原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，簡(jiǎn)稱原醛癥)，是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。

原發(fā)性醛固酮增多癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因尚不甚明了，根據(jù)病因病理變化和生化特征，原醛癥有五種類型：

1.腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA) 發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤，即經(jīng)典的Conn綜合征。是原醛癥主要病因，臨床最多見(jiàn)的類型，占65%～80%，以單一腺瘤最多見(jiàn)，左側(cè)多于右側(cè);雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10%;個(gè)別患者可一側(cè)是腺瘤，另一側(cè)增生。瘤體直徑1～2cm之間，平均1.8cm。重量多在3～6g之間，超過(guò)10g者少見(jiàn)。腫瘤多為圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織有明顯邊界，切面呈金黃色，腺瘤主要由大透明細(xì)胞組成，這種細(xì)胞比正常束狀帶細(xì)胞大2～3倍。光鏡下顯示腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞、網(wǎng)狀帶或致密細(xì)胞，以及大小不同的“雜合細(xì)胞”?！半s合細(xì)胞”表現(xiàn)了球狀帶和束狀帶細(xì)胞的特點(diǎn)，有些腺瘤細(xì)胞可同時(shí)存在球狀帶細(xì)胞彌漫性增生。電鏡下瘤細(xì)胞的線粒體嵴呈小板狀，顯示球狀帶細(xì)胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律呈平行，而對(duì)血漿腎素的變化無(wú)明顯反應(yīng)。此型患者其生化異常及臨床癥狀較其他類型原醛癥明顯且典型。

2.特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic hyper aldosteronism，IHA) 簡(jiǎn)稱特醛癥，即特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占成人原醛癥10%～30%，而占兒童原醛癥之首。近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)。其病理變化為雙側(cè)腎上腺球狀帶的細(xì)胞增生，可為彌漫性或局灶性。增生的皮質(zhì)可見(jiàn)微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)。增生的腎上腺體積較大，厚度、重量增加，大結(jié)節(jié)增生于腎上腺表面可見(jiàn)金色結(jié)節(jié)隆起，小如芝麻，大如黃豆，結(jié)節(jié)都無(wú)包膜，這是病理上和腺瘤的根本區(qū)別。光鏡下可見(jiàn)充滿脂質(zhì)的細(xì)胞，類似正常束狀帶細(xì)胞。結(jié)節(jié)大都呈散在分布，也可呈簇狀。特醛癥的病因還不清楚。特醛癥組織學(xué)上具有腎上腺被刺激的表現(xiàn)，而醛固酮合成酶基因并無(wú)突變，但該基因表達(dá)增多且酶活性增加。有的學(xué)者認(rèn)為，特醛癥的發(fā)病患者的球狀帶對(duì)ATⅡ的過(guò)度敏感，用ACEI類藥物，可使醛固酮分泌減少。還有的學(xué)者提出特醛癥發(fā)病機(jī)制假說(shuō)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中某些血清素能神經(jīng)元的活性異常增高，刺激垂體產(chǎn)生醛固酮刺激因子(aldosterone stimulating factor，ASF)，β-內(nèi)腓肽(β-endorphin，β-END)和α-黑色素細(xì)胞刺激激素(α-melanocyte stimulating hormone，α-MSH)過(guò)多，致使腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生，分泌大量的醛固酮。研究還發(fā)現(xiàn)，血清素拮抗藥賽庚啶可使此種類型患者血中醛固酮水平明顯下降，提示血清素活性增強(qiáng)，可能與本癥的發(fā)病有關(guān)。但尚無(wú)證據(jù)表明前述任何一種前阿片黑素促皮質(zhì)激素原(pro-opiomelanocortin，POMC)產(chǎn)物在特醛癥患者血循環(huán)中達(dá)到可刺激球狀帶細(xì)胞功能的濃度。特醛癥患者的生化異常及臨床癥狀均不如APA患者明顯，其中血醛固酮的濃度與ACTH的晝夜節(jié)律不相平行。

3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA) 又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥(dexamethasone suppressible hyperaldosteronism，DSH)。自1966年Suther-land DJA等報(bào)道第一例以來(lái)，至1990年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了50余例，國(guó)內(nèi)也有個(gè)例和家系報(bào)道，是一種特殊類型的原醛癥，約占1%。多于青少年起病，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳。腎上腺呈大、小結(jié)節(jié)性增生，其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行。本癥的特點(diǎn)是，外源性ACTH可持續(xù)刺激醛固酮分泌，而小劑量地塞米松可抑制醛固酮的過(guò)量分泌，并使患者的血壓、血鉀和腎素活性恢復(fù)正常。其發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，編碼醛固酮合成酶的基因和編碼11β-羥化酶的基因發(fā)生非對(duì)等交換，并產(chǎn)生了一個(gè)新的嵌合基因，嵌合基因的5′端為11β羥化酶受ACTH調(diào)節(jié)的序列，其3′端則為醛固酮合成酶的編碼序列。嵌合基因轉(zhuǎn)錄翻譯產(chǎn)物具有醛固酮合成酶的活性，但因其5′端含有受ACTH調(diào)節(jié)的序列，可導(dǎo)致醛固酮的合成和分泌受ACTH的調(diào)節(jié)并主要在束狀帶表達(dá)。當(dāng)使用外源性皮質(zhì)激素時(shí)，因反饋抑制了垂體ACTH的分泌，嵌合基因的表達(dá)水平下降，醛固酮的分泌也降低，故給患者外源性地塞米松，可較滿意地控制病情。

