腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護，正常腎臟有1～2cm的活動度，其損傷發(fā)生率較其他器官略少。隨著工業(yè)技術(shù)高速發(fā)展，現(xiàn)代化的交通以及現(xiàn)代高科技戰(zhàn)爭中新式武器的出現(xiàn)，使多發(fā)傷、復合傷明顯增多，并且損傷更具有嚴重性和復雜化。其中以閉合性損傷多見，而在閉合性腎損傷中1/3并發(fā)其他內(nèi)臟損傷，半數(shù)以上并發(fā)骨折。

腎損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1直接暴力 腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓于兩個外來暴力的中間。

2間接暴力 人自高處跌落時，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動而傷及腎臟。

3穿刺傷 常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。

4自發(fā)破裂 腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。

(二)發(fā)病機制

1.閉合性腎臟損傷的機制

(1)直接暴力打擊：外傷的著力點很重要，如果直接打擊腹部，腎損傷發(fā)生率為10.0%～20.1%，腰部受到打擊則為60%左右。致傷原因以撞擊為主，其次為跌落、交通事故等。國外以交通事故居首，占50%以上，最高的達80%。體育運動時除被他人或球類撞擊受傷外，身體突然旋轉(zhuǎn)或強烈的肌肉收縮也可以發(fā)生腎損傷。此類損傷以鏡下血尿多見，即所謂的運動性血尿，右腎多見。Fancz等曾利用計算機模擬腎臟的二維模型，研究腎臟受到打擊時，腎臟內(nèi)能量的傳導和壓力的分配，他們發(fā)現(xiàn)最大壓力點出現(xiàn)在腎實質(zhì)邊緣，而且該壓力點的壓力還受腎盂內(nèi)的靜水壓以及腎實質(zhì)內(nèi)是否存在腎囊腫的影響，當腎盂內(nèi)的靜水壓高或腎實質(zhì)內(nèi)存在腎囊腫時，在同樣的外力打擊下腎實質(zhì)邊緣最大壓力點的壓力也隨之提高。這與臨床所見在受到腹部鈍性打擊時腎臟損傷多出現(xiàn)在腎臟表面以及在梗阻積水的腎臟和伴有腎囊腫的腎臟更易出現(xiàn)腎損傷相符。

(2)減速傷：多見于從高處跌下足跟或臀部著地以及發(fā)生交通事故時身體突然減速時，腎臟由于慣性作用，繼續(xù)下降或猛烈的撞擊肋骨或腰椎造成腎臟實質(zhì)或腎蒂的損傷。由于腎臟急劇移位，腎蒂受到猛烈的向上或向下的牽拉，血管外膜及肌層被伸張，但無彈性的內(nèi)膜則發(fā)生不同程度的挫傷或斷裂，導致內(nèi)膜下出血，管腔狹窄或血栓形成。較嚴重之損傷可使血管肌層和外膜破裂導致血管撕裂或斷裂。

(3)沖擊傷：沖擊傷所致的腎臟損傷較少見且相對較輕，但其合并存在的心、肺、肝、脾、腸、胰腺損傷卻很常見且較重。腎臟的損傷主要表現(xiàn)為包膜下或?qū)嵸|(zhì)的斑塊狀出血，偶見有小的撕裂或梗死。其產(chǎn)生的損傷主要是由于沖擊波超壓和動壓的作用所致，負壓也可能有一定的作用。它造成腎臟損傷的學說包括：

①碎裂效應，亦稱剝落效應：當壓力波自較致密的組織傳導至較疏松的組織時，在兩者的界面上會引起反射，致使較致密的組織因局部壓力突然增高而引起損傷。

②慣性效應：致密度不同的組織中，壓力波傳遞的速度有所不同，疏松的組織中傳遞較快，致密的組織中傳遞較慢，因而兩者易造成分離性損傷。

③近年來在沖擊波致傷機制研究方面最主要的進展就是試圖用生物力學闡明原發(fā)沖擊傷的發(fā)生機制。美國Stuhmiller等提出機體對沖擊波響應的物理過程包括3個階段：A.體表對沖擊波負載的迅速響應，沖擊波作用于體表力的大小稱之為沖擊載荷，朝向沖擊波源的體表受力最大，組織結(jié)構(gòu)的幾何形狀可使沖擊波發(fā)生繞射或聚焦，在部分開放的結(jié)構(gòu)內(nèi)所受的沖擊載荷較自由場中大得多;B.沖擊載荷作用于機體后，組織器官會發(fā)生變形，組織內(nèi)產(chǎn)生應力;C.組織應力和損傷，一定的應力可造成組織出血或破裂。

