沙眼(trachoma)是由沙眼衣原體(chlamydia)引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。本病病變過程早期結(jié)膜有浸潤如乳頭、濾泡增生，同時發(fā)生角膜血管翳;晚期由于受累的瞼結(jié)膜發(fā)生瘢痕，以致眼瞼內(nèi)翻畸形，加重角膜的損害，可嚴(yán)重影響視力甚至造成失明。

沙眼是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

有關(guān)沙眼病原的研究歷史已久，1907年Halbestaedter與Prowazek用光學(xué)顯微鏡和Giemsa染色，在沙眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體，即上皮細(xì)胞內(nèi)有紅藍(lán)色原體及深藍(lán)色始體顆粒聚集，此包涵體具有基質(zhì)(matrix)，頗似外衣包圍，被誤稱為“衣原蟲(chlamydozoa)”。此后，相繼有不少研究。但是，沙眼的病原體直到1955年才由我國湯飛凡、張曉樓等用雞胚培養(yǎng)的方法首次分離出來。由于這種病原體能通過細(xì)菌濾器，寄生在細(xì)胞內(nèi)，并形成包涵體，故當(dāng)時認(rèn)為是一種病毒。又因其大小、形態(tài)與一般病毒不同，稱之為非典型或大型病毒，與鸚鵡熱、淋巴肉芽腫的大型病毒相似。此后各國學(xué)者進一步研究了它的分子生物學(xué)及代謝機能等，證明它具有RNA、DNA和一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有細(xì)胞膜及壁，并對細(xì)菌敏感等，這些都不符合病毒的性質(zhì)，而與革蘭氏陰性細(xì)菌有很多相似之處。故1974年出版的《Bergey細(xì)菌鑒定手冊》將這一類微生物另立一目，稱為衣原體。沙眼衣原體是其中的一種。

沙眼衣原體從抗原性上可分為A、B、C、Ba、D、E、F、G、H、I、J、K等12型。流行地區(qū)的沙眼是由A、B、C及Ba型所致，其他各型則引起生殖泌尿系感染及包涵體性結(jié)膜炎。有的作者稱前組各型為流行性沙眼衣原體組，后組各型為眼、生殖泌尿衣原體組。

沙眼衣原體在其生活周期中有2個生物相，即原體和始體。原體(elementary body)是感染相，大小約0.3μm，具有細(xì)胞壁，可存活于細(xì)胞外。始體(initial body)亦稱網(wǎng)狀體(reticulate body)是繁殖相，體積較大，約0.8μm，無傳染性。原體侵入宿主細(xì)胞后，在胞漿內(nèi)發(fā)育轉(zhuǎn)變?yōu)槭俭w，以二分裂方式，形成子代原體。胞漿內(nèi)充滿后則破裂釋放出原體，游離的原體再侵入正常的上皮細(xì)胞，開始新的周期。每一周期約為48h。

(二)發(fā)病機制

沙眼衣原體易侵犯柱狀上皮細(xì)胞如尿道、子宮頸內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜、輸卵管皺襞上皮、眼、鼻咽及直腸黏膜并引起病變，不侵犯陰道扁平上皮，故感染后僅寄生于陰道但不引起陰道炎。一般急性感染時機體反應(yīng)輕微常無癥狀而臨床無急性期。除衣原體本身引起病變外，機體免疫反應(yīng)亦參與發(fā)病，衣原體膜上的LPS可誘發(fā)機體免疫反應(yīng)，其代謝產(chǎn)物亦可引起機體的變態(tài)反應(yīng)，但由于病原體寄生于細(xì)胞內(nèi)可逃避免疫防衛(wèi)作用。病原體在細(xì)胞內(nèi)持續(xù)感染及繁殖，并不斷感染新的細(xì)胞，造成人體內(nèi)反復(fù)持續(xù)感染。急性感染時局部主要是中性多核細(xì)胞反應(yīng)，慢性或再感染則引起單核細(xì)胞反應(yīng)。長期反復(fù)的炎癥病變，加之機體的免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致瘢痕形成。

