少年兒童葡萄膜炎一般指發(fā)生于16歲以下人群的葡萄膜炎。由于少年兒童葡萄膜炎在臨床表現(xiàn)、病因和類型、診斷和治療等方面與成人葡萄膜炎均有所不同，對(duì)其進(jìn)行討論將有益于臨床診斷和治療。

少年兒童葡萄膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

成人葡萄膜炎的病因和類型中的大多數(shù)也可見(jiàn)于少年兒童，但在少年兒童中最常見(jiàn)的葡萄膜炎病因和類型為幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的葡萄膜炎和特發(fā)性葡萄膜炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制與成人葡萄膜炎相似，有免疫學(xué)因素參與。

少年兒童葡萄膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.早期不易被發(fā)現(xiàn) 由于少年兒童的表述能力不夠完善，加之不少患者無(wú)明顯的癥狀和體征，如眼紅、眼痛、畏光、流淚(即白色葡萄膜炎)，所以在葡萄膜炎發(fā)生后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)難以被發(fā)現(xiàn)。不少患者在出現(xiàn)并發(fā)癥如白瞳癥、斜視或視力下降至影響學(xué)習(xí)時(shí)，始被家長(zhǎng)或老師發(fā)現(xiàn)。

2.常表現(xiàn)為特定的類型 少年兒童多發(fā)生幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的葡萄膜炎、Kawasaki病所致的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病、幼年型黃肉瘤、視網(wǎng)膜色素變性等引起的偽裝綜合征、弓形蟲(chóng)病性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、眼弓蛔蟲(chóng)病、先天性弓形蟲(chóng)所致的葡萄膜炎、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒所引起的視網(wǎng)膜炎，而這些類型在成人中不發(fā)生或少有發(fā)生，這就從客觀上為我們?cè)\斷提供了有益的線索。

3.易發(fā)生并發(fā)癥 發(fā)生于少年兒童特別是10歲以下的葡萄膜炎易于引起帶狀角膜變性、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、弱視等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生一方面與疾病得不到早期診斷和及時(shí)有效的治療有關(guān)，另一方面還可能與患者的組織結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)有關(guān)。在兒童慢性前葡萄膜炎患者中，幾乎均可見(jiàn)到帶狀角膜變性，而在成人慢性前葡萄膜炎患者中，此種并發(fā)癥相當(dāng)少見(jiàn)。

4.手術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或葡萄膜炎易復(fù)發(fā) 一般而言，少年兒童對(duì)外傷性刺激的反應(yīng)較強(qiáng)，特別是在原有葡萄膜炎患者，內(nèi)眼手術(shù)后往往引起明顯的前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞、甚至前房纖維素性滲出或積膿等嚴(yán)重反應(yīng)。因此這些患者比成人更應(yīng)該遵循“炎癥完全控制后才進(jìn)行手術(shù)治療”的原則。值得說(shuō)明的是，炎癥完全控制不是指患者經(jīng)過(guò)短期用藥(如糖皮質(zhì)激素)后炎癥短期的消失，而是指在全面了解患者所患炎癥類型的基礎(chǔ)上，給予規(guī)范治療后出現(xiàn)的炎癥完全控制。由于不同患者的葡萄膜炎復(fù)發(fā)間隔有很大不同，要正確判斷炎癥是否完全控制有時(shí)并不容易。此類葡萄膜炎患者的白內(nèi)障術(shù)后視力預(yù)后不如成人葡萄膜炎患者的視力預(yù)后，在很大程度上是因?yàn)檠装Y未能完全控制即進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)。

5.治療棘手 一般而言，少年兒童葡萄膜炎比成人葡萄膜炎更難以控制，這是因?yàn)椋孩僭谟盟幧辖勺C多。糖皮質(zhì)激素是治療葡萄膜炎中常用的藥物之一，但在兒童患者，因其能引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙，易引起眼壓升高和白內(nèi)障等并發(fā)癥，所以其應(yīng)用受到限制。再如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥，它們是治療一些頑固性葡萄膜炎的有效藥物，但它們長(zhǎng)期應(yīng)用可引起不育等副作用，因而也限制了它們?cè)谏倌陜和咸涯ぱ字委熤械膽?yīng)用;②配合程度較差，規(guī)范的用藥需患者很好的配合，但在兒童患者很難做到這一點(diǎn)。

對(duì)于臨床癥狀明顯者，葡萄膜炎不易被漏診和誤診，對(duì)于出現(xiàn)白瞳癥、斜視和視力低下不能矯正者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查。一般而言，只要進(jìn)行認(rèn)真的眼科檢查，葡萄膜炎不難被診斷，但困難的是確定病因和類型。此外，在處于炎癥靜止期的患者，葡萄膜炎易被漏診。如發(fā)現(xiàn)帶狀角膜變性對(duì)診斷有重要幫助。發(fā)現(xiàn)輕度前房閃輝、晶狀體后囊下輕度混濁，一般即可做出診斷。

