狼瘡腎炎又稱系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythenlatosus nephritis，SLEN)是指有腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或僅在腎活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種公認(rèn)的自身免疫性疾病，其病變大多累及數(shù)個(gè)系統(tǒng)或器官。兒童LN病變往往嚴(yán)重，難治病例較多。SLE部分病人以腎外癥狀為主，腎損害輕;另一部病人則以腎損害為主要表現(xiàn)，腎外癥狀不明顯，后者易誤診為原發(fā)性腎小球疾病。

小兒狼瘡腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因 SLE病因尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是有一定遺傳特征的個(gè)體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，LN具有明顯的免疫復(fù)合物性腎炎特征。

1.遺傳因素 遺傳流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)SLE具有家族聚集傾向，同卵雙生子SLE發(fā)病一致率達(dá)25%～70%，明顯高于異卵雙生子(2%～9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報(bào)道12%SLE患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。但大量的遺傳病學(xué)研究分析，證實(shí)SLE是多基因遺傳，位于第6對染色體中的多個(gè)基因位點(diǎn)與發(fā)病有關(guān)，尤其是遺傳性補(bǔ)體基因缺陷(C1r，C1s，C2及C4等早期補(bǔ)體成分缺陷)。人類白細(xì)胞抗原(HLA)基因(HLA-B8、BWl5、DR2、DR3)、T細(xì)胞表面抗原受體(TCR)基因、免疫球蛋白基因等經(jīng)典免疫應(yīng)答基因的多態(tài)性也與罹患SLE有關(guān)。其中日本人、中國人HLA-DR2位點(diǎn)頻率增高，西歐血統(tǒng)白人HLA-DR2和(或)DR3位點(diǎn)頻率增高，我國南方漢人SLE發(fā)病與DRBl*0301及DQBl*0608有關(guān)，美國黑人與DRB1*1503，DQAl*0102和DQBJ*0602有關(guān)。但其他人群研究未發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅱ類基因與SLE發(fā)病有如此相關(guān)性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，某些HLA-Ⅱ類基因位點(diǎn)多態(tài)性與SLE患者產(chǎn)生自身抗體有關(guān)，尤其是不同HLA-DQ等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導(dǎo)致某種自身抗體的產(chǎn)生。如含高水平dsDNA抗體患者中，96%具有HLA-A-DQBl*0201(與HL，A-DR3和DR7連鎖)，DQBl*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQBl*0302(與HLA-DR4單體型連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的SLE患者與HLA-DQBl*0301(DQW7)、*0302(DQW8)、*0303(DQW9)、*0602(DQW6)等位基因密切相關(guān)。因此，推測SLE患病基因位于MHC區(qū)域，與HI，A-Ⅰ類、Ⅱ類基因呈連鎖不平衡性。正常情況下補(bǔ)體成分在免疫復(fù)合物的固定和有效清除中起著關(guān)鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時(shí)，將導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎臟沉積而得病。但資料表明補(bǔ)體缺陷在SLE中并不多見，且補(bǔ)體缺陷者腎病變也常不嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)不典型，累及男孩多，因此它不代表多數(shù)SLE的發(fā)病特征，同時(shí)表明致SLE的遺傳基因肯定具有多種復(fù)雜特征。

2.環(huán)境與感染因素 (1)紫外線：紫外線被認(rèn)為是觸發(fā)SLE的病因之一。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紫外線(主要是紫外線290～320nm)可誘使皮膚角質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-l)、IL-3、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF);紫外線還可以減弱巨噬細(xì)胞對抗原的清除以及抑制T細(xì)胞活化;約有1/3的SLE患者對光過敏或紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細(xì)胞內(nèi)DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強(qiáng)，誘生抗DNA抗體。 (2)藥物或化學(xué)物質(zhì)：某些藥物可促使SLE患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素;有些藥物可誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪等;有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)SLE。有人認(rèn)為這藥物或化學(xué)物質(zhì)與細(xì)胞核蛋白結(jié)合后，發(fā)生抗原性變性，也是引發(fā)機(jī)體自身免疫損傷的重要原因。 (3)感染：感染誘發(fā)SLE也研究較多。近年資料發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者可發(fā)生SLE;感染單純性皰疹病毒可引起患者血清Sm抗原濃度升高;SLE患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風(fēng)疹、EB病毒、流感、麻疹等)，尤其是C型RNA病毒。