(4)擠壓傷：多見于交通事故，致傷原因復雜，直接打擊或擠壓于腹部，引起腹內(nèi)壓急劇升高造成腎損傷。

2.開放性腎臟損傷的機制

(1)現(xiàn)代火器傷：低速投射物穿入組織時，其作用力沿著彈道的軸線前進。在其前進過程中，直接離斷、撕裂和擊穿彈道上的組織，形成所謂的殘傷道或原發(fā)傷道。高速投射物穿入組織不僅具有前沖力，形成原發(fā)傷道，而且還產(chǎn)生很大的能量和速度，并向四周擴散，迫使原發(fā)傷道的組織迅速向四周壓縮與移位，由此形成一個比原發(fā)傷道或投射物直徑大數(shù)倍甚至數(shù)十倍的橢圓形空腔，即瞬時空腔，空腔內(nèi)壓力的迅速變化可使傷道周圍，甚至遠離傷道的組織發(fā)生變位和震蕩，形成所謂“爆炸效應”，從而使這些組織受傷。投射物的動能以速度的平方增加，而能量的釋放卻以速度的立方增加，當速度超過一定界限時，其增加的程度更大，投射物在組織中每釋放1J的能量，就可以形成80.1×102 cm3的空腔，同時質(zhì)輕、高速的槍彈進入人體內(nèi)遇阻后易發(fā)生反跳，從而改變前進的方向。由此造成多臟器損傷。曾有高速槍彈擊中臀部后急劇改變方向，穿過胸、腹腔，造成胸、腹腔臟器多處損傷的報道。目前火器傷損傷的機制有以下幾種學說：

①直接損傷：投射物穿入組織時有兩種作用力：其一是前沖力，沿彈軸前進，直接破壞組織，造成貫通傷或非貫通傷(盲管傷)，并形成永久傷道;其二是側(cè)沖擊力，它與傷道垂直并向傷道四周擴散，形成瞬時空腔效應，造成四周軟組織的損傷。

②水粒子運動學說：早在1848年法國學者Hugier認為，彈頭對機體組織的“爆炸效應”是由于水粒子擴散作用，即投射物將動能傳遞給周圍組織的液體微粒，使其加速，成為繼發(fā)性投射物并迅速離開傷道，向周圍擴散產(chǎn)生“爆炸效應”，使傷道周圍組織呈廣泛損傷。

③脈沖性瞬時空腔效應：高速飛行的投射物穿入組織時具有很大的能量，以壓力波形式壓縮傷道周圍的組織，使其迅速移位，從而形成比原發(fā)傷道或投射物直徑大幾倍，甚至幾十倍的空腔，它的膨脹作用是由于環(huán)境壓力與組織內(nèi)部壓力之間的壓差造成的，繼而周圍介質(zhì)阻止空腔繼續(xù)擴大，并在組織彈性作用下使空腔收縮，此收縮與膨脹的過程在數(shù)十毫秒內(nèi)發(fā)生7～8次，使傷道周圍組織受到牽拉、撕扯與震蕩，造成廣泛不均勻的損傷。

④壓力波作用：投射物以很高的速度穿入機體時，一部分能量以壓力波的形式傳遞給組織和器官，它在組織內(nèi)以1500m/s左右速度傳播，當壓力波通過不同阻抗(波速與介質(zhì)密度的乘積)介質(zhì)的界面時，會產(chǎn)生反射和折射疊加，實質(zhì)臟器由于密度高、脆性大，當壓力波的強度超過組織的抗拉強度時，組織纖維帶被拉斷，從而產(chǎn)生不同程度的破裂。

⑤遠達效應：是指與原發(fā)傷道無直接解剖聯(lián)系的遠隔臟器的損傷。它主要與強壓力波作用于循環(huán)管路(血管)引起體液劇烈擾動有關(guān)。肉眼檢查多為臟器的點片狀出血，它有別于創(chuàng)傷后神經(jīng)體液因子引起的繼發(fā)性散在粟粒狀出血。