4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primary adrenal hyperplasia，PAH) 約占原醛癥的1%。Kater等在1982年發(fā)現(xiàn)有4例介于APA和IHA之間的病例，其病理形態(tài)上與IHA相似，可為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，但其生化改變與APA相似。本癥對(duì)螺內(nèi)酯治療有良好的反應(yīng)，腎上腺單側(cè)或次全切除可糾正醛固酮過(guò)多的癥狀和生化異常。

5.醛固酮生成腺癌(aldosterone-producing carcinoma，APC) 它是腎上腺皮質(zhì)腺癌(adrenal cortical carcinoma)的一種類型，約占原醛癥的1%～2%?？梢?jiàn)于任何年齡段，但以30～50歲多發(fā)。

在文獻(xiàn)中也有將異位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopic aldosterone producing adenoma and carcinoma)歸入原醛癥中的一個(gè)類型，極為罕見(jiàn)，可發(fā)生于腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢。

(二)發(fā)病機(jī)制

不論何種病因或類型所致的原醛癥，其病理生理變化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要為高血鈉、低血鉀、腎素-血管緊張素系統(tǒng)被抑制以及堿中毒。

醛固酮是人體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素，它的主要生理作用是促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的重吸收及對(duì)鉀離子排泄。原醛癥患者可分泌大量醛固酮，發(fā)揮上述生理效應(yīng)：①使鈉重吸收增加，尿鈉排出減少，鈉代謝呈“正平衡”。體內(nèi)鈉潴留導(dǎo)致細(xì)胞外液擴(kuò)張、血容量增多;②細(xì)胞外液中Na 的濃度增高后，Na 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁細(xì)胞內(nèi)的鈉濃度增高，可使管壁對(duì)血中去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)增強(qiáng);③動(dòng)脈血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈉濃度增加，致使細(xì)胞內(nèi)水潴留、血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加。由于上述因素的綜合作用，形成高血壓。

當(dāng)血鈉濃度增高和細(xì)胞外液擴(kuò)張達(dá)到一定程度時(shí)，心房?jī)?nèi)壓力感受器受刺激、心房肌分泌心鈉素(心房利鈉多肽atrial natriureticpolypeptide，ANP)。心鈉素是一種排鈉、利尿、降血壓的循環(huán)激素，它的分泌受血中的鈉濃度和血容量的影響，血鈉濃度增高或血容量增加均能刺激心房?jī)?nèi)壓力感受器，使心房肌細(xì)胞釋放心鈉素。心鈉素分泌增多繼而抑制腎近曲小管對(duì)鈉的重吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉離子濃度增加，超過(guò)醛固酮作用下遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉的能力，尿鈉排泄增加，從而代償了大量醛固酮的鈉潴留作用，使鈉代謝達(dá)到近乎平衡狀態(tài)，不再繼續(xù)潴鈉，因而避免或減少細(xì)胞外液進(jìn)一步擴(kuò)張所致的惡性高血壓、水腫、心力衰竭等的發(fā)生。此種在大量醛固酮作用下，腎小管擺脫醛固酮的影響，不再繼續(xù)出現(xiàn)顯著潴鈉，稱為對(duì)鹽皮質(zhì)激素的“脫逸(escape)”現(xiàn)象。心鈉素還可以抑制腎小球旁細(xì)胞腎素的分泌及腎上腺皮質(zhì)醛固酮的分泌，并能對(duì)抗血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)的縮血管作用。

