脊髓壓迫癥系指脊髓或馬尾受壓，是常見的腫瘤并發(fā)癥。1959年Barronw報道，尸檢發(fā)現(xiàn)率約占5%。據(jù)文獻(xiàn)報道脊髓壓迫癥中肺癌占16%～33%，為惡性腫瘤中發(fā)病數(shù)最多者。其次為乳腺癌，占12%～28%。脊髓壓迫癥治療的療效以不可逆性的癱瘓或大小便失禁出現(xiàn)前較好，為此應(yīng)視為急癥。

老年人脊髓壓迫癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

脊髓壓迫發(fā)生的原因大致有4類：①椎體壓縮變形或椎弓根的破壞;②椎管內(nèi)腫瘤;③脊髓腫瘤;④脊髓梗死。引起脊髓壓迫最常見的腫瘤依次是乳癌、肺癌、淋巴瘤等(表2)。

(二)發(fā)病機(jī)制

脊髓壓迫癥為脊椎或椎管的占位性病變，以硬膜外轉(zhuǎn)移多見，95%以上為髓外轉(zhuǎn)移瘤，常由轉(zhuǎn)移灶先侵犯脊柱的椎體或椎弓根，多數(shù)情況為椎體癌灶壓迫硬膜腔前面。腫瘤進(jìn)展擴(kuò)大向后壓迫脊髓或馬尾以致神經(jīng)受損，偶有轉(zhuǎn)移癌灶未侵犯骨質(zhì)而直接侵犯硬膜外腔。有些動物實(shí)驗(yàn)證明，緩慢漸進(jìn)性壓迫脊髓時，減除脊髓壓迫即使稍遲，其神經(jīng)功能仍可恢復(fù)，但是快速性壓迫脊髓則須及時減除壓迫，還可有望癱瘓恢復(fù)，不完全性脊髓壓迫，神經(jīng)功能恢復(fù)希望較大，如延誤治療則癱瘓幾乎不可能恢復(fù);也有學(xué)者經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)提示，血管性水腫與癌灶一樣能致脊髓受損，地塞米松可暫時減輕脊髓水腫和臨床癥狀。

老年人脊髓壓迫癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

值得重視脊髓壓迫癥中有8%～47%為癌癥的首發(fā)癥狀。在肺癌確診前出現(xiàn)上肢、下肢或腰部疼痛以及輕癱者可占5.3%，其中以首發(fā)癥狀出現(xiàn)者占1.5%。Gibert統(tǒng)計，在肺癌確診后至脊髓壓迫癥出現(xiàn)的間隔時間平均約為6個月，而乳腺癌可長達(dá)20年(平均4年);不同癌瘤轉(zhuǎn)移灶對脊髓不同節(jié)段受壓的發(fā)生率頸椎為8%～38%，胸椎為40%～78%，腰椎為5%～60%;這可能與各節(jié)段椎體數(shù)、總體積和血供量及原發(fā)腫瘤與脊髓的距離(表3)有一定關(guān)系，一旦椎體受侵犯就易波及脊髓硬膜外腔。由于90%以上病人首先出現(xiàn)疼痛并局限在受侵犯椎體部位，或放射至相應(yīng)的脊椎神經(jīng)分布區(qū)，?？梢蚧顒友巢恐c(diǎn)影響病灶處而疼痛加劇。如不治療，多數(shù)病人疼痛可持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，繼而出現(xiàn)肢體軟弱，上行性感覺減退和麻木，然而大小便自主功能障礙常較遲出現(xiàn)。脊髓壓迫的體征包括叩診受損脊突的敏感疼痛，屈頸或直腿上抬試驗(yàn)，可發(fā)生受損椎體或其神經(jīng)根分布區(qū)疼痛;同時可伴有關(guān)肢體肌力減退、肌肉痙攣或腱反射異常;感覺喪失區(qū)域的脊神經(jīng)節(jié)段低于受損脊髓部位，下頸段約低一節(jié)，上胸段約低二節(jié)，下胸段約低三節(jié);自主功能障礙時在下腹部可觸及尿潴留所致脹大的膀胱和指檢會發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛。應(yīng)該特別重視，一旦感覺、運(yùn)動或自主神經(jīng)功能癥狀或體征出現(xiàn)，病情常可急劇進(jìn)展，如不及時有效治療予以解決，幾小時或幾天后即可癱瘓。許多臨床經(jīng)驗(yàn)表明，一旦出現(xiàn)癱瘓，治療恢復(fù)的可能性將明顯減小。