3.內(nèi)分泌因素 SLE患者多數(shù)為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用B細(xì)胞，使其活化，導(dǎo)致分泌自身抗體的活化B細(xì)胞大量擴(kuò)增。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。

4.自身組織抗原變異 紫外線照射、藥物、化學(xué)物質(zhì)、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結(jié)構(gòu)改變，激發(fā)機(jī)體自身免疫損傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 目前有關(guān)SLE發(fā)病機(jī)制尚無一致結(jié)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結(jié)論是具有一定遺傳趨向的個(gè)體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標(biāo)的異常免疫反應(yīng)。其最終免疫損傷的機(jī)制是T細(xì)胞功能紊亂，B細(xì)胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結(jié)合后發(fā)生免疫復(fù)合物性疾病，LN更具有免疫復(fù)合物性炎癥的明顯特征。 (1)T細(xì)胞功能紊亂：SLE患兒細(xì)胞免疫功能低下，T細(xì)胞亞群間失衡，T細(xì)胞絕對數(shù)減少，主要是T抑制細(xì)胞絕對數(shù)減少，且其程度與疾病活動(dòng)性有關(guān)。T細(xì)胞對B細(xì)胞的調(diào)控功能異常，致病性B細(xì)胞克隆活性增強(qiáng)，自身抗體水平上升。T細(xì)胞功能紊亂可能源自細(xì)胞內(nèi)信號傳遞異常，如細(xì)胞黏附分子異常，引起細(xì)胞間相互識別，黏合，信號傳遞障礙等，可能在SLE發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。 (2)B細(xì)胞多克隆活化：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示B細(xì)胞多克隆活化，誘發(fā)產(chǎn)生過多的致病性抗DNA抗體，大量資料證明SLE患者在活動(dòng)期有類似B細(xì)胞多克隆活化證據(jù)，且預(yù)示病情嚴(yán)重與疾病進(jìn)展。 (3)免疫復(fù)合物致?。貉芯勘砻鱀NA-抗DNA抗體是引起腎臟損害的一對主要抗原抗體復(fù)合物(免疫復(fù)合物)，除此之外Sm抗原、SSA抗原、腎小球基底膜(GBM)抗原、腎小管基底膜(TBM)抗原與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，均可能與腎組織損傷有關(guān)。且不同抗體的免疫復(fù)合物與不同類型腎損害有關(guān);如抗RNP(核糖核蛋白)及Sm抗體陽性時(shí)，腎損害者少。但另有研究發(fā)現(xiàn)抗SSA、RNP及Sm抗體陽性時(shí)，多為膜性腎病;彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低;高親和力DNA抗體陽性及低補(bǔ)體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除T、B細(xì)胞功能紊亂產(chǎn)生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復(fù)合物是一個(gè)重要的致病原因，其主要機(jī)制是： ①循環(huán)免疫復(fù)合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復(fù)合物后，經(jīng)循環(huán)沉積于腎臟，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，引起腎臟損害。 ②原位免疫復(fù)合物：實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ssDNA對腎小球基底膜有親和力，經(jīng)循環(huán)ssDNA先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssDNA抗體與之結(jié)合，在原位形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡性腎炎。 ③抗GBM、抗TBM抗體：這些抗體直接與腎組織(GBM、TBM)反應(yīng)，引起腎損傷，若發(fā)現(xiàn)免疫熒光在GBM呈線樣IgG沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導(dǎo)而致病。 ④免疫復(fù)合物清除障礙：正常人可以通過多種途徑清除不斷產(chǎn)生的免疫復(fù)合物，其中補(bǔ)體途徑最為重要，SLE患者因C3缺乏或紅細(xì)胞膜上C3b受體減少，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞清除機(jī)制減弱，是免疫復(fù)合物沉積，致病的重要原因。