醛固酮的排鉀作用與其鈉重吸收的作用密切相關(guān)。醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管排鉀的作用，受到達(dá)遠(yuǎn)曲小管Na 濃度的影響，遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na 的含量越高，尿中K 排出越多。反之腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na 的含量減少，K 分泌減少、尿中的K 排出亦減少。所以當(dāng)鈉攝入減少或近曲小管鈉重吸收增加，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉減少時(shí)，醛固酮的排鉀作用即明顯減弱。尿鉀排出是一個(gè)被動(dòng)過(guò)程，當(dāng)遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)的Na 被重吸收后，腎小管腔內(nèi)液的電離子呈負(fù)性狀態(tài)，此時(shí)小管細(xì)胞內(nèi)的陽(yáng)離子K 和H 即隨著電化學(xué)梯度被分泌至小管腔內(nèi)液中而隨尿排出。原醛癥患者由于大量醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管的鈉重吸收增加，故鉀的排泄亦增加，尿中大量失鉀，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺鉀，出現(xiàn)一系列因缺鉀而引起的神經(jīng)、肌肉、心臟、腎臟及胰腺的功能障礙。而且，鉀的排泄不受“脫逸”的影響而減少，這是由于鈉“脫逸”是在心鈉素的作用下，近曲小管的鈉重吸收減少，而并非遠(yuǎn)曲小管中鈉重吸收減少所致，故遠(yuǎn)曲小管中鈉重吸收以及Na -K 交換不變，鉀仍不斷丟失。因此原醛癥患者高血鈉常不明顯，但低血鉀卻非常普遍。細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子丟失后，此時(shí)細(xì)胞外液的Na 和H 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，Na 和H 離子由細(xì)胞內(nèi)排出的效能降低。故細(xì)胞內(nèi)Na 和H 增加，細(xì)胞外液 H 減少，引起細(xì)胞內(nèi)液pH下降呈酸血癥，細(xì)胞外液血的pH上升，CO2CP增高呈堿血癥。

在臨床常見(jiàn)由其他原因(如厭食、嘔吐、腹瀉)引起體內(nèi)缺鉀時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞的K 含量減少，于是遠(yuǎn)曲小管內(nèi)的Na -K 交換減少，Na -H 交換增加，尿呈酸性。而在原醛癥患者中，盡管腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，但由于大量醛固酮的潴鈉排鉀作用，遠(yuǎn)曲小管中Na -K 交換仍被促進(jìn)，Na -H 交換則被抑制，腎小管細(xì)胞分泌H 減少，故尿不呈酸性，而呈中性，甚至堿性或弱堿性，因此細(xì)胞內(nèi)液酸中毒，細(xì)胞外液堿中毒及堿性尿就成為原醛癥的特征。堿中毒時(shí)細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出故使血鎂降低。同時(shí)原醛癥患者高血容量，使入球小動(dòng)脈的鄰球裝置細(xì)胞壓力感受器興奮性增高，抑制腎小球旁器細(xì)胞分泌腎素，從而減少血管緊張素的生成。故呈現(xiàn)典型的低腎素原醛癥的臨床表現(xiàn)。

原發(fā)性醛固酮增多癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

不論何種病因或類型的原醛癥，其臨床表現(xiàn)均是由過(guò)量分泌醛固酮所致。原醛癥的發(fā)展可分為以下階段：①早期：僅有高血壓期，此期無(wú)低血鉀癥狀，醛固酮分泌增多及腎素系統(tǒng)活性受抑制，導(dǎo)致血漿醛固酮/腎素比值上升，利用此指標(biāo)在高血壓人群中進(jìn)行篩查，可能發(fā)現(xiàn)早期原醛癥病例;②高血壓、輕度鉀缺乏期：血鉀輕度下降或呈間歇性低血鉀或在某種誘因下(如用利尿劑、或因腹瀉)出現(xiàn)低血鉀;③高血壓、嚴(yán)重鉀缺乏期：出現(xiàn)肌麻痹。

1.高血壓 是原醛癥最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)酷似原發(fā)性高血壓，有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等在門診內(nèi)科就診。可早于低鉀血癥2～7年前出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓過(guò)程，呈輕～中度高血壓(150～170/90～109mmHg)，隨著病程、病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者有舒張期高血壓和頭痛，有的患者舒張壓可高達(dá)120～150mmHg。少數(shù)表現(xiàn)為惡性進(jìn)展。嚴(yán)重患者可高達(dá)210/130mmHg，對(duì)降壓藥物常無(wú)明顯療效。眼底病變常與高血壓程度不相平行，但同樣可引起心、腦、腎等靶器官損害，如左心室肥厚、心絞痛、左心功能不全、冠狀動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層;一過(guò)性腦缺血發(fā)作或腦卒中、視網(wǎng)膜出血;腎功能不全等。

原醛癥患者雖以水、鈉潴留血容量增加引起血壓增高，但因“脫逸”現(xiàn)象的產(chǎn)生，使原醛癥多數(shù)患者高血壓呈良性經(jīng)過(guò)且不出現(xiàn)水腫。APA患者夜間血壓呈“勺形”下降，似乎仍存在晝夜節(jié)律。GRA型患者常有母系高血壓病史。

2.低血鉀 在高血壓病例中伴有自發(fā)性低血鉀，且不明原因尿鉀異常增高者，應(yīng)首先考慮原醛癥的診斷。血鉀在疾病早期可正?；虺掷m(xù)在正常低限，臨床無(wú)低鉀癥狀，隨著病情進(jìn)展，病程延長(zhǎng)，血鉀持續(xù)下降，80%～90%患者有自發(fā)性低血鉀，在APA型患者中較為突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛癥患者中可不明顯甚至缺如。部分患者血鉀正常，但很少>4.0mmol/L，進(jìn)高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后，誘發(fā)低血鉀發(fā)生。由于低血鉀常在3mmol/L以下，可以導(dǎo)致以下臨床癥狀發(fā)生：

