肺性腦病系指肺、支氣管、胸疾病引起的缺氧，二氧化碳潴留所致的精神-神經(jīng)癥狀的綜合征，如排除其他原因引起的類(lèi)似表現(xiàn)者。

老年人肺性腦病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

慢性阻塞性肺病為肺性腦病的主要基礎(chǔ)病因，其中慢性肺心病所致占85%。導(dǎo)致肺性腦病的常見(jiàn)誘因有：①急性呼吸道與肺部感染，嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道內(nèi)痰液阻塞，使原已受損的肺通氣功能進(jìn)一步下降致體內(nèi)CO2潴留。②醫(yī)源性因素，如鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)，高濃度吸氧，導(dǎo)致呼吸抑制而加重CO2麻醉狀態(tài);不適當(dāng)應(yīng)用脫水劑及利尿劑，致痰液黏稠而加重氣道阻塞。③慢性阻塞性肺病伴有右心衰竭時(shí)，由于腦血液量減少，加重腦缺氧及腦代謝功能紊亂。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.二氧化碳對(duì)腦的作用 二氧化碳是腦血流的主要調(diào)節(jié)者，PaCO2增高時(shí)腦血管擴(kuò)張腦血流增加，血管通透性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦水腫。過(guò)高的PaCO2有類(lèi)似于笑氣(N2O)的麻醉作用，引起昏迷。

2.腦細(xì)胞酸中毒 臨床上常見(jiàn)PaCO2已達(dá)到相當(dāng)高的水平，仍不發(fā)生肺腦性腦病癥狀，但若腦脊液的pH一旦降低，則迅速發(fā)生神經(jīng)精神癥狀，呼吸衰竭時(shí)的高碳酸血癥，導(dǎo)致血中氫離子濃度增加，當(dāng)超過(guò)血中緩沖對(duì)調(diào)節(jié)能力和腎臟的代償范圍時(shí)，引起血中的pH下降和呼吸性酸中毒。血中過(guò)多的氫離子緩慢通過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦脊液，使腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞內(nèi)的氫離子濃度增加，導(dǎo)致腦組織酸中毒。

3.缺氧對(duì)腦細(xì)胞的作用 缺氧可導(dǎo)致腦細(xì)胞的無(wú)氧代謝，產(chǎn)生非揮發(fā)性酸中毒和代謝性酸中毒，嚴(yán)重缺氧可影響腦細(xì)胞的功能，甚至引起腦細(xì)胞的不可逆損傷和死亡。

老年人肺性腦病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在基礎(chǔ)疾病及呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。應(yīng)鑒別腦血管病、代謝性堿中毒、感染中毒性腦病。

根據(jù)有慢性腦肺疾病病史，臨床出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，結(jié)合血?dú)夥治黾纯稍\斷。

老年人肺性腦病應(yīng)該做哪些檢查？

血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg，伴二氧化碳分壓>50mmHg，pH改變不如PaCO2改變明顯。實(shí)際的pH取決于碳酸氫根與PaO2的比例。當(dāng)PaCO2升高，但pH≥7.35時(shí)，稱為代償性呼吸性酸中毒，如pH<7.35時(shí)則稱為失代償性呼吸性酸中毒。另一種臨床常見(jiàn)的情況是患者在吸氧狀態(tài)下作動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍aCO2升高，但PaO2>60mmHg，這是Ⅱ型呼衰吸氧后的表現(xiàn)。

胸片提示肺部感染或肺占位病變。

老年人肺性腦病容易與哪些疾病混淆？

須與感染中毒性腦病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腦出血、DIC、腦動(dòng)脈硬化相鑒別。

老年人肺性腦病可以并發(fā)哪些疾??？

主要并發(fā)視盤(pán)水腫、昏迷、腦疝形成等。

老年人肺性腦病應(yīng)該如何預(yù)防？

呼吸鍛煉，提高機(jī)體免疫力。

老年人肺性腦病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

常規(guī)治療：肺性腦病的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：

1.早期診斷，早期治療 肺心病或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙和血二氧化碳分壓升高，pH下降，應(yīng)及早采取措施，以降低肺性腦病發(fā)生率。

2.綜合治療 包括合理氧療，保持氣道通暢，改善通氣換氣功能，必要時(shí)予以機(jī)械通氣。有效控制呼吸系感染，給予呼吸興奮藥、支氣管擴(kuò)張藥、利尿藥、脫水藥等。關(guān)鍵性措施是糾正CO2潴留和呼吸性酸中毒，保護(hù)中樞系統(tǒng)功能。

3.呼吸監(jiān)護(hù) 送入呼吸監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行嚴(yán)密功能檢測(cè)和及時(shí)治療并發(fā)癥，降低病死率。

