由于各種器質(zhì)性腎臟疾病，引起慢性腎功能衰竭所致貧血稱(chēng)為慢性腎性貧血。

慢性腎性貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

各種器質(zhì)性腎臟疾病在病情持續(xù)進(jìn)展后均可發(fā)生慢性腎功能衰竭，如慢性腎小球腎炎，腎小動(dòng)脈硬化性腎病、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、腎結(jié)核等。當(dāng)腎功能衰竭患者血尿素氮超過(guò)17.8mmol/L、肌酐超過(guò)354μmol/L時(shí)，幾乎均有貧血。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.腎臟排泄功能衰竭

(1)血液稀釋?zhuān)郝阅I功能衰竭患者常常因腎臟排泄水、鈉鹽功能減低而反復(fù)發(fā)生水鈉潴留和脫水。因此，其紅細(xì)胞和血紅蛋白常常有范圍較大變動(dòng)。當(dāng)血容量明顯增加時(shí)可產(chǎn)生血液稀釋。

(2)溶血：應(yīng)用51Cr測(cè)定尿毒癥患者紅細(xì)胞半存期，發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞壽命比正常人輕度或中度縮短，20%患者明顯縮短，且與血尿素氮水平呈線性相關(guān)。用32P方法測(cè)定13例氮質(zhì)血癥患者，其平均紅細(xì)胞壽命為66天(正常120天)，經(jīng)有效透析治療后紅細(xì)胞壽命可延長(zhǎng)。說(shuō)明紅細(xì)胞生存期縮短為紅細(xì)胞外原因，與尿毒癥代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)，使紅細(xì)胞在脾臟過(guò)早被破壞形成血管外溶血。其原因有：參與戊糖磷酸途徑代謝的轉(zhuǎn)酮基酶和膜的ATP酶活性降低，導(dǎo)致戊糖支路代謝異常，還原型谷胱甘肽生成減少，紅細(xì)胞膜對(duì)藥物和化學(xué)產(chǎn)物抗氧化作用下降，變形性降低;膜ATP酶活性下降，Na - K 泵能量供應(yīng)不足，使Na 在細(xì)胞內(nèi)潴留，紅細(xì)胞滲透脆性增加，細(xì)胞呈球形，在脾臟易被破壞。此外，目前注意到尿毒癥患者紅細(xì)胞的機(jī)械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見(jiàn)尿毒癥患者腎臟微血管內(nèi)有大量纖維蛋白沉著，紅細(xì)胞在微血管內(nèi)流動(dòng)，在纖維蛋白網(wǎng)中扭曲變形，受到機(jī)械損傷而破壞，發(fā)生微血管病性溶血。

(3)紅細(xì)胞生成減少：尿毒癥患者紅細(xì)胞生成減少與以下因素有關(guān)：①紅系祖細(xì)胞增生及紅細(xì)胞內(nèi)血紅素合成受抑。②體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng)證明尿毒癥患者的CFU-E、BFU-E數(shù)在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其數(shù)正常。臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血，說(shuō)明尿毒癥患者血清中存在抑制紅細(xì)胞生成的因子。這種因子包括高、中及低相對(duì)分子質(zhì)量的多肽、脂類(lèi)、胍類(lèi)及甲狀旁腺激素等，但這種抑制因子體外對(duì)三系血細(xì)胞生成均有抑制作用，不僅僅作用于紅細(xì)胞。③紅系祖細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞生成素反應(yīng)降低。實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)尿毒癥患者和正常人給予相同劑量的紅細(xì)胞生成素，則尿毒癥患者紅細(xì)胞增加數(shù)量?jī)H為正常人1/10。原因與患者體內(nèi)潴留的有害代謝產(chǎn)物的抑制作用有關(guān)。亦有人提出可能血中有特殊的紅細(xì)胞生成素抑制因子存在。

(4)出血傾向：約有1/3至1/2尿毒癥患者可發(fā)生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血，可使原有貧血加重。出血主要原因?yàn)檠“骞δ墚惓！Ｄ蚨景Y患者血中潴留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類(lèi)、胍基琥珀酸等，這些產(chǎn)物可使血小板黏附性下降，血小板因子Ⅲ活性障礙，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗(yàn)異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外，血透時(shí)透析機(jī)內(nèi)血液殘留、透析前后的抽血化驗(yàn)均可加重失血。