2.病理改變 狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質(zhì)。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使用WHO分類法及國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(ISKDC)分類法。并用Pirani積分法作為補(bǔ)充，且Pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴(yán)重性和活動(dòng)性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。 (1)WHO病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(ISKDC)分類法。 ①WHOⅠ型(ISKDC1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。 ②WHOⅡ型(ISKDC2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現(xiàn)為程度不等的系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細(xì)胞增生為2b型。本型多表現(xiàn)為輕度血尿或蛋白尿，很少發(fā)生腎功能不全。 ③WHOⅢ型(ISKDC3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細(xì)胞增生、細(xì)胞壞死、內(nèi)皮細(xì)胞增生、纖維素樣壞死、白細(xì)胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁見IgG、IgA、Clq、C3、C4、白細(xì)胞介素等沉積。約半數(shù)以上腎小球正常。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。ISKDCAa指50%以上腎小球受累。 ④WHOⅣ型(ISKDC5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數(shù)以上是本型，病變廣泛且嚴(yán)重，幾乎全部腎小球受累，呈活動(dòng)性毛細(xì)血管內(nèi)增殖性改變，中性粒細(xì)胞滲出，纖維素樣壞死;毛細(xì)血管壁顯著增厚，管壁內(nèi)透明血栓;壞死節(jié)段常見細(xì)胞性新月體;嚴(yán)重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細(xì)血管基底膜有各種免疫球蛋白，補(bǔ)體沉積，尤其是內(nèi)皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現(xiàn)象。不規(guī)則大塊內(nèi)皮下沉積物使光鏡下見毛細(xì)血管襻僵硬，毛細(xì)血管基底膜增厚呈“白金耳”現(xiàn)象(wire loops)。本型還存在嚴(yán)重的小管間質(zhì)病變，顯著的單核細(xì)胞浸潤，壞死性血管炎。臨床上本型患兒多為重癥、血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、腎功能不全，如不給予積極治療，易進(jìn)展為終末期腎功能衰竭。 ⑤WHOⅤ型(ISKDC6)：膜性腎病，病變似特發(fā)性膜性腎病，表現(xiàn)為毛細(xì)血管襻的彌漫性增厚，后期基底膜增厚呈釘突樣表現(xiàn)，但不同的是同時(shí)也見一定程度系膜與內(nèi)皮細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張。本型可進(jìn)一步分為Ⅴa型：與原發(fā)性膜性腎病極似，細(xì)胞增生、浸潤不明顯;Ⅴb型：伴彌漫性系膜病變;Ⅴc型：伴局灶節(jié)段性細(xì)胞增生，浸潤與硬化;Ⅴd型：伴彌漫增生性病變或新月體形成。a、b亞型較c、d亞型預(yù)后好，表明附加病變影響預(yù)后。 ⑥WHOⅥ型：腎小球硬化型，此型與其他腎小球疾病晚期硬化相似，常伴隨以上各型腎小球病變，如局灶節(jié)段或彌漫增殖性病變。部分人表現(xiàn)為單純腎小球硬化。狼瘡腎炎可以發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)化，如局灶增殖轉(zhuǎn)化為彌漫性增殖，膜性腎炎轉(zhuǎn)化為局灶節(jié)段增殖或彌漫增殖，系膜增殖可轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷罟?jié)段增殖等。 (2)腎小管及間質(zhì)病變：狼瘡腎炎中約50%～70%有腎小管間質(zhì)病變，常見于彌漫增殖型，也見于局灶型，少見于膜型腎炎，罕見于系膜增生型。病變以小管萎縮，小管基底膜增厚，電子致密物沉積于小管基底膜及間質(zhì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)小管壞死。 (3)腎小血管病變：常見以下幾種類型： ①高血壓引起的血管病變常見。 ②小葉間動(dòng)脈及出入球小動(dòng)脈呈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、破壞，血管內(nèi)血栓，IgG、C3沉積于血管壁，無炎癥反應(yīng)。 ③壞死性小血管炎，抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性。 ④腎臟血栓微血管病(renal thrombotic microangiopathy)，在無壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎小動(dòng)脈及間質(zhì)毛細(xì)血管血栓，繼而發(fā)展為腎小球硬化。 (4)活動(dòng)性與慢性病變的判斷：腎活檢后可用半定量積分子方法評定病變情況，指導(dǎo)治療。 ①公認(rèn)的活動(dòng)性指標(biāo)：有活動(dòng)性病變者主張積極給予皮質(zhì)激素，免疫抑制劑治療。如： A.腎小球節(jié)段性壞死。 B.腎小球細(xì)胞明顯增生。 C.基底膜鐵絲圈樣改變。 D.內(nèi)皮下及系膜區(qū)較多電子致密物沉積、核碎片及蘇木素小體。 E.細(xì)胞新月體。 F.腎小血管病變。 G.間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤。 ②慢性病變的證據(jù)：如腎小球硬化、纖維新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎小囊粘連、腎小血管硬化。成年病人的資料認(rèn)為這些慢性化指標(biāo)，對預(yù)后的價(jià)值，就Ⅳ型病變而言有用，其五年存活率明顯降低，重復(fù)腎活體組織檢查動(dòng)態(tài)觀察意義更大。 (5)Pirani積分法： ①活動(dòng)性病變： A.毛細(xì)血管內(nèi)增殖：(1 )<25%的腎小球受累;(2 )25%～50%的腎小球受累;(3 )>50%的腎小球受累。 B.白細(xì)胞滲出：(1 )輕度;(2 )中度;(3 )重度。 C.核崩解及纖維素樣壞死：(1 )<25%的腎小球受累;(2 )25%～50%的腎小球受累;(3 )>50%的腎小球受累。 D.細(xì)胞性新月體：(1 )<25%的腎小球受累;(2 )25%～50%的腎小球受累;(3 )>50%的腎小球受累。 E.白金耳及透明血栓：(1 )少量;(2 )中等;(3 )重度。 ②瘢痕性病變： A.腎小球硬化：(1 )<25%的腎小球受累;(2 )25%～50%的腎小球受累;(3 )>50%的腎小球受累。 B.纖維性新月體：(1 )25%～50%腎小球受累;(2 )25%～50%的腎小球受累; (3 )>50%的腎小球受累。 C.腎小管萎縮：

