革蘭陽(yáng)性桿菌肺炎是由革蘭陽(yáng)性桿菌感染所致，因老年人免疫功能低下特別易患革蘭陽(yáng)性桿菌肺炎，其次見于新生兒，孕婦等患者。臨床表現(xiàn)，突然發(fā)病，寒戰(zhàn)、高燒。呼吸困難、病死率極高、肺炭疽是常見病之一。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

革蘭陽(yáng)性桿菌包括芽孢桿菌屬、李斯特菌屬、棒狀桿菌屬和丹毒絲菌屬。除少數(shù)致病菌外，大部分革蘭陽(yáng)性桿菌為非致病菌。芽孢桿菌屬中枯草芽孢桿菌和蠟樣芽孢桿菌，廣泛分布于塵埃、水和空氣中，基本不致病。其中芽孢桿菌屬中炭疽芽孢桿菌可致肺炭疽病，目前較為少見。產(chǎn)單核細(xì)胞李氏菌為新生兒和免疫功能低下患者腦膜炎、敗血癥的重要病原菌，幾乎無引起肺部感染的報(bào)道。除白喉?xiàng)U菌外的棒狀桿菌，統(tǒng)稱為白喉棒狀桿菌，包括假結(jié)核棒狀桿菌、干燥棒狀桿菌和假白喉棒狀桿菌等數(shù)種，系口咽或皮膚正常菌群，除免疫功能低下患者，很少致病。但近來有關(guān)于棒狀桿菌特別是JK群引起敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎和靜脈插管感染的報(bào)道，值得重視。丹毒絲菌和乳酸桿菌一般認(rèn)為是非致病菌，偶爾可引起肺部感染和敗血癥。

炭疽桿菌：為革蘭陽(yáng)性桿菌，需氧兼性厭氧，菌體粗大，長(zhǎng)4～8μm，無鞭毛，無動(dòng)力，在不利環(huán)境下可形成芽孢。普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，抵抗力極強(qiáng)(毛皮中存活數(shù)年之久)。煮沸40min，干熱140℃ 3h，110℃高壓蒸氣10min，100℃流動(dòng)蒸氣60min，甲醛溶液浸泡15min死亡。繁殖中的炭疽桿菌可分泌炭疽毒素，此毒素為復(fù)合多聚體，由水腫因子、保護(hù)性抗原、壞死因子組成。

(二)發(fā)病機(jī)制

肺炭疽病多表現(xiàn)為出血性支氣管炎、支氣管肺炎、肺梗死。并常伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)高度腫大，出血性浸潤(rùn)，胸膜也常受累。入侵的炭疽桿菌若少量或毒力低，人體可不發(fā)病，形成隱性感染。芽孢數(shù)量多，進(jìn)入體內(nèi)被吞噬細(xì)胞帶到局部淋巴結(jié)，大量繁殖后釋放入血液循環(huán)，形成敗血癥。炭疽毒素直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，加上炎癥介質(zhì)釋放，形成臨床的嚴(yán)重中毒癥狀，循環(huán)呼吸衰竭。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.原發(fā)吸入性肺炭疽最常見，少數(shù)繼發(fā)于皮膚炭疽病，潛伏期在1～7天，通常為2～3天。突然發(fā)病，起病急劇，也可先有2～4天感冒樣癥狀，緩解后再突然發(fā)病。

2.臨床多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、胸痛、咳血樣痰、發(fā)紺、肺部散在的濕?音，偶在頸胸部出現(xiàn)皮下水腫，體征相對(duì)較輕，與病情嚴(yán)重性不對(duì)稱。若治療不及時(shí)，大多數(shù)在24～48h呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

3.皮膚見壞死、潰瘍，似炭灼樣的特征性交加，為典型改變。

在流行病區(qū)域內(nèi)發(fā)病，確診較為容易，散發(fā)性診斷困難?？稍谔档姆置谖锿科幸妿v膜的粗大革蘭陽(yáng)性桿菌。痰培養(yǎng)出炭疽桿菌可明確診斷。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 炭疽患者外周血白細(xì)胞明顯增高，一般為(10～20)×109/L，可高達(dá)(60～80)×109/L。分類中性粒細(xì)胞增高。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 確診依靠從傷口分泌液、皮膚焦痂、痰、血液、嘔吐物、糞便以及腦脊液中直接涂片檢查或培養(yǎng)分離到炭疽桿菌。