沙眼有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

潛伏期5～14天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少期。輕的沙眼可以完全無自覺癥狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺視力減退。

沙眼衣原體主要侵犯瞼結(jié)膜，最后以瘢痕形成而告終。檢查時其特征如下：

1、血及血管模糊：由于血管擴張，結(jié)膜上皮下有彌漫性的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤，使透明的結(jié)膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。

2、乳頭肥大：瞼結(jié)膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無數(shù)的線絨狀小點，是由擴張的毛細(xì)血管網(wǎng)和上皮增殖而成。

3、濾光增生：是結(jié)膜上皮下組織在彌漫性浸潤的基礎(chǔ)上，由局限的淋巴細(xì)胞聚集而成。初發(fā)時，上瞼結(jié)膜出現(xiàn)散在細(xì)致的黃白色小點，不突出于結(jié)膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據(jù)之一。

4、角膜血管翳：在結(jié)膜發(fā)生病變的同時，首先角膜上緣的半月形灰白區(qū)血管網(wǎng)充血，發(fā)生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤，是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應(yīng)，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據(jù)之一。隨病情進展，血管翳成排向瞳孔區(qū)懸垂下來，形似垂簾，當(dāng)上方血管翳向下越過瞳孔區(qū)時，角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行，布滿整個角膜。細(xì)胞浸潤嚴(yán)重時，可形成肥厚的肉樣血管翳。(pannus crassus)，嚴(yán)重影響視力。

5、瘢痕形成：當(dāng)沙眼進行數(shù)年甚至數(shù)十年，所有炎性病變?nèi)鐬V泡、乳頭，將發(fā)生破潰或壞死，而逐漸被結(jié)締組織所代替，形成瘢痕，這標(biāo)志著病變已進入退行期。

沙眼的病程，因感染輕重和是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄?；驘o明顯瘢痕。反復(fù)感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。

潛伏期約為5～12日。通常侵犯雙眼。多發(fā)生于兒童少年時期。

1、癥狀

多為急性發(fā)病，病人有異物感、畏光、流淚，很多粘液或粘液性分泌物。數(shù)周后急性癥狀消退，進入慢性期，此時可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如于此時治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，于流行地區(qū)，常有重復(fù)感染，病情加重。角膜上有活動性血管翳時，刺激癥狀變?yōu)轱@著，視力減退。晚期常因后遺癥，如瞼內(nèi)翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球干燥等，癥狀更為明顯，并嚴(yán)重影響視力，甚至失明。

2、體征

⑴急性沙眼：呈現(xiàn)急性濾泡結(jié)膜炎癥狀，瞼紅腫，結(jié)膜高度充血，因乳頭增生瞼結(jié)膜粗糙不平，上下穹隆部結(jié)膜滿面濾泡，合并有彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。數(shù)周后急性炎癥消退，轉(zhuǎn)為慢性期。

⑵慢性沙眼：可因反復(fù)感染，病程遷延數(shù)年至十多年。充血程度雖減輕，但與皮下組織有彌漫性細(xì)胞浸潤，結(jié)膜顯污穢肥厚，同時有乳頭增生及濾泡形成，濾泡大小不等，可顯膠樣，病變以上穹隆及瞼板上緣結(jié)膜顯著。同樣病變亦見于下瞼結(jié)膜及下穹隆結(jié)膜，嚴(yán)重者甚至可侵及半月皺壁。角膜血管翳：它是由角膜緣外正常的毛細(xì)血管網(wǎng)，越過角膜緣進入透明角膜，影響視力，并逐漸向瞳孔區(qū)發(fā)展，伴有細(xì)胞浸潤及發(fā)展為淺的小潰瘍，痊愈后可形成角膜小面。細(xì)胞浸潤嚴(yán)重時可形成肥厚的肉樣血管翳(pannus crassus)。