少年兒童葡萄膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查如抗核抗體、血沉、抗病毒抗體、抗弓形蟲(chóng)抗體、HLA-B27抗原分型等均可提示伴有的全身性疾病，有助于診斷和鑒別診斷。

根據(jù)患者的全身病史，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)變形、皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑等對(duì)診斷都有一定幫助，必要時(shí)可以進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)攝片等檢查。

少年兒童葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆？

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少年兒童葡萄膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

易于引起帶狀角膜變性、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、弱視等并發(fā)癥。

少年兒童葡萄膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

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少年兒童葡萄膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.前葡萄膜炎 少年兒童前葡萄膜炎易于發(fā)生虹膜后粘連。一些患者的葡萄膜炎因無(wú)明顯癥狀，難以被發(fā)現(xiàn)，因此，往往造成治療延誤，待發(fā)現(xiàn)虹膜后粘連時(shí)，往往難以用藥物將其拉開(kāi)，所以對(duì)這些患者應(yīng)特別注意給予睫狀肌麻痹劑，并在炎癥靜止后需進(jìn)行定期隨訪觀察。睫狀肌麻痹劑通常選用2%后馬托品眼液點(diǎn)眼，點(diǎn)眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。炎癥嚴(yán)重者可每天點(diǎn)眼1～3次，炎癥輕微者可3～7天點(diǎn)眼1次。也可給予托吡卡胺滴眼劑點(diǎn)眼，1次/d或隔天1次。患兒一般不宜長(zhǎng)期使用阿托品之類的長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑，這是因?yàn)槠洳坏梢鹜组_(kāi)大情況下的虹膜后粘連，還可引起弱視。

糖皮質(zhì)激素滴眼劑可選用0.1%地塞米松或1%或0.125%醋酸潑尼松龍，但一般不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，一些輕微的前房炎癥(如前房閃輝 ，前房炎癥細(xì)胞 )可長(zhǎng)期持續(xù)存在，對(duì)這些患者一般不宜用糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼治療，而僅需用睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼治療。

對(duì)于幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的頑固性前葡萄膜炎或其他頑固性前葡萄膜炎應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥治療。

非甾體消炎藥可以口服和點(diǎn)眼。臨床上常用的滴眼劑有：普拉洛芬、雙氯芬酸鈉和吲哚美辛(消炎痛)，此類藥物一般不引起嚴(yán)重的副作用，所以是常用并且能長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物。全身應(yīng)用的藥物有：雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、二氟尼柳、吡羅昔康等，但全身應(yīng)用可引起腎功能障礙、血小板減少、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等嚴(yán)重的副作用，在治療中應(yīng)予以重視和進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎 對(duì)于輕度的炎癥可給予中等劑量或小劑量糖皮質(zhì)激素口服治療，如潑尼松0.5～0.8mg/(kg·d)，治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者炎癥的嚴(yán)重程度、類型、耐受性、年齡等因素而定，但一般不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。為了減少藥物副作用和提高治療效果，可選用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制藥治療。

對(duì)于頑固性炎癥，多選用環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療，一般不宜長(zhǎng)期給予苯丁酸氮芥和環(huán)磷酰胺治療，這是因?yàn)樗鼈兛梢鸩挥?，尤其?duì)男性此種副作用更為明顯;對(duì)于女性患者，特別是在有月經(jīng)來(lái)潮后，可以考慮用小劑量進(jìn)行治療，通過(guò)觀察月經(jīng)的變化可間接判斷藥物對(duì)卵巢功能的影響。

中藥對(duì)伴有的關(guān)節(jié)炎等全身性疾病有一定的治療作用，對(duì)葡萄膜炎本身也有促進(jìn)恢復(fù)作用，還可能減輕免疫抑制藥的一些副作用?？筛鶕?jù)患者的具體情況，在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。

3.并發(fā)癥 對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障的患者，既要考慮兒童期可能出現(xiàn)剝奪性弱視的可能性，也要注意白內(nèi)障手術(shù)可能造成炎癥的加劇或復(fù)發(fā)。因此，對(duì)這些患者應(yīng)積極治療，以期盡早進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)，手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前葡萄膜炎獲得完全控制和術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?

對(duì)少年兒童葡萄膜炎患者出現(xiàn)的繼發(fā)性青光眼，通常首先選用藥物進(jìn)行治療，無(wú)效時(shí)可考慮行抗青光眼手術(shù)治療，但小梁切除術(shù)成功率顯著低于成年人。帶狀角膜變性一般不至于嚴(yán)重影響患者視力，如視力受到嚴(yán)重影響時(shí)，可行乙二胺四乙酸螯合后行表層角膜切削術(shù)，也可考慮進(jìn)行光學(xué)治療性角膜切除術(shù)。

(二)預(yù)后

少年兒童葡萄膜炎的視力預(yù)后與患者疾病類型、炎癥嚴(yán)重程度及并發(fā)癥有密切的關(guān)系。輕度的前葡萄膜炎視力預(yù)后較好，無(wú)并發(fā)癥者視力預(yù)后也較好，累及眼后段特別是黃斑區(qū)者以及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，視力預(yù)后往往較差。