(1)神經(jīng)肌肉功能障礙：低血鉀可使神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為肌無(wú)力和周期性癱瘓，常突然發(fā)生，初發(fā)有麻木感、蟻?zhàn)吒?，繼而多在清晨起床時(shí)忽感雙下肢不能自主移動(dòng)，反射降低或消失，雙側(cè)對(duì)稱，重則可累及雙上肢甚至發(fā)生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困難。當(dāng)胃腸平滑肌也呈弛緩狀態(tài)，患者有食欲不振、腹脹、噯氣，亦為低血鉀常見(jiàn)癥狀。持續(xù)時(shí)間不定，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者數(shù)天至數(shù)周不等，發(fā)作較輕者，可自行緩解，重者必須及時(shí)搶救，給予口服或靜脈補(bǔ)鉀治療，方可緩解。血鉀越低，麻痹發(fā)生機(jī)會(huì)越多。而當(dāng)細(xì)胞外液低鉀明顯，細(xì)胞內(nèi)液低鉀不明顯時(shí)，則更易出現(xiàn)麻痹。部分患者可有肢端麻木，手足搐搦及肌肉痙攣，亦可與陣發(fā)麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，上述癥狀不出現(xiàn)或比較輕微，而經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀后，神經(jīng)肌肉應(yīng)激功能恢復(fù)，手足搐搦和痙攣?zhàn)兊妹黠@。體檢可見(jiàn)Trousseaus征及Chvostek征陽(yáng)性這是由于低鉀引起的代謝性堿中毒。堿血癥使血中游離鈣減少，加之醛固酮有促進(jìn)鈣、鎂排泄，造成游離鈣降低及低鎂血癥。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣、鎂。Davies的報(bào)道，認(rèn)為僅嚴(yán)重的低血鉀即可引起搐搦發(fā)生。

(2)腎臟表現(xiàn)：由于長(zhǎng)期大量失鉀、細(xì)胞內(nèi)低鉀、高鈉和酸中毒，使近曲小管細(xì)胞空泡變性、遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞顆粒樣變，形成失鉀性腎病。腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多，還與原醛癥患者尿鈉排泄的晝夜規(guī)律顛倒有關(guān)，正常因體位關(guān)系，大多數(shù)鈉在白天排泄、而原醛癥患者多在夜間排泄。醛固酮過(guò)多使尿鈣及尿酸排泄增多，易發(fā)生腎結(jié)石及泌尿系感染、腎盂腎炎、腎間質(zhì)瘢痕形成。由于長(zhǎng)期繼發(fā)性高血壓可導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化、蛋白尿、腎功能不全。

(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

①心肌肥厚：原醛癥患者較原發(fā)性高血壓患者更易引起左心室肥厚，而且發(fā)生早于其他靶器官損害。左室肥厚與患者年齡、平均血壓及血漿醛固酮濃度相關(guān);有人發(fā)現(xiàn)原醛癥患者血漿中內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)(EDLS)升高，而病因去除后，心肌肥厚亦逐漸得到改善，因此認(rèn)為EDLS可能亦與心肌肥厚有關(guān)。心肌肥厚使左心室舒張期充盈受限、心肌灌注減退，因此運(yùn)動(dòng)后原醛癥患者較一般高血壓患者更易誘發(fā)心肌缺血。

②心律失常：低血鉀引起心律失常、室性期前收縮或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)生心室顫動(dòng)。心電圖主要為低血鉀改變，如Q-T間期延長(zhǎng)、T波增寬、低平或倒置，U波明顯，T-U波融合成雙峰。

③心肌纖維化和心力衰竭：經(jīng)研究證明，醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理過(guò)程中起重要作用，因?yàn)槿┕掏卓顾幒外}通道阻滯藥對(duì)心肌有保護(hù)效應(yīng)。醛固酮能引起心肌纖維化、心臟擴(kuò)大和心力衰竭。

(4)糖耐量異常：低血鉀可抑制胰島β細(xì)胞釋放胰島素，20%～50%患者胰島素分泌不足，多數(shù)表現(xiàn)為葡萄糖耐量低減，少數(shù)可出現(xiàn)糖尿病。有研究表明，醛固酮過(guò)多可能直接影響胰島素活性，即使血鉀正常，增多的醛固酮亦可使胰島素的敏感性降低。

(5)兒童原醛癥：可因長(zhǎng)期缺鉀而出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，患兒瘦小、肌力差。一般高血壓較為嚴(yán)重、病情往往呈惡性發(fā)展，除視網(wǎng)膜血管病變外，還可有視盤水腫。

