特發(fā)性黃斑部前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是一種與年齡相關(guān)的增生性疾病，表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜前膜形成及其收縮導(dǎo)致的繼發(fā)性改變。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有緩慢進展的視功能損害。

特發(fā)性黃斑部前膜是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.發(fā)病原因不詳 膜的本質(zhì)是由來自于視網(wǎng)膜的細胞及其各種衍生物或代謝產(chǎn)物所構(gòu)成。根據(jù)臨床和細胞學(xué)研究，原發(fā)性黃斑前膜的形成主要與玻璃體后脫離和來自視網(wǎng)膜的細胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關(guān)，這些細胞能形成具有收縮能力的纖維膜。

(1)玻璃體后脫離：臨床所見原發(fā)性黃斑前膜絕大多數(shù)(80%～95%)發(fā)生于玻璃體后脫離之后，此符合老年性玻璃體變化的規(guī)律，故多見于老年人。在玻璃體后脫離的過程中，由于玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引作用，拉松了視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，刺激了視網(wǎng)膜表面的星狀細胞，使之能透過受損的內(nèi)界膜向視網(wǎng)膜內(nèi)表面遷移;另一方面，視網(wǎng)膜表面由于失去玻璃體附著后，有利于視網(wǎng)膜表面細胞增殖并向黃斑區(qū)遷移。再者玻璃體后脫離后，殘留于黃斑部表面的薄層玻璃體后皮質(zhì)及其中的玻璃體細胞，促使視網(wǎng)膜表面細胞向黃斑部遷移和滯留。

(2)細胞遷移：用免疫組化及電子顯微鏡的檢查方法，對黃斑前膜的細胞及細胞外成分作了分析研究。在原發(fā)性黃斑前膜中的主要細胞成分是Müller細胞，它們可穿越完整的內(nèi)界膜。其次是色素上皮細胞，可能具有穿越無孔視網(wǎng)膜的能力，或通過周邊部細微裂孔向視網(wǎng)膜內(nèi)表面遷移。另一些細胞包括成纖維細胞、肌原纖維母細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、透明細胞、周細胞和巨噬細胞，這些細胞可能來自視網(wǎng)膜血循環(huán)，有的屬于玻璃體內(nèi)自身的細胞成分。細胞外基質(zhì)(如fibronectine、vitronectine和thrombospondine等)來自血-視網(wǎng)膜屏障破損處的血漿，或由遷移至視網(wǎng)膜表面的色素上皮合成。視網(wǎng)膜前細胞通過這些物質(zhì)相互連接并形成纖維性膜組織，其中的肌原纖維母細胞的收縮可引起膜的收縮，從而牽引視網(wǎng)膜，引起一系列病理改變和臨床癥狀。

2.根據(jù)引起前膜的原發(fā)性眼病及構(gòu)成前膜的細胞成分不同，繼發(fā)性黃斑前膜大致可分成2類：

(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離及其復(fù)位手術(shù)操作(如電凝、冷凝或光凝，術(shù)中或術(shù)后的出血或葡萄膜反應(yīng)等)引起，稱為黃斑皺褶(macular pucker)。它是臨床最常見的一種繼發(fā)性黃斑前膜，發(fā)生率高達50%以上，常在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生。此類前膜組成以色素上皮細胞為主，來自視網(wǎng)膜的色素上皮層，穿過視網(wǎng)膜裂孔移至黃斑區(qū)。孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后形成黃斑前膜的危險因素是：

①患者年齡較大。

②術(shù)前視網(wǎng)膜條件差，如視網(wǎng)膜全脫離，玻璃體視網(wǎng)膜增殖病變(PVR)明顯，出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定皺褶者。