(5)營(yíng)養(yǎng)缺乏：

①鐵缺乏：常見(jiàn)于尿毒癥患者失血后未能及時(shí)補(bǔ)充鐵;腎臟炎性損傷引起血清鐵下降，鐵再利用降低;透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細(xì)胞結(jié)合;上述原因所致缺鐵可并發(fā)低色素小細(xì)胞性貧血。

②葉酸缺乏：葉酸可經(jīng)腹膜透析中損失。

③蛋白缺乏：尿毒癥患者低蛋白飲食，食欲不振可使蛋白合成減低，影響血紅蛋白合成。

2.腎臟內(nèi)分泌功能衰竭 腎臟內(nèi)分泌功能即指其可分泌的紅細(xì)胞生成素(EPO)——一種相對(duì)分子質(zhì)量為46000～70000的多肽激素，主要由腎小管外周的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受缺氧刺激產(chǎn)生，分泌人血。腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO，但人體內(nèi)絕大多數(shù)EPO由腎臟分泌。EPO可促進(jìn)紅系各階段造血細(xì)胞的增生、分化;促進(jìn)血紅蛋白合成;促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。

(1)相對(duì)減少：指雖然患者血中EPO高于正常人，但低于相同程度貧血的缺鐵性貧血患者，見(jiàn)于早、中期慢性腎功能衰竭患者。

(2)絕對(duì)減少：血中EPO明顯降至低值，見(jiàn)于晚期腎衰患者，其腎臟功能性腎單位受到破壞，使EPO產(chǎn)生亦明顯減少。EPO的減少使造血細(xì)胞增生、分化能力減低，是腎性貧血的主要原因之一。

慢性腎性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

患者可見(jiàn)一般貧血表現(xiàn)，如：面色蒼白、乏力、心悸、氣短等癥狀，而貧血癥狀常常被原發(fā)腎臟疾患及腎功能衰竭的癥狀所掩蓋。只有原有腎臟疾患進(jìn)展很緩慢，腎衰癥狀不典型時(shí)，貧血才成為腎衰患者重要癥狀。貧血程度與腎臟原發(fā)疾患無(wú)關(guān)，與腎衰程度粗略相關(guān)。但在多囊腎所致腎性貧血時(shí)稍有例外，其貧血程度常較其他疾患所致腎性貧血為輕，原因與多囊腎發(fā)生慢性功能衰竭時(shí)，其產(chǎn)生EPO的細(xì)胞相對(duì)殘留較多有關(guān)。

部分患者臨床上有出血傾向，如皮膚出血，鼻、口腔黏膜滲血，消化道或泌尿道出血等。

有慢性腎病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，即可診斷。

慢性腎性貧血應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血

(1)紅細(xì)胞：腎性貧血大多為正細(xì)胞、正色素性貧血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小細(xì)胞或大細(xì)胞貧血表現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多在正常范圍，有時(shí)稍增加或減低。血涂片?？梢?jiàn)棘狀、盔形、三角形等各種異形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，亦可見(jiàn)多染性和點(diǎn)彩紅細(xì)胞。棘狀紅細(xì)胞(echinocyte)是腎衰貧血的特點(diǎn)之一。紅細(xì)胞攜帶氧的能力在尿毒癥時(shí)并沒(méi)有受到明顯損害，原因與高磷脂血癥及紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸增多，使血紅蛋白與氧的親和力下降有關(guān)。此外，酸中毒時(shí)可使氧解離曲線右移，進(jìn)一步使血紅蛋白與氧親和力下降，有利于在組織中釋放氧?；颊呓?jīng)強(qiáng)力透析后初期可由于紅細(xì)胞內(nèi)有機(jī)磷減少，體液酸中毒糾正可使血紅蛋白與氧親和力增加，造成組織中暫時(shí)缺氧而導(dǎo)致發(fā)生一系列癥狀，即所謂“透析失衡綜合征”。此外，血紅蛋白A1比例升高，可由正常7.1%升高至10%以上。