由于投射物對組織的特殊作用效應，使其所產(chǎn)生的組織損傷具有特殊的病理特點，即A.原發(fā)傷道區(qū)：原發(fā)傷道區(qū)是因投射物直接損傷組織而形成的一持續(xù)存在的空腔。其中充滿了破碎、失活的組織，凝血塊、泥土、衣服碎片等異物。由于投射物和組織特性的影響，原發(fā)傷道各部位的直徑是不一致的。光鏡下可見該區(qū)的內(nèi)表面參差不齊，組織的正常結(jié)構(gòu)完全消失，大量的紅細胞和中性粒細胞密布于壞死組織中或其表面。B.挫傷區(qū)：該區(qū)緊靠原發(fā)傷道，是投射物能量側(cè)向傳導和瞬時空腔效應的擠壓、牽拉作用形成的組織失活區(qū)。C.震蕩區(qū)：挫傷區(qū)以外即為震蕩區(qū)。其主要病理改變?yōu)檠貉h(huán)障礙及其所引起的后果。傷后短時間內(nèi)看不出顯著變化，數(shù)小時乃至數(shù)天后，逐漸出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，如充血、淤血、出血、血栓形成、滲出和水腫等。血栓形成可導致組織壞死，水腫可壓迫周圍組織，從而引起局部缺氧和壞死。含水分越多的組織和器官出血越多，形成的震蕩區(qū)越寬。上述3個病理分區(qū)，并無明顯的界限，特別是挫傷區(qū)和震蕩區(qū)的病理變化常參差不齊、交錯存在，這種現(xiàn)象在高速、高能投射物損傷時更為明顯。

(2)刺傷：利器所造成的腎臟開放性損傷，平時戰(zhàn)時均可見到，可使利器刺入傷道所經(jīng)過的器官組織發(fā)生直接損傷。由于腎臟位置較深、鄰近器官較多，其后面上部與膈肌接觸，并借膈肌和第11、12肋相鄰，下部和腰大肌、腰方肌相鄰，兩腎頂端都有腎上腺覆蓋，兩腎的前面各不相同，右腎前面上部緊貼肝右葉下面，下部與結(jié)腸肝曲相鄰，內(nèi)側(cè)與十二指腸降部相鄰，左腎前上部與胃底及脾臟相鄰，中部有胰尾橫過，下部與空腸及結(jié)腸脾曲相接。因此，從身體不同部位刺入并造成腎臟損傷時，常合并不同組織、器官的損傷，其中以結(jié)腸、肝、脾的合并傷最常見。Noel等報道的1組187例刺傷所致腎臟損傷的患者中122(65%)例合并其他器官損傷，其中合并肝臟損傷者42例(22%)、血氣胸損傷者37例(18.5%)、脾損傷者20例(10%)、結(jié)腸損傷者19例(9.5%)、小腸損傷者17例(8.5%)、肺損傷者14例(7%)、胃損傷者13例(6.5%)、心血管損傷者12例(6%)、膈肌損傷者10例(5 %)、腸系膜損傷者9例(4.5%)、胰腺損傷者7例(3.5%)、腎盂損傷者5例(2.5 %)、輸尿管損傷者3例(1.5%)和腎上腺損傷者1例(0.5%)。

3.醫(yī)源性損傷 可見于：

(1)對腎臟及其鄰近組織、器官施行手術(shù)及行內(nèi)腔鏡檢查、治療時。如行腎盂或經(jīng)腎竇腎盂切開取石術(shù)，或行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等手術(shù)時造成的副損傷。

(2)行體外震波碎石術(shù)時所造成的腎損傷。早期腎損傷主要是腎小球和腎間質(zhì)出血、腎小管壞死、腎小球濾過率下降和腎周血腫等，其機制尚不明確，可能與ESWL產(chǎn)生的高能震波通過產(chǎn)生空化效應所致。國內(nèi)外亦有不少報道腎結(jié)石行ESWL治療時并發(fā)腎包膜下血腫、腎裂傷、腎周血腫，乃致行開放性手術(shù)處理這些并發(fā)癥，甚至腎切除。