(1 )輕度;

(2 )中度;

(3 )重度。

D.間質(zhì)纖維化：

(1 )輕度;

(2 )中度;

(3 )重度。

小兒狼瘡腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.全身性表現(xiàn) 多種多樣，80%以上有發(fā)熱，熱型多樣，高熱、低熱、間歇或持續(xù)發(fā)熱。均有不同程度食欲不振、乏力和體重下降。

2.皮膚黏膜癥狀 70%～80%狼瘡患兒有皮膚黏膜損害，典型的蝶形紅斑僅見于50%病例，皮疹位于兩頰和鼻梁，為鮮紅色，邊緣清晰，呈輕度水腫性紅斑，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張和鱗屑。炎癥重時(shí)可見水皰、痂皮。紅斑消退后一般無瘢痕，無色素沉著。

3.其他皮膚黏膜癥狀 小兒盤狀紅斑較成人少，可見出血疹、斑疹、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、紫癜、口腔潰瘍、鼻黏膜潰瘍?；純喝展庹丈浜笃p加重或出現(xiàn)新的皮疹。約10%～20%病兒始終無皮疹表現(xiàn)。

4.肌肉骨骼癥狀 約70%～90%病兒有關(guān)節(jié)、肌肉癥狀，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，約1/3患兒伴有肌痛。關(guān)節(jié)炎既可呈游走性，也可呈持續(xù)性，很少見關(guān)節(jié)破壞和畸形。

5.心血管癥狀 可見心包炎、心肌炎、全心炎及各種小血管炎，雷諾現(xiàn)象在兒科少見。近年已開始注意有病兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈炎及心肌梗死的病例。

6.漿膜炎 30%患兒出現(xiàn)多漿膜炎，如無菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼瘡性肺炎及肺出血。上述病變可表現(xiàn)為急性發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸腔積液;腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水癥，若發(fā)生腸道壞死、穿孔，需外科治療;嚴(yán)重肺出血可迅速死亡。

7.血液系統(tǒng)癥狀 多有不同程度貧血，50%患兒外周血白細(xì)胞數(shù)減少，15%～30%患兒血小板減少，少數(shù)病兒以血小板減少為首發(fā)癥狀。

8.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 狼瘡腦炎是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥，相對發(fā)生率約30%(20%～50%)，有5%患兒以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為彌漫性腦功能障礙(意識、定向障礙，智能、記憶力下降，精神異常等)或局限性腦功能障礙，如癲癇、腦血管意外，偏癱、失語。周圍神經(jīng)病變少見，表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎。

