外傷性乳房脂肪壞死(traumatic fat necrosis of breast)是指乳房的脂肪組織因暴力出現(xiàn)損傷，并在脂肪酸酶的作用下發(fā)生皂化，繼而引起的乳房無菌性脂肪壞死性炎癥。乳房是由較多的脂肪和結(jié)締組織及比例很小的腺體組成。脂肪位置表淺(位于皮下)，血液循環(huán)不豐富，因此外傷后易發(fā)生缺血壞死和瘢痕組織形成。

外傷性乳房脂肪壞死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

根據(jù)致病原因，乳房外傷性脂肪壞死可分為原發(fā)性乳房脂肪壞死和繼發(fā)性乳房脂肪壞死兩類。絕大多數(shù)為原發(fā)性乳房壞死，是由于外傷造成的脂肪組織壞死或出血以后壞死，組織逐漸被纖維組織所代替。盡管半數(shù)病人無明顯的外傷史，但是一些較輕、不經(jīng)意的鈍性外傷如撞擊桌邊、臺角等也可使乳房中的脂肪組織被擠壓而發(fā)生壞死。繼發(fā)性乳房脂肪壞死，是由于繼發(fā)于某些疾病之后，如漿細胞性乳腺炎(乳房導(dǎo)管擴張癥)時擴張導(dǎo)管內(nèi)容物可經(jīng)管壁滲入到乳腺間質(zhì)內(nèi)，乳房的化膿性感染，乳房的外科手術(shù)，乳房腫瘤的出血性壞死，乳房部分切除及放療后都能引起乳房脂肪壞死。

(二)發(fā)病機制

現(xiàn)已證明，本病是外傷后引起的無菌性脂肪壞死性炎癥。是由于血液或組織中脂肪酸酶，使結(jié)節(jié)狀的脂肪發(fā)生皂化，其后出現(xiàn)無菌性壞死性炎癥等病理改變。依其病程及炎癥反應(yīng)情況乳腺脂肪壞死可分為早、中、晚3期。

1.早期 為乳腺外傷后1～3周。傷處皮膚可出現(xiàn)黃色、橙色或黑褐色的瘀斑，病灶內(nèi)可有出血，脂肪組織稍變硬。這是因為乳腺外傷后，傷處因小血管破裂出血，在紅細胞分解后含鐵血黃素被游離，致使乳腺傷處皮膚出現(xiàn)黃褐色瘀斑。鏡下可見脂肪細胞混濁，即脂肪皂化及脂肪細胞壞死崩解，融合成較大的脂滴。

2.中期 約外傷后4～6周。此時脂肪組織內(nèi)形成一圓形腫塊，直徑約2～4cm，邊界不清，表面稍帶黃色，切面見油囊形成，囊大小不一，其中充滿油樣液體或暗褐色的血樣液體及壞死物質(zhì)。此期因脂肪壞死，細胞裂解，脂滴游離，鏡下可見泡沫狀噬脂肪細胞圍繞于病灶周圍，還可見異物巨細胞或包裹著針形或菱形的脂肪酸結(jié)晶體和壞死物，同時有嗜中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤;也有因壞死組織裂解產(chǎn)物的刺激，使纖維母細胞、異物巨細胞、類上皮細胞圍繞形成異物肉芽腫樣結(jié)構(gòu)。

3.晚期 約外傷后數(shù)月。此期纖維組織明顯增生，腫塊纖維樣變，呈灰黃色，為堅硬的實體物。切而為放射狀瘢痕樣組織，內(nèi)有含鐵血黃素及鈣鹽沉積。此期腫物可與皮膚粘連，使皮膚凹陷，當(dāng)腫物較大、粘連較重時會使乳頭內(nèi)陷或偏斜，應(yīng)注意與乳癌相鑒別。鏡下可見壞死物和炎癥區(qū)被纖維組織所取代，其間可見殘存散在變性脂肪細胞和大小不等的含有油樣物空泡及膽固醇結(jié)晶、鈣鹽沉著和殘存的肉芽樣結(jié)構(gòu)。

雖然病理過程可分為3期，但由于患者的外傷不明顯及病變的連續(xù)性發(fā)展，臨床上無嚴格的標準進行準確的分期。

外傷性乳房脂肪壞死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

病人常因發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)腫塊而就診，平均出現(xiàn)癥狀到治療時間為幾個月到數(shù)年。本病多發(fā)生于右側(cè)乳房，主要臨床癥狀有：

1.乳房皮膚改變 創(chuàng)傷后淤血斑，往往在受損傷的乳房局部出現(xiàn)淤血斑，局部皮膚可發(fā)紅。外傷史及乳房局部皮膚發(fā)紅，對本病診斷有很大幫助。

