腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma)是指那些沒有明顯腎上腺疾病的臨床表現(xiàn)，在體格檢查或檢查非腎上腺疾病時經(jīng)由腹部影像檢查意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變。由于計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和超聲診斷技術(shù)的進步和廣泛應(yīng)用，腎上腺意外瘤的發(fā)現(xiàn)率很高，目前，已成為臨床醫(yī)生最常見的腎上腺疾病。

腎上腺意外瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

美國L.M.Moley統(tǒng)計了自1982～1997年發(fā)表的近20篇相關(guān)文獻的數(shù)據(jù)，得到了表1所示的腎上腺意外瘤的分類及出現(xiàn)頻率。

從表1看出，無功能的腎上腺皮質(zhì)腺瘤的頻率最大，占36%～94%，能分泌激素的腎上腺腺瘤包括皮質(zhì)醇分泌瘤，醛固酮分泌瘤和嗜鉻細胞瘤占的比例很低。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腺癌占0～25%。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的比例很高，其中患者有已知惡性腫瘤者腎上腺轉(zhuǎn)移癌的出現(xiàn)頻率為32%～73%，而不知有惡性腫瘤的患者腎上腺轉(zhuǎn)移癌只占0～21%，其他原因的腎上腺意外瘤較少。

(二)發(fā)病機制

目前對腎上腺意外瘤的發(fā)病機制不甚清楚。有文獻報道可能與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACIH)的長期刺激有關(guān)，或長期高血壓導(dǎo)致腎上腺動脈硬化而產(chǎn)生的繼發(fā)性改變。不少學(xué)者試圖從分子遺傳學(xué)方面來探討意外瘤的起因，目前對某些遺傳綜合征合并腎上腺意外瘤的分子研究已經(jīng)取得了一定的進展。

腎上腺意外瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

大多數(shù)腎上腺意外瘤為無高分泌功能的良性腺瘤，臨床和實驗室檢查均無激素分泌增多的表現(xiàn)。高功能的腎上腺意外瘤主要分泌皮質(zhì)醇、雄激素、雌激素、鹽皮質(zhì)激素或兒茶酚胺，以相應(yīng)激素增多引起的臨床表現(xiàn)為主，如皮質(zhì)醇增多常有向心性肥胖、高血壓、糖耐量異常及骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)。部分高分泌功能的腎上腺意外瘤無明顯的臨床癥狀稱為寂靜型高功能腺瘤，包括皮質(zhì)醇分泌瘤、醛固酮分泌瘤及嗜鉻細胞瘤，對此類皮質(zhì)醇分泌瘤有人稱為亞臨床庫欣綜合征。

1.注意既往史及患者伴發(fā)癥狀 臨床上一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤，首先應(yīng)全面了解患者的病歷資料，如有無可疑的臨床癥狀、既往病史尤其腫瘤及原發(fā)性高血壓等。

2.應(yīng)盡快明確腫瘤的確切部位 對偶然發(fā)現(xiàn)的腫塊的定位很重要，即應(yīng)明確腫塊是否位于腎上腺。我院曾對1例影像學(xué)提示腎上腺腫塊的患者進行探查發(fā)現(xiàn)腫塊為黃體血腫。

3.對于確定為腎上腺意外瘤的患者應(yīng)進一步全面評價腫塊有無激素分泌功能，包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)激素。對臨床疑為嗜鉻細胞瘤者，必要時可行藥理激發(fā)或抑制試驗，此外應(yīng)用131Ⅰ-間碘芐胍核素顯像對嗜鉻細胞瘤的定性和定位診斷有一定的價值。

4.對于腫瘤病人發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤是一個較為復(fù)雜的臨床問題，此類病人尸檢發(fā)現(xiàn)36%有腎上腺轉(zhuǎn)移，在無惡性腫瘤病人偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤，罕見惡性。

5.影像學(xué)檢查對腎上腺意外瘤的性質(zhì)的判斷有一定的指導(dǎo)作用，尤其CT包括腫塊的位置、大小、CT值及增強檢查能否被強化等等。

6.注意有些有功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤可能在檢測時尚未引起激素水平改變，應(yīng)動態(tài)觀察，或行碘化膽固醇掃描，以明確有無功能。