腎損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。血尿為診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對不能自行排尿的傷員，應導尿進行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實質(zhì)破裂及腎周圍血腫情況。B超可初步了解腎實質(zhì)的傷情。CT為無創(chuàng)性檢查，可精確了解腎實質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價值。

1.血尿 重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。

2.休克 嚴重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。

3.疼痛及腹部包塊 疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起;有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當腎周圍血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。

4.高熱 由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。

5.傷口流血 刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。

X線檢查對腎損傷的診斷極為重要。應盡可能及早進行，否則可因腹部氣脹而隱蔽腎臟陰影的輪廓。X線腹部平片上，腎陰影增大暗示有腎被膜下血腫，腎區(qū)陰影擴大則暗示腎周圍出血。腰大肌陰影消失、脊柱向傷側(cè)彎曲，腎陰影模糊或腫大、腎活動受到限制以及傷側(cè)橫膈常抬高并活動幅度減小，更可指示腎周組織有大量血或尿外滲。由于腸麻痹而可見腸道充氣明顯。另外尚可能發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)游離氣體、氣液平面、腹腔內(nèi)容變位、氣胸、骨折，異物等嚴重損傷的證據(jù)(見圖1)。排泄性尿路造影術(shù)能確定腎損傷的程度和范圍。輕度的腎損傷可無任何跡象或僅為個別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現(xiàn)囊狀的局限陰影。血塊存在于腎盂、腎盞內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損。在斷層片上可見腎實質(zhì)有陰性陰影。廣泛腎損傷時，一個彌漫不規(guī)則的陰影可擴展到腎實質(zhì)的一部分或腎周，造影劑排泄延遲。集合系統(tǒng)有撕裂傷時可見造影劑外溢。輸尿管可因血尿外滲而受壓向脊柱偏斜，腎盂輸尿管連接處向上移位和腎盞的狹窄等，排泄性尿路造影亦可反映兩腎的功能。先天性孤立腎雖極少見，但應想到這一可能。休克、血管痙攣、嚴重腎損傷、血管內(nèi)血栓形成、反射性無尿、腎盂輸尿管被血塊堵塞等原因可導致腎臟不顯影。故首先必須糾正休克，使收縮血壓高于12kPa(90mmHg)后才進行排泄性尿路造影。大劑量排泄性尿路造影(50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理鹽水快速靜脈滴入)可得到比一般劑量更好的效果。并且可避免壓腹引起的疼痛。斷層攝片可以減少腸內(nèi)容物的干擾而使顯影更清楚。為了避免腸脹氣影響X線片的清晰度，故排泄性造影應在傷后盡早進行。膀胱鏡逆行尿路造影除不能了解傷腎功能外，可達到與排泄性尿路造影同樣的目的。但由于可引起逆行尿路感染和外傷病人多不能耐受此手術(shù)而盡量不用。主動脈和選擇性腎動脈造影應在傷后2小時以后進行，以避免受外傷引起的早期血管痙攣的影響。腎輕度損傷時腎動脈造影可完全正常。腎實質(zhì)裂傷時可見腎實質(zhì)邊緣典型的開裂，有時須與胚胎性分葉腎區(qū)別。根據(jù)包膜動脈和腎盂動脈的引長或移位，可以診斷較小的周圍血腫。典型的腎內(nèi)血腫表現(xiàn)為葉間動脈的移位或歪斜以及局部腎實質(zhì)期顯影度降低。如其周圍為均勻的正常顯影表示血供良好，而周圍呈斑點狀不均勻的顯影或顯影度降低應考慮周圍腎組織外傷性血管栓塞或嚴重而持久的血管痙攣。這些傷員常易發(fā)生遲發(fā)性出血或腹膜后尿液囊腫形成。無血管區(qū)限于小范圍腎實質(zhì)時說明傷情輕，預后好。腎動脈血栓形成表現(xiàn)為腎主動脈或其分支為一盲端，呈切斷現(xiàn)象，并常伴有動脈近端的球狀擴張，相應腎實質(zhì)顯影不良;在腎靜脈期時靜脈不顯影。外傷性腎動靜脈瘺則表現(xiàn)為腎靜脈過早顯影，于動靜脈之間有一囊狀結(jié)構(gòu)的通道。動靜脈瘺較大時由于血流動力學改變，動靜脈瘺的虹吸作用引起相應腎實質(zhì)缺血，顯影減低。腎動脈造影還能提供腎皮質(zhì)梗死后是否有側(cè)支存在。如伴有其它內(nèi)臟損傷，尚可行選擇性相應臟器的血管造影。電子計算斷層掃描(CT)對一些小的腎裂傷和其它內(nèi)臟損傷也可能作出診斷。