診斷

高血壓患者，尤其是兒童、青少年患者，大都為繼發(fā)性高血壓，其中包括原醛癥;高血壓患者如用一般降壓藥物效果不佳時(shí)，伴有多飲、多尿，特別是伴有自發(fā)性低血鉀及周期性癱瘓，且麻痹發(fā)作后仍有低血鉀或心電圖有低鉀表現(xiàn)者;高血壓患者用排鉀利尿劑易誘發(fā)低血鉀者;應(yīng)疑有原醛癥的可能，須作進(jìn)一步的檢查予以確診或排除。由于許多藥物和激素可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，故在檢查前須停服所有藥物，包括螺內(nèi)酯和雌激素6周以上，賽庚啶、吲哚美辛、利尿劑2周以上，血管擴(kuò)張劑、鈣通道拮抗藥、擬交感神經(jīng)藥和腎上腺素能阻滯藥1周以上。個(gè)別病人如血壓過(guò)高，在檢查期間可選用哌唑嗪、胍乙啶等藥物治療，以確?；颊叩陌踩?。原醛癥的診斷，應(yīng)首先確定原醛癥是否存在，然后應(yīng)確定原醛癥的病因類型。

1.確診條件 如能證實(shí)患者具備下述三個(gè)條件，則原醛癥可以確診。

(1)低血鉀及不適當(dāng)?shù)哪蜮浥判乖龆啵簩?shí)驗(yàn)室檢查，大多數(shù)患者血鉀在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情較輕者，血鉀可在正常范圍內(nèi)。如將血鉀篩選標(biāo)準(zhǔn)定在低于4.0mmol/L，則可使診斷敏感性增至100%，而特異性下降至64%;血鈉多處于正常范圍或略高于正常;血氯化物正?；蚱?。血鈣、磷多正常，有手足搐搦癥者游離Ca2 常偏低，但總鈣正常;血鎂常輕度下降。

①平衡餐試驗(yàn)：由于發(fā)病早期或病情較輕及鈉鹽攝入量的不同，血鉀水平可明顯波動(dòng)：高鈉攝入時(shí)血鉀偏低，嚴(yán)格限鈉時(shí)血鉀上升。為排除不同飲食習(xí)慣對(duì)鉀鈉代謝的影響，應(yīng)采用本試驗(yàn)。即普通飲食條件下，將每天鈉、鉀攝入量分別控制在160mmol和60mmol，共8天。于第5、6、7天抽血測(cè)血Na 、K 、CO2CP，并分別留24h尿測(cè)尿Na 、K 、pH;第8天8AM(上午8時(shí))抽血測(cè)血醛固酮及留24h尿測(cè)尿醛固酮。原醛癥患者血鈉為正常高水平或略高于正常，尿鈉160mmol/24h，表現(xiàn)為“脫逸”現(xiàn)象。同時(shí)血鉀代謝呈現(xiàn)負(fù)平衡，血鉀30mmol/24h(或血鉀25mmol/24h)，提示患者存在不適當(dāng)尿鉀排泄增多，尿路失鉀。此外血中CO2CP可高于正常，呈堿血癥，而尿pH呈中性或弱堿性，表現(xiàn)為反常性堿性尿。平衡餐試驗(yàn)期間的各項(xiàng)檢查結(jié)果，均可作為以后各項(xiàng)試驗(yàn)的對(duì)照，用來(lái)與以后各項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行比較，有助于本病的診斷。

②高鈉試驗(yàn)：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血鉀水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐試驗(yàn)如無(wú)明顯低血鉀且懷疑原醛癥時(shí)，應(yīng)選擇高鈉試驗(yàn)激發(fā)低血鉀發(fā)生。將每天鈉攝入量增加至240mmol，鉀仍為60mmol，連續(xù)7天，每天測(cè)血壓，第5、6、7天各抽血測(cè)血中的Na+、K+、CO2CP，并留24h尿測(cè)尿中的Na+、K+、pH，第7天同時(shí)測(cè)血及24h尿中的醛固酮排出量。由于原醛癥患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高鈉攝入的抑制，當(dāng)鈉攝入量增加時(shí)，到達(dá)腎遠(yuǎn)曲小管的鈉離子量增加，在醛固酮作用下鈉重吸收增加，鈉鉀交換促進(jìn)尿鉀排泌增加，血鉀下降，血壓升高，原醛的癥狀及生化變化變得顯著，血及24h尿醛固酮不受抑制。如尿鈉排出>250mmol/24h，提示補(bǔ)充鈉鹽充足，此時(shí)血鉀仍為正常水平，且無(wú)腎功能衰竭證據(jù)則基本可排除原醛癥。若血鉀