在慢性病程中，結(jié)膜的病變逐漸為結(jié)締組織所取代，形成瘢痕。最早出現(xiàn)在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，呈水平白色條紋，以后逐漸呈網(wǎng)狀，待活動性病變完全消退，病變結(jié)膜全部成為白色平滑的瘢痕。

沙眼的病程和預(yù)后，因感染輕重與是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄?；驘o明顯瘢痕。反復(fù)感染的重癥病人，病程可纏綿數(shù)年至十多年，慢性病種中，可由其他細(xì)菌感染和重復(fù)感染時則常呈急性發(fā)作。最后廣泛結(jié)瘢不再具有傳染性，但有嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，常使視力減退，甚至失明。

為了防治沙眼和調(diào)查研究的需要，對沙眼有很多臨床分期的方法。我國1979年全國第二屆眼科學(xué)術(shù)會討論時，重新制定了沙眼的分期：

Ⅰ期——進行期：即活動期，乳頭和濾泡同時并存，上穹隆結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期——退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：?。僅殘留少許活動性病變?yōu)橹埂?

Ⅲ期——完全結(jié)瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

同時還制定了分級的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)二級。占1/3面積以下者為(+)，占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)。

并確定了角膜血管翳的分級法：將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+)，達到1/4～1/2者為(++)，達到1/3～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)。

1、正常血管不侵入透明角膜 2、血管翳(+)

3、血管翳(++) 4、血管翳(+++) 5、血管翳(++++)

國際上較為通用者為MacCallan分期法：

Ⅰ期——浸潤初期：瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

Ⅱ期——活動期：有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

Ⅲ期——瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。

Ⅳ期——完全結(jié)瘢期：同我國第Ⅲ期。

沙眼應(yīng)該做哪些檢查？

1.病原學(xué)檢測

(1)涂片檢測衣原體包涵體：近年有報告用Papanicolaon染色法檢測沙眼衣原體包涵體，敏感性83%，方法簡便，是最常用的篩選方法，可用于高危人群的篩選。

(2)細(xì)胞培養(yǎng)法：認(rèn)為是檢測沙眼衣原體的金標(biāo)準(zhǔn)，但費時，且要求一定的設(shè)備技術(shù)條件，難作為臨床常規(guī)檢測手段。

2.分子生物學(xué)方法 原位雜交法檢測宮頸或直腸活檢標(biāo)本中沙眼衣原體DNA。亦可用PCR法檢測，可明顯提高檢測敏感性，且可用于鑒定其種及血清型，可用于診斷、療效判斷及流行病學(xué)調(diào)研，此方法檢出率高于其他方法。亦有報告用熱啟動聚合酶鏈反應(yīng)(hot start PCR，HSPCR)，可明顯降低非特異性擴增，減少假陽性反應(yīng)。

PCR法可用于本病的診斷，亦可用于治療后療效的評價，但須注意在停藥后療效隨訪時，發(fā)現(xiàn)有的用直接免疫熒光法查抗原已為陰性，但PCR法仍為陽性，可能為殘留部分病原DNA于體內(nèi)，不表示有病原體存在。

組織學(xué)上，沙眼衣原體雖然只侵襲結(jié)膜上皮細(xì)胞，但病理改變卻達深層組織。病變早期首先表層上皮細(xì)胞變性脫落，深層增生，基質(zhì)層新生血管形成，纖維組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤，形成乳頭。浸潤的淋巴細(xì)胞聚集形成濾泡。濾泡中心變性壞死及有吞噬的細(xì)胞碎片，特別是核碎片的巨噬細(xì)胞，稱為Leber細(xì)胞?；顒悠谏逞鄣慕Y(jié)膜標(biāo)本作免疫組化研究時發(fā)現(xiàn)：結(jié)膜上皮浸潤的炎癥細(xì)胞主要是多形核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞;基質(zhì)內(nèi)浸潤的炎癥細(xì)胞主要是B淋巴細(xì)胞形成的淋巴濾泡、彌漫浸潤的漿細(xì)胞及散在浸潤的B淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及多形核粒細(xì)胞。

