萄膜炎的主要原因。包括病原微生物由血流或淋巴轉到眼內而感染發(fā)病，及眼內組織過敏因變態(tài)反應而發(fā)病。
癥狀
-
急性虹膜睫狀體炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一、自覺癥狀
疼痛，畏光，流淚及視力減退等癥狀是本病的主要特征。
虹膜睫狀體的三叉神經未稍受到毒性刺激，睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫產生的疼痛，可反射到眉弓及頰部，睫狀體部有明顯的壓痛，夜間疼痛加劇。急性期常伴有角膜炎癥反應而有羞明、流淚視力可突然下降，此因角膜內水腫，角膜后沉著物以及炎性滲出影響光線的進入，睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造成假性近視。晚期可合并黃斑水腫及視神經視網膜炎。
二、體征
1、睫狀充血：有明顯的睫狀充血，嚴重病例還可形成混合性充血和結膜水腫。
2、角膜后沉著物（kerato-precipitates,KP）：房水腫炎性細胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的溫差，隨著前房房水對流的離心力和重力影響粘著炎癥后粗糙的角膜內皮上，即角膜后沉著物。沉著物多沉積在角膜中心偏下部呈三角形分布，尖端朝瞳孔區(qū)，大顆粒在下，小顆粒在上。
根據(jù)炎癥的性質，滲出物的輕重、時間的長短，大小形態(tài)、數(shù)量不同而表現(xiàn)各異。大的灰白色羊脂樣KP是慢性炎癥的特點；細小灰色塵埃狀KP多見于急性或過敏性肉芽腫性疾患。個別正常人亦可見到白色KP，而無虹膜炎的表現(xiàn)，為生理性KP，故應結合臨床其他體征進行鑒別確診。
3、房水混濁：由于炎癥使房水中蛋白含量增加，房水變混，在裂隙燈下房水中呈淡恢色反射性反光帶，名為Tyndall征。表示為活性炎癥體征。重者可出現(xiàn)纖維素性及膿性滲出物，因重力關系沉積在前房下部顯示一液平面即為前房積膿（hypopion）。如果血管破裂，紅細胞外溢，即產生前房積血（hyphema）。
4、虹膜紋理不清：虹膜炎時，虹膜血管擴張隨之水腫浸潤，色澤變暗，虹膜表面紋理不清，在肉芽腫性虹膜睫狀體炎時，可望見虹膜結節(jié)，有深層和淺層兩種。深層者位于瞳孔緣呈半透明小灰色團者稱koeppew結節(jié)，多見于亞急性或慢性炎癥早期，數(shù)目多少不一，可在數(shù)天內消失。淺層結節(jié)多在虹膜卷縮輪的附近，故為Busacca結節(jié)。此結節(jié)可很快消失，偶而可形成老化和新生血管。炎癥反復發(fā)作時，虹膜發(fā)生萎縮，其表面形成機化膜和新生血管，是為虹膜修復狀態(tài)。
5、瞳孔縮?。涸诤缒ぱ装Y早期，由于虹膜充血水腫，細胞浸潤，以及滲出物毒素刺激瞳孔括約肌及開大肌同時收縮，而表現(xiàn)出瞳孔縮小，對光反應遲鈍。
6、玻璃體混濁：睫狀體和玻璃體相鄰，虹膜睫狀全炎的細小塵埃及絮狀滲出物可以侵入晶體后腔及玻璃體前部，使其混濁。
檢查
-
急性虹膜睫狀體炎應該做哪些檢查？
（1）睫狀充血：在角膜緣周圍呈現(xiàn)一周黑紫色充血區(qū)，系虹膜、睫狀體血管組織受炎性刺激反應的結果。
（2）房水混濁：炎癥使局部血管擴張，通透性增加，血漿中蛋白、纖維蛋白和炎癥細胞進入房水。使房水呈混懸液樣混濁。在裂隙燈顯微鏡細光束帶照射下，呈現(xiàn)乳白色光帶，稱Tyndall現(xiàn)象。房水中有細胞及色素顆粒。如果纖維蛋白成分大量增加，可凝成團塊狀和絮狀，浸在虹膜與晶狀體之間。房水中的白細胞等有形成分因重量的關系沉積在前房底部，呈黃白色液面，稱前房積膿（hypopyon）。若有大量紅細胞則可形成房積血（hyphema）。