2.患側(cè)乳房疼痛 多數(shù)病人乳房局部疼痛不明顯，或者不痛。這種無痛性腫塊是本病的特點之一，多數(shù)因病史長而遺忘之故。

3.堅實感及皮膚粘連 受傷較表淺時，有70%左右病人的局部皮膚與腫塊粘連，這種堅實腫塊與皮膚粘連的表現(xiàn)，為乳頭凹陷、乳頭退縮或朝向改變，頗似乳房的惡性腫瘤(但不會出現(xiàn)皮膚水腫和典型“橘皮征”)。診斷時必須同乳腺癌鑒別。

4.乳頭凹陷 如腫塊位于乳頭周圍之皮下脂肪內(nèi)，由于病變的纖維化牽拉乳頭，可產(chǎn)生乳頭回縮。此種表現(xiàn)是常與癌混淆的體征之一。

5.類感染表現(xiàn) 乳房脂肪壞死的另一種表現(xiàn)很像膿腫。多無明顯的外傷史和皮膚淤青癥，其最初的表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，在乳暈區(qū)或其附近的皮膚下可觸及一腫塊，并有波動感。切開皮膚后可見皮下有一表淺囊腫，囊內(nèi)含有陳舊血液或灰黃色的稠厚壞死組織，切片檢查時可見囊壁僅為脂肪壞死。此種病變大多發(fā)生在肥胖婦女的下垂乳房中，它與哺乳無關(guān)，并非一般的急性乳房膿腫。

6.腋窩淋巴結(jié)腫大 部分病人由于炎癥的刺激可伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，觸之甚硬，甚至疑為癌轉(zhuǎn)移。

本病好發(fā)于身體肥胖、乳腺下垂、30歲以上的中年女性，一般均有不同程度的乳腺外傷、手術(shù)及炎癥史等。絕大多數(shù)可觸及乳房腫物，腫塊可呈圓形或橢圓形。約1～6cm，質(zhì)地堅韌，表面光滑，有的呈波動感，也有呈不整型腫塊，界限不清，有的輕度壓痛或表面皮膚局限性凹陷，應(yīng)注意與乳癌鑒別。乳房內(nèi)腫塊往往呈無痛性或輕微疼痛，無持續(xù)增長現(xiàn)象，無轉(zhuǎn)移性。乳頭的偏位或回縮現(xiàn)象是腫塊位于乳暈區(qū)，病變的纖維化牽拉所致，亦應(yīng)注意與乳癌鑒別。個別病例的腋窩淋巴結(jié)腫大是慢性淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生。

外傷性乳房脂肪壞死應(yīng)該做哪些檢查？

組織病理檢查為惟一確診手段?；顧z時常見脂肪內(nèi)有出血，早期病損顯示脂肪皂化，較廣泛的脂肪壞死伴有炎性反應(yīng)，病變中心有異物巨細胞和淋巴細胞浸潤，中央壞死區(qū)外圍有許多泡沫巨噬細胞和結(jié)締組織生長，最后壞死組織完全被纖維組織所取代。

1.乳腺鉬靶X線攝片 腫塊致密陰影較表淺，局部皮膚增厚，可見向內(nèi)凹陷改變，有單個或多個含脂囊腫，其內(nèi)含有點狀或大片狀不規(guī)則鈣化灶(圖1)。

2.B超檢查 局部脂肪壞死多為形狀不規(guī)則低回聲區(qū)，并見周圍纖維瘢痕形成的后方聲影(圖2A)。創(chuàng)傷后油性囊腫單發(fā)聲像圖典型，呈圓形或橢圓形低回聲區(qū)，邊緣光滑清楚，可見后方聲影且增強(圖2B)。多發(fā)者聲像圖不典型，形狀可不規(guī)則，病變間夾雜有高回聲影。

外傷性乳房脂肪壞死容易與哪些疾病混淆？

外傷性乳房脂肪壞死較易誤診，誤診率有文獻報道達82.9%，其主要原因是脂肪壞死臨床較少見，醫(yī)師對其缺乏認識;脂肪壞死缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，不同的病理改變時期，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，腫塊的多形性及與周圍組織的關(guān)系易與乳房良、惡性腫瘤混淆;缺乏有價值的實驗室檢查和輔助檢查等。故須與相關(guān)病變加強鑒別才能作出診斷。

1.乳腺癌 乳癌的腫塊多為不規(guī)則形，邊界不清晰，少數(shù)呈球形或扁圓形，可出現(xiàn)乳頭抬高、凹陷、指向改變，皮膚橘皮樣改變，腋淋巴結(jié)常腫大。而乳房脂肪壞死腫塊邊界相對較清，腫塊表淺，雖與皮膚有粘連，但與深層組織無關(guān)，也不會固著于胸壁，不會出現(xiàn)皮膚橘皮樣改變，淋巴結(jié)偶有腫大。乳腺癌合并有乳房脂肪壞死，原發(fā)乳腺癌外傷后皮膚出血瘀斑而被誤診為脂肪壞死，經(jīng)詳細詢問病史，證實腫塊發(fā)生于乳房外傷之前，乳房皮膚同時伴有桔橘樣水腫時，則利于乳癌診斷。