圖1 腎外傷的X平片上的表現(xiàn)

B型超聲波可以隨訪血腫的大小和進展，也可用于鑒別肝、脾包膜下血腫。放射性核素腎掃描時受傷區(qū)呈核素低濃度之“冷區(qū)”，腎輪廓不整齊。該方法安全、簡便，不受腸內(nèi)容物干擾，尤適用于排泄性尿路造影顯影不佳時。

腎損傷后血清堿性磷酸酶往往升高。一般在傷后4小時開始上升，16～24小時達高峰。以后逐漸下降。故傷后16～24小時檢查為宜。

腎損傷應該做哪些檢查？

腎損傷的診斷一般根據(jù)創(chuàng)傷的歷史、臨床癥狀與體征，結(jié)合尿化驗及造影檢查即可確定。多數(shù)病例根據(jù)受傷部位和血尿就可做出診斷。如有腹腔臟器合并損傷，應注意不要忽略腎損傷。

在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，并需了解損傷程度，對側(cè)腎的情況及傷腎的發(fā)展趨勢等。若診斷確有困難，則考慮行泌尿系統(tǒng)特殊檢查。

1.CT 在腎損傷的診斷及隨訪中有十分重要的價值。在病人全身情況允許的情況下，應作為首選的檢查。它不僅可以準確了解腎實質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。

2.B超 可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。

3.X線檢查 根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍，并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應在病情穩(wěn)定時方可實施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動脈造影確診后，還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血。

4.放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。

對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。必要時導尿，留尿進行比色觀察。但血尿的多少有時與損傷的程度不一定成比例。

腎損傷容易與哪些疾病混淆？

1.腹腔臟器損傷 主要為肝、脾損傷，有時可與腎損傷同時發(fā)生。表現(xiàn)為出血、休克等危急癥狀，有明顯的腹膜刺激癥狀。腹腔穿刺可抽出血性液體。尿液檢查無紅細胞;超聲檢查腎無異常發(fā)現(xiàn);IVU示腎盂、腎盞形態(tài)正常，無造影劑外溢情況。

2.腎梗死 表現(xiàn)為突發(fā)性腰痛、血尿、血壓升高;IVU示腎顯影遲緩或不顯影。逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎被膜下血腫征象。腎梗死病人往往有心血管疾患或腎動脈硬化病史，血清乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。

3.自發(fā)性腎破裂 突然出現(xiàn)腰痛及血尿癥狀。體檢示腰腹部有明顯壓痛及肌緊張，可觸及邊緣不清的囊性腫塊。IVU檢查示腎盂、腎盞變形和造影劑外溢。B超檢查示腎集合系統(tǒng)紊亂，腎周圍有液性暗區(qū)。一般無明顯的外傷史，既往多有腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積水等病史。

腎損傷可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類。所謂早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動靜脈瘺等。這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴重腎損傷之后，個別例外。

高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機化、腎實質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動脈瘤等對腎實質(zhì)壓迫造成供血不足，導致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對此應長期隨診觀察。

腎損傷應該如何預防？

直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。

預防需要早發(fā)現(xiàn)早治療。

腎損傷治療前的注意事項

(一)治療

1.非手術(shù)治療 腎臟損傷者大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無重大后遺癥，一組186例外傷性腎損傷報道中，非手術(shù)治療腎切除率為3%，而手術(shù)治療腎臟切除率高達20%。Mansi等報道108例腎損傷中，Ⅲ級腎損傷非手術(shù)治療，結(jié)合及時穿刺引流或腔鏡治療，不僅能保留腎組織而且少有晚期并發(fā)癥發(fā)生。而腎臟探查和修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達3%～20%，可見有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。

非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復蘇。對嚴重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應采取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對伴有休克的患者應在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步的治療方案。