沙眼容易與哪些疾病混淆？

1、結(jié)膜濾泡癥(conjunctival folliculosis)常見于兒童，皆為雙側(cè)，無自覺癥狀。濾泡多見于下穹隆部與下瞼結(jié)膜。濾泡較小，大小均勻相似，半透明，境界清楚，濾泡之間的結(jié)膜正常，不充血，無角膜血管翳，無瘢痕發(fā)生。沙眼的濾泡多見于上穹隆部與上瞼結(jié)膜，混濁不清、大小不等、排列不整齊，并有結(jié)膜充血和肥厚等癥狀。

2、慢性濾泡性結(jié)膜炎(chronic follicular conjunctivitis) 常見于學(xué)齡兒童及青少年，皆為側(cè)，顆粒桿菌(B.granulosis)可能為其病因。晨起常有分泌物，眼部有不適感。濾泡多見于下穹隆與下瞼結(jié)膜，大小均勻，排列整齊;結(jié)膜雖充血，但不肥厚;1～2年后自愈，無瘢痕形成;無角膜血管翳。

3、春季結(jié)膜炎(vernal conjunctivitis) 此病有季節(jié)性，主要癥狀為刺癢。瞼結(jié)膜上的乳頭大而扁平且硬，上穹隆部無病變，易于鑒別。分泌物涂片中可見嗜酸細(xì)胞增多。

4、包涵體結(jié)膜炎(inclusion conjunctivitis) 成年人與新生兒包涵體性結(jié)膜炎在結(jié)膜刮片中皆可見包涵體，其形態(tài)與沙眼包涵體相同，難以分別。但包涵體性結(jié)膜炎皆以急性開始，濾泡皆以下穹隆部與下瞼結(jié)膜為著，無角膜血管翳，數(shù)月至1年即可自愈，并不形成瘢痕，可與沙眼鑒別。

沙眼可以并發(fā)哪些疾??？

重癥沙眼常發(fā)生后遺癥與并發(fā)癥，危害視力。常見的有：

1.瞼內(nèi)翻及倒睫：在沙眼的后期，病變可侵及瞼板，因瘢痕組織收縮而變短，加之瞼結(jié)膜，特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮，遂使瞼板向內(nèi)彎曲如舟狀，形成典型的瞼內(nèi)翻倒睫。倒睫亦可單獨發(fā)生，乃由于毛囊附近受病變侵犯后產(chǎn)生的瘢痕所致。倒睫的長期刺激，可使角膜淺層呈現(xiàn)彌漫性點狀浸潤，繼而上皮剝脫,形成潰瘍，稱沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍，此時病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等癥狀。應(yīng)及時作內(nèi)翻矯正及電解倒睫術(shù)，以免造成嚴(yán)重的損傷。

2.沙眼性角膜潰瘍：在血管翳的末端有灰白色點狀浸潤，一旦破潰，即形成淺層潰瘍，這些潰瘍可以互相融合，形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼血管翳所引起的潰瘍，與倒睫所引起者，均稱為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主，后者應(yīng)做手術(shù)矯正瞼內(nèi)翻倒睫。

3.上瞼下垂：由于上瞼結(jié)膜及瞼板組織增生肥厚，使上瞼重量增加;同時病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌，使提瞼功能減弱，因而發(fā)生上瞼下垂，治療仍以沙眼為主。