③術(shù)前或術(shù)后有玻璃體積血。

④穿刺或切開鞏膜脈絡(luò)膜放液，尤其多處放液者。

⑤術(shù)中使用，尤其大范圍、過量電凝、冷凝或光凝者。

(2)視網(wǎng)膜血管病、炎癥或外傷等均可繼發(fā)黃斑前膜。其他眼病例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、后葡萄膜炎、Bechet病、Eales病、玻璃體積血、Von-Hippel病、眼內(nèi)腫瘤、眼球外傷、眼內(nèi)容物炎等也可引起。由于原發(fā)眼病不同，前膜的細胞成分不盡相同，例如炎癥性者以炎癥細胞常見，伴以上皮或神經(jīng)膠質(zhì)細胞。

鑒于原發(fā)眼病的存在，繼發(fā)性黃斑前膜影響視力的程度常難以判斷。而且大部分病眼前膜的發(fā)展緩慢，后期常處于穩(wěn)定狀態(tài)，玻璃體后脫離不多見，且約40%存在黃斑囊樣變性。

(二)發(fā)病機制

1.玻璃體后脫離在特發(fā)性黃斑部前膜形成中的作用 玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)在65歲以上的老年人中發(fā)生率為60%以上，從60到70歲，其發(fā)生率由20%提高到52%。在特發(fā)性黃斑部前膜患者中，玻璃體后脫離是最常見的眼部伴隨改變，發(fā)生率為57%～100%，多數(shù)是完全性玻璃體后脫離。同樣在發(fā)生玻璃體后脫離的患者中，特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生率也很高。推測當玻璃體出現(xiàn)后脫離時，局部視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)的變化，使視網(wǎng)膜更容易遭受損傷。玻璃體后脫離時，對后極部產(chǎn)生牽引力，內(nèi)界膜的薄弱區(qū)受此牽拉，容易產(chǎn)生破損，這是造成視網(wǎng)膜表面細胞增生和黃斑前膜形成的開端。如果玻璃體不完全后脫離持續(xù)存在，將造成持續(xù)的玻璃體黃斑牽引，導(dǎo)致黃斑損害如黃斑囊樣水腫等。

雖然玻璃體后脫離與特發(fā)性黃斑部前膜關(guān)系密切，但仍有相當一部分特發(fā)性黃斑部前膜病人發(fā)病時不存在玻璃體后脫離。特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生與玻璃體后脫離的關(guān)系尚需探討。

2.細胞移行與特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生發(fā)展 一般認為神經(jīng)膠質(zhì)細胞來源于視網(wǎng)膜內(nèi)層，經(jīng)內(nèi)界膜的破損處移行到視網(wǎng)膜內(nèi)表面，并沿視網(wǎng)膜表面增生，向四周移行。從解剖學(xué)角度看，視盤和大血管表面的內(nèi)界膜比較薄弱，容易產(chǎn)生破口，為神經(jīng)膠質(zhì)細胞的移行提供通道。電子顯微鏡下可觀察到增生的黃斑前膜組織直接與內(nèi)界膜破裂處相延續(xù)，證實了這一理論。

黃斑前膜的另一細胞構(gòu)成——視網(wǎng)膜色素上皮細胞可能通過以下方式向視網(wǎng)膜內(nèi)表面移行：

(1)經(jīng)過亞臨床型視網(wǎng)膜裂孔或自閉性視網(wǎng)膜裂孔進入視網(wǎng)膜內(nèi)表面。

(2)視網(wǎng)膜色素上皮細胞可能由神經(jīng)膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化而來。

(3)玻璃體內(nèi)各種理化因素對視網(wǎng)膜色素上皮細胞產(chǎn)生趨化作用，使之完成跨視網(wǎng)膜遷移。在玻璃體腔各種因素的影響下，視網(wǎng)膜色素上皮細胞發(fā)生形態(tài)改變，通過細胞變形作用，由視網(wǎng)膜外層移行到視網(wǎng)膜內(nèi)表面。視網(wǎng)膜色素上皮細胞又能釋放趨化因子，吸引星形膠質(zhì)細胞等。

