十二指腸結(jié)核(duodenal tuberculosis)是一種較罕見的疾病,國內(nèi)外至今只有少數(shù)病案報道，由于缺乏臨床特異性表現(xiàn)，常導(dǎo)致誤診誤治，所以提高對本病的認(rèn)識,對臨床醫(yī)生尤為重要。

十二指腸結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

因食物在十二指腸內(nèi)停留時間短和胃酸的作用，結(jié)核桿菌一般不易在十二指腸內(nèi)生長繁殖，但當(dāng)患者抵抗力低，同時又接觸大量結(jié)核桿菌時，國外報道10%～50%的患者合并活動性肺結(jié)核，就可能發(fā)生感染。原因考慮與下列因素有關(guān)：

1.結(jié)核菌經(jīng)血液或淋巴液循環(huán)至十二指腸壁黏膜下層或肌層，產(chǎn)生結(jié)核灶，進(jìn)而發(fā)展侵及黏膜和漿膜層。

2.鄰近組織或器官的結(jié)核灶直接侵及并穿透十二指腸壁。

3.攝入或吞咽的痰液里混有結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌在十二指腸停留，侵及黏膜和黏膜下層造成感染。另外，由于十二指腸血流十分豐富，也為結(jié)核桿菌感染創(chuàng)造了條件。

4.膽管系統(tǒng)也可能為另一感染途徑，如肝結(jié)核的結(jié)核桿菌可通過肝外膽管到達(dá)十二指腸引起感染。

十二指腸結(jié)核好發(fā)部位主要在十二指腸水平部，其次為降部。十二指腸壺腹部的結(jié)核常常侵犯到胃。

(二)發(fā)病機制

十二指腸結(jié)核同其他胃腸道結(jié)核一樣，病變常先發(fā)生于黏膜下組織，侵及黏膜則形成大小、深淺不一的潰瘍，少數(shù)為息肉狀或大結(jié)節(jié)狀腫塊，鏡下病變?yōu)楦衫覙訅乃篮偷湫偷慕Y(jié)核肉芽腫。病理主要可分為3型：

1.炎性增生型 十二指腸黏膜呈息肉樣增生，并有淺潰瘍形成，周圍有纖維組織增生及瘢痕收縮，由于病變附近有腫大的淋巴結(jié)相互融合，常導(dǎo)致十二指腸發(fā)生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。

2.潰瘍型 病變通常先發(fā)生于黏膜下層，后侵及黏膜表面破潰后形成潰瘍，一般不累及肌層，病變周圍常有腫大淋巴結(jié)。

3.潰瘍增生型 潰瘍較大并有纖維組織增生，伴瘢痕形成。

十二指腸結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

十二指腸結(jié)核缺乏特有的臨床表現(xiàn)，本病多見于青壯年，好發(fā)于20～40歲，尤以女性患者居多。主要經(jīng)口感染，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長，早期癥狀不明顯。臨床表現(xiàn)如下：

1.十二指腸梗阻癥狀 為十二指腸結(jié)核最常見，主要表現(xiàn)腹痛和嘔吐。多在進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部飽脹感或疼痛不適，惡心、嘔吐，嘔吐后上腹部疼痛或飽脹感減輕。Gupta等報告30例十二指腸結(jié)核患者，其中22例表現(xiàn)為胃十二指腸梗阻;曹濤等報告16例，表現(xiàn)為胃十二指腸梗阻的有13例。

2.消化不良癥狀 表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、惡心，服抗酸藥治療無效。

3.結(jié)核中毒癥狀 部分患者可有低熱、盜汗、乏力、厭食和消瘦。

4.其他癥狀 少數(shù)患者可以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，還有些患者可出現(xiàn)與相鄰組織或器官如腎盂、膽管之間的內(nèi)瘺。

5.十二指腸結(jié)核的體征 主要有上腹部壓痛、右上腹腫塊、振水音陽性、淺表淋巴結(jié)腫大。

診斷需結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，但由于本病臨床缺乏特征性表現(xiàn)，影像學(xué)檢查又多只能確定梗阻部位，所以目前確診一般需靠剖腹探查，對腫大的淋巴結(jié)取活組織檢查以明確診斷。

十二指腸結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

單純十二指腸結(jié)核患者全身情況較好時，實驗室檢查多無異常，病程長時可有血沉增快和血紅蛋白降低，為主要的實驗室檢查陽性發(fā)現(xiàn)。還可有結(jié)核菌素試驗陽性，結(jié)核抗體陽性。合并出血時便潛血可呈陽性等。

1.X線表現(xiàn) 對可疑十二指腸結(jié)核的患者，需行上消化道鋇餐檢查，在增生型十二指腸結(jié)核的患者，常見X線表現(xiàn)為不同程度的管腔狹窄，多為腔外腫大淋巴結(jié)壓迫所致，后者可致梗阻部位出現(xiàn)“刀切”征，或十二指腸圈擴大，表現(xiàn)類似腸系膜上動脈壓迫綜合征，梗阻近端腸管擴張。少數(shù)患者表現(xiàn)為腔內(nèi)狹窄，黏膜皺襞呈息肉狀改變。潰瘍型患者可有球或球后潰瘍，潰瘍多較小，不易顯示，但多伴有十二指腸黏膜皺襞增厚，管腔痙攣和狹窄。

2.腹部超聲和CT檢查 對那些病情較重，特別是有十二指腸腔附近淋巴結(jié)腫大的患者，可發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊。

3.內(nèi)鏡檢查

(1)胃鏡檢查：可見管腔狹窄，內(nèi)鏡通過困難，狹窄部分黏膜充血水腫，部分患者可有糜爛和潰瘍形成，狹窄近端腸腔擴張。由于結(jié)核肉芽腫多位于黏膜下層，加之管腔狹窄，使內(nèi)鏡活檢比較困難，活檢結(jié)果也多為非特異炎性表現(xiàn)，所以內(nèi)鏡檢查除能明確梗阻部位外，對診斷意義不大。