4.沙眼性眼干燥癥：由于結(jié)膜表面瘢痕化，將結(jié)膜的付淚腺及杯狀細(xì)胞完全破壞，淚腺排泄管在上穹窿部的開口也被封閉，粘液和淚液完全消失，結(jié)膜及角膜變干燥，嚴(yán)重時結(jié)膜角膜呈彌漫性實質(zhì)性混濁，上皮角化、肥厚，形似皮膚、視力極度降低，此時應(yīng)點魚肝油或人工淚液(含有甲基纖維素methylcellutose)以減輕結(jié)膜、角膜干燥?；蛐袦I小點封閉術(shù)，以減少淚液的流出。

5.淚道阻塞及慢性淚囊炎，沙眼衣原體侵犯粘膜，可引起淚小管阻塞，或鼻淚管阻塞，進而形成慢性淚囊炎。

6.瞼球粘連 穹窿部結(jié)膜因瘢痕收縮而縮短，尤以下穹窿部為顯著，甚至穹窿部完全消失。當(dāng)牽引下瞼時，在眼瞼和眼球間可見有垂直的結(jié)膜皺褶，稱為瞼球粘連。

7.角膜混濁 重的角膜血管翳常遺留角膜混濁。瞼內(nèi)翻倒睫以及其他原因引起的角膜潰瘍等也可致角膜混濁。若有繼發(fā)感染，引起化膿性角膜潰瘍并穿孔，則可嚴(yán)重地影響視力，甚至失明。

沙眼應(yīng)該如何預(yù)防？

沙眼的護理要點：

1、幫助沙眼患者引起重視，按時用藥，癥狀消失后未經(jīng)醫(yī)生認(rèn)定，不可隨便停藥。

2、患者使用過的生活用具，如毛巾、臉盆、枕頭、被套等要經(jīng)常煮沸消毒或陽光下晾曬;點過眼藥后，宜用酒精棉球擦手。

3、禁用可的松眼藥水治療慢性沙眼，會加重病情;沙眼嚴(yán)重，有大量濾泡者應(yīng)到醫(yī)院行手術(shù)治療，并同時配經(jīng)藥物治療。

4、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，勤剪指甲;不用手或不潔物品擦、揉眼部;最好用流水洗手、洗臉。

眼科專家提醒，沙眼及眼部有感染者切勿佩戴隱形眼鏡，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

佩戴隱形眼鏡對環(huán)境要求較高，在有灰塵及污染較為嚴(yán)重的環(huán)境里都不適合佩戴。因為灰塵等異物一旦進入眼內(nèi)，隱形眼鏡鏡片會通過摩擦對角膜產(chǎn)生刺激，引起眼睛疼痛、細(xì)菌感染，最終導(dǎo)致眼角膜上皮脫落，嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致失明。

專家建議，為了人們眼睛的健康，建議沙眼及眼病患者佩戴架式眼鏡比較安全可靠。據(jù)了解，目前在眼科門診患者中，80%的人患有不同程度的沙眼。

預(yù)后

沙眼是一種持續(xù)時間長的慢性疾病，我國現(xiàn)在已有600萬～900萬人因沙眼致盲。相應(yīng)治療和改善衛(wèi)生環(huán)境后，沙眼可緩解或癥狀減輕，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。在流行地區(qū)，再度感染常見，需要重復(fù)治療。預(yù)防措施和重復(fù)治療應(yīng)結(jié)合進行。應(yīng)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免接觸傳染，改善環(huán)境，加強對旅店業(yè)及理發(fā)業(yè)等服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理。

沙眼治療前的注意事項

預(yù)防：沙眼衣原體常附在病人眼的分泌物中，任何與此分泌物接觸的情況，均可造成沙眼傳播感染的機會。因此，應(yīng)加強宣傳教育，把防治眼病的知識傳給群眾，貫徹預(yù)防為主的方針。培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。不用手揉眼，毛巾、手帕要勤洗、曬干;托兒所、學(xué)校、工廠等集體單位應(yīng)分盆分巾或流水洗臉，對沙眼病人應(yīng)積極治療，加強理發(fā)室、浴室、旅館等服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理，嚴(yán)格毛巾、臉盆等消毒制度，并注意水源清潔。