(1)直接涂片檢查：采集感染部位的標(biāo)本如皮膚炭疽患者水皰液，肺炭疽患者痰液，腸炭疽患者腹瀉物或嘔吐物，腦膜炎患者腦脊液等直接涂片，革蘭染色，見到典型炭疽桿菌并結(jié)合臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。炭疽芽孢可用甲基藍(lán)或印度墨染色后在顯微鏡下得到證實(shí)。

(2)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定：血培養(yǎng)陽(yáng)性率高，但皮損組織陽(yáng)性率為60%～80%，鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性率更低。炭疽桿菌在肉湯培養(yǎng)基中形成長(zhǎng)鏈或呈絮狀沉淀生長(zhǎng)。在血平板，37℃ 24h后形成不溶血，灰色、粗糙型菌落。在低倍鏡下觀察菌落呈卷發(fā)狀。鑒定：①串珠試驗(yàn)：炭疽桿菌在0.05～0.1U/ml青霉素培養(yǎng)基中形態(tài)改變，成串珠狀的圓球形菌體，相連似念珠，而類炭疽無此反應(yīng)。②重碳酸鹽毒力試驗(yàn)陽(yáng)性：將待檢菌接種于含0.5%碳酸氫鈉瓊脂平板上，置于10%二氧化碳環(huán)境中37℃ 24～48h，有毒菌株形成莢膜，呈黏液型;無毒菌株不形成莢膜，呈粗糙型菌落。臨床上有對(duì)青霉素耐藥報(bào)道，所以對(duì)培養(yǎng)菌落做藥敏實(shí)驗(yàn)是必要的，尤其是針對(duì)生物恐怖相關(guān)性的炭疽病例。

(3)血清學(xué)檢查：血清學(xué)診斷價(jià)值較小，一般用于流行病學(xué)調(diào)查，如針對(duì)芽孢抗原的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，如抗體滴度呈4倍增高，提示近期曾感染或接種疫苗。也可采用針對(duì)保護(hù)性抗體的酶聯(lián)免疫電泳實(shí)驗(yàn)或間接血凝實(shí)驗(yàn)協(xié)助診斷。

(4)分子生物學(xué)檢查：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)特異性擴(kuò)增炭疽桿菌或炭疽芽孢特異性標(biāo)記物，即可用于診斷，也可用于分型，協(xié)助判斷傳染來源。PCR診斷的主要靶基因是編碼毒力因子的基因。毒素基因(pagA，lef，and cya)由毒力質(zhì)粒pXO1編碼。莢膜(capB，capC，and capA)的生物合成由pXO2編碼。這些毒力基因是炭疽桿菌特有的，因此基于質(zhì)粒的檢測(cè)方法特異性很高。然而，也有報(bào)道某些炭疽桿菌株缺乏這些質(zhì)粒。因此，開發(fā)一種針對(duì)染色體上特異的位置的方法來檢測(cè)無毒的和有質(zhì)粒的炭疽桿菌非常必要。最近，Qi等人開發(fā)了一種熒光共振能量轉(zhuǎn)移PCR法，針對(duì)炭疽桿菌染色體定位上的rpoB基因。這種方法似乎是迄今為止最特異的，175例非炭疽桿菌的標(biāo)本中，僅1例報(bào)告為陽(yáng)性。其引物和探針組合：BA1針對(duì)pXO2中的一個(gè)位點(diǎn)，BA2針對(duì)pXO1，BA3針對(duì)炭疽桿菌染色體上的一個(gè)位點(diǎn)。

X線檢查顯示，肺部浸潤(rùn)、縱隔增寬、胸腔積液等。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎容易與哪些疾病混淆？