(4)此外，視網(wǎng)膜內(nèi)表面也有可能存在靜息的原始視網(wǎng)膜色素上皮細胞，被各種因素激活。但這些推測目前均無明確證據(jù)。

3.特發(fā)性黃斑部前膜造成的視網(wǎng)膜病理生理改變 電子顯微鏡下觀察證實，特發(fā)性黃斑部前膜內(nèi)細胞成分的收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜受牽拉而形成形態(tài)各異的前膜。黃斑前膜的收縮對視網(wǎng)膜造成的牽引力主要在切線方向，所以引起黃斑囊樣水腫的幾率較小。如果黃斑前膜形成的同時伴有玻璃體黃斑牽引，則容易產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，甚至板層黃斑裂孔。

黃斑中心凹被牽引，將發(fā)生變形、移位。黃斑周圍小血管被前膜牽引、壓迫，產(chǎn)生擴張、變形、靜脈回流障礙、毛細血管血流速度降低等，將導(dǎo)致血管滲漏、出血斑等現(xiàn)象。臨床上可出現(xiàn)視物變形、擴大或縮小、視疲勞等癥狀。

特發(fā)性黃斑部前膜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 特發(fā)性黃斑部前膜的常見癥狀有視力下降、視物變小、視物變形和單眼復(fù)視。疾病早期可無癥狀。當黃斑前膜影響到黃斑中心凹時可出現(xiàn)視力改變，通常為輕度或中度下降，很少低于0.1。當出現(xiàn)黃斑部水腫皺褶時，可引起明顯的視力下降或視物變形，Amsler方格表可查出視物變形。當發(fā)生玻璃體完全后脫離、黃斑前膜與視網(wǎng)膜分離時，癥狀可以自行緩解，視力恢復(fù)，但這種情況比較少見。

視功能受影響的原因包括以下幾個方面：①混濁的黃斑前膜遮擋中心凹;②黃斑區(qū)視網(wǎng)膜受到牽引而變形;③黃斑部水腫;④由于黃斑前膜的牽引導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜缺血。癥狀的嚴重程度與黃斑前膜的類型相關(guān)，如果黃斑前膜比較薄，95%的患眼可以維持0.1以上的視力，通常在0.4左右。

2.體征 特發(fā)性黃斑部前膜的眼部改變主要在眼底黃斑部。多數(shù)病例伴有玻璃體完全性或不完全性后脫離。此外，特發(fā)性黃斑部前膜多發(fā)生于老齡人群，常有不同程度的晶狀體混濁或晶狀體核硬化。

在疾病早期，黃斑前膜為一層透明的膜組織，附著在視網(wǎng)膜表面，表現(xiàn)為后極部一些區(qū)域呈絲綢狀、閃爍或漂移的視網(wǎng)膜光反射。下方局部視網(wǎng)膜略水腫、變厚，有時用裂隙光斜照可見到視網(wǎng)膜表面大血管在視網(wǎng)膜色素上皮層上的投影。此時，黃斑中心凹一般未受侵犯，多不影響視力。

當黃斑前膜組織增厚、收縮時，可牽引視網(wǎng)膜使其表面形成皺褶。這些皺褶形狀不一，可以表現(xiàn)為纖細的線狀條紋，由1個或多個中心放射狀散開;也可以表現(xiàn)為不規(guī)則排列的寬帶狀條紋。增厚的黃斑前膜逐漸由早期的半透明狀變?yōu)椴煌该骰蚧野咨?，呈團狀或條帶狀爬行于視網(wǎng)膜表面。有時可見這些條帶離開視網(wǎng)膜，懸浮于玻璃體后間隙內(nèi)，或呈橋狀黏著在遠處的視網(wǎng)膜表面。