9.其他癥狀 有肝臟腫大(75%)、肝功異常、脾腫大(25%)。淺表淋巴結(jié)腫大(約50%)?？沙霈F(xiàn)鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜炎等眼部癥狀。

10.腎臟癥狀 狼瘡腎炎在SLE中很常見，且是危及遠(yuǎn)期生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素。狼瘡腎炎臨床表現(xiàn)主要有以下幾種形式。 (1)輕型：無癥狀蛋白尿或(及)血尿，約30%～50%LN患兒表現(xiàn)此型，無水腫、無高血壓，僅表現(xiàn)為輕～中度蛋白尿(常<2.5g/d)和(或)血尿。 (2)慢性腎炎型：起病隱匿、緩慢進(jìn)展的腎炎綜合征，有不同程度腎功能不全、高血壓。 (3)急性腎炎或急進(jìn)性腎炎綜合征：其中35%～50%患者有高血壓，不同程度蛋白尿，尿沉渣中有較多紅細(xì)胞管型，腎功能不全或衰竭。急性腎炎起病類似鏈球菌感染后急性腎炎。急進(jìn)性腎炎起病類似其他急進(jìn)性腎炎，表現(xiàn)為急性進(jìn)展的少尿性急性腎功能衰竭。但這兩種起病方式在LN中均少見。 (4)腎病綜合征：此型約占LN總數(shù)的40%，臨床上可表現(xiàn)為單純性腎病綜合征或腎病綜合征伴明顯腎炎綜合征。 (5)腎小管損害型：腎小管酸中毒伴腎鈣化、結(jié)石、尿鎂丟失，LN病人中約44%有不同程度腎小管功能損害。臨床類型間也可轉(zhuǎn)變，當(dāng)血尿、蛋白尿、腎功能減退、高血壓加重時(shí)，均提示臨床類型或病理類型發(fā)生轉(zhuǎn)變，預(yù)后不良。 本病診斷標(biāo)準(zhǔn)大多參考美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年提出的診斷條件，在11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合4項(xiàng)或以上即可診斷本病。國內(nèi)成人多中心試用該標(biāo)準(zhǔn)特異性為96.4%，敏感性為93.1%，主要漏診的是早期、輕型、不典型病例。中華風(fēng)濕病協(xié)會1987年提出的標(biāo)準(zhǔn)增加了低補(bǔ)體C3、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)及腎活檢特征后，其診斷特異性為93.6%，敏感性提高到97.5%，并可早期發(fā)現(xiàn)以原發(fā)性腎病綜合征起病的患者。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂，1982)：

1.頰部紅斑 遍及顴部的扇平或高出皮膚的固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位。

2.盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。

3.光敏感 日光照射引起皮膚過敏。

4.口腔潰瘍 口腔或鼻咽部無痛性潰瘍。

5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫、痛或滲液。

6.漿膜炎 ①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜積液;②心包炎：心電圖異常，心包磨擦音或心包積液。

7.腎臟病變 ①蛋白尿>0.5g/d或> ;②細(xì)胞管型：可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型。

8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 ①抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致;②精神?。悍撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致。

9.血液學(xué)異常 ①溶血性貧血伴網(wǎng)織細(xì)胞增多;或②白細(xì)胞減少<4×109/L，至少2次;或③淋巴細(xì)胞減少<1500/μl，至少2次;或④血小板減少<100×109/L(除外藥物影響)。

10.免疫學(xué)異常 ①LE細(xì)胞陽性;或②抗dsDNA抗體陽性;或③抗Sm抗體陽性;或④梅毒血清試驗(yàn)假陽性免疫熒光抗核抗體滴度異常或相當(dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”。

11.抗核抗體 免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”。

小兒狼瘡腎炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查 蛋白尿、血尿及細(xì)胞、蛋白管型常見。

2.血液檢查 大多有不同程度貧血，部分人白細(xì)胞減少，血小板減少，90%以上患者血沉明顯增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高為主，但若有重度蛋白尿，球蛋白絕對值也降低。

3.免疫學(xué)檢查

(1)抗核抗體(antinuclear antibodies，ANAAs)：若免疫熒光分析ANA呈周邊型對SLE診斷最有意義，提示dsDNA抗體陽性，該抗體對SLE有高度特異性，且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。