具體治療方法如下：

(1)去除誘因：主要是防止肺部感染復(fù)發(fā)，切記禁用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥(主要是Ⅱ型呼衰患者)，勿高濃度氧吸入。

(2)積極改善通氣：糾正缺氧和CO2潴留時(shí)搶救肺性腦病的關(guān)鍵性措施，方法已如前述，常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷的行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，給予機(jī)械通氣，確保CO2的排出和低氧的糾正。

(3)呼吸興奮藥的使用：肺性腦病的早期使用呼吸興奮劑，效果較好。方法見(jiàn)呼吸衰竭的治療。

(4)腎上腺皮質(zhì)激素的使用：原則是大劑量、短程療法。琥珀酸考地松400～800mg/d或地塞米松20～40mg/d，靜脈給藥。療程3～5天。

(5)脫水療法：缺氧和二氧化碳潴留均可引起腦細(xì)胞和腦間質(zhì)嚴(yán)重水腫，更有甚者可以形成腦疝。理應(yīng)積極脫水，但多因脫水后導(dǎo)致血液濃縮，痰液難于排出，促使微栓形成和加重呼吸、循環(huán)衰竭等影響，所以多主張以輕度或中度脫水為妥。并給以足量的膠體溶液，以促細(xì)胞和細(xì)胞外液回吸血管內(nèi)，有利液體的排出。

(6)糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂在肺性腦病的診治過(guò)程中。應(yīng)針對(duì)常見(jiàn)的幾種酸堿平衡失調(diào)的類(lèi)型進(jìn)行治療。

①呼吸性酸中毒由于肺泡通氣不足，二氧化碳潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變了碳酸氫根與碳酸的正常比例(20∶1)，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。慢性呼衰者，通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用(分泌氫離子、重吸收碳酸氫根)使pH接近正常。呼吸性酸中毒的治療主要是改善肺泡通氣量，一般不宜補(bǔ)堿。

②呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒由于低氧血癥、血容量不足、心排血量減少和周?chē)h(huán)障礙，可引起體內(nèi)固定酸如乳酸等產(chǎn)生增加;腎功能損害影響酸性代謝產(chǎn)物的排泄。因此在呼吸性酸中毒的基礎(chǔ)上可并發(fā)代謝性酸中毒。陰離子中的固定酸增多，碳酸氫根相應(yīng)減少，pH下降。治療上應(yīng)積極治療代謝性酸中毒的病因，適量補(bǔ)堿，如補(bǔ)充5%碳酸氫鈉(ml)=[正常碳酸氫根(mmol/L)-測(cè)得HCO3-(mmol/L)]×0.5×體重(kg)，或先一次給予5%碳酸氫鈉100～150ml靜脈滴注，使pH升至7.25左右即可，不宜急于將pH值調(diào)節(jié)至正常范圍，否則有可能加重二氧化碳潴留。

③呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒在慢性呼吸性酸中毒的治療過(guò)程中，常由于應(yīng)用機(jī)械通氣不當(dāng)，使CO2排出太快，或由于補(bǔ)充堿性藥物過(guò)量，可產(chǎn)生代謝性堿中毒，pH偏高，BE為正值。治療時(shí)應(yīng)防止以上發(fā)生堿中毒的醫(yī)源性因素和避免CO2排出過(guò)快，并給予適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀，以緩解堿中毒，當(dāng)pH>7.45而且PaCO2不高(≤60mmHg)時(shí)，可考慮使用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺(醋氮酰胺)，促進(jìn)腎排出碳酸氫根，糾正代謝性堿中毒。常用劑量為0.25g，口服1～2次即可。亦可考慮補(bǔ)充精氨酸鹽。

(7)抗感染治療：呼吸道感染是呼吸衰竭及肺性腦病最常見(jiàn)的誘因;在建立人工氣道機(jī)械通氣和免疫功能低下的患者可反復(fù)發(fā)生感染，且不易控制。所以此類(lèi)患者一定要在保持呼吸道痰液引流通暢的條件下，根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效的藥物控制呼吸道感染。還必須指出，慢阻肺肺心病患者反復(fù)感染時(shí)，臨床表現(xiàn)多不典型。往往無(wú)發(fā)熱、無(wú)血白細(xì)胞升高等，而常以氣促加重、痰量增加、胃納減退等為主要表現(xiàn)。如不及時(shí)處理，輕度感染也可導(dǎo)致失代償性呼吸衰竭、肺性腦病的發(fā)生。在經(jīng)驗(yàn)治療中，常需要使用廣譜高效的抗菌藥物如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮、哌拉西林等。

(二)預(yù)后

本癥是慢性胸肺疾病的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%以上。