2.乳房膿腫 乳房膿腫表現(xiàn)為乳房紅腫、熱、痛，伴有全身癥狀，發(fā)熱、寒戰(zhàn)。膿腫較深，切開后有膿液流出，而乳房脂肪性壞死膿腫較表淺，切開后流出液化的脂肪或陳舊性血性液體，或有臭味的黏稠壞死物?；灴捎邪准毎龆?。

3.乳房導(dǎo)管擴張癥 本病無乳房外傷史，發(fā)病部位多在乳暈區(qū)，早期可有乳頭溢液，可以出現(xiàn)乳房腫塊并與表面皮膚粘連，腫塊有疼痛及壓痛，病人可發(fā)熱，晚期隨腫物增大可出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷或橘皮樣改變。切面不見油囊，病理學(xué)檢查導(dǎo)管擴張，管壁增厚纖維化，但無導(dǎo)管上皮細胞增生現(xiàn)象，導(dǎo)管周圍組織中有淋巴細胞、漿細胞浸潤。

4.積乳囊腫 多發(fā)生在妊娠、哺乳期或斷乳后，發(fā)病前患乳可能有炎癥，外傷或手術(shù)史，腫塊呈橢圓形或圓形，邊界清楚，光滑有彈性，活動度較大。腫物多位于乳暈區(qū)附近，X線檢查顯示輪廓清楚，密度較低而又均勻的囊腫。超聲檢查也顯示病變?yōu)槟倚?，腫物穿刺抽出新鮮乳汁或黏稠的乳酪樣物，即可確定診斷。

5.復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎 本病特征性改變是皮下反復(fù)出現(xiàn)硬結(jié)，硬結(jié)出現(xiàn)時常有發(fā)熱。硬結(jié)可以是孤立的，也可以是融合性的，且常有疼痛及觸痛。病變一般位于四肢及軀干，但亦可發(fā)生在婦女乳房，隨著病程發(fā)展，硬結(jié)可發(fā)生液化，表面皮膚青黑色，稍隆起于體表，有波動。穿刺可抽出棕黃色油狀液體，以后吸收并發(fā)生纖維化，而牽拉皮膚，遺留一杯狀凹陷。根據(jù)病史及病變進展過程，兩者是不難區(qū)別的。

外傷性乳房脂肪壞死可以并發(fā)哪些疾病？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

外傷性乳房脂肪壞死應(yīng)該如何預(yù)防？

本病可發(fā)生于任何年齡。Adair(1944)報道110例乳腺脂肪壞死發(fā)病年齡最小者14歲，最大者80歲，平均為40～60歲。Hadifield報道乳腺脂肪壞死5例，多數(shù)是40～50歲已婚婦女。本病臨床少見，Adair(1924～1946)報道18680例因乳腺病住院的病人，其中110例為脂肪壞死，占0.59%，而占同期良性腫瘤健康搜索的2.75%。Meniville總結(jié)其實驗室3000例乳腺腫瘤，其中乳腺脂肪壞死25例，占0.83%李廑珍(1984)的文章中報告發(fā)病率占同期乳房腫塊(13/879)的1.47%。 治療后：外傷是乳房脂肪壞死的主要致病因素，乳房的意外損傷雖然無法杜絕，但應(yīng)避免在乳房的皮下組織中滴注藥物，如生理鹽水激素藥物、油類物質(zhì)(乳房整形術(shù)時注射的液體石蠟或凡士林)等。近些年來臨床有人用乳房局部注射激素來治療乳腺結(jié)構(gòu)不良癥，成為外傷性乳房脂肪壞死的因素之一。

外傷性乳房脂肪壞死治療前的注意事項

（一） 預(yù)防： 根據(jù)致病原因，乳房外傷性脂肪壞死可分為原發(fā)性乳房脂肪壞死和繼發(fā)性乳房脂肪壞死兩類絕大多數(shù)為原發(fā)性乳房壞死，是由于外傷造成的脂肪組織壞死或出血以后壞死組織逐漸被纖維組織所代替。要注意：一些較輕、不經(jīng)意的鈍性外傷如撞擊桌邊、臺角等也可使乳房中的脂肪組織被擠壓而發(fā)生壞死。

(二)術(shù)前準備： 預(yù)測手術(shù)可能出現(xiàn)的情況并做好準備工作，比如：進行手術(shù)切除故應(yīng)該準備縫合的用具還有止血的用品。