(2)抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體：直接檢測dsDNA抗體陽性率為50%～80%，但特異性大于90%，且往往提示有腎臟損害，偶見于干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及活動(dòng)性肝炎。

(3)抗Sm抗體：約25%～40%病人抗Sm抗體陽性，但其特異性可達(dá)99%。

(4)其他自身抗體：抗單鏈DNA(ssDNA)抗體，陽性率高，特異性不強(qiáng)，26%～45%病人抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，但特異性不高。抗干燥綜合征(SS)A、B抗體敏感性、特異性均差。有壞死性血管炎時(shí)抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，抗心磷脂抗體陽性病例常見病情呈復(fù)發(fā)性，多發(fā)性動(dòng)、靜脈栓塞，血小板減少及流產(chǎn)。

(5)補(bǔ)體：C1q、C3、C4、CH50在SLE活動(dòng)期常降低。

(6)循環(huán)免疫復(fù)合物陽性。

4.狼瘡細(xì)胞(lupus erythematosus cell，LEC) LEC在SLE病人中陽性率可達(dá)60%～85%，但也可見于其他結(jié)締組織病。 5.狼瘡帶試驗(yàn) 取材于暴露在陽光下的正常皮膚，用直接免疫熒光檢測表皮與真皮連接處，可見一條IgG和C3沉積的熒光帶，80%活動(dòng)期SLE病人陽性，其他自身免疫性疾病也可呈陽性。 6.腎臟穿刺檢查 對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的確診率達(dá)100% ，即使臨床上沒有出現(xiàn)腎臟異常，但腎臟活體組織檢查也會發(fā)現(xiàn)異常。 7.其他 如肝、肺、胃腸、周圍神經(jīng)、肌肉、滑膜等活體組織檢查均有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的鑒別診斷。 常規(guī)做X線、B超、心電圖等檢查。 1.心電圖 有心肌病變，肺動(dòng)脈高壓病變，心包炎或電解質(zhì)失調(diào)時(shí)，心電圖有相應(yīng)的異常改變。 2. 放射線檢查 (1)X線：可檢查出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心包炎，胸膜炎，肺炎，肺部感染，肺出血，關(guān)節(jié)炎。 (2)CT掃描和磁共振檢查：對神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、縱隔、腹部、盆腔、脊柱關(guān)節(jié)病變均有診斷或鑒別診斷價(jià)值。 3.超聲波檢查 超聲波對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的漿膜炎、心肌炎、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，膽囊、胰腺、腎臟，泌尿道、子宮、前列腺病變均有指導(dǎo)意義，也可做血管炎的檢查。

小兒狼瘡腎炎容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷注意與其他風(fēng)濕性疾病，如幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型、多關(guān)節(jié)型、皮肌炎、硬皮癥、混合性結(jié)締組織病、多發(fā)性血管炎等鑒別。本病也易與各類腎病、心臟病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、組織細(xì)胞增多癥、慢性活動(dòng)性肝炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆，注意鑒別。

小兒狼瘡腎炎可以并發(fā)哪些疾?。?

腎功能衰竭、高血壓、癲癇、偏癱、腦血管意外、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、腹膜炎、胸膜炎、肺炎、肺出血、腸道壞死穿孔、心包炎，心肌炎等等。

小兒狼瘡腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防紅斑狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施：

1.早期明確診斷，及時(shí)正確治療,長期定期隨訪，根據(jù)病情變化，調(diào)整用藥劑量。

2.避免誘發(fā)因素

(1)日光曝曬、紫外線照射。

(2)寒冷刺激可導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)，避免寒冷刺激，以防受涼。

(3)有的藥物與發(fā)病明顯有關(guān)，如青霉素、磺胺類、保泰松、肼屈嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因胺、氯丙嗪、苯妥英鈉、異煙肼、口服避孕藥等，可使處于緩解期的紅斑狼瘡患者進(jìn)入活動(dòng)期和實(shí)驗(yàn)室改變。

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠有互相不利影響，如胎兒異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。反之，妊娠可使患者在懷孕末3個(gè)月和產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情加重或復(fù)發(fā)。