原發(fā)性醛固酮增多癥應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般檢查

(1)低血鉀：大多數(shù)患者血鉀低于正常，多在2～3mmol/L，也可低于1mmol/L，低鉀呈持續(xù)性。

(2)高血鈉：輕度增高。

(3)堿血癥;細(xì)胞內(nèi)pH下降，細(xì)胞外pH升高，血pH和二氧化碳結(jié)合力在正常高限或輕度升高。

(4)尿鉀高：與低血鉀不成比例，在低鉀情況下每天尿鉀排泄量仍>25mmol。胃腸道丟失鉀所致低鉀血癥者，尿鉀均低于15mmol/24h。

(5)尿比重及尿滲透壓降低：腎臟濃縮功能減退，夜尿多大于750ml。

2.血漿醛固酮(PAC)、腎素活性(PRA)測(cè)定及臥、立位試驗(yàn) 北京協(xié)和醫(yī)院測(cè)定血漿醛固酮、腎素活性的方法是：于普食臥位過(guò)夜，次日晨8時(shí)空腹臥位取血后立即肌注速尿40mg，然后立位活動(dòng)2h于上午10時(shí)立位取血，分別用放射免疫分析法測(cè)定血漿醛固酮、腎素活性濃度。血漿醛固酮正常值臥位58.2～376.7pmol/L、立位91.4～972.3pmol/L，血漿腎素活性正常值臥位0.2～1.9ng/(ml·h)、立位1.5～6.9ng/(ml·h)。原醛癥患者臥位血漿醛固酮水平升高，而腎素活性受到抑制，并在活動(dòng)和應(yīng)用利尿劑刺激后，立位的腎素活性不明顯升高。

因?yàn)樵┌Y和原發(fā)性高血壓患者的血漿醛固酮水平有重疊，目前大多數(shù)學(xué)者提出用血漿醛固酮與腎素活性的比值(PAC/PRA)來(lái)鑒別原醛癥與原發(fā)性高血壓，若PAC(ng/dl)/PRA(ng/ml·h)>25，高度提示原醛癥的可能，而PAC/PRA≥50則可確診原醛癥。

3.尿醛固酮水平測(cè)定 正常人在普食條件下尿醛固酮排出量為9.4～35.2nmol/24h，原醛癥患者明顯升高。

4.生理鹽水滴注試驗(yàn) 患者臥位，靜脈滴注0.9%生理鹽水，按300～500ml/h速度持續(xù)4h正常人及原發(fā)性高血壓患者，鹽水滴注4h后，血漿醛固酮水平被抑制到277pmol/L(10ng/dl)以下，血漿腎素活性也被抑制。原醛癥，特別是腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤患者，血漿醛固酮水平仍大于277pmol/L(10ng/dl)，不被抑制。但腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生患者，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，即醛固酮的分泌受到抑制。但應(yīng)注意對(duì)血壓較高及年齡較大、心功能不全的患者應(yīng)禁做此試驗(yàn)。

5.卡托普利(開(kāi)博通)試驗(yàn) 正常人或原發(fā)性高血壓患者，服卡托普利后血漿醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛癥患者的血漿醛固酮?jiǎng)t不被抑制。

6.安體舒通試驗(yàn)(螺內(nèi)酯) 醛固酮增多癥患者，一般服藥1周以后血鉀上升，血鈉下降，尿鉀減少，癥狀改善。繼續(xù)服藥2～3周多數(shù)病人血壓可以下降，血鉀基本恢復(fù)正常，堿中毒糾正。此試驗(yàn)只能用于鑒別有無(wú)醛固酮分泌增多，而不能鑒別醛固酮增多是原發(fā)還是繼發(fā)。

7.鈉負(fù)荷試驗(yàn) 低鈉試驗(yàn)原醛患者尿鉀排量明顯減少，低血鉀及高血壓減輕。尿鈉迅速減少與入量平衡，腎素活性仍然受抑制;高鈉試驗(yàn)正常人及高血壓病人血鉀無(wú)明顯變化，原醛癥患者血鉀可降至3.5mmol/L升以下，癥狀及生化學(xué)改變加重，血漿醛固酮仍高于正常。

8.血漿18-羥皮質(zhì)酮(18-OH-B)測(cè)定 腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌瘤患者血漿18-OH-B(醛固酮的前體)水平明顯增高，多>2.7mmol/L(100ng/dl)，而特發(fā)性醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓患者則低于此水平。

影像學(xué)檢查

在原醛癥的診斷、病因類型診斷、定位診斷中均具有非常重要價(jià)值。

1.腎上腺B超 可檢出直徑>1.3cm以上的腫瘤。但對(duì)小腺瘤則難以確診以及與IHA相鑒別。

2.腎上腺CT掃描 在對(duì)腎上腺病變的定位診斷中列為首選。并被推薦用于鑒定其類型，它可觀察正常腎上腺形態(tài)，并能檢測(cè)出直徑為7～8mm的APA。APA為圓形或卵圓形，邊緣完整，由于腺瘤細(xì)胞內(nèi)含有豐富脂質(zhì)，故表現(xiàn)為低密度(-33～28Hu)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺直徑>1cm的等密度或低密度腫物影時(shí)，提示APA，但應(yīng)注意鑒別突出于腎上極的小囊腫、扭曲的脾血管、由于部分容積效應(yīng)產(chǎn)生的結(jié)節(jié)影，并應(yīng)在確診原醛癥后進(jìn)行CT檢查，以除外一些無(wú)功能腎上腺意外瘤。其診斷正確率70%～90%。而腫塊直徑>3cm(尤其>6cm)，外形不規(guī)則，瘤體內(nèi)部不均質(zhì)腎上腺腫塊，則APC可能性極大。如腫塊影在非增強(qiáng)片中CT值低于11Hu，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化變化，則提示為腺瘤。分泌醛固酮腺瘤的CT值低于分泌皮質(zhì)醇的腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。多數(shù)IHA患者可顯示腎上腺正?；蛞粋?cè)、兩側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃螅吘壠街被蝻枬M，其密度較致密。如為結(jié)節(jié)性增生則與腺瘤難以鑒別，其診斷陽(yáng)性率約為50%～70%。