（3）角膜后沉降物（keratic precipitates）：簡稱KP，房水中的細胞和色素，受溫差的影響沉淀于角膜內皮后表面，在下半部構成三角形排列，即KP。由于炎癥的性質不同，KP的形態(tài)各異，由嗜中性白細胞形成時呈白色塵埃狀；由淋巴和漿細胞組成時呈白色小點狀；由上皮樣細胞構成時，呈灰白色油膩狀，稱為羊脂狀KP。前兩種多見于急性虹膜睫狀體炎，后者多見于晶體皮質過敏性葡萄膜炎或交感性眼炎。新鮮時常為灰白色，陳舊時因附有色素呈棕色。
（4）虹膜紋理不清：炎癥時虹膜組織充血、水腫及為細胞浸潤，正常虹膜紋理變得模糊，色亦灰暗。
（5）瞳孔縮小：虹膜水腫及毒素刺激造成瞳孔括約肌痙攣，使瞳孔縮小，由于滲出物的粘著，使瞳孔的對光反應更顯遲鈍。這是急性虹膜睫狀體炎的主要特征之一。
（6）虹膜后粘連：滲出物聚積于虹膜與晶狀體間的縫隙中，極易形成粘連。急生期粘連范圍小，程度輕，經用強力散瞳劑可以拉開，滲出物吸收后，瞳孔可復圓，但在晶體表面常遺留環(huán)形色素斑。如滲出物機化，僅部分被拉開，則瞳孔參差不齊呈花瓣狀。
鑒別
-
急性虹膜睫狀體炎容易與哪些疾病混淆？
1．急性結膜炎 結膜充血，瞼結膜可見乳頭增生，濾泡形成，分泌物增多，但KP陰性，房閃陰性，瞳孔正常，視力一般正常。
2．急性閉角型青光眼 睫狀充血，或混合充血，角膜霧狀水腫前房變淺，瞳孔散大，眼壓明顯升高。而本病前房深淺正常，瞳孔縮小，眼壓一般正?；蚪档停挥袧B出物阻塞房角或瞳孔閉鎖時才會出現(xiàn)升高。
并發(fā)癥
-
急性虹膜睫狀體炎可以并發(fā)哪些疾病？
1、角膜混濁：后彈力層皺褶和角膜上皮水泡樣角膜炎病變，晚期發(fā)生角膜帶狀皰前。
2、虹膜后粘連：虹膜炎時，由于纖維素性滲出，使虹膜的瞳孔緣與晶體前囊之間產生粘連。早期粘連可用擴瞳劑拉開。如果滲出物已機化，粘連牢固，用擴瞳劑不易拉開，或拉開部分粘連瞳孔呈花瓣狀邊緣不整。
3、瞳孔閉鎖（seclusion of the pupil）虹膜后粘連全部纖維化后永遠拉不開，且瞳孔一周的虹膜，后面與晶體前表面完全粘連，前后房水循環(huán)中斷。
4、虹膜周邊前粘連（peripheral anterior synechia of iris）或房角粘連（goniosynechia）。由于后房壓增加或滲出物蓄積使周邊虹膜或虹膜根部與角膜后面粘連。
5、瞳也膜閉（occlusion of pupil）：瞳孔區(qū)內沉積大量滲出物形成薄膜覆蓋在晶體前表面。
6、虹膜膨?。╥ris bombe）：由于房水不能從后房向前流通，受阻在后房，使后房壓力增加，房水蓄積使虹膜向前推移而呈膨隆狀態(tài)。
7、并發(fā)白內障：虹膜炎癥時，房水性質改變，房水中的炎癥毒改變了晶體外在環(huán)境，從而也變了晶體正常的生理代謝，導致晶體前后皮質都混濁，并很快形成完全性白內障。
8、繼發(fā)性青光眼：由于房角粘連，瞳孔閉鎖，加上急性炎癥期血管擴張、血漿漏出，前房水粘稠度增高導致眼壓升高，繼發(fā)青光眼。
9、眼底病變：病變后期或嚴重病例可并發(fā)有黃斑水腫或囊樣變性，或伴有視盤血管炎。
10、眼球萎縮：睫狀體附近滲出性機化組織形成纖維膜牽引視網膜脫離，破壞睫狀體使房水分泌減少，眼壓減低。加上睫狀體本身反復發(fā)炎變成壞死組織，導致眼球縮小而萎縮。
預防
-
急性虹膜睫狀體炎應該如何預防？
1、患者應自備1%阿托品眼液，一旦患眼出現(xiàn)紅、痛等病情反復的表現(xiàn)時，在到醫(yī)院就診前可自行點用1%阿托品眼液。