7.注意僅依據(jù)腫瘤的大小來判別腫瘤的良惡性質(zhì)并不可靠，應(yīng)綜合臨床資料進行確定。

腎上腺意外瘤應(yīng)該做哪些檢查？

由于腎上腺意外瘤性質(zhì)的不確定性，目前尚無絕對的臨床、生化及病理的診斷標準。

對于確定為腎上腺意外瘤的患者應(yīng)進一步全面評價腫塊有無激素分泌功能，包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)激素。對臨床疑為嗜鉻細胞瘤者，必要時可行藥理激發(fā)或抑制試驗，此外應(yīng)用131Ⅰ-間碘芐胍核素顯像對嗜鉻細胞瘤的定性和定位診斷有一定的價值。

影像學(xué)檢查對腎上腺意外瘤的性質(zhì)的判斷有一定的指導(dǎo)作用，尤其CT包括腫塊的位置、大小、CT值及增強檢查能否被強化等等。

腎上腺意外瘤容易與哪些疾病混淆？

大部分腎上腺意外瘤是良性的，也沒有激素分泌功能。對于每個腎上腺意外瘤患者，我們必須進行一系列的激素分泌功能檢查和是否為惡性腫瘤(原發(fā)的或轉(zhuǎn)移的)的鑒別，除外有激素分泌功能和惡性腫瘤的可能，此時我們才能給予無功能良性腫瘤的結(jié)論。這種鑒別是重要的，因為其治療方法和預(yù)后將截然不同。

1.醛固酮分泌瘤的診斷 原發(fā)性醛固酮增多癥的典型表現(xiàn)是高血壓和低血鉀。約20%的原醛病人血鉀可在正常范圍，但若給予高鈉飲食(10～12g NaCl/d)3～7天，低血鉀多半會被激發(fā)出來。腎上腺意外瘤患者如果既無高血壓，又無低血鉀，則此意外瘤分泌醛固酮的可能性不大，如果病人存在高血壓和(或)低血鉀，應(yīng)進一步測定立位血漿腎素活性和醛固酮，如果立位血漿醛固酮(ng/ml)/腎素活性[ng/(ml·h)]比值>20，則高度懷疑原醛。經(jīng)鈉負荷試驗測定24h尿醛固酮水平可使原醛的診斷獲得確定。試驗前病人應(yīng)停用螺內(nèi)酯6周，利尿劑4周，交感神經(jīng)受體阻斷劑1～2周。使用鈣通道拮抗藥時的結(jié)果也要注意，因此時血醛固酮水平可被人為地抑制到正常范圍。如原醛病人是雙側(cè)腎上腺都有結(jié)節(jié)或一側(cè)微腺瘤(直徑<1cm)，最好做腎靜脈插管取血測醛固酮和皮質(zhì)醇，以明確醛固酮分泌是否來自一側(cè)。

2.皮質(zhì)醇分泌瘤的診斷 腎上腺無功能瘤中自主分泌皮質(zhì)醇的腺瘤占2%～15%。這些病人沒有典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，但可以有肥胖，高血壓和糖尿病等表現(xiàn)中的1種和幾種。這些病人24h皮質(zhì)醇的分泌率和24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)一般在正常范圍，但血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律可能不正常，過夜小劑量地塞米松(1mg)抑制試驗可能不被抑制。腎上腺腺瘤摘除以后，可能會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的臨床表現(xiàn)。這些都說明皮質(zhì)醇的分泌存在自主性，所以，可以將小劑量(1mg)過夜地塞米松抑制試驗作為篩選。如不被抑制，可再做較大劑量(2～3mg)過夜地塞米松抑制試驗，如次晨8時血F 83nmol/L(3μg/dl)為不被抑制。進而做24h UFC測定，血F晝夜節(jié)律測定和血漿ACTH測定。如ACTH低于正?；蛟谡７秶?，為皮質(zhì)醇自主分泌瘤。如血ACTH高于正常，應(yīng)考慮為ACTH依賴性。ACTH興奮試驗有助于判斷腎上腺意外瘤分泌F是自主性還是繼發(fā)于ACTH。這種分泌皮質(zhì)醇的腎上腺意外瘤可稱為亞臨床庫欣綜合征或寂靜型庫欣綜合征。在長期隨訪中，少數(shù)亞臨床庫欣綜合征有可能發(fā)展為顯性庫欣綜合征。