3.磁共振成像(MRI) 對(duì)APA診斷特異性高，準(zhǔn)確性約為85%。人們認(rèn)為MRI檢查并不優(yōu)于CT掃描，亦有人認(rèn)為對(duì)原醛癥類型的評(píng)估是有前景的技術(shù)，但不如CT檢查經(jīng)濟(jì)。

4.131I化膽固醇腎上腺掃描 此項(xiàng)檢查適用于對(duì)生化檢查提示原醛癥，而CT檢查不能確診的患者，并對(duì)APA和IHA的鑒別有一定價(jià)值。根據(jù)131I化膽固醇在腎上腺轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)激素的原理，用掃描法可顯示腺瘤及增生組織中131I的濃集部位。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎上腺有放射性濃集，提示該側(cè)有腺瘤。一般腺瘤在1cm以上者，90%能作出正確定位。如兩側(cè)均有放射性濃集，提示為雙側(cè)增生，符合率70 %。有時(shí)兩側(cè)腎上腺的放射性濃集不對(duì)稱，一濃一淡，可給予口服地塞米松1mg，4次/d，3天后再給以核素示蹤劑量，檢查期間繼續(xù)服用地塞米松。APA患者于48～72h后，患側(cè)腎上腺有放射性濃集而對(duì)側(cè)無(wú)，原醛癥患者72～120h后則表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺均有輕度的放射性濃集。本項(xiàng)檢查對(duì)直徑

原發(fā)性醛固酮增多癥容易與哪些疾病混淆？

1.原發(fā)性高血壓 本病使用排鉀利尿劑，又未及時(shí)補(bǔ)鉀，或因腹瀉、嘔吐等病因出現(xiàn)低血鉀，尤其是低腎素型患者，需作鑒別。但原發(fā)性高血壓患者，血、尿醛固酮不高，普通降壓藥治療有效，由利尿劑引起低血鉀，停藥后血鉀可恢復(fù)正常，必要時(shí)結(jié)合上述一些檢查不難鑒別。

2.繼發(fā)性醛固酮增多癥 是指由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活所致的醛固酮增多，并出現(xiàn)低血鉀。應(yīng)與原醛癥相鑒別的主要有：

(1)腎動(dòng)脈狹窄及惡性高血壓：此類患者一般血壓比原醛癥更高，病情進(jìn)展快，常伴有明顯的視網(wǎng)膜損害。惡性高血壓患者往往于短期內(nèi)發(fā)展為腎功能不全。腎動(dòng)脈狹窄的患者約1/3在上腹正中、臍兩側(cè)或肋脊角區(qū)可聽(tīng)到腎血管雜音、放射性腎圖、靜脈腎盂造影及分側(cè)腎功能檢查，可顯示病側(cè)腎功能減退、腎臟縮小。腎動(dòng)脈造影可證實(shí)狹窄部位、程度和性質(zhì)。另外，患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高，可與原醛癥相鑒別。

(2)失鹽性腎炎或腎盂腎炎晚期：常有高血壓伴低血鉀有時(shí)與本癥不易區(qū)別，尤其是原醛癥后期有上述并發(fā)癥者。但腎炎或腎盂腎炎晚期往往腎功能損害嚴(yán)重，伴酸中毒和低血鈉。低鈉試驗(yàn)不能減少尿鉀，血鉀不升，血壓不降。螺內(nèi)酯試驗(yàn)不能糾正失鉀與高血壓。血漿腎素活性增高證實(shí)為繼發(fā)性醛固酮增多癥。

3.其他腎上腺疾病

(1)皮質(zhì)醇增多癥：尤其是腺癌或異位ACTH綜合征所致者，但有其原發(fā)病的各種癥狀、體征及惡病質(zhì)可以鑒別。

(2)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：如11β-羥化酶和17α-羥化酶缺陷者都有高血壓和低血鉀。前者高血壓、低血鉀系大量去氧皮質(zhì)酮引起，于女性引起男性化，于男性引起性早熟，后者雌雄激素、皮質(zhì)醇均降低，女性性發(fā)育不全，男性呈假兩性畸形，臨床上不難鑒別。

4.其他 假性醛固酮增多癥(Liddle綜合征)、腎素分泌瘤、Batter綜合征、服甘草制劑、甘珀酸(生胃酮)及避孕藥等均可引起高血壓和低血鉀。血漿腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)檢查，現(xiàn)病史和家族史有助于鑒別。