2、應加強身體鍛煉，增強體質。
3、外出應戴墨境。
4、應保持大便通暢，急性期應多飲水。
治療
-
急性虹膜睫狀體炎治療前的注意事項
急性虹膜睫狀體炎必須診斷準確，治療及時得當方可消除失明的危機，以保存較好的視力，其治療原則如下：
1、散瞳：一旦診斷明確，立即進行散瞳，使瞳孔擴大，這是治療的首要關鍵性措施。若一拖延，必然造成難以挽回的后果。
散瞳藥主要用阿托品類藥物，即1%阿托品眼藥水，每日3～6次，待瞳孔擴大，炎癥稍解后，每日1～2次，以保持擴大瞳孔至炎癥消退后半月至1月。以資鞏固。
阿托品的作用主要是睫狀機松弛減輕對動脈的壓力，以增強色素膜的血液循環(huán)，減低毛細血管的滲透性，使?jié)B出減少，起到消炎作用，促使炎癥吸收。此外，散大瞳孔，防止虹膜后粘連或使已形成的消除、解除或減輕瞳孔括約肌和睫狀肌的痙攣。使眼很好休息，達到止痛目的。
滴用阿托品時，必須壓迫淚囊部，以免淚囊和鼻腔膜吸收后中毒，特別對小兒使用要慎重，對老年人尤其是前房狹窄伴有青光眼素質者也要慎之又慎。
如阿托品不能擴大瞳孔時，可加用1%可卡因和0.1%腎上腺等量混合液0.3ml，在粘連附近的結膜下注射，即所謂強力擴瞳。
2、皮質激素的應用：使用皮質類固醇可以減輕和控制炎癥，起到抗炎抗過敏作用，降低毛細血管通透性，減少組織水腫和滲出，減輕纖維組織增生和膠原沉積。抑制過敏反應。在用藥2周以上者不要突然停藥。酌情減量。
給藥方法：有口服藥，滴眼劑或結膜下注射等方式：口服藥開始時要給足量，以便迅速控制炎癥，最后用最小最維持到炎癥活動完全消退為主。
前葡萄膜炎局部滴用0.5%的松或0.05%地塞米松，每日4～5次，或每小時點一次，恢復期減少。有時亦可球結膜下注射即可。
對全葡萄膜炎或脈絡膜炎患者，可用0.025%地塞米松0.3ml與結膜下或眼球筋膜下注射，或結合全身給藥，病重者氫化可的松200～250mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注每日一次，這樣足量可以到達眼內組織。
3、非激素性消炎劑：水楊酸鈉保泰松及消炎痛有鎮(zhèn)痛及消炎作用。主要抑制葡萄膜炎時前房中前列腺素的增高，以達到抗炎或降壓的作用，常用的阿斯匹林0.5g，每日3次，消炎痛25mg，每日三次。
4、抗生素：若系化膿性前葡萄膜炎可局部或全身應用廣譜抗生素。
5、免疫治療：對嚴重的葡萄膜炎和交感性眼炎，使用激素無效時可考慮使用免疫抑制劑或免疫增強劑。以調整異常的免疫功能，常用的免疫抑制劑有：
⑴環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）：可以單獨使用或配合類固醇治療，常用口服量50～100mg，每日二次分服，連服2周為一療程。靜脈注射將100～200mg溶于20ml的生理鹵水中，每日或隔日一次。應檢查血象，防止副作用發(fā)作。
⑵乙雙嗎啉（AT-1727），每次0.4g，每日三次，連服2～3周，停藥1周，再用1～2個療程。
⑶痛可寧（chlocambucil,Leukeuan，苯丁酸氨芥）：一般開始每日2mg，加重每日2～10mg，最大劑量每日不能超過20mg。
常用的免疫增強劑有左旋咪唑，用于免疫功能低下者。
6、熱敷或短波療法：擴張血管，促進血液循環(huán)，加強炎癥吸收。
7、對癥治療
⑴對繼發(fā)青光眼者可口服醋氨酰胺使眼壓下降。
⑵對虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。
⑶對虹膜周邊粘連引起繼發(fā)青光眼者可行虹膜周邊切除。
⑷對并發(fā)白內障者可在炎癥控制下行白內障摘除術。