1.皮膚炭疽必須和其他原因所致的皮膚損傷相區(qū)別 如金黃色葡萄球菌所致的蜂窩織炎、癰等，一般都有明顯的腫痛而無焦痂;牛痘所致皮膚損傷和皮膚炭疽非常相似，但往往是痛性的;羊天花(羊接觸感染性深膿皰)以及擠奶人結(jié)節(jié)都是由副痘病毒感染所致，傳染源分別為羊和牛，一般都沒有水腫。另外，接種疫苗也能產(chǎn)生類似皮損，患者有近期接種史，一般發(fā)生在具T細(xì)胞缺陷患者;由于恙螨叮咬所致的恙蟲病也具有焦痂，并不痛不癢，有附近淋巴結(jié)腫大，但皮損一般都位于如腹股溝、腋下、會(huì)陰、外生殖器等隱蔽部位。水皰或潰瘍處病原學(xué)檢查可確診。

2.肺炭疽早期和一般上呼吸道感染相似，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)與傳染性非典型肺炎、鉤端螺旋體病、肺鼠疫相區(qū)別，多通過流行病學(xué)特征以及病原學(xué)診斷相鑒別。

3.腸炭疽臨床上似痢疾、傷寒或耶爾森腸炎，有時(shí)似急腹癥，但其毒血癥癥狀明顯，大便或嘔吐物培養(yǎng)結(jié)果可幫助鑒別。

4.炭疽性腦膜炎須與腦血管意外、其他病原所致腦膜炎鑒別，腦脊液涂片見粗大的呈竹節(jié)狀的炭疽桿菌可確診。

5.炭疽敗血癥尚應(yīng)和其他細(xì)菌所致的敗血癥相區(qū)別。病原學(xué)檢查可幫助確診。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎可以并發(fā)哪些疾病？

常見敗血癥、腦膜炎、休克、呼吸循環(huán)衰竭等。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制環(huán)境 病情未愈時(shí)，應(yīng)隔離治療。病人房間應(yīng)減少人員流動(dòng)，注意天寒保暖，疾病流行期間，盡量遠(yuǎn)離擁擠的公共場(chǎng)所。

2.改善缺氧狀態(tài) 可用家庭氧療，口服化痰藥物，多引水，以濕化痰液，利于排痰。

3.加強(qiáng)功能鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)支持，并給予免疫增強(qiáng)劑。

老年人陽(yáng)性桿菌肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 積極支持，對(duì)癥治療。首選青霉素，可用1000萬～2000萬U靜滴，并加氨基糖甙類聯(lián)合抗炎，療程2～3周。青霉素過敏可用四環(huán)素和氯霉素。

2.注意事項(xiàng)

(1)家庭中應(yīng)注意觀察和測(cè)量體溫：體溫是肺炎的生命體征中重要指標(biāo)，家庭中其他成員應(yīng)學(xué)會(huì)觀察和測(cè)量。正常人腋下體溫一般應(yīng)在35～37℃，體溫超過37℃即認(rèn)為發(fā)熱。按發(fā)熱程度可分為：中熱38～38.9℃;高熱39～40℃;超過40℃為過高熱。

發(fā)熱病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，同時(shí)注意脈搏及血壓變化。發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)給予輸液，液體量在2500～3000ml，記錄24h液體出入量。補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、高熱量飲食，口服退熱藥物或溫水擦浴。

(2)呼吸的觀察和測(cè)量：觀察呼吸頻率和節(jié)律的變化，呼吸困難的病人應(yīng)給予吸氧，保持呼吸道通暢。選擇應(yīng)用化痰藥物，支氣管解痙藥物。心力衰竭時(shí)，觀察病人發(fā)紺、血壓及脈搏變化，給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療。

(3)咯血的病人，注意病人的咯血量、貧血情況，監(jiān)測(cè)血壓，保持呼吸道通暢，防止窒息。保持安靜，盡量劇烈咳嗽，必要時(shí)適量的鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥物。

(4)皮膚壞死、潰瘍時(shí)，應(yīng)注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，按時(shí)清瘡去膿，防止皮膚感染。

(二)預(yù)后

有并發(fā)癥者常出現(xiàn)呼吸困難后3天內(nèi)死亡。