(2)腹腔鏡檢查：可以直接對病變部位進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病變行活組織檢查，避免了剖腹探查，故對診斷也有一定價值。

十二指腸結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

1.十二指腸壺腹后潰瘍 有潰瘍癥狀，如空腹痛、反酸和燒心等，且易合并上消化道出血，抗酸藥治療有效，胃鏡或十二指腸鏡檢查可資鑒別。

2.十二指腸癌 多見于50歲以上患者，病情往往在數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)貧血、嘔血、黃疸和消瘦，內(nèi)鏡下活組織檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。如活檢未找見癌細(xì)胞，臨床癥狀又無法和十二指腸結(jié)核相鑒別，則需動態(tài)觀察病情變化，同時找尋有無合并其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核等，如有，則提示十二指腸結(jié)核的診斷。

3.胰腺癌 也可表現(xiàn)上腹部腫塊，當(dāng)胰頭和胰體部癌壓迫十二指腸時，也可造成腸腔狹窄、梗阻和黏膜破壞，但患者多有黃疸，且進(jìn)行性加重，腹部超聲和腹部CT檢查，結(jié)合ERCP和MRCP檢查，可資鑒別。

十二指腸結(jié)核可以并發(fā)哪些疾病？

腸結(jié)核在慢性演進(jìn)過程中，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

1.腸梗阻 是本病最常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在增生型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核由于鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉、束縛和壓迫，或因腸潰瘍愈合而有瘢痕收縮，可使腸腔狹窄引起梗阻。梗阻多系慢性進(jìn)行性，常為部分性者，程度輕重不等，遷延時間較長，可嚴(yán)重地影響患者營養(yǎng)狀況。少數(shù)可發(fā)展到完全性腸梗阻。

2.腸穿孔 發(fā)生率次于腸梗阻，居第2位，主要為亞急性或慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，潰破后形成腸瘺。急性穿孔較少見，常發(fā)生在梗阻近端極度擴張的腸曲，或見于有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻。潰瘍型腸結(jié)核雖有腸曲周圍組織粘連，潰瘍一般不穿破進(jìn)入游離腹腔，但在病情發(fā)展快，機體反應(yīng)差時，潰瘍可向深部穿透，引起急性穿孔。

3.其他 有腹膜炎、腸粘連、腸套疊和收縮性憩室等。

十二指腸結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本辦法。并著重對腸外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極的抗結(jié)核治療，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強調(diào)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢，要加強衛(wèi)生監(jiān)督，提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。

十二指腸結(jié)核治療前的注意事項

(一)治療

治療目的：緩解癥狀，解除梗阻，改善全身癥狀，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.內(nèi)科治療 治療原則：對無并發(fā)癥的早期十二指腸結(jié)核患者，應(yīng)內(nèi)科治療，需早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。

(1)一般治療：患者需臥床休息，給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良;對腹痛者可用抗膽堿能藥物，如阿托品、山莨菪堿(654-2)和顛茄;對腹瀉和入量不足者，可予補液和補鉀治療，以防止電解質(zhì)紊亂;對那些出現(xiàn)十二指腸不全梗阻的患者，可行胃腸減壓術(shù)，以緩解癥狀。

(2)抗結(jié)核治療：多采用短程療法，一般用異煙肼和利福平聯(lián)合治療，療程6～9個月;若同時合并嚴(yán)重腸外結(jié)核，如粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等，常需3藥聯(lián)合，可加用下列藥物之一，如鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。若十二指腸結(jié)核屬繼發(fā)，患者過去因肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核接受過抗結(jié)核藥物治療，結(jié)核桿菌已對第一線藥物產(chǎn)生一定的耐藥性，此時應(yīng)考慮第二線藥物，用藥時應(yīng)注意足量給藥，這是藥物治療成敗的關(guān)鍵之一，用藥療程一般1～1.5年。

2.外科治療

(1)手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)內(nèi)科治療無效和出現(xiàn)并發(fā)癥者，如合并完全性腸梗阻、急性腸道大出血、急性或慢性腸穿孔、十二指腸內(nèi)瘺，手術(shù)原則上應(yīng)行剖腹探查術(shù)，一可明確診斷，二可治療。

(2)手術(shù)方法：手術(shù)方案的設(shè)計主要根據(jù)并發(fā)癥的情況而定。十二指腸壺腹部結(jié)核可行胃部分和病變部位切除術(shù)加胃空腸吻合術(shù)，亦可采用幽門成形術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)，病變不能切除的可用胃空腸吻合等轉(zhuǎn)流術(shù)式。降部以下十二指腸乳頭以上的梗阻可用胃空腸吻合術(shù)或胃部分切除術(shù)。十二指腸乳頭以下的梗阻應(yīng)在梗阻部位以上行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。合并內(nèi)瘺的，可根據(jù)病情選用。腎切除、橫結(jié)腸部分切除、內(nèi)瘺切除等。

(3)手術(shù)后抗結(jié)核治療：無論何種術(shù)式，術(shù)后需常規(guī)抗結(jié)核治療6～12個月。

(二)預(yù)后

在抗結(jié)核藥出現(xiàn)之前，腸結(jié)核預(yù)后差，病死率高?？菇Y(jié)核藥在臨床廣泛應(yīng)用以后，使腸結(jié)核的預(yù)后大為改觀，特別是對黏膜結(jié)核，包括腸結(jié)核在內(nèi)的療效尤為顯著。本病的預(yù)后取決于早期診斷及時治療，當(dāng)病變尚在滲出階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預(yù)后的關(guān)鍵。