(2)白細(xì)胞和血小板：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)及血小板在腎性貧血時(shí)大多正常。但尿毒癥本身及血液透析治療可對(duì)白細(xì)胞和血小板功能、數(shù)量有一定影響。粒細(xì)胞吞噬功能尿毒癥時(shí)下降，且透析膜可激活補(bǔ)體產(chǎn)生肺內(nèi)白細(xì)胞淤滯，血中白細(xì)胞一過(guò)性減少。細(xì)胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能減低，血小板因子Ⅲ活性異常。此外，在并發(fā)微血管病性溶血性貧血時(shí)，可見(jiàn)纖維蛋白減少等凝血因子異常。

2.骨髓象 基本正常。紅系、粒系、巨核系增生及幼稚細(xì)胞各階段比例均在正常范圍。在尿毒癥晚期，可見(jiàn)骨髓增生低下，幼紅細(xì)胞成熟受阻現(xiàn)象。

3.鐵的代謝 血清鐵一般正常或輕度減低。隨腎衰原發(fā)病因不同或合并癥不同鐵代謝亦可呈相應(yīng)變化，如合并慢性感染則可見(jiàn)血清鐵下降，總鐵結(jié)合力及鐵飽和度均下降。如合并出血或因患者胃納不佳，攝食過(guò)少則可呈缺鐵性貧血表現(xiàn)，血清鐵下降，總鐵結(jié)合力上升，鐵飽和度明顯下降。反之，如反復(fù)輸血，可導(dǎo)致鐵過(guò)剩。紅細(xì)胞生成素水平和鐵更新率一般正常，紅細(xì)胞對(duì)鐵的利用在尿毒癥晚期降低。但原發(fā)腎臟疾病本身可使上述指標(biāo)發(fā)生改變而加重腎衰貧血。

4.肌苷清除率(Ccr) 貧血程度與腎衰程度粗略相關(guān)，血紅蛋白與肌酐、肌酐清除率(Ccr)的相關(guān)關(guān)系在腎功能為正常人的70%以上時(shí)，并不明顯，而在腎功能降至正常值70%以下時(shí)，即Ccr在2～40ml·min-1/1.73m2時(shí)，血紅蛋白與Ccr明顯相關(guān);而當(dāng)Ccr<2ml·min-1/1.73m2時(shí)，血紅蛋白與Ccr無(wú)明顯相關(guān)。

5.其他 膽紅素一般正常，紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉正?；蛑卸仍龈撸龈哒叽蠖及橛醒彖F降低，乳酸脫氫酶正常。

根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)及癥狀、體征選擇做心電圖、B超、X線等檢查。

慢性腎性貧血容易與哪些疾病混淆？

1.失血性貧血 本病出血發(fā)生率占76%。以消化道出血較多見(jiàn)，需與失血性貧血鑒別，見(jiàn)表1。

2.其他慢性疾病貧血 見(jiàn)表2。

慢性腎性貧血可以并發(fā)哪些疾病？

目前暫無(wú)相關(guān)資料

慢性腎性貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

目前暫無(wú)相關(guān)資料。

慢性腎性貧血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

腎性貧血發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床常采用綜合治療方法。對(duì)于處于慢性腎功能不全期(氮質(zhì)血癥期)患者，一般無(wú)癥狀者不需治療貧血，對(duì)于腎功能急劇惡化者，需采用同種腎移植，定期血透或持續(xù)腹膜透析治療。據(jù)慢性腎衰腎病本身治療方法不同，對(duì)腎性貧血的治療亦有區(qū)別。

1.腎移植和透析療法 同種腎移植成功后，正常腎臟內(nèi)、外分泌功能恢復(fù)，腎性貧血隨之糾正。但腎移植的供者缺乏。美國(guó)7萬(wàn)例晚期腎衰患者只有7%能夠接受腎移植。腎移植以活體腎效果最好，存活率可達(dá)85%，尸體腎較差，僅65%。在31例接受腎移植患者平均血細(xì)胞比容由27%降至19%，81天后升至39.1%。且移植術(shù)后EPO水平明顯升高至術(shù)前9倍。1周后逐漸降至正常，隨之網(wǎng)織紅細(xì)胞和血紅蛋白逐漸上升，在另一組100余例病例中，80%患者腎移植后血紅蛋白升高，未升高者多數(shù)合并出血、免疫抑制或排斥反應(yīng)。