3.及時(shí)抓住復(fù)發(fā)的早期征兆 如原有的癥狀關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、乏力等重新出現(xiàn)應(yīng)及早就診，進(jìn)行必要的檢查，如有活動(dòng)應(yīng)及時(shí)采取措施，及早進(jìn)行藥物治療和給予中藥治療。

4.食物宜清淡、易消化，不宜過食油膩厚味之物;合理采用補(bǔ)益精血的食物，如魚、肉、蛋、鮮果等，有益于本病的治療、康復(fù)。病情穩(wěn)定期間，適當(dāng)參加體育活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。

5.進(jìn)行心理治療 保持良好情緒對疾病的轉(zhuǎn)歸非常重要。保持良好的情緒狀態(tài)，維持免疫功能的相對穩(wěn)定，是避免復(fù)發(fā)，早日康復(fù)的重要保證。

小兒狼瘡腎炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療特別強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。特別是要注意心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的及時(shí)干預(yù)治療，充分考慮藥物治療的利弊、得失后確定近期、遠(yuǎn)期的治療方案并認(rèn)真評價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)與效益，讓病兒監(jiān)護(hù)人充分知曉。

1.一般治療 急性期、活動(dòng)期，重癥均強(qiáng)調(diào)休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、避免日曬，靜止期逐步恢復(fù)活動(dòng)、上學(xué)。服免疫抑制劑期間盡量不到公共場所，減少感染機(jī)會，若發(fā)生感染應(yīng)積極治療，要避免使用誘發(fā)狼瘡和腎損害的常用藥物(磺胺、肼屈嗪、普魯卡因胺、對氨水楊酸、青霉素、氨基糖苷類藥物);局部皮損若無繼發(fā)感染，可涂潑尼松軟膏。

2.免疫抑制劑

(1)糖皮質(zhì)激素：是治療SLE基本藥物，主要作用于G0期淋巴細(xì)胞，有強(qiáng)烈抗炎作用。常用量為潑尼松1～2mg/(kg·d)，總量<60mg/d，3次/d,口服，病情緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常后改為隔天頓服，病情穩(wěn)定后可以減至小劑量(0.5～1mg/kg，隔天)長期用藥，維持療效。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)狼瘡腎炎患兒單用潑尼松治療無效，尤其是Ⅳ型狼瘡腎炎、急進(jìn)性狼瘡腎炎腎上腺皮質(zhì)激素治療更不敏感。甲潑尼龍沖擊治療，每次15～30mg/kg，總量<1g/次，1次/d，3次一療程，間隔1～2周可重復(fù)一療程，共2～3療程后用中、小劑量潑尼松維持治療，可使部分狼瘡腎炎患兒迅速緩解，腎功能較快好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素長期使用，易發(fā)生條件致病菌感染、骨質(zhì)疏松、高血壓、水電解質(zhì)紊亂、精神病、消化道出血等多種毒副作用。

(2)細(xì)胞毒類藥物：很多觀察均認(rèn)為皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物治療狼瘡腎炎，療效遠(yuǎn)較單用皮質(zhì)激素或單用細(xì)胞毒類藥物好。聯(lián)合用藥還可大大減少皮質(zhì)激素的用藥量，提高療效。常用的細(xì)胞毒類藥物有環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥。其中以環(huán)磷酰胺(CTX)使用最廣泛，療效最好。環(huán)磷酰胺(CTX)主要作用于S期，對整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，能有效抑制抗體產(chǎn)生，抗細(xì)胞毒、抗炎癥介質(zhì)作用也很明顯，其免疫抑制效應(yīng)強(qiáng)烈而持久。皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX) [2～2.5mg/(kg·d)]對保存腎功能有明顯作用。近年資料表明環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊用藥，較口服環(huán)磷酰胺(CTX)不良反應(yīng)更少，腎臟保護(hù)效果更好。環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊方案尚未成熟，最積極的方案是每次8～12mg/kg，1次/d，連用2天1療程, 總量<1g/療程，至少間隔2周用1療程，連用6療程后改為3月1療程，維持2年;也有每月1療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3月1次維持2年的長療程治療方案。1992年NIH研究小組報(bào)告的前瞻性研究結(jié)果認(rèn)為，長療程較半年療程在保護(hù)腎功能方面療效更好，只有10%病人進(jìn)入終末期腎衰。環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊治療應(yīng)注意消化道副反應(yīng)和采取水化措施[60～80ml/(kg·d)或2000ml/m2電解質(zhì)平衡液持續(xù)靜滴]，防止出血性膀胱炎。目前尚無資料確切證明口服方案與沖擊方案對性腺影響的大小。