視網(wǎng)膜受到牽引后，可見視盤顳側(cè)血管弓的小血管變形、扭曲，甚至血管弓向心性收縮，黃斑無血管區(qū)面積減小。晚期，視網(wǎng)膜大靜脈可變暗、擴張或變形。有時黃斑區(qū)視網(wǎng)膜還可見細小的棉絮斑、出血斑或微動脈瘤。如果黃斑前膜偏中心，其牽引將導(dǎo)致黃斑區(qū)移位。如果增厚的黃斑前膜不完整，可形成假性黃斑裂孔(pseudohole)，缺損的部位呈暗紅色外觀。

多數(shù)黃斑前膜都局限在視盤和血管弓范圍內(nèi)，極少數(shù)病例可超越血管弓，甚至達赤道部。

根據(jù)眼底改變及眼底血管造影可以明確診斷。

特發(fā)性黃斑部前膜應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊實驗室檢查。

1.FFA檢查 FFA能清晰地顯示黃斑區(qū)毛細血管拱環(huán)的形態(tài)，病變小血管的變形、扭曲現(xiàn)象，以及來自病變區(qū)域的異常強熒光、熒光遮蔽或點狀、不規(guī)則狀的熒光滲漏。

在特發(fā)性黃斑部前膜早期，眼底表現(xiàn)僅有玻璃紙或絲綢樣反光，尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜被牽引造成的改變，這時熒光血管造影一般無明顯異常改變。有時能發(fā)現(xiàn)RPE損害造成的透見熒光。

隨著疾病的發(fā)展，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜被牽引而出現(xiàn)一系列的病理生理改變，熒光血管造影表現(xiàn)主要有：

(1)黃斑區(qū)的小血管受黃斑前膜的牽拉，迂曲蛇行或變直。黃斑拱環(huán)變小、變形或移位。根據(jù)血管被牽拉的程度，Maguire等將特發(fā)性黃斑部前膜的眼底熒光血管造影表現(xiàn)分為4級，所代表受影響血管范圍分別為1個象限、2個象限、3個象限和4個象限。視網(wǎng)膜大血管很少有異常表現(xiàn)。

(2)在進行性發(fā)展的特發(fā)性黃斑部前膜中，由于膜的牽拉使血管屏障受損，出現(xiàn)染料滲漏，有時還可見膜染色。

(3)有黃斑囊樣水腫者呈星形或花瓣狀滲漏。由于黃斑區(qū)被牽引，黃斑囊樣水腫多不典型，呈不規(guī)則的熒光積存。

(4)如果黃斑前膜較厚，可表現(xiàn)為不同程度的熒光遮蔽。極少數(shù)情況下，局部視網(wǎng)膜淺層伴隨微小出血斑，也表現(xiàn)為熒光遮蔽。

2.OCT檢查 光學(xué)相干斷層成像是20世紀90年代研制出來的一種新型非接觸性、非侵入性斷層成像技術(shù)。采用光反射進行測量，其軸向分辨力高達10μm，能顯示眼后段的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)，類似于活體組織病理學(xué)觀察。OCT檢查對特發(fā)性黃斑部前膜的觀察非常直觀、確切，顯示率達到90%以上，可以診斷菲薄的透明黃斑前膜，提供黃斑前膜及其深部的視網(wǎng)膜切面特征，分析黃斑前膜的位置、形態(tài)、厚度及與視網(wǎng)膜玻璃體的關(guān)系，確定是否存在黃斑囊樣水腫、全層孔、板層孔或假性黃斑裂孔，以及是否存在黃斑區(qū)淺脫離。

通過OCT檢查即可明確黃斑前膜的診斷，特別是在早期臨床表現(xiàn)輕微，眼底檢查僅出現(xiàn)玻璃膜樣反光時，OCT即能顯示出黃斑前膜。在OCT檢查中其主要表現(xiàn)為：

(1)與黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)層相連的中高增強增寬的光帶，有時前膜與視網(wǎng)膜內(nèi)表面廣泛粘連而難以分辨其界限，有時可呈團塊狀向玻璃體腔凸起。