持續(xù)血透是另一種有效的治療辦法，雖然血透不能使EPO分泌增加但經(jīng)1～10個(gè)月治療后，大部分患者血紅蛋白有明顯增加，癥狀減輕。在一組36例血透患者中，血細(xì)胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使貧血減輕，在腹膜透析6個(gè)月內(nèi)平均血細(xì)胞比容可升高0.5%。貧血改善原因與腹膜透析使EPO分泌增加，以及清除血中抑制造血的中分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量500～1500)有關(guān)。

2.紅細(xì)胞生成素 可有效刺激患者紅系造血細(xì)胞增生、分化及促進(jìn)血紅蛋白合成。提高血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞數(shù)，減少輸血或完全代替輸血。治療初期常用劑量為50～150U/kg，每周3次。以后逐漸減至12.5～25U/kg，治療到血細(xì)胞比容達(dá)到33%～35%為宜，多于2～3個(gè)月內(nèi)見(jiàn)效。EPO應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鐵，國(guó)外報(bào)告用紅細(xì)胞生成素的患者43%伴有缺鐵，作為常規(guī)，血清鐵蛋白低于100μg/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵。紅細(xì)胞生成素最主要的副作用是使血壓升高，用紅細(xì)胞生成素時(shí)患者需并用抗高血壓藥物。紅細(xì)胞生成素雖然對(duì)腎性貧血治療有效，但其價(jià)格昂貴，且需長(zhǎng)期使用，使臨床應(yīng)用受一定的限制。

3.補(bǔ)充造血原料

(1)鐵劑：腎衰患者由于長(zhǎng)期低蛋白飲食限制、透析及胃納不佳，易引起鐵缺乏。常以鐵蛋白低于30μg/L作為補(bǔ)鐵指標(biāo)。輕度貧血患者可口服鐵劑治療，重度貧血患者因胃腸道對(duì)鐵的吸收較差，可用注射鐵劑，右旋糖酐鐵25mg/d，肌注，1次/d。

(2)葉酸和維生素B12：兩者均為水溶性，長(zhǎng)期透析易從透析液丟失，尤其葉酸因體內(nèi)貯存量少，更易引起缺乏。腎衰患者應(yīng)予口服葉酸、肌注維生素B12補(bǔ)充。

4.雄激素 有促進(jìn)腎性及腎外性EPO的分泌，亦可直接刺激骨髓紅系造血細(xì)胞增生。雄激素能增加紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸，提高紅細(xì)胞對(duì)組織供氧作用。用雄激素后，患者貧血減輕，紅細(xì)胞和血紅蛋白增加。副作用為痤瘡、肝功能障礙和男性化作用。臨床常用司坦唑(司坦唑醇)，2mg/次，3次/d或達(dá)那唑，0.2g/次，3次/d;亦可用苯丙酸諾龍，25～50mg/次，1次/周或庚酸睪酮200～400mg/周，肌注。

5.輸血 輸血為一種對(duì)癥治療。適用于嚴(yán)重貧血患者，一般采用血細(xì)胞比容低于15%或有腦缺氧癥狀作為輸血指征。輸血治療對(duì)腎性貧血患者可產(chǎn)生副作用：①高鉀血癥。②血細(xì)胞比容上升，使血液黏滯性增加，引起腎臟血流量下降，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低。③可合并乙、丙型肝炎。④輸血過(guò)多導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥。⑤刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)白細(xì)胞和血小板上組織相容抗原的抗體，使將來(lái)腎移植手術(shù)成功率減低。因此，對(duì)腎衰貧血者，應(yīng)避免過(guò)多、過(guò)頻輸血。輸注洗滌紅細(xì)胞或用白細(xì)胞、血小板濾過(guò)器輸血，可減少白細(xì)胞和血小板輸入，可減少患者組織相容抗原抗體生成。

綜上所述，腎性貧血治療為一種綜合治療，應(yīng)在腎衰不同時(shí)期，隨腎性貧血輕重而選擇最適宜的治療方法。

(二)預(yù)后

腎性貧血的程度和尿毒癥、氮質(zhì)血癥呈平行關(guān)系。貧血越重提示腎組織破壞越嚴(yán)重，預(yù)后則不良。