根據(jù)曾患惡性腫瘤病史和近期出現(xiàn)的肢體活動障礙，脊椎部位疼痛，上行性皮膚麻木或大小便障礙以及相應(yīng)的體檢發(fā)現(xiàn)，只要對脊髓壓迫癥有警覺，進(jìn)一步作相應(yīng)部位脊椎平片檢查，必要時作薄層CT檢查或MRI檢查證實(shí)，明確脊椎壓迫癥并不十分困難。尤其對有明確惡性腫瘤史者，如肺癌病人約在確診后數(shù)月(平均6個月)，乳腺癌病人約在確診后數(shù)年(平均4年，最長可達(dá)20年)出現(xiàn)上述癥狀和體征，均應(yīng)考慮到脊髓壓迫癥，可作相應(yīng)部位的有關(guān)攝片檢查。對無惡性腫瘤病史者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢，作有關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查和攝片檢查，明確原發(fā)性腫瘤診斷，如一時難于確診，則爭取脊椎病變部位活檢病理確診。當(dāng)前結(jié)核病有增多趨勢，仍應(yīng)警惕脊柱結(jié)核這一可治之癥，以免延誤治療。

老年人脊髓壓迫癥應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液、細(xì)胞學(xué)檢查，陽性。

脊髓壓迫癥者約2/3以上伴有相應(yīng)部位脊椎或壓痛點(diǎn)，X線平片異常，可表現(xiàn)為椎間盤蟲蝕改變或缺失，部分或全部椎體坍陷及椎旁軟組織腫塊。不論脊椎X線平片正常與否，均不能肯定是否有硬膜外轉(zhuǎn)移。碘油椎管選擇性造影曾廣泛運(yùn)用，但因可后遺刺激軟腦膜下腔，因而需重新評價;現(xiàn)在都以無刺激、水溶性、可吸收的與腦脊液等滲的36%甲泛葡胺代替碘油。腰椎穿刺注入造影劑應(yīng)該選用22號或更細(xì)的穿刺針，并應(yīng)留取少于2ml的腦脊液作蛋白、糖定量，并用特制濾器做細(xì)胞學(xué)檢查，以提高腫瘤細(xì)胞陽性率。如果脊髓造影片示髓腔完全性阻塞，常規(guī)腰椎穿刺法常使85%的病人無法顯示阻塞的上界，則須在頸1～2椎間穿刺注入36%甲泛葡胺，以了解脊髓受壓上界;如不作頸椎穿刺，雖可代以CT檢查，但影像常欠清晰，如有條件作薄層CT檢查則圖像可較清晰。由于腰椎穿刺可帶給14%完全性椎管阻塞的病人以神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，近來常用無創(chuàng)造性MRI，有利于硬膜內(nèi)外或髓內(nèi)外病灶的確診。對以上各種攝片檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者，可作核素骨掃描，雖有一定假陽性，結(jié)合病史和體檢仍有利于脊椎病變的定位。

老年人脊髓壓迫癥容易與哪些疾病混淆？

臨床須與椎管內(nèi)腫瘤和脊髓腫瘤、脊髓梗死作鑒別。

老年人脊髓壓迫癥可以并發(fā)哪些疾?。?

主要并發(fā)截癱。

老年人脊髓壓迫癥應(yīng)該如何預(yù)防？

對脊髓壓迫癥的早期診斷，盡早治療，可防并發(fā)癥形成。

老年人脊髓壓迫癥治療前的注意事項

(一)治療

脊髓壓迫癥的治療目的為緩解疼痛，恢復(fù)或保留神經(jīng)功能，控制局部轉(zhuǎn)移癌灶，保持脊椎的穩(wěn)定性。由于全身性癌癥的影響，徹底治愈至少在絕大多數(shù)病人不現(xiàn)實(shí)，因此主要還屬姑息性治療，其療效與治療前神經(jīng)功能狀況密切相關(guān)。治療前，對能走動的病人，經(jīng)放療或椎板切除加放療，有79%～64%可控制病情，仍能自由走動;而治療前不能走動僅具殘留運(yùn)動功能者，治療后有25%～45%能自由走動;治療前已下肢癱瘓者，治療后只有3%～10%能走動。