3.腎上腺皮質(zhì)腺癌的診斷 在腎上腺意外瘤中腎上腺皮質(zhì)腺癌的頻率為0～25%，平均約4%。在Mayo clinic報道的342例腎上腺意外瘤中。只有4例(1.2%)無功能的腎上腺皮質(zhì)腺癌。在一組意大利多中心經(jīng)手術(shù)的887例腎上腺意外瘤中，腎上腺皮質(zhì)腺癌約12%。在影像檢查中，腎上腺皮質(zhì)腺癌一般都比較大，90%以上直徑>6cm，質(zhì)地不均一，邊緣不規(guī)則。常常浸潤到周邊的臟器組織，還可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肺、骨、肝和腎，去氫表雄酮硫酸脂(DHEA-S)測定對鑒別良惡性有一定幫助，良性腫塊DHEA-S多數(shù)低于正常，惡性者高于正常，但兩組病人有重疊。DHEA-S水平升高者應(yīng)考慮腎上腺意外瘤有分泌腎上腺性激素的可能。

4.嗜鉻細胞瘤的診斷 所有腎上腺意外瘤患者必須除外嗜鉻細胞瘤，因為平時無癥狀的嗜鉻細胞瘤患者可能突然出現(xiàn)致命的高血壓危象，尤其在未作充分術(shù)前準備時進行手術(shù)。有報道，這種手術(shù)前未懷疑而實際上是嗜鉻細胞瘤的患者的手術(shù)死亡率為80%，如表1所示，腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的出現(xiàn)頻率為0～11%。在另一報道(A.B Porcaro等)中，28例手術(shù)切除的腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤占5例(18%)。24h尿兒茶酚胺測定和變腎上腺素(metanephtines)測定有助于嗜鉻細胞瘤的診斷，131Ⅰ-MI-BG顯像，CT和MRI等影像檢查都會提供重要信息。

5.無功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷 在沒有惡性腫瘤病史的腎上腺意外瘤患者中，無功能腎上腺腺瘤占36%～94%，出現(xiàn)頻率最高。這類腫瘤在放射圖像上顯得比較勻質(zhì)，邊緣整齊但無包膜，直徑多數(shù)在4cm以下。Mayo Clinic報道的251例無功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者，隨訪都在1年以上，無1例轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄δ芟倭觥?

6.腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 腎上腺是各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一。根據(jù)尸檢材料，腎上腺以外的原發(fā)惡性腫瘤在腎上腺發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者占8%～38%。腎上腺以外的原發(fā)惡性腫瘤如果發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺有占位病變，則此病變?yōu)檗D(zhuǎn)移瘤的頻率為32%～73%。腎上腺占位直徑>3cm者，其性質(zhì)為惡性的可能性為43%～100%，而直徑<3cm者惡性的可能性較小。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多半是雙側(cè)的。原發(fā)惡性腫瘤包括乳癌、肺癌、腎細胞癌、黑色素細胞瘤和淋巴瘤等。影像檢查是必須的，用以找到原發(fā)腫瘤和其他部位的轉(zhuǎn)移瘤。CT或超聲引導(dǎo)下的細針活檢對明確診斷有益，但必須在排除嗜鉻細胞瘤以后實施。

7.其他腎上腺疾病 較為多見的有腎上腺囊腫、髓脂瘤、血腫/出血。髓脂瘤含脂肪和骨髓的成分，在CT和MRI檢查中，表現(xiàn)為脂肪樣改變，體積大小不一，有的直徑可達10cm。囊腫在CT和MRI都有特殊的表現(xiàn)，因而通過影像檢查診斷并不難。神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤比較少見，定性診斷比較困難。在文獻中出現(xiàn)的其他腎上腺意外瘤還有雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生，早期且腎上腺皮質(zhì)功能低減表現(xiàn)尚不明顯的雙側(cè)腎上腺結(jié)核，不典型的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，這些都表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增生或結(jié)節(jié)性增生。