(2)視網(wǎng)膜增厚，如果伴有黃斑部水腫，可見中心凹凹陷變淺或消失。

(3)如果黃斑前膜圍繞中心凹，產(chǎn)生向心性收縮，中心凹呈陡峭狀或狹小的外形，形成假性黃斑裂孔。

(4)如果神經(jīng)上皮層部分缺失，則形成板層黃斑裂孔。通過OCT檢查還可以定量測量黃斑前膜的厚度。Wilkins等對169眼黃斑前膜進行測量，平均厚度為(61±28)μm。

3.視野檢查 視野檢查作為一種心理物理學(xué)檢查方法，通過對黃斑閾值的測定，可以較準確地反映黃斑部疾病的早期改變。利用自動視野計，可以根據(jù)黃斑病變范圍進行相應(yīng)的區(qū)域性光敏感度分析。早期特發(fā)性黃斑部前膜可無視野異常，晚期的視野改變多數(shù)為不同程度的光敏感度下降。利用光敏感度及光閾值的波動，可以對特發(fā)性黃斑部前膜的病程進展及手術(shù)效果進行視功能評價。

4.視覺電生理檢查 測定黃斑功能常選用的視覺電生理檢查包括明視視網(wǎng)膜電圖、暗視紅光和明視紅光視網(wǎng)膜電圖、閃爍光視網(wǎng)膜電圖、局部黃斑視網(wǎng)膜電圖(local macular electroretinogram)、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)、視覺誘發(fā)電位等。其中多焦視網(wǎng)膜電圖檢查具有客觀、準確、定位、定量的特點，能夠更加精確、敏感、快速地測定后極部視網(wǎng)膜23°范圍內(nèi)的視功能。特發(fā)性黃斑部前膜對視網(wǎng)膜電活動影響不大，早期的視覺電生理檢查一般無明顯異常，晚期局部黃斑視網(wǎng)膜電圖和多焦視網(wǎng)膜電圖可出現(xiàn)不同程度的波幅降低。被認為可能與黃斑前膜對視網(wǎng)膜組織的牽拉，造成視錐細胞的排列方向發(fā)生改變以及屈光間質(zhì)透明度下降等有關(guān)。這兩項檢查作為評價視功能的客觀和較敏感的指標，對分析病情進展和手術(shù)效果有重要意義。

5.細胞纖維性視網(wǎng)膜前膜的構(gòu)成 主要由細胞成分及由這些細胞所產(chǎn)生的膠原纖維共同組成。

(1)細胞成分：到目前為止所有的研究都證實了前膜的細胞成分是多源性的。單純性視網(wǎng)膜前膜，神經(jīng)膠質(zhì)細胞是最主要的細胞成分。而復(fù)合性視網(wǎng)膜前膜的細胞成分則復(fù)雜得多，其中主要有神經(jīng)膠質(zhì)細胞、色素上皮細胞及成纖維樣細胞，此外還有玻璃體細胞、炎癥細胞及巨噬細胞等。鑒別增殖膜中的細胞，即使使用電子顯微鏡有時也是十分困難的，因此有時需要靠免疫組化的方法來鑒定?，F(xiàn)將主要的細胞形態(tài)學(xué)特點簡述如下：

①神經(jīng)膠質(zhì)細胞：它不但是單純性前膜的主要成分，也是復(fù)合性前膜中最常見的細胞成分之一。神經(jīng)膠質(zhì)細胞包括2種，即Müller細胞及星狀膠質(zhì)細胞，這2種細胞體積都較大。Müller細胞具有有角的核，核染色質(zhì)濃，有極性，胞質(zhì)突起、微絨毛及基膜。胞質(zhì)中有豐富的胞質(zhì)中間絲(10nm)，亦可有微絲。此外還可見到滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、糖原體、游離核糖體、線粒體及高爾基器等。星狀膠質(zhì)細胞則具有橢圓形核，長的胞質(zhì)突起，在血管周圍處可見基膜，胞質(zhì)中亦可見主要的細胞器及豐富的中間絲，但滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較Müller細胞少。