1.糖皮質(zhì)激素治療 脊髓壓迫癥一旦診斷確立，地塞米松就應(yīng)立刻使用，10mg靜注，以后4～5mg，1次/6h，可快速緩解疼痛并改善神經(jīng)功能，同時加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。在放療或手術(shù)使癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸減量至停用糖皮質(zhì)激素，以避免皮質(zhì)激素的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.放療 1966年Mones等首先報道，放射治療硬膜外轉(zhuǎn)移所致脊髓壓迫癥病人有34%(14/41)獲得了走動的能力。但以淋巴瘤、Ewing肉瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等對放療敏感的腫瘤療效較好，轉(zhuǎn)移性乳腺癌次之，而轉(zhuǎn)移性肺癌療效較差。另有報道，放療對癱瘓病人只有3%～16%有效，而尚有運(yùn)動功能者的有效率可高達(dá)36%～58%;能走動者治療后73%仍可保持走動，緩解期約在6個月以上;在治療前有小便失禁或潴留者放療的療效差，約66%(43/65)將不能走動。而治療前已不能走動者，治療后無自主經(jīng)功能紊亂者常不及半數(shù)。由于脊髓壓迫癥的預(yù)后差，診斷一旦確定，即用大劑量(100mg)地塞米松和雷尼替丁、鉀鹽等并在30min至2h內(nèi)開始放療，起初3天每天劑量5Gy，以后每天3Gy至總量30Gy。放療部位以脊椎受壓部位為中心，一般還擴(kuò)展至上下兩個椎體。頸椎部位常用兩側(cè)照射;胸椎在多數(shù)情況采用單野后位照射至6～8cm深，約至脊椎前緣;腰椎則用后前二野照射，以避免脊髓受損。地塞米松配合放療100mg/d，連用3天，以后在癥狀控制后，在病情許可時快速減量至停藥。有學(xué)者仔細(xì)對比觀察，認(rèn)為放療前使用皮質(zhì)激素，比初3天加大放射劑量以減輕放療初期加重的癥狀更有價值;也有認(rèn)為皮質(zhì)激素選用潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/d或地塞米松16mg/d，已能達(dá)到治療要求。在皮質(zhì)激素選用品種和劑量方面，目前還無一致意見。為減輕皮質(zhì)激素副作用，應(yīng)加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁和鉀鹽，并在放療中每天仔細(xì)檢查神經(jīng)功能，如有惡心又并非放療引起的水腫所致，即使統(tǒng)計資料放療與手術(shù)的療效相仿，還應(yīng)考慮改用手術(shù)治療，有些病人還可見效。從腫瘤種類而言，放療對淋巴瘤、骨髓瘤的脊髓壓迫癥療效最好(50%～80%)，前列腺癌、乳腺癌次之(25%～65%)，肺癌和腎癌的療效較差(10%～60%);然因肺癌各細(xì)胞類型對放療療效不同，肺癌中以小細(xì)胞型療效最好，鱗型、大細(xì)胞型次之，腺型較差;如果注意選擇病種，脊髓壓迫癥放療緩解率也會有相應(yīng)差異。

3.外科治療 癌瘤轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫癥的外科治療是綜合治療的一種重要手段，國內(nèi)以椎板切除術(shù)開展較多，療效雖較滿意，但不應(yīng)滿足;椎體切除術(shù)雖較為復(fù)雜，風(fēng)險較大，由于確有療效，還須慎重考慮開展。

(1)椎板切除術(shù)：硬膜外轉(zhuǎn)移癌位于椎管側(cè)面或后面的椎板或椎弓能易于由椎板切除術(shù)切除(圖1)，有效率為30%～39%;而椎板切除術(shù)對椎體轉(zhuǎn)移者的療效則較差，有效率為9%～19%。這是由于轉(zhuǎn)移癌在椎體或椎體因病理性塌陷而使其背側(cè)骨性移位壓迫椎管腹側(cè)，即使癌灶對放療敏感，由于伴有骨性結(jié)構(gòu)上改變，脊髓壓迫癥也可得不到緩解。這類病人如經(jīng)椎板切除仍可因術(shù)后壓力改變使神經(jīng)弓移位，可致神經(jīng)癥候加重。手術(shù)死亡率約為0%～9%;12%可在術(shù)后加重;11%出現(xiàn)并發(fā)癥。

(2)椎體切除術(shù)：近來報道約85%硬膜外轉(zhuǎn)移癌來自椎體，大多數(shù)引起脊髓前部受壓。因此應(yīng)進(jìn)行病變椎體切除術(shù)(圖2)。如病灶在胸椎，則采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸，除去病變胸椎上部的肋骨后段，分離病變椎體及其上下椎間盤直至硬腦膜而后切除之;用導(dǎo)釘將金屬支柱固定于上下兩無病椎體，并在其間注入甲基丙烯酸酯樹脂或骨水泥以充填空隙，覆蓋脂肪或吸收性明膠海綿。

(3)化學(xué)療法：1971年Silverberg首先報道采用化療治療化療敏感的淋巴瘤所致硬膜外脊髓壓迫癥取得成功。也有認(rèn)為化學(xué)療法對化療敏感的轉(zhuǎn)移性腫瘤較椎板切除或每天5Gy放療3天的療效好，是一種可行的與其他有效治療交替治療手段。該法應(yīng)能移植使用于對化療敏感的其他癌瘤病人脊髓壓迫癥。筆者對肺小細(xì)胞癌胸椎轉(zhuǎn)移者采用化療后放療，長期避免了癱瘓的發(fā)生。

(二)預(yù)后

手術(shù)可使56%～85%病人背部或放射性疼痛部分或完全緩解，70%～80%不能走動者在出院時，需或不需輔助工具已可以走動，57%～93%可自主大小便，中位生存期可達(dá)16個月。但手術(shù)死亡率為7%～8%，另約10%可出現(xiàn)非致命性并發(fā)癥。