原發(fā)性醛固酮增多癥可以并發(fā)哪些疾??？

原醛病人因其腎素分泌被抑制可并發(fā)一種相對(duì)良性的高血壓，如高血壓長(zhǎng)期持續(xù)存在，可致心、腦、腎損害。長(zhǎng)期低血鉀也可致心臟受累，嚴(yán)重者可致心室顫動(dòng)。據(jù)報(bào)道在58例原醛病人中34%的病人有心血管并發(fā)癥，15.5%的病人發(fā)生腦卒中，其中6.9%為腦梗死，8.6%為腦出血。并發(fā)高心病者9.4%，尿毒癥1.9%，腦卒中13.2%(腦梗死5.79%，腦出血9.4%)。

原發(fā)性醛固酮增多癥應(yīng)該如何預(yù)防？

①攝食正常鉀、鈉固定飲食2周或更長(zhǎng)(3～5周)。

②于適應(yīng)鉀、鈉固定飲食2～3日后，第3～4日留24h尿測(cè)定鉀、鈉，同時(shí)測(cè)定血鉀，血鈉及二氧化碳結(jié)合力。

③首先根據(jù)病人的具體情況，制定出每日主糧的攝入量(主糖中不能采用加堿或發(fā)酵粉制作的面粉)，按“食物成分表”計(jì)算出每日主糧所供給的K+、Na+量，再?gòu)臋z查飲食所規(guī)定的K+、Na+總量減去主糧所供給K+、Na+，剩余的K+、Na+mg量即從副食及食鹽（NaCl）予以補(bǔ)充。

④安排副食時(shí)，應(yīng)以“食物成分表”上選用當(dāng)時(shí)市場(chǎng)有供應(yīng)又為該病人所喜受的食品(一般最好選用含K+、Na+均較低者為宜)。先將K+的需要量予以保證。再將適量的NaCl(1gNaCl=393mgNa+)作為調(diào)味品以補(bǔ)足Na+的總需要量。

原發(fā)性醛固酮增多癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。如臨床難以確定是腺瘤還是增生，可行手術(shù)探查，亦可藥物治療，并隨訪病情發(fā)展、演變，據(jù)最后診斷決定治療方案。

1.手術(shù)治療 為保證手術(shù)順利進(jìn)行，必須作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴(yán)重心律失常。對(duì)血壓特別高、高鈉低鉀嚴(yán)重者，宜用低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀4～6g/d，分次口服，或用螺內(nèi)酯40～60mg/次(微粒型)3～4次/d，用螺內(nèi)酯時(shí)不必補(bǔ)鉀。在上述治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，尤其對(duì)病程長(zhǎng)伴腎功能減退者，以免發(fā)生高血鉀。術(shù)前不宜用利血平類使體內(nèi)兒茶酚胺耗損的藥物，以免在手術(shù)時(shí)血壓突然下降。單獨(dú)切除APA，不必補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，如在手術(shù)時(shí)探查兩側(cè)腎上腺，可能引起暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足，而且有時(shí)需作兩側(cè)腎上腺切除，對(duì)這類患者還是以補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素為妥?？捎谑中g(shù)前夕，每側(cè)臀部肌注醋酸可的松50mg(共100mg)，切除腺瘤手術(shù)當(dāng)天靜脈滴入氫化可的松100mg，如切除兩側(cè)腎上腺，靜滴氫化可的松200～300mg。術(shù)后第1天靜滴氫化可的松100mg，第2～4天改為口服可的松25mg，4次/d，以后每3天遞減25mg，到11天以后服用可的松12.5mg，2次/d，數(shù)天后可停服。

(1)術(shù)式的選擇：應(yīng)以損傷小，暴露滿意，有利操作為原則。術(shù)前如能確定一側(cè)腫瘤，宜做患側(cè)經(jīng)腰(第10或11肋間)切口胸膜外入路，便于切除腫瘤。如不能確定為腫瘤或增生、或不能確定腫瘤在何側(cè)，宜做腹部切口，同時(shí)探查兩側(cè)腎上腺。

(2)手術(shù)療效：APA首選手術(shù)治療，患者年齡越小、PRA越低、術(shù)前血壓對(duì)螺內(nèi)酯治療反應(yīng)越敏感，手術(shù)治療效果越好。術(shù)后血鉀在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，臨床癥狀改善。術(shù)后血壓不降的患者，可能由于病程久，腎血管損害明顯，或患者同時(shí)伴有原發(fā)性高血壓。有報(bào)道治愈率達(dá)90%，但遠(yuǎn)期治愈率僅為69%。對(duì)PAH患者做腎上腺次全切除術(shù)的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到緩解，對(duì)病情不能緩解或一度好轉(zhuǎn)又復(fù)發(fā)者，宜用藥物治療。APC首選手術(shù)治療的，術(shù)后5年生存率15%～47%，術(shù)后可用順鉑進(jìn)行化療。

(3)腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)：目前認(rèn)為適用于直徑