(3)硫唑嘌呤：每天2.5mg/kg治療嚴(yán)重彌漫增殖型LN，可減少皮質(zhì)激素用量，與皮質(zhì)激素聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺(CTX)效果相同。甲潑尼龍沖擊治療后可用小劑量潑尼松及硫唑嘌呤維持治療。

(4)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg·d)分3次口服，療程2～3月，其對性腺的不良反應(yīng)與致癌作用并不比環(huán)磷酰胺(CTX)小。

(5)環(huán)孢素：選擇性作用于輔助性T細(xì)胞，間接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，但毒副作用大，尤其是腎臟的毒副作用。一般僅在環(huán)磷酰胺(CTX)不能使病情緩解者選用環(huán)孢素;急性期用藥5～7mg/(kg·d)，維持用藥4mg/(kg·d)，可作為激素、細(xì)胞毒類、抗凝劑三聯(lián)用藥的候選藥物之一。

3.抗凝劑 狼瘡腎炎病人多呈高凝狀態(tài)，尤其是使用腎上腺皮質(zhì)激素之后，血小板聚集力增強(qiáng)，血纖維蛋白原升高，不但可發(fā)生腎小球毛細(xì)血管血栓，還易并發(fā)腎靜脈等大血管血栓，應(yīng)予抗凝治療。嚴(yán)重彌漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0.01U/kg，<0.25U/次，1～2次/d，靜滴，或口服雙嘧達(dá)莫(潘生丁)3～8mg/(kg·d)。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次200～600U/(kg·次)，溶于葡萄糖水200ml中靜滴，1次/d，14天一療程。

4.血漿置換 可清除部分致病性抗體、抗原及免疫復(fù)合物，但價(jià)格昂貴，多用于對其他治療無反應(yīng)的嚴(yán)重LN患兒，對狼瘡腦患兒效果較好。也有人主張?jiān)诩边M(jìn)性LN患兒給甲潑尼龍沖擊治療同時(shí)給予血漿置換療法，每天置換2～4L，連續(xù)3天。

5.靜脈注射用人血丙種球蛋白(MG) IVIG對部分狼瘡患兒有一定療效、可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，可改變抗體、抗原比例，使免疫復(fù)合物易于清除。可使部分環(huán)磷酰胺(CTX)耐藥的患兒病情緩解。

6.全身淋巴結(jié)X線照射 有報(bào)告用X線照射全身淋巴結(jié)(20Gy/4～6周)，可使部分病人取得一定療效，肌酐清除率好轉(zhuǎn)，dsDNA抗體減少，甚或停用潑尼松。

7.抗CIM單克隆抗體 可使T細(xì)胞數(shù)下降，B細(xì)胞抑制，蛋白尿減少，血漿蛋白升高。

(二)預(yù)后早年LN患兒多死于尿毒癥，病死率達(dá)60%～80%，近年因正確診斷，分型及診療手段改變，其病死率已下降至18.9%～25.4%。下列因素可能影響預(yù)后： 1.臨床表現(xiàn) 持續(xù)大量蛋白尿、血尿、高血壓、貧血、血肌酐水平已升高者預(yù)后不良，反復(fù)感染也影響預(yù)后。 2.病理類型 Ⅰ、Ⅱ型一般不發(fā)展為終末期腎，預(yù)后不良者多死于并發(fā)癥;Ⅲ型可能發(fā)展成慢性腎功能衰竭，但5年存活率仍達(dá)75.8%。Ⅳ型病情危重，預(yù)后不良，但及時(shí)正確治療5年生存率可從25%提高到80%。Ⅴ型若有附加增生性病變(c、d亞型)預(yù)后不良，與Ⅳ型相似。公認(rèn)有大量內(nèi)皮下電子致密物沉著、合并血管病變、腎功能惡化需替代治療者預(yù)后惡劣。 3.其他 家長、病兒對治療目標(biāo)的理解和支持以及環(huán)境因素也同樣影響預(yù)后。