如前所述，腎上腺意外瘤的診斷主要要分清該腫瘤是否有激素分泌，是良性還是惡性。是否有激素分泌主要靠激素測定和功能檢查。是否是良性還是惡性，主要靠影像檢查，最后確定應(yīng)靠病理。這里補充一點，美國密執(zhí)安大學(xué)報道的腎上腺核素顯像對鑒別腎上腺腫瘤的良惡性有重要意義。他們采用的核素是NP-59(131Ⅰ-6-iodomethyl-norcholes-terol)。良性腫瘤可以吸收NP-59，而惡性腫瘤及其他非腺瘤性病灶不吸收NR-59，其符合率達100%。另一組229例腎上腺意外瘤，應(yīng)用此方法時其靈敏度為71%，特異性為100%。庫欣綜合征或亞臨床庫欣綜合征患者，只有有分泌皮質(zhì)醇功能的腎上腺意外瘤吸收NP-59，對側(cè)腎上腺不顯像。此法在推廣中還有些困難。首先，注射核素NP-59后，要等5～7天腎上腺才顯像;其次，在用核素前后各1周必須給患者用碘化鉀以阻斷甲狀腺對131Ⅰ的吸收。此外，此核素(NP-59)至2001年中在美國仍在試用中，尚未獲正式批準。

腎上腺意外瘤可以并發(fā)哪些疾病？

目前無相關(guān)資料。

腎上腺意外瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)注意避免一經(jīng)發(fā)現(xiàn)意外瘤就立即外科手術(shù)的處理方式。對一個無明顯臨床意義的腫塊“大動干戈”，除了造成身體上的創(chuàng)傷，無疑還增加了患者的心理和經(jīng)濟上的負擔(dān);而對于有潛在危險的腫塊如腎上腺癌，若不及時處理，可導(dǎo)致病人死亡。

腎上腺意外瘤治療前的注意事項

(一)治療

1.腎上腺意外瘤的治療原則 ①有激素分泌功能的應(yīng)手術(shù)切除。②腫瘤直徑≥4cm的應(yīng)手術(shù)切除。③如明確為轉(zhuǎn)移瘤，只影響一側(cè)腎上腺，對側(cè)腎上腺及其他部位都未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤者，也可以將腎上腺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除。④直徑<4cm者，如無惡性腫瘤的影像學(xué)特征，也無激素分泌功能，可以觀察隨訪。每3個月重復(fù)1次超聲檢查，每半年至1年重復(fù)CT和(或)MRI檢查。如發(fā)現(xiàn)腫瘤有明顯增大，或激素測定顯示有激素分泌功能，也應(yīng)予以手術(shù)切除。⑤腎上腺囊腫、髓脂瘤、血腫/出血、腎上腺結(jié)核，先天性腎上腺皮質(zhì)增生等無手術(shù)的必要。經(jīng)典的手術(shù)方法是經(jīng)腰切口入路的開放式手術(shù)。現(xiàn)在國內(nèi)外都有用腹腔鏡進行手術(shù)的報道。腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹腔，也有不經(jīng)腹腔在腹膜后進入的。這種內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少、恢復(fù)快，但要求的技術(shù)比較高。腫瘤比較大或懷疑是惡性腫瘤者，最好選擇開放式手術(shù)。

2.目前對腎上腺意外瘤的處理，國外更傾向于采取積極主動的措施，對有激素分泌功能的腫塊行手術(shù)切除，無激素分泌功能的腫塊進行細針穿刺活檢，如為惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌則采取手術(shù)切除或治療原發(fā)癌;對于腫塊體積大于5cm以及影像學(xué)疑為癌的患者也采取手術(shù)切除，小于5cm的腫塊則隨訪觀察，定期復(fù)查。

3.應(yīng)注意對保守治療的患者進行影像學(xué)及激素水平的動態(tài)監(jiān)測一般每6個月復(fù)查CT，如腫瘤有增大趨勢，應(yīng)手術(shù)切除。對不能手術(shù)的腎上腺皮質(zhì)癌，可用O，P’-DDD及其他化療藥物治療。

(二)預(yù)后

腎上腺意外瘤的處理是臨床醫(yī)師面臨的一個非常棘手的問題，妥善地處理有利于提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后。