一般治療包括：①絕對臥床休息。臥床休息的時間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應臥床休息4～6周，2～3個月不宜參加體力勞動和競技運動。②止血、鎮(zhèn)靜：應立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會引起患者煩躁、不安、活動，進而加重腎臟出血。因此，應給予必要的鎮(zhèn)靜處理。③感染的防治及補液：應給予廣譜抗生素，預防感染，防止血腫感染形成膿腫，并注意補入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時補充機體在非常態(tài)下的代謝需要。④保持兩便通暢，嚴重腎損傷患者應立即給予保留導尿，一方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷。必要時給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。

非手術(shù)治療的注意事項：①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過程中，特別是第1周，應嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②絕對臥床休息，對于防止再出血至關(guān)重要。③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認為出血停止。④觀察局部包塊大小，對于可觸及腫塊的患者，入院時及時給予標記腫塊范圍，并觀察其大小的變化。

2.手術(shù)適應證 腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治愈，但部分腎損傷患者應及時給予手術(shù)治療，否則會引起更嚴重的后果。對于保守治療的患者，在非手術(shù)治療過程中，應密切觀察病情的變化，做必要的手術(shù)治療準備。在下列情況下應手術(shù)治療：①開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補損傷的腎臟，還應注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存在等;②合并有胸、腹腔臟器損傷者;③嚴重休克經(jīng)大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者;④非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者;⑤靜脈尿路造影或CT增強掃描顯示造影劑明顯外滲等;⑥經(jīng)較長時期的非手術(shù)治療，仍反復出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。

3.多發(fā)傷病人腎損傷的處理 多發(fā)傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢重;尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴重，尿路損傷常被忽略，故多數(shù)病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成IVU，與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對比。鑒于此，對多發(fā)傷伴有腎損傷者，處理應采取較積極的措施。

4.腎損傷伴腹腔其他臟器傷的處理

(1)伴胰腺損傷：為了避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，既往腎切除率高達33%。如處理得當，就能最大限度地保留腎組織。手術(shù)時應注意：①嚴密縫合腎臟集合系統(tǒng)，且張力不能過大;②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間;③充分引流，而且兩個引流分別從不同部位引出。

(2)伴結(jié)腸損傷：腎損傷與結(jié)腸同時損傷約占全部腎損傷病人的2.5%，處理不當，極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所采取的處理原則：①75%由開放傷所致，故而積極手術(shù)探查。②術(shù)前影像學檢查難以對腎損傷做出分類時，應當剖腹探查，既可了解腎損傷的真實情況，又可使結(jié)腸損傷得到及時治療。③腎損傷的處理原則與通常無異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無生機的組織，止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應用時，可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者，應以大網(wǎng)膜片將其隔開。血管損傷者，并不因結(jié)腸傷而放棄修補。④放置引流。

(3)伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢極其嚴重，往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關(guān)鍵在于各級搶救成員從受傷地點起就應積極復蘇，盡快送往附近醫(yī)院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時經(jīng)腹進行探查，靠近腎門處切開后腹膜，直達腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術(shù)野，依據(jù)傷情給予修補。

5.手術(shù)治療

(一)腎部引流 腎損傷的病人早期手術(shù)常可達到完全修復的目的，引流只是作為整個手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處于危險狀態(tài)時，應用填塞法止血(大的出血點加以結(jié)扎);等待患者情況好轉(zhuǎn)時，再行腎切除術(shù)。

(二)腎修補術(shù)或部分腎切除術(shù)(見圖3)腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。

圖3 腎下極嚴重挫傷行部分腎切除

(三)腎切除術(shù) 應盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側(cè)腎功能良好后才能進行。至少應打開腹膜，查清對側(cè)腎臟情況。腎切除適應于①無法控制的大出血;②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷;③無法修復的腎蒂嚴重損傷;④傷腎原有病理改變且無法修復者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應盡量爭取作部分腎切除。

(四)腎血管修復手術(shù) 腎動脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動脈即可致相應腎實質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實即應手術(shù)取栓。文獻有報告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應積極爭取。動靜脈瘺和主動脈瘤應予修補，如在腎實質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。

(五)腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。

目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復，故有可能經(jīng)工作臺仔細修復傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。