②色素上皮細胞：它是復(fù)合性視網(wǎng)膜前膜中主要細胞成分之一，尤其對于孔源性視網(wǎng)膜脫離者，被認為是最主要的細胞成分。

(2)細胞間質(zhì)：細胞纖維性視網(wǎng)膜前膜的細胞間質(zhì)主要含有大量直徑為20～25nm的膠原纖維，它比正常的玻璃體膠原纖維要粗1倍左右(圖8)。故認為是由前膜中的細胞所產(chǎn)生的。視網(wǎng)膜色素上皮細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞及成纖維細胞均可合成膠原纖維。此外在細胞間質(zhì)中還有一些蛋白質(zhì)存在，其中最重要的有纖維粘連蛋白，經(jīng)免疫組化染色法已被證實在前膜中大量存在。它對于促使細胞遷移，細胞互相認別、接觸、蔓延及聚集均有重要作用。纖維黏連蛋白可以由視網(wǎng)膜前膜中的細胞產(chǎn)生，也可以由于血-視網(wǎng)膜屏障破壞，而由血漿中直接滲入前膜組織中。

6. 新生血管 在血管纖維性視網(wǎng)膜前膜中，除了與細胞纖維性視網(wǎng)膜前膜一樣有多種細胞成分及膠原纖維之外，還有較多的新生血管存在(圖9)。在細胞成分中，神經(jīng)膠質(zhì)細胞為最多見者，此外，還可見有較多的紡錘狀細胞，它具有均質(zhì)的核、胞質(zhì)豐富、嗜伊紅染色陽性。前膜中有新生血管散布，它可起自視盤或其他視網(wǎng)膜部分，新生血管穿過之視網(wǎng)膜內(nèi)界膜及玻璃體后界膜上均可見有破口。新生血管常呈擴張狀、其管壁較厚，周圍之玻璃體常呈濃縮狀，并常與視網(wǎng)膜有粘連，粘連處附近視網(wǎng)膜可有脫離及萎縮性改變。在細胞間質(zhì)中也有較多之纖維粘連蛋白存在。視網(wǎng)膜組織本身還同時有原發(fā)視網(wǎng)膜疾病之病理改變，如：糖尿病性視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞等。

特發(fā)性黃斑部前膜容易與哪些疾病混淆？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

特發(fā)性黃斑部前膜可以并發(fā)哪些疾??？

黃斑前膜增厚可以造成視網(wǎng)膜變形、水腫、小出血斑、棉絮斑及局部漿液性視網(wǎng)膜脫離。

特發(fā)性黃斑部前膜應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

特發(fā)性黃斑部前膜治療前的注意事項

(一)治療

手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機：特發(fā)性黃斑部前膜的手術(shù)治療并無統(tǒng)一標準。手術(shù)與否取決于患者癥狀、視力下降程度、視力要求、是否伴隨眼部其他疾病、年齡以及對側(cè)眼情況等。

以下幾種情況可考慮手術(shù)：

1.視力在0.1或以下，不伴隨永久性黃斑損害。

2.視力0.4以上，但有嚴重的復(fù)視、視物變形等癥狀(要求更好的視力效果的患者，可由熟練的術(shù)者嘗試手術(shù))。

3.視力較好，但熒光造影顯示已有熒光素滲漏或黃斑部水腫。

4.視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的黃斑前膜應(yīng)待其穩(wěn)定，無活動性收縮后方可手術(shù)。

(二)預(yù)后

手術(shù)治療特發(fā)性黃斑部前膜的預(yù)后一般較好，影響預(yù)后的因素包括術(shù)前已經(jīng)存在的黃斑不可逆損害、明顯的視力下降和(或)視物變形等癥狀的出現(xiàn)及持續(xù)時間、是否存在黃斑囊樣水腫、膜的厚度、膜的形態(tài)特征、手術(shù)過程中有無損傷、膜的殘留程度以及有無術(shù